Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud

Manual metodológico

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos de una guía de práctica clínica (GPC)
  3. Composición y funcionamiento del grupo elaborador de la GPC
  4. Formulación de las preguntas clínicas de la GPC
  5. Búsqueda y selección de la evidencia científica
  6. Evaluación y síntesis de la evidencia científica
  7. Formulación de las recomendaciones
  8. Claves para facilitar la implementación de las GPC
  9. Implicación de los pacientes/cuidadores en la elaboración de GPC
  10. Revisión externa
  11. Edición de la GPC
  12. Anexos
  13. Listado completo de tablas y figuras

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5. Búsqueda y selección de la evidencia científica

Rafael Rotaeche, Arritxu Etxeberria, Javier Gracia, Antoni Parada

En este apartado se describen conceptos sobre la búsqueda bibliográfica y su planificación en el contexto del desarrollo de una Guía de Práctica Clínica (GPC).

Su objetivo es orientar al grupo elaborador sobre los pasos que hay que seguir en el proceso de búsqueda y selección de la literatura a partir de las preguntas formuladas, y presentar las fuentes más relevantes para identificar GPC, revisiones sistemáticas (RS) y estudios individuales. Este apartado no pretende ser un manual exhaustivo de búsqueda en las distintas bases de datos; para profundizar en este tema se proporcionan algunas lecturas recomendadas y direcciones electrónicas.

Introducción

En las GPC basadas en la evidencia científica, la bibliografía debe ser identificada siguiendo una estrategia de búsqueda explícita1. Para la selección definitiva de la bibliografía que contestará cada pregunta es importante que el equipo elaborador defina de forma muy precisa los criterios de inclusión y de exclusión de los estudios. Entre estos criterios es esencial considerar cuáles son las variables de resultado importantes para clínicos y pacientes y seleccionar el diseño de estudio más adecuado en función de la pregunta que se debe responder.

En la fase de búsqueda es imprescindible contar con el apoyo de un documentalista o persona con experiencia y habilidades adecuadas, que debe trabajar en estrecho contacto con los clínicos, ya que la selección de los estudios responde a criterios clínicos y metodológicos.

El Instrumento AGREE2, dentro del área "rigor en la elaboración", cuenta con dos criterios referidos a la búsqueda y a la selección de la evidencia científica:

  • Criterio 8: Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia científica.
  • Criterio 9: Los criterios para seleccionar la evidencia científica se describen con claridad.

En la planificación de la estrategia de búsqueda se parte de las siguientes premisas:

  • La búsqueda se realiza a partir de las preguntas clínicas estructuradas.
  • La revisión bibliográfica, en el contexto de la elaboración de una GPC, comienza con frecuencia por la localización de GPC relevantes que ya existan sobre el mismo tema. Esto puede facilitar la formulación de preguntas, o la identificación, la evaluación y la síntesis de la evidencia científica. En el Anexo 9 (versión pdf, 160 kb) se recoge la propuesta de adaptación de GPC utilizada en la guía de asma del País Vasco, y que utiliza otras GPC como fuentes secundarias de evidencia científica. Las GPC pueden ser también de utilidad en la fase de redacción de la guía, para estructurar su contenido o sus formatos.
  • La búsqueda de revisiones sistemáticas (RS) y de estudios individuales debe realizarse en bases de datos como Biblioteca Cochrane Plus (Cochrane Library), DARE, Medline, EMBASE y CINAHL. Además se utilizarán otras más específicas según el tema de la GPC.
  • Las revisiones sistemáticas (RS) juegan un papel crucial en el proceso de elaboración de una GPC.

La figura 5.1 resume los pasos que hay que dar en el desarrollo de la búsqueda.

Figura 5.1. Desarrollo de la búsqueda.

Figura 5.1. Desarrollo de la búsqueda.D

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5.1. La pregunta clínica como eje de la búsqueda

La búsqueda para elaborar una GPC se realiza a partir de las preguntas clínicas estructuradas en formato PICO. Los elementos que definen cada pregunta proporcionan los criterios de inclusión y de exclusión de los estudios que se van a considerar y constituyen los elementos que definen los términos de la búsqueda.

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5.2. Claves para la selección de los estudios

La búsqueda debe estar orientada a identificar estudios que incluyan los componentes de las preguntas clínicas. Como ya se ha señalado, los componentes son: Paciente-Intervención-Comparación-Resultado.

Otro componente esencial que debemos tener en cuenta en la búsqueda y selección de estudios es el tipo de diseño que mejor responde a nuestra pregunta, como se puede observar en la tabla 5.1:

Tabla 5.1. Tipos de pregunta y tipos de estudio más apropiados

Pregunta Tipo de estudio
Intervención Ensayo clínico controlado aleatorizado (ECA).
Diagnóstico Estudio de evaluación de pruebas diagnósticas transversal o cohorte.
Pronóstico Estudio de cohortes, rama control de ensayos clínicos.
Etiología Estudio de casos y controles. Estudio de cohortes.

De esta forma, quedan definidos los elementos para la selección de los estudios en función de los componentes de la pregunta estructurada y del tipo de estudio, tal y como se ilustra en la figura 5.2.

Las revisiones sistemáticas constituyen un tipo de estudio esencial en la elaboración de GPC1. Aunque las más conocidas son las de ECA, como las que contiene la Biblioteca Cochrane, existen revisiones sistemáticas sobre los distintos tipos de estudio.

Así, si se dispone de revisiones sistemáticas actualizadas de buena calidad (bien sean de tratamiento, de diagnóstico, de pronóstico o de otro tipo) que responden a una pregunta clínica determinada, posiblemente no sea necesario seguir buscando estudios originales individuales. Si no están suficientemente actualizadas, se realiza la búsqueda desde la fecha de cierre de la búsqueda en las RS

En muchas ocasiones se necesitan criterios adicionales para la selección definitiva de artículos. La inclusión de un número mínimo de pacientes, el año de realización del estudio o el seguimiento durante un tiempo suficiente son algunos de ellos. De esta forma se pretende que el listado definitivo de artículos sea el más preciso y relevante posible para contestar a cada pregunta.

Figura 5.2. Criterios de selección de los estudios a partir del sistema PICO

Figura 5.2. Criterios de selección de los estudios a partir del sistema PICOD

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5.3. Bases de datos bibliográficas y buscadores

Una vez que los elementos de la búsqueda y selección están claramente definidos, se deben seleccionar las bases de datos en función del tipo de publicación que se quiere buscar y el tema objeto de cada pregunta clínica. La búsqueda específica de GPC tiene algunos matices (ver punto 5.4).

Para el resto de publicaciones (RS o estudios originales), las bases de datos bibliográficas son las herramientas idóneas para recuperar información al agrupar conjuntos de referencias de documentos almacenadas electrónicamente y que se pueden buscar y seleccionar de manera interactiva a través de un lenguaje de consulta o interrogación.

En general, cuantas más referencias contenga una base de datos, mayor será la exigencia de habilidades y el dominio de las opciones de interrogación y técnicas de búsqueda para poder refinar de una manera eficiente los resultados. Una vez que se han seleccionado las bases de datos, para llevar a cabo la búsqueda es necesario traducir la pregunta al lenguaje documental, y definir los descriptores y la forma en que se van a unir (operadores lógicos). Una regla sencilla consiste en unir los términos de la pregunta (paciente, intervención, comparación, resultados) mediante el operador "AND", para finalmente añadir el tipo de publicación. Hay que recordar que el tipo de estudio aunque se puede seleccionar también con un limitador de búsqueda: "tipo de publicación", aunque habitualmente es necesario usar estrategias ya elaboradas ("filtros") para identificar el mayor número de estudios. Muchas bases de datos (Medline PubMed) y proveedores de documentación médica (OVID) ofrecen estas herramientas en sus plataformas de búsqueda.

Ejemplo: PubMed Clinical Queries-Filtro para Ensayo clínico (Opción especificidad): (randomized controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))

La formulación concreta de la estrategia de búsqueda dependerá de la base de datos elegida, Base de datos de resúmenes de revisiones de efectividad (The Database of Abstracts of Reviews of Effects, DARE), Biblioteca Cochrane o Evidence Based Reviews permiten una sintaxis sencilla, pero Medline y EMBASE exigen el uso de descriptores específicos y un entrenamiento adecuado.

Trip es un metabuscador de recursos sobre Medicina Basada en la Evidencia (MBE), que busca simultáneamente guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y otros tipos de publicaciones.

Clinical Evidence es un recurso que permite el acceso, en formato de libro de texto, CD y también versión Web a evidencia científica sobre condiciones clínicas comunes.

A continuación se exponen algunos principios útiles para la búsqueda bibliográfica orientada a responder las preguntas de las GPC. La persona interesada puede ampliar sus conocimientos sobre la utilización de las distintas bases de datos a través de las lecturas recomendadas. Asimismo, el Anexo 10 (versión pdf, 103 kb) ofrece direcciones de Internet para localizar GPC y una breve descripción de las bases de datos más utilizadas para la búsqueda de RS y de estudios individuales.

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5.4. Búsqueda de GPC

La posibilidad de consultar otras GPC de alta calidad como fuentes secundarias de evidencia científica puede prevenir la duplicación innecesaria de esfuerzos, especialmente en las etapas de búsqueda y de evaluación de la evidencia científica. Muchas veces, la necesidad de elaborar una nueva GPC se justifica por la ausencia de otras guías de calidad que estén actualizadas sobre un tema en particular.

Aunque Internet supone una gran ayuda en la búsqueda de GPC, su utilidad está limitada por la existencia de gran cantidad de información de calidad variable. Las fuentes de las GPC en Internet se pueden agrupar en cuatro apartados 3:

  • Organismos recopiladores. El más completo es el NGC (National Guideline Clearinghouse, Centro Nacional de Guías de EEUU), de cobertura internacional, perteneciente a la AHRQ (Agency for Health Research and Quality, Agencia para la investigación y la calidad en salud). En el Reino Unido destaca el NeLH (Guidelines Finder National Electronic Library for Health, Localizador de Guías de la Biblioteca Electrónica Nacional de Salud del Reino Unido). El catálogo de guías realizadas en España se recoge en Guiasalud. La Base de datos Trip es un motor de búsqueda útil que ofrece una idea rápida del volumen de GPC existentes.
  • Organismos elaboradores: como el NICE (National Institute for Clinical Excellence, Instituto Nacional para la Excelencia Clínica del Reino Unido), el SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Red Escocesa Intercolegiada sobre Guías de Práctica Clínica), el ICSI (Institute for Clinical System Improvement, Instituto para la mejora de los sistemas clínicos) en EEUU, el Consejo Nacional Australiano de Salud e Investigación Médica de Australia (National Health and Medical Research Council de Australia) o el NZGG (New Zealand Guidelines Group, Grupo sobre Guías de Nueva Zelanda).
  • Centros de metodología: Destacan por su interés el GIN (Guideline International Network, Red Internacional de Guías), la colaboración AGREE y el GRADE Working Group como grupo de trabajo que desarrolla el sistema emergente GRADE:
  • Bases de datos generales: En bases como Medline se indexan también GPC, y existen filtros que se pueden aplicar en las búsquedas. No obstante, no es la forma más eficiente de localizarlas.

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5.5. Búsqueda de revisiones sistemáticas

Para localizar RS se debe consultar en primer lugar en las bases de datos que las agrupan, como la Biblioteca Cochrane o en DARE. Posteriormente se puede continuar la búsqueda en otras bases de datos como Medline o EMBASE, utilizando limitadores para el tipo de publicación o palabras clave que identifican las RS. En Pubmed, las RS se pueden localizar a través de una opción específica de "clinical queries" y mediante el uso de limitadores. EMBASE también contiene filtros para optimizar la localización de RS, tanto en su versión original como en la plataforma Ovid.

5.6. Búsqueda de estudios originales

Se realiza en bases de datos como Medline, EMBASE o el Registro de ensayos clínicos de la Colaboración Cochrane (The Cochrane Controlled Trials Register). Además se debe buscar en bases de datos específicas, en función del tema que trate la guía (oncología, psiquiatría, etc.).

La utilización de Medline o EMBASE exige un entrenamiento adecuado.

En la tabla 5.2 se resume la utilidad de las distintas fuentes de información para ayudar en tres tareas fundamentales a un equipo que realiza una GPC: localizar GPC, realizar revisiones sistemáticas y priorizar las bases de datos según el tipo de estudio que necesitemos identificar para cada pregunta.

Tabla 5.2. Fuentes de información y tipos de estudio.

  GPC RS Tratamiento Diagnóstico Pronóstico Etiología
BibliotecaCochrane / Biblioteca Cochrane Plus - ++++ ++++ + + -
Trip Database ++++ +++ ++ ++ ++ ++
Clinical Evidence - ++ ++++ - + -
Medline EMBASE + +++ +++ +++ +++ +++
DARE + +++ +++ ++ + +

La tabla 5.3 muestra un ejemplo que resume las etapas seguidas para contestar una pregunta procedente de una guía de diabetes.

Tabla 5.3. Etapas de la estrategia de búsqueda para responder a una pregunta clínica.

1-Pregunta General
¿El ejercicio físico, la dieta y los fármacos antidiabéticos previenen el desarrollo de la diabetes en pacientes con glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa?
2-La pregunta clínica con sus tres componentes
Paciente Intervención/Comparación Resultados
Población adulta con glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa Fármacos antidiabéticos, modificación de estilos de vida (dieta, ejercicio...)frente a Placebo/no intervención/Tratamiento habitual
  • Incidencia acumulada de diabetes
  • Morbimortalidad cardiovascular
3-Tipo de estudio: RS de ECA o ECA
4-Fuentes de datos consultadas en primer lugar (diciembre 2006)
GPC seleccionadas (NICE y Nueva Zelanda): no abordan esta pregunta
  • Búsqueda de RS en Cochrane Library, Dare y PubMed/Embase
  • Resultado:3 RS, dos de ellas Cochrane y un informe de evidencia científica de la AHRQ (Agency for Health Research and Quality, Agencia para la investigación y la calidad en salud)
5-Bísqueda de ECA adicionales
  • Búsqueda de ECA en PubMed, EMBASE y Registro de Ensayos Clínicos Controlados (CCTR) de la Cochrane desde el cierre de la búsqueda de RS más reciente localizada (julio 2006)
  • Resultado: 1 ECA adicional

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5.7. Gestión de la bibliografía

La cantidad de bibliografía que hay que consultar en la elaboración de una GPC puede llegar a ser muy extensa. Para facilitar su manejo es recomendable usar un programa de gestión bibliográfica. En nuestro medio los más usados son Procite, End Note y Reference Manager.

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En la fase de búsqueda es imprescindible contar con el apoyo de un documentalista o persona con experiencia y habilidades adecuadas, que debe trabajar en estrecha colaboración con los clínicos. La búsqueda se realiza a partir de las preguntas clínicas estructuradas en formato PICO, cuyos componentes definen los términos de la búsqueda y los criterios de inclusión y de exclusión de los estudios.

El tipo de diseño a buscar (ECA, cohortes, etc.) se selecciona en función del tipo de pregunta. La revisión bibliográfica comienza con frecuencia por la localización de otras GPC previas relevantes sobre el mismo tema, que se localizan fundamentalmente a través de Internet, en las páginas web de organismos recopiladores o elaboradores de guías.

Las revisiones sistemáticas de calidad constituyen un tipo de publicación esencial en la elaboración de GPC. Se recomienda comenzar la búsqueda de RS antes de ir a los estudios individuales originales, ya que puede evitar la búsqueda exhaustiva de estos estudios o simplificarla.
La búsqueda debe realizarse en bases de datos como Biblioteca Cochrane Plus, DARE, Medline y EMBASE, y en otras más específicas según el tema de la GPC.

Lecturas recomendadas

  • Gutiérrez-Ibarluzea I, Parada A, editores. De la evidencia a la práctica clínica. Madrid: Saned; 2006.
  • Fisterra.com, Atención Primaria en la Red [Sede web]. A Coruña: Fisterra.com:2007 [consultada 16 de abril de 2007]. Guías de uso de las principales bases de datos. Disponible en: http://www.fisterra.com/mbe/MBEguias.asp
  • Fisterra.com, Atención Primaria en la Red [Sede web]. A Coruña: Fisterra.com:2007 [consultada 16 de abril de 2007]. De Gutiérrez Ibarluzea I, González Guitián C. ¿Cómo localizar GPC?. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/fmc/localizar.asp
  • Web de información médica [Sede web]. Búsqueda de información médica [consultada 6 de julio de 2007]. Disponible en: http://www.infodoctor.org/rafabravo/busquedas.html

Bibliografía

  1. Cook DJ, Greengold NL, Ellrodt AG, Weingarten SR. The relation between systematic reviews and practice guidelines. Ann Intern Med. 1997; 127(3): 210-6.
  2. The AGREE Collaboration. Evaluación de guías de práctica clínica. Instrumento AGREE. 2001 [consultada 3 de abril de 2007]. Disponible en: http://www.agreecollaboration.org.
  3. Fisterra.com, Atención Primaria en la Red [Sede web]. La Coruña: Fisterra.com:2007 [consultada 16 de abril de 2007]. De Gutiérrez Ibarluzea I, González Guitián C. ¿Cómo localizar GPC?. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/fmc/localizar.asp

Última actualización: 10 de noviembre de 2008

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