Historia natural, diagnóstico y pronóstico del asma

• ¿Cuál es el valor de la clínica en el diagnóstico del asma?
• ¿La historia familiar de asma u otras enfermedades atópicas aumenta la incidencia o la gravedad del asma?
• ¿Se puede predecir la evolución a asma atópica en los niños menores de 3 años que consultan por clínica sugestiva de asma?
• ¿Cuál es la validez de la variabilidad del flujo espiratorio máximo en el diagnóstico del asma?
• ¿Cuál es el valor del test de provocación por ejercicio en el diagnóstico del asma?
• ¿Es necesaria la radiografía de tórax en el diagnóstico del asma?
• ¿En niños o adultos con sospecha de asma está indicado realizar pruebas cutáneas a alergenos mediante prick test o IgE específica para el diagnóstico del asma?

Prevención del asma

• La lactancia materna ¿disminuye la incidencia de asma infantil?
• En pacientes asmáticos ¿evitar el humo de tabaco influye en la gravedad de asma?
• ¿Son eficaces las medidas físicas o químicas de control de ácaros en pacientes sensibilizados para mejorar el control de asma?
• La vacunación antigripal ¿produce beneficios clínicos en pacientes diagnosticados de asma?

Tratamiento crónico del asma

• ¿Cómo se debe tratar el asma leve intermitente?
• Los glucocorticoides inhalados (GCI): ¿son el tratamiento preventivo de elección en el asma persistente de cualquier nivel de gravedad?
• Los GCI ¿son eficaces en el tratamiento de los lactantes y niños preescolares con asma?
• ¿Cuál es la efectividad de beclometasona, budesonida y fluticasona con relación a la dosis? ¿A qué dosis se deberían emplear los distintos corticoides inhalados en el tratamiento de mantenimiento del asma?
• ¿Cuáles son los efectos adversos de los GCI sobre la densidad mineral ósea, el crecimiento en niños, la toxicidad ocular y la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal?
• ¿Qué papel tienen otros tratamientos preventivos (antileucotrienos, cromonas, inmunoterapia,otros)?
• ¿Cuándo se debe añadir un segundo fármaco al tratamiento preventivo con GCI?
• ¿Son los beta-adrenérgicos de larga duración (BALD) los fármacos de elección como terapia añadida?
• En el asma leve persistente no controlada con GCI, ¿es preferible añadir un BALD que aumentar la dosis de GCI?
• ¿Cuál es el papel de las teofilinas, antileucotrienos u otros tratamientos como terapia añadida?
• ¿Cuál es la mejor opción de tratamiento en pacientes no controlados con dosis moderadas de GCI y BALD?

Crisis de Asma

• ¿Cuáles son los factores de riesgo para tener una crisis grave?
• ¿Cómo se valora la gravedad de una crisis?
• ¿Cuándo se recomienda utilizar oxígeno?
• ¿Son eficaces las tandas cortas de corticoides orales (5 días o menos) respecto a las de 7-14 días en el tratamiento de las crisis de asma? ¿A qué dosis? ¿Es necesaria la retirada gradual?

Educación del paciente asmático

• ¿La educación sanitaria que incluye el autocontrol y visitas regulares mejora el control de asma?
• ¿Hay diferencias en resultados clínicos si el plan de acción escrito se basa en monitorización de síntomas o en monitorización de pico flujo?

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4.3. Formulación y estructuración de las preguntas clínicas en formato PICO

Para pasar de una pregunta clínica genérica a una formulada de forma específica con el método PICO, se deben tener en cuenta los siguientes componentes:

• Paciente: grupos de edad, estadio de la enfermedad, comorbilidad, etc.
• Intervención: intervención, factor pronóstico, agente etiológico, prueba diagnóstica, etc.
• Comparación: se refiere a la alternativa a la intervención a estudio, tales como: tratamiento habitual o placebo, ausencia de un factor de riesgo, ausencia de agente etiológico, patrón oro o de referencia de una prueba diagnóstica, etc.
• Resultados (outcomes): variables de resultado clínicamente importantes en el caso de estudios sobre eficacia, pronóstico o etiología, y estimadores de rendimiento o validez diagnóstica (sensibilidad, especificidad, coeficientes de probabilidad y valores predictivos) en el caso de los estudios de pruebas diagnósticas.

El GEG tiene que tener en cuenta que la naturaleza de la pregunta y la elección de las variables de resultado que se deben considerar (por ejemplo, si una GPC tiene que responder a la pregunta de si se recomienda o no el uso de raloxifeno para la osteoporosis postmenopaúsica), hacen necesario plantearse si los beneficios esperados (en este caso la disminución de fracturas) compensan los posibles riesgos y efectos secundarios (en el ejemplo, especialmente el riesgo de tromboembolismo o ictus). La formulación de esta cuestión clínica en forma de pregunta PICO se ilustra en la Tabla 4.2.

La ventaja de formular las preguntas clínicas específicas con formato PICO es que definen sin ambigüedad lo que se pretende conocer y ayudan a realizar la búsqueda bibliográfica, ya que para cada tipo de pregunta corresponde un tipo de estudio con el diseño adecuado para responderla (ver la tabla 5.2 en el apartado del manual: "Búsqueda y selección de la evidencia científica")

Tabla 4.2. Componentes PICO de la pregunta: ¿Es eficaz el tratamiento con raloxifeno para prevenir las fracturas de la osteoporosis postmenopáusica?

En la formulación de las preguntas clínicas por el GEG, se deben definir todas las posibles variables de resultado. Ello es aún más relevante si se utiliza en la elaboración de las recomendaciones el sistema GRADE (ver el Apartado 7 del manual), donde se califica las variables según su importancia para clínicos y pacientes, y las pondera en una escala que va del 1 al 9. Las variables con puntuación de 7 a 9 se consideran claves para tomar una decisión, y son a ellas a las que hay que especificar las preguntas clínicas. La calidad de la evidencia científica disponible para tales resultados clave será la que determinará la calidad global de la evidencia científica para una pregunta concreta.

En la Tabla 4.3 se muestran ejemplos de preguntas clínicas estructuradas para diversos aspectos que hay que valorar en una GPC sobre riesgo cardiovascular.

Tabla 4.3. Ejemplos de preguntas clínicas estructuradas según diversos aspectos en estudio

*Monitorización ambulatoria de la presión arterial

En el Anexo 8 (versión pdf, 59 kb) se muestra un ejemplo en el que se observa como las preguntas clínicas bien formuladas facilitan la aplicación de las respuestas a la práctica clínica, así como la selección de los descriptores para la estrategia de búsqueda.

El objetivo de esta fase del proceso de elaboración es obtener el listado de preguntas clínicas que responderá la GPC.

El método PICO (pacientes-intervención-comparacion-resultados) permite formular preguntas clínicas bien estructuradas, ayuda a conducir la búsqueda bibliográfica y facilita la elaboración de recomendaciones de forma específica para cada cuestion clinica. Además favorece el desarrollo de la guía de forma ordenada y clara.