Las guías de práctica clínica (GPC) son un conjunto de “recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica”⁽¹⁾. Además, las GPC tienen la potencialidad de reducir la variabilidad y mejorar la práctica clínica⁽²⁾.

En los últimos años, y en especial desde la publicación del instrumento AGREE⁽³⁾, ha mejorado el rigor y la calidad en la elaboración de GPC. En España, la puesta en marcha en 2006 del Programa de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud (SNS), coordinado por GuíaSalud, ha supuesto un salto cualitativo en el desarrollo de GPC en nuestro medio. Este programa, mediante un convenio ministerial entre la Agencia de Calidad del SNS y las agencias y unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, se comprometió a la elaboración de una metodología común tanto para la elaboración de GPC como para su implementación y su actualización. Es este último aspecto el que aborda, de manera exhaustiva y detallada, este manual.

El conocimiento científico se encuentra en un estado de constante evolución y mejora, la aparición de nuevos estudios conlleva la continua revisión de la práctica clínica. La actualización de las GPC es, por tanto, un aspecto fundamental que debe ser abordado para mantener la vigencia y la calidad de sus recomendaciones. Diferentes autores han estudiado la influencia del paso del tiempo en la validez de las GPC, y la necesidad de actualizarlas atendiendo a la evolución de la información que en su día fundamentó sus recomendaciones^(4,5).

Si bien es cierto que las principales instituciones elaboradoras de GPC incluyen en sus manuales metodológicos apartados específicos dedicados a la actualización de GPC^(6-8), son pocos los manuales donde se desarrolla explícitamente. Del mismo modo, la literatura científica y las experiencias disponibles sobre la actualización de GPC son escasas.

Este manual, además de servir como instrumento para actualizar las GPC del Programa de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud (SNS), será de utilidad para cualquier equipo o institución que pretenda actualizar una GPC.

La actualización debe ser entendida como un proceso que pretende mantener la vigencia, y por tanto la calidad, de una GPC. Aunque no existen muchos estudios al respecto, se estima que el plazo en el que una GPC queda obsoleta es de entre tres y cinco años, por lo que transcurrido este periodo debe ser actualizada.

En este manual se asume que en la actualización hay dos momentos claramente diferenciados:

• La monitorización
• La actualización propiamente dicha

La monitorización consiste en identificar información que sugiera la necesidad de actualizar la GPC antes del plazo máximo estimado (tres a cinco años desde el cierre de la búsqueda).

La actualización propiamente dicha comienza cuando se ha identificado nueva evidencia como resultado de la monitorización o cuando ha trascurrido el tiempo máximo que determina que es necesario actualizar la GPC; de esta forma se inician las etapas del proceso de actualización (búsqueda bibliográfica, lectura crítica, síntesis de la evidencia, formulación de recomendaciones, edición de GPC).

La actualización de una GPC ya existente debe realizarse siguiendo una metodología sistemática, rigurosa y explícita. Como se verá en los diferentes capítulos de este manual, el proceso de actualización de una GPC se apoya necesariamente en algunos de los recursos metodológicos utilizados en la elaboración, por lo que la calidad y utilidad de la versión actualizada está condicionada por el resultado del proceso de elaboración. Un proceso de actualización difícilmente podrá mejorar la calidad de la GPC original, por lo que no es aconsejable invertir esfuerzo, tiempo y recursos en su actualización si la GPC original no es de calidad.

Como es sabido, la sola publicación de una GPC no garantiza ni su utilización ni su vigencia a lo largo del tiempo; en su elaboración deben tenerse en cuenta aspectos que incidirán notablemente en los futuros procesos necesarios para su implementación y actualización. La definición clara del alcance y objetivos de la GPC en la fase de elaboración facilitará la orientación y definición de nuevas preguntas clínicas en el proceso de actualización. Del mismo modo, las estrategias de búsqueda y selección de la evidencia diseñadas en la elaboración de una GPC condicionarán el diseño de las estrategias necesarias para encontrar y seleccionar la nueva evidencia a reflejar en la actualización. Finalmente, el papel del grupo elaborador de la GPC (GEG) y los expertos implicados en la elaboración, así como de los pacientes y de sus cuidadores, debe tener continuidad en el proceso de actualización.

La etapa de la actualización de una GPC puede representar una oportunidad para mejorar algunos aspectos que no fueron considerados durante la elaboración. Nuevas preguntas clínicas pueden ser incluidas si la nueva información así lo requiere, nuevos perfiles que enriquezcan la multidisciplinariedad del grupo o, por ejemplo, una mayor participación de los pacientes en esta etapa pueden ser algunas de las posibilidades a considerar.

Este manual aborda igualmente el papel que las tecnologías pueden tener en los procesos de actualización de las GPC. Este papel es especialmente interesante para agilizar y facilitar tanto el proceso de actualización en sí mismo como la presentación del resultado final. Se debe avanzar hacia el concepto de guías “vivas” (living guidelines), entendidas como herramientas flexibles, en constante revisión desde el momento en que son realizadas. Estas guías “vivas” permiten asumir su actualización a medida que aparece nueva evidencia relevante. Esto pasa inevitablemente por la utilización de tecnologías que faciliten presentar su actualización con un mínimo espacio temporal entre la producción del conocimiento y su traslación a la práctica diaria.

Como se verá en los siguientes capítulos, las aportaciones realizadas tanto por expertos como por los usuarios finales de las GPC (profesionales sanitarios, ciudadanos o pacientes) son una fuente de información importante. Del mismo modo, el resultado de la actualización de una GPC debería proporcionar claves para facilitar la implementación de sus recomendaciones, y considerar las posibles modificaciones necesarias en las estrategias de implementación originales.

Por su importancia, y aunque se desarrolla más extensamente en este manual, es relevante señalar en esta introducción la necesidad de contar con un equipo profesional y técnico apropiado que permita abordar la actualización de una GPC desde una perspectiva multidisciplinar, además de contar con suficientes recursos tanto materiales como de tiempo.

Enfrentarse a un proceso de actualización de una GPC requiere conocimientos sobre las diferentes etapas de su desarrollo. Este manual está dirigido a orientar a equipos con experiencia en el desarrollo de GPC, por lo que se presume que determinados términos y conceptos son conocidos por los futuros usuarios del texto.

En definitiva, el objetivo último de este manual es proporcionar una herramienta que contribuya a facilitar la planificación y realización de los procesos necesarios para la actualización de GPC. Su contenido complementará la metodología de elaboración recogida en el Manual Metodológico de Elaboración de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud (en adelante, Manual para la elaboración de GPC)⁽⁹⁾.

El presente manual está organizado en cinco capítulos:

• Cuatro de ellos recorren los diferentes pasos para completar el proceso de actualización:
• – Capítulo 2. Valoración de la necesidad de actualización de las GPC. Tipos de actualización
• – Capítulo 3. El proceso de actualización de una GPC
• – Capítulo 5. Presentación de la actualización (edición) de GPC
• – Capítulo 6. Evaluación de los procesos de actualización de GPC
• El capítulo 4, “Herramientas y recursos metodológicos para la actualización de GPC”, presta atención específica a herramientas y recursos metodológicos necesarios para desarrollar y facilitar el proceso de actualización.

Para difundir y facilitar el uso de este manual se dispone de una versión electrónica a la que se puede acceder a través del portal de GuíaSalud (http://www.guiasalud.es) ⁽¹⁰⁾.