• Definición precisa del alcance de la GPC y de sus usuarios finales.
• Capacidad de representación de todos los interesados en el problema objeto de la GPC (profesionales y pacientes), tanto en el grupo elaborador como en los grupos de colaboración experta y revisión externa.
• Rigor y transparencia en la elaboración. Se debe aportar información sobre la búsqueda, selección y evaluación de la evidencia científica.
• Recomendaciones elaboradas de acuerdo a las mejores evidencias científicas disponibles.
• Formulación de las recomendaciones de forma precisa, evitando ambigüedades y con enunciados específicos que faciliten la utilización por el clínico.
• Formato amigable de la GPC con herramientas prácticas para su aplicación.

Existe evidencia científica que confirma la importancia del formato de la guía en la implementación⁷,⁸. Tiene gran relevancia tanto el lenguaje utilizado como la forma de redacción (recomendaciones claras y precisas). Directamente relacionado con esto están también estos factores:

• Extensión de la guía. Las guías muy extensas suelen ser desechadas por los lectores. El documento debe ser lo más sintético posible para favorecer una búsqueda rápida de información en la consulta.
• Presentación. Para una mejor compresión y búsqueda rápida de la información todos los párrafos y secciones deben ir correctamente identificados, con párrafos cortos, evitando expresiones farragosas (como ejemplo que se recomienda seguir están las guías SIGN)⁹.
• Estilo. El documento final debería tener un formato ameno, incluyendo gráficos y algoritmos de ayuda a las decisiones. Debe huirse de los formatos usados en las revisiones, más orientados a personas expertas en metodología que en la clínica.
• Lenguaje: no "normativo" (en general es preferible un lenguaje tipo "se recomienda" a "se debe".
• Material adjunto: todas las guías deben incluir su algoritmo y resumen de recomendaciones.

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8.2. El grupo elaborador y las estrategias para la implementación de GPC

Los miembros del grupo elaborador, como conocedores a fondo del problema objeto de la GPC y de las posibles barreras para su adopción en un determinado medio, deben colaborar desde el inicio en el diseño de estrategias para la implementación. Para ello, es importante considerar aquellas estrategias que se han mostrado eficaces y la efectividad de cada forma de abordarlas. En el anexo 15 (versión pdf, 62 kb)se presenta un esquema de las estrategias disponibles para la implementación de una GPC, en el que se describen con más detalle las intervenciones sobre profesionales. Se puede obtener más información sobre el resto de intervenciones en la página web del grupo de práctica efectiva de la colaboración Cochrane¹⁰ (EPOC: Effective Practice and Organization of Care), y también en español en el manual del proyecto CPP¹¹ (Cambiar la Práctica de los Profesionales).

Los expertos plantean que la elección de una intervención u otra se debe realizar tras analizar las barreras y los facilitadores para aplicar la guía. Esta tarea no es fácil, ya que actualmente la investigación es incompleta en este terreno para poder saber qué estrategia es especialmente útil ante determinadas situaciones, y en nuestro medio no hay mucha información sobre qué intervenciones pueden ayudar a implementar una guía en cada escenario concreto⁶,¹². En cambio, sí se puede revisar la bibliografía sobre efectividad general de las técnicas de implementación para aspectos concretos, y existen excelentes revisiones disponibles sobre la efectividad de estas estrategias⁴,⁶. En una de ellas, en la cual se revisaron 235 estudios sobre la efectividad de los métodos de implementación, se muestra que las intervenciones más eficaces son los sistemas de recordatorio, los materiales educativos, la auditoria y la retroalimentación o feedback a los clínicos⁴.

En la tabla 8.2 se presentan las estrategias que más se han evaluado en estudios y su efectividad. Por ejemplo: se sabe que son útiles los recordatorios a profesionales y a pacientes o las campañas sanitarias dirigidas al público para actividades de prevención⁴,¹³. Como se puede observar en la tabla, el efecto de las diversas estrategias es habitualmente moderado, y en la práctica clínica se consiguen mejoras de un 10% por término medio. Estas mejoras, aunque en términos absolutos pueden considerarse escasas, están en el rango habitual de mejoría que puede producir cualquier medicamento porque van dirigidas a muchas personas¹⁴.

Tabla 8.2. Efectividad de algunas estrategias de diseminación e implementación de guías⁴.

Estrategia de Diseminación e Implementación	Mejora Absoluta (mediana de las comparaciones)
Materiales Educativos	+8.1%, rango: +3.6% a +17%
Auditoría y Retroalimentación	+7.0%, rango: +1.3% a +16%
Recordatorios	+14.1%, rango: –1% a +34%
Multifactoriales (incluyen visitas educativas)	+6%, rango: –4% a +17,4%

Es importante recalcar que no hay una estrategia de mejora que vaya a funcionar en todos los casos, sino que la utilidad de cada una de ellas vendrá dada por la interacción de diversos factores: el tipo de cambio que se pretende conseguir, el lugar donde se quiere implantar, y las barreras y los facilitadores existentes. A continuación se recogen otros elementos que deben tenerse en cuenta en la elaboración de una guía.

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8.2.1. Selección de las recomendaciones más relevantes

En general, las guías de práctica clínica comprenden grandes áreas clínicas y por este motivo a menudo contienen un número de recomendaciones considerable, lo cual es necesario para responder a muchas de las preguntas que se pueden plantear los profesionales en el manejo de un proceso clínico. Sin embargo, quienes usan las guías necesitan organizar y priorizar las recomendaciones que se pretenden implementar.

Para ayudar a tomar estas decisiones, los profesionales que participan en la elaboración de guías deberían identificar las recomendaciones que probablemente tendrán más alto impacto en la atención y en los resultados de salud de los pacientes. Existen diferentes criterios que deberían ser utilizados para seleccionar estas recomendaciones clave, aunque pueden variar en función del proceso clínico de que se trate, los más importantes son:

• Alto impacto en los resultados de los pacientes, incluyendo mortalidad y morbilidad.
• Alto impacto para reducir la variabilidad en la práctica.
• Permitir un uso más eficiente de los recursos.
• Favorecer que los pacientes puedan acceder al punto de atención sanitaria que precisen lo más rápidamente posible.

Por tanto, en la redacción de la guía las recomendaciones más relevantes deben ser identificables y contener claves para la evaluación posterior de su cumplimiento, tal como recoge el Instrumento AGREE¹⁵.

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8.2.2. Consideración de la realidad nacional y del ámbito de aplicación

Las recomendaciones deben ir matizadas por un profundo conocimiento del contexto donde se van a aplicar y de los recursos disponibles. La representatividad geográfica de los miembros de la guía, de los colaboradores expertos y de quienes realizan la revisión externa puede ayudar. No se puede recomendar el uso de una técnica o de un tratamiento que realmente no esté disponible en la práctica habitual, a no ser que se establezca de forma explícita una recomendación expresa de derivar pacientes al centro regional o nacional de manejo de dicha patología o que se realice una aclaración sobre su disponibilidad.

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8.2.3. Definición de responsabilidades organizativas

De forma general y sin perjuicio de lo que en el ámbito local posteriormente sea factible, sería recomendable establecer de forma realista qué papel debe realizar cada profesional en la atención de cada paciente. Fundamentalmente debe definirse el papel de los profesionales de atención primaria y de atención especializada, y la relación entre ambos niveles. Esto puede facilitar la asignación de responsabilidades en el nivel local, aunque es importante la participación de los distintos niveles asistenciales en el desarrollo de la guía para que los profesionales se sientan representados y su trabajo se vea reflejado en el documento, y evitar así posibles resistencias posteriores.

También se deben definir escenarios o circunstancias que requieran la coordinación o la actuación secuencial en los diferentes niveles asistenciales. Por ejemplo, el paciente con demencia además de ser tratado en atención primaria, es seguido por el servicio de neurología hasta que en fases avanzadas es remitido a medicina interna o geriatría, o a servicios y sistemas de cuidados paliativos.

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8.3. Evaluación de la implementación de las recomendaciones

El manual del Instrumento AGREE recoge la importancia de la elaboración de indicadores y señala que medir la adhesión a la guía puede mejorar su uso. Esto requiere definir claramente los criterios que se deben tener en cuenta derivados de las recomendaciones principales de la guía. La guía deberá ofrecer un listado de criterios sobre los que la implementación de las recomendaciones pueda ser auditada y monitorizada. Estos criterios deberán estar unidos a una recogida rutinaria mínima de datos en hospitales o en asistencia primaria.

Los criterios representan aquello que se desea o que se propone lograr como fruto de la intervención de forma objetiva. Deben basarse en información contrastable, han de ser comprensibles y fácilmente cuantificables. Habitualmente se enuncian en positivo.

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8.3.1. Diseño de indicadores

Un indicador es una medida cuantitativa que puede usarse como guía para controlar y valorar la calidad de las actividades¹⁶, es decir, la forma particular (normalmente numérica) en la que se mide o evalúa una recomendación, y hasta qué punto se cumple, pero teniendo en cuenta que puede haber más de un indicador para cada recomendación.

Los indicadores se pueden clasificar de muchas formas, pero si se acude a la clasificación más conocida de Donabedian¹⁷, se pueden agrupar en: estructura, proceso y resultado.

El desarrollo y el uso de indicadores es un tema complejo. Aunque existen infinidad de posibles indicadores para evaluar cada una de las recomendaciones que incluye una guía, interesa acotar un grupo de indicadores que permita la evaluación a lo largo del tiempo y la comparación con otros centros1¹⁸.

Es importante tener presente que, en la práctica, los indicadores disponibles no son perfectos y constituyen una aproximación de una situación real¹⁹. Su objetivo es proporcionar información útil para facilitar la toma de decisiones. El conjunto de indicadores no es más que la representación explícita o implícita de las expectativas de funcionamiento de cualquier sistema²⁰.

Para que un indicador sea útil debe ser²¹:

• Concreto: cuanto mejor definido esté el enunciado, menos errores se cometerán durante la recogida de los datos.
• Objetivo: debe evitar evaluaciones subjetivas en la medida de lo posible.
• Específico: tiene que identificar únicamente verdaderos problemas.
• Clínicamente válido de acuerdo con los conocimientos actuales de la literatura, con los conocimientos de los profesionales o en su defecto con la opinión de expertos.
• Relevante: sólo se deben definir los indicadores necesarios.
• Eficiente: debe evitar duplicidades y grandes esfuerzos en la recogida de la información.
• Priorizado de acuerdo a la influencia en el resultado.
• Ágil: el sistema debe permitir la transmisión rápida de la información.
• Flexible para adaptarse a distintos niveles de agregación de la información según el nivel de usuario.
• Fiable: en referencia al grado de reproducibilidad de los resultados cuando el indicador es utilizado por observadores diferentes; la existencia de un sustrato informático o documental, que haga el sistema auditable, refuerza la fiabilidad.
• Integrado con los sistemas de información existentes, que permitan comparar resultados con otros centros similares.

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8.3.2. Construcción de indicadores

La elaboración de un indicador requiere la definición precisa de todos sus términos:

• Denominación: descripción resumida de la actividad o suceso que se valora.
• Definición de términos: explicación detallada de sus componentes y de su proceso de cálculo. Debe permitir que cualquier persona que aplique el indicador recoja y valore los mismos conceptos.
• Tipo de indicador: puede ser de distintas clases:
  • Centinela: mide un proceso o resultado grave, indeseable y a menudo evitable.
  • Basado en índices: mide un suceso que requiere posterior valoración sólo si el índice de sucesos muestra una tendencia significativa en el tiempo, excede umbrales predeterminados o evidencia diferencias significativas al compararse con otros.
  • Trazadores: reflejan de forma fiable la globalidad del servicio; han de referirse a una situación frecuente, en las que las deficiencias sean evitables, y en la que se pueda lograr el máximo beneficio al corregirlas.
  
  
  Los indicadores pueden medir tasas, es decir, casos por unidad de medida temporal (intervenciones ambulatorias/mes) o bien proporciones, es decir, casos que cumplen una condición frente al total de casos (tanto por ciento de intervenciones ambulatorias/total de intervenciones).
• Fundamento: explicación de por qué es útil el indicador para valorar el proceso o el resultado.
• Población del indicador: descripción detallada de los criterios de inclusión y de exclusión en el numerador y en el denominador.
• Datos que se deben recoger y fuentes: traducción de los términos utilizados en el indicador a los elementos específicos de datos y de identificación de las fuentes de los datos.
• Reseña de los estándares disponibles que permitan establecer valores de referencia.
• Periodicidad y demora: grado de agrupación temporal (mensual, trimestral…) y el plazo de disposición de los resultados tras el cierre del periodo. Hay que tener en cuenta que cuanto más automatizada sea la recogida de la información, más fácil resultará su gestión.

El término estándar hace referencia al grado de cumplimiento exigible a una recomendación y se define como el rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad. Dado que determina el nivel mínimo que comprometería la calidad, también puede entenderse como el conjunto de maniobras diagnósticas y terapéuticas indicadas sobre su proceso en cada situación²²,²³. Por ejemplo, el 100% de los pacientes intervenidos deben tener el consentimiento informado en la historia clínica antes de iniciarse la intervención. La verdadera utilidad del estándar es, por tanto, la posibilidad de comparación con un valor mínimo aceptable. En algunos casos como el del ejemplo, el estándar es el 100%.

Teniendo en cuenta que el indicador ideal no existe, los métodos para la selección de criterios y de indicadores deben combinar las mejores evidencias científicas con la opinión de los expertos. Desde este punto de vista se pueden considerar tres grupos de criterios/indicadores:

• los que deben incluirse, por existir mayor evidencia científica de investigación y de su influencia en el resultado, son criterios de prioridad mayor.
• los que pueden incluirse con alguna evidencia científica o que a juicio de los expertos es razonable incluir, cuando no hay evidencia científica disponible.
• los que no deben incluirse, aquellos que no parecen medidas importantes o sobre los que no se puede actuar, al no ser posible su modificación.

Así pues, la GPC debe desarrollar los principales indicadores para medir su uso. Para ello se elegirán las intervenciones basadas en la evidencia científica y el mejor resultado de coste-efectividad o aspectos clave organizativos que a juicio del grupo elaborador deban ser monitorizados. El indicador debería salir redactado y con su fórmula definitiva, y no sólo esbozado para evitar interpretaciones en su utilización y garantizar la homogeneidad en su uso. También se mencionará la forma de tomar las muestras para su cálculo y la periodicidad de medición del indicador, así como los datos poblacionales para los denominadores que se usarán (prevalencia de enfermedades, etc.).

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8.4. Prueba piloto de la GPC

Una guía de práctica clínica, como cualquier otro instrumento que sirva para transmitir información, debe ser comprensible por otras personas. Por ello las GPC antes de su publicación deben haber sido probadas por sus usuarios finales.

Para poder obtener información válida, es aconsejable que se inicie la prueba piloto a pequeña escala, y paso a paso. Se pueden seguir varias estrategias, por ejemplo escoger una población especialmente motivada para el cambio, definir una línea de actuación y evaluar el proceso. Esto es decisivo para desarrollar una implementación a gran escala, y facilitará información sobre como adaptar esas estrategias que la evidencia científica nos dice que son efectivas a la situación real de nuestro entorno.

Al mismo tiempo implica activamente en el cambio al sujeto sobre quien recae la acción de adaptar la nueva información, pues no se percibe el cambio de una forma invasiva, sino como algo que se va incorporando poco a poco y probando su funcionalidad.

En ocasiones puede resultar de utilidad la técnica de los ciclos de mejora de Shewhart, conocido por el acrónimo en inglés como PDCA, que corresponde a las iniciales en inglés de Planificar, Hacer, Evaluar y Ajustar. El punto de partida de esta técnica es concebir la prueba piloto de una idea en ciclos (no todo a la vez), e ir modelando la idea basándose en los resultados obtenidos. A continuación se describe cada uno de sus elementos:

• Planificar cómo realizar un cambio, definir el objetivo y pensar en las actividades necesarias para conseguirlo. Planificar los indicadores para su evaluación y como recoger datos para la evaluación del ciclo.
• Hacer: ejecutar el plan y recoger la información.
• Comprobar y Evaluar: analizar los datos, compararlos con las predicciones e identificar puntos fuertes y áreas de mejora.
• Ajustar: adoptar, adaptar o cambiar las actividades y formular nuevas ideas para el siguiente ciclo.

Finalmente, se podrá recopilar la información obtenida en la prueba piloto y valorar los cambios que sea necesario introducir, tanto en la guía como en el esquema de implantación.

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8.5. Proponer un plan de difusión general

Las guías deberían ser presentadas en un formato y con un estilo adecuados a la población diana. Cuando la población de una guía es variada, su formato debería adaptarse a todos los grupos de usuarios (niveles asistenciales y especialidades).

Es importante que durante el desarrollo de una GPC, la población diana sea consciente de que se está desarrollando la elaboración de una guía o revisando una ya existente.

Se puede utilizar gran variedad de métodos para informar a profesionales y a pacientes sobre la disponibilidad de la GPC: medios de comunicación locales, regionales o nacionales, a través de asociaciones profesionales y sus publicaciones, presentación en reuniones y en congresos científicos, contacto con asociaciones de pacientes, inclusión de publicidad en revistas científicas, contacto con profesorado o con estudiantes de pre y post-grado, líderes o autoridades locales que promuevan la guía o entrevistas en medios de comunicación.

Actualmente en España, a través del Catálogo de GuíaSalud se puede realizar difusión de GPC que cumplen unos criterios de calidad, y llegar a los profesionales del Sistema Nacional de Salud. En concreto en España y en el marco general de GuíaSalud convendría realizar:

• Plan de difusión nacional, que incluya por ejemplo las siguientes actividades: publicación electrónica (Ministerio, GuíaSalud, Sociedades científicas que han participado, etc.).
• Presentación oficial de autoridades sanitarias.
• Envío postal nominal, organizado desde las CCAA - organizaciones de servicios.
• Presentación en congresos nacionales, foros de ámbito nacional y en la que se podría considerar la necesidad de traducir la guía a los distintos idiomas oficiales del estado.

Todos estos aspectos han de considerarse a priori, y por ello resulta imprescindible la coordinación entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y las Organizaciones de servicios de las distintas CCAA implicadas.

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La GPC debe aportar los principales indicadores de implementación. Para ello se elegirán las intervenciones basadas en evidencia científica de calidad y el mejor resultado de coste-efectividad, o aspectos clave organizativos que a juicio del grupo elaborador deban ser monitorizados. El indicador debería salir redactado y con su fórmula definitiva y no simplemente esbozado.

El grupo elaborador de la GPC debe tener presente los siguientes criterios del Instrumento AGREE sobre implementación, incluidos en el área de aplicabilidad:

• Criterio 19. Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones.
• Criterio 20. Han sido considerados los costes potenciales de la aplicación de las recomendaciones.
• Criterio 21. La guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar monitorización o auditoría.