Introducción

Tal y como se ha comentado en el capítulo 2, las GPC pueden requerir una actualización parcial o completa, dependiendo del volumen y relevancia de la evidencia producida desde la publicación de la GPC original^(1,2).

Los principios por los que debería guiarse la edición de una actualización son similares a los que se consideran en la edición de una GPC original. La claridad en la presentación, la transparencia, el formato “amigable” y la usabilidad son las principales características que persigue el grupo elaborador de la GPC a la hora de decidir el formato y la edición. Además de estas características generales, la edición de una actualización debería permitir la identificación de forma rápida y clara de las modificaciones más relevantes incorporadas como consecuencia de la revisión. Tanto si se trata de la GPC original como de una actualización, es aconsejable que disponga de las siguientes versiones: completa, resumida, rápida y material para pacientes⁽¹⁾.

Cuando se trata de una actualización completa, lo más habitual es encontrarse con un nuevo documento, generalmente en sus diferentes versiones, sin que se puedan identificar las modificaciones realizadas. Esta es la práctica más frecuente de las instituciones nacionales e internacionales que producen sucesivas GPC sobre un mismo tema. Ejemplo de ello son los Informes sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial elaborados por el Comité Nacional (Joint National Committee) del Instituto nacional estadounidense del corazón, el pulmón y la sangre (National Heart, Lung and Blood Institute)^(3,4) o las GPC sobre trombosis del Colegio estadounidense de médicos cardiopulmonares (American College of Chest Physicians)⁽⁵⁾; o, en nuestro medio, las GPC de la Sociedad Española de Cardiología⁽⁶⁾.

Cuando las nuevas evidencias tienen gran trascendencia en un apartado determinado de una GPC, pueden dar lugar a la publicación de una actualización de dicho apartado. Las nuevas publicaciones sobre la eficacia de los betabloqueantes en los pacientes hipertensos supuso la publicación de la actualización del apartado del tratamiento farmacológico de la GPC sobre hipertensión arterial (HTA) del Instituto nacional del Reino Unido para la excelencia clínica (National Institute for Clinical Excellence, NICE) en el año 2006⁽⁷⁾, cuando la versión anterior se había publicado sólo dos años antes⁽⁸⁾.

No se han identificado publicaciones que evalúen las preferencias o las necesidades de elaboradores o usuarios de GPC en relación a cuál o cuáles son los formatos más adecuados para publicar las actualizaciones de una GPC. Tampoco existen evaluaciones sobre la influencia del formato de la presentación de la actualización en la adherencia a las GPC o en su impacto sobre los resultados en salud.

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5.1. Formatos (impresos y electrónicos) y actualizaciones

La aplicación de las nuevas tecnologías en la edición y difusión de las GPC ha hecho proliferar los documentos en formato electrónico. Se entiende por “GPC electrónica” aquel documento que puede consultarse en soporte informático (ordenadores, CD-Rom, PDA, etc).

Existen diferentes diseños de GPC electrónica. Uno de los más extendidos es la reproducción de la versión impresa en un documento PDF (Portable Document Format)

Otros diseños, técnicamente más complejos, integran las recomendaciones de las GPC en los programas informáticos de gestión de la historia clínica. Existen experiencias tanto en el medio hospitalario⁽⁹⁾ como en atención primaria⁽¹⁰⁾. Muchas de estas iniciativas se enmarcan en proyectos de investigación sobre la efectividad en la implementación de GPC⁽¹¹⁾.

En este capítulo no se abordarán este tipo de experiencias; el capítulo se centra en los formatos electrónicos que pueden consultarse de forma independiente de la historia clínica.

Las GPC electrónicas pueden coexistir con sus versiones impresas o formar parte de un programa exclusivo de guías en formato electrónico. Entre las primeras se encuentran las GPC recientemente producidas en España dentro del Programa de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Las guías de CKS (Clinical Knowledge Summaries), del Servicio nacional de salud (NHS) del Reino Unido⁽¹²⁾ constituyen un buen ejemplo de guías en formato exclusivamente electrónico. Un caso especial es de las GPC que ofrecen versiones impresas de sus versiones electrónicas como la iniciativa de la sociedad médica finlandesa Duocecim⁽¹³⁾; en las que las versiones electrónicas son las más conocidas y utilizadas. Como se verá a continuación, el formato electrónico puede facilitar la actualización de una GPC y simplificar su edición.

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5.2. Recomendaciones sobre la edición de las actualizaciones de una GPC

La edición debería facilitar la identificación de los principales cambios realizados como resultado del proceso de actualización:

• Las nuevas preguntas/áreas clínicas incluidas
• La nueva evidencia considerada
• Las recomendaciones nuevas y aquellas con modificaciones relevantes

5.2.1. Nuevas preguntas/áreas clínicas

En el apartado de “Alcance y Objetivos” del instrumento AGREE⁽¹⁴⁾, el criterio número 2 indica que los aspectos clínicos cubiertos por la GPC deben estar específicamente descritos. Este requerimiento es aplicable también a las actualizaciones. Así, idealmente, todas las GPC deberían disponer de un listado de “Preguntas a responder”, en el que se pudieran identificar claramente cuáles son las preguntas nuevas incluidas, respecto a la versión inicial. Este criterio es aplicable tanto a una actualización completa como a una parcial.

Tabla 5.1. Listado inicial de preguntas sobre diagnóstico en la actualización completa de la GPC sobre HTA. Osakidetza, 2007 (formatos impreso y electrónico)⁽¹⁵⁾

Diagnóstico de la HTA 1. ¿Qué cifras definen a una persona como hipertensa? 2. ¿Cómo se seleccionan los hipertensos de mayor riesgo cardiovascular? 3. ¿Cuáles son los valores de PA que definen la HTA según la MAPA? 4. ¿Cuáles son los valores de PA que definen la HTA según la AMPA? 5. ¿Cuáles son las indicaciones de la AMPA y MAPA en atención primaria? 6. ¿Es útil la AMPA en el diagnóstico de la hipertensión clínica aislada? 7. ¿Cuál es el pronóstico de la hipertensión de bata blanca? 8. ¿Deben recibir tratamiento farmacológico los hipertensos de bata blanca? 9. ¿Mejora la AMPA domiciliaria el grado de control de la HTA?* 10. ¿Cuál es el número de medidas a realizar con AMPA domiciliaria?* 11. ¿Qué aparatos son válidos para realizar las automedidas? *Pregunta nueva en la versión 2007

Muchas GPC no ofrecen un listado de este tipo y bien en el apartado de la introducción o bien en la descripción de la metodología, suelen señalar de forma general los nuevos temas incluidos (véase tabla 5.2). No obstante, de cara a la claridad y transparencia, es preferible ofrecer un listado inicial de las nuevas preguntas incluidas.

Tabla. 5.2. Referencia a los nuevos temas incluido en la actualización completa de la GPC británica sobre asma⁽¹⁶⁾

“La nueva guía del 2008 ha considerado la literatura publicada hasta marzo del 2007. Contiene una sección sobre diagnóstico en niños y adultos completamente reescrita; una sección sobre situaciones especiales que incluye el asma ocupacional, el asma durante el embarazo y una nueva sección sobre el asma de difícil control; secciones actualizadas sobre tratamiento farmacológico y no farmacológico; secciones fusionadas sobre educación al paciente y cumplimiento y organización de la atención al asma y audit.”

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5.3. Nuevas evidencias

La labor editorial de una GPC, que culmina con su publicación, suele consumir un tiempo variable de hasta varios meses, por lo que es habitual que se produzca un desfase entre la fecha de publicación y la fecha de finalización de las búsquedas. Por ello, para saber hasta qué punto una actualización ha incorporado las evidencias más recientes, es importante que se facilite la identificación de la fecha de cierre de la revisión bibliográfica. Habitualmente, esta fecha suele indicarse en el apartado metodológico de la GPC, pero en ocasiones es difícil localizarla. Una propuesta que facilitaría esta tarea es colocar en un lugar destacado de la GPC la fecha de cierre de la revisión bibliográfica y la fecha de la última actualización.

Las nuevas evidencias identificadas en el proceso de actualización de una GPC pueden presentarse de diferentes formas. Habitualmente se suelen mencionar en el apartado sobre la revisión bibliográfica efectuada. No obstante, es importante que las nuevas evidencias se puedan identificar en cada capítulo, relacionadas con las recomendaciones que se derivan de las mismas.

Por ejemplo, la GPC de Iniciativa global para la enfermedad pulmonar de obstrucción crónica (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD)⁽¹⁷⁾ únicamente proporciona un listado inicial sobre las nuevas referencias, indicando la página en la que se citan.

Una forma más explícita es presentar las nuevas evidencias al inicio de cada capítulo y posteriormente referenciarlas en la evaluación de la evidencia previa a la formulación de las recomendaciones.

Figura 5.1. Nuevas recomendaciones en la actualización completa en formato electrónico del 2005 de la GPC británica sobre asma⁽¹⁸⁾

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5.4. Nuevas recomendaciones y recomendaciones modificadas

De acuerdo al criterio 17 del instrumento AGREE⁽¹⁴⁾, las recomendaciones clave deben ser fácilmente identificables y la relación entre evidencia y recomendación debe ser explícita. En lo que se refiere a la actualización de una GPC, esta premisa se debería traducir en facilitar la identificación de las nuevas recomendaciones y de su relación con la evidencia que las sustenta.

Para facilitar la identificación de las nuevas recomendaciones, al igual que en el apartado de las nuevas preguntas, se necesita disponer de un listado diferenciado de todas las recomendaciones de la GPC en el que se puedan identificar las nuevas recomendaciones (figura 5.2).

Figura 5.2. Listado inicial de recomendaciones en la actualización completa de la GPC sobre HTA de Osakidetza (formatos impreso y electrónico)⁽¹⁵⁾

Asimismo, las nuevas recomendaciones deberían señalarse en el capítulo correspondiente (figura 5.3)

Figura 5.3. Identificación de nuevas evidencias ligadas a las recomendaciones en la actualización completa de la GPC de Osakidetza (versión impresa y electrónica)⁽¹⁵⁾

Resumen de la Evidencia
1++	Los betabloqueantes previenen la morbilidad cardiovascular frente a placebo pero no disminuyen la mortalidad total (116).
1+	En un metaanálisis realizado en función de la edad los BB se mostraron superiores a placebo en la reducción en la variable agregada (muerte, IAM no fatal y ACV no fatal) sólo en menores de 60 años (113).
1++	Los betabloqueantes no se muestran superiores al resto de familias de antihipertensivos en prevención de la morbimortalidad cardiovascular. Además son inferiores a los diuréticos en la prevención de enfermedad coronaria en mayores de 65 años; a los antagonistas del calcio en la mortalidad, ACV y ECV, e inferiores a los IECA/ARA II en la prevención de ACV (116).
Recomendación
A	No se recomienda utilizar los betabloqueantes como fármacos de primera línea en el tratamiento inicial de la HTA no complicada.

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5.5. Los formatos electrónicos y la edición de las actualizaciones de la GPC

Teóricamente, el formato electrónico es el que permite realizar una actualización de una forma más eficiente. La capacidad de incorporar de forma ágil las nuevas evidencias es casi exclusiva del formato electrónico, siempre que las actualizaciones sean gestionadas adecuadamente. Los formatos impresos también pueden lograrlo, pero implica un proceso más laborioso. En ocasiones se publican los capítulos o apartados modificados; por ejemplo, el apartado de tratamiento farmacológico de la HTA del NICE^(7,8) mencionado anteriormente.

El formato electrónico puede facilitar la identificación rápida de los apartados modificados al actualizar la GPC. Las GPC electrónicas de CKS permiten la consulta de temas actualizados y la consulta de versiones anteriores.

Figura 5.4. Estado de la actualización de la GPC sobre celulitis infecciosa CKS, 2008 ⁽¹²⁾

Otros diseños más sofisticados hacen posible realizar búsquedas específicas de temas actualizados. La colección de las GPC de Duodecim permite limitar su motor de búsqueda a temas actualizados y clasificar los resultados según el grado de modificación (figura 5.5).

Figura 5.5. Resultados, clasificados por relevancia, de una búsqueda limitada a temas actualizados en una colección de GPC electrónicas (Duodecim)⁽¹³⁾

El formato electrónico, siempre que se acompañe de una gestión eficiente de las nuevas evidencias, permite el desarrollo de un nuevo concepto de GPC. Se trata de las GPC “vivas”, en las que las nuevas evidencias se evalúan e incorporan a la GPC casi de forma inmediata a medida que se publican.

Los formatos electrónicos pueden resultar muy atractivos para elaboradores y usuarios finales; no obstante, no hay que olvidar que la presentación electrónica de una GPC no asegura un mayor rigor en su elaboración por muy sofisticado que sea su diseño.

La gestión de una actualización eficiente requiere la existencia de un equipo profesional y técnico apropiado, que disponga de tiempo y recursos suficientes. En muchas ocasiones, no se dan estas condiciones ideales, por lo que la incorporación de las nuevas evidencias en forma de recomendaciones nuevas o modificadas no será siempre posible.

Aún en el caso de que no sea posible ir modificando constantemente las recomendaciones a medida que se publican las nuevas evidencias relevantes, el formato electrónico permite, al menos, la incorporación de las nuevas evidencias, dejando en manos del usuario su evaluación, así como los juicios e implicaciones que puedan tener en la práctica clínica. El portal de Fisterra utiliza este sistema para incorporar nuevas evidencias en sus guías (documentos elaborados a partir de GPC) y resúmenes basados en la evidencia⁽¹⁹⁾ (figura 5.6).

Figura 5.6. Nuevas evidencias (trabajos recientes) en la GPC electrónica de Fisterrae sobre fibrilación auricular, 2008⁽¹⁹⁾

El formato electrónico permite la incorporación sin demora de las nuevas evidencias, que pueden ir acompañadas de juicios sobre su posible influencia en las recomendaciones de la GPC. En la figura 5.7 se muestra un ejemplo de nuevas evidencias clasificadas por GPC y tema, así como su posible implicación sobre las recomendaciones.

Figura 5.7. Nuevas evidencias en la GPC de la HTA. Osakidetza, 2008⁽¹⁵⁾

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5.6. Recomendaciones sobre la edición de las actualizaciones de las GPC

Finalmente, se presentan las recomendaciones señaladas a lo largo del desarrollo del capítulo para la edición de las GPC actualizadas, tanto para los formatos impresos como electrónicos, ya que algunos aspectos son específicos de estos últimos.

Tabla 5.3. Recomendaciones para la edición de la actualización de una GPC

Recomendación	Impresa	Electrónica
Identificar la fecha de la última actualización de la GPC	X	X
Identificar la fecha del cierre de la revisión bibliográfica en un lugar destacado de la GPC	X	X
Identificar las preguntas nuevas que responde la GPC en el listado de las preguntas	X	X
Elaborar un listado inicial completo de todas las recomendaciones con identificación de las nuevas recomendaciones	X	X
Identificar las recomendaciones nuevas o modificadas en cada capítulo	X	X
Identificar las nuevas evidencias al inicio de cada capítulo	X	X
Identificar las nuevas evidencias en relación a las recomendaciones nuevas o modificadas	X	X
Posibilitar la búsqueda electrónica de capítulos o de recomendaciones nuevas o modificadas		X
Incorporar las nuevas evidencias, modificando las recomendaciones según se publiquen		X
Identificar las nuevas evidencias pendientes de incorporar a la GPC		X

Mensajes Clave

Bibliografía

1. Grupo de Trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid. Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud I+CS; 2007. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2006/01.
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Group. A guideline developers’ handbook. Edinburgh: SIGN; 2001.
3. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med. 1997;157(21):2413-46.
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