Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis.

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología
  4. Diagnóstico de la tuberculosis
  5. Tratamiento de la tuberculosis
  6. Prevención de la tuberculosis
  7. Difusión e implementación
  8. Estrategias diagnósticas y terapéuticas
  9. Bibliografía

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6. Prevención de la tuberculosis

6.1. Medidas de aislamiento

Preguntas para responder.

  • ¿Cómo debe realizarse el aislamiento respiratorio de un paciente con tuberculosis y capacidad contagiante?
  • ¿Qué medidas se deben adoptar para disminuir la transmisión nosocomial de la tuberculosis?

6.1.1. Trasmisión de la enfermedad

La tuberculosis es una enfermedad de transmisión predominantemente aérea, poco contagiosa comparada con otras enfermedades infecciosas, y se requiere un contacto cercano y sostenido para el contagio. Al toser, estornudar, hablar o cantar, los pacientes expelen gotas minúsculas (de 1 a 5 µm) que pueden contener uno o varios bacilos y se diseminan fácilmente por las habitaciones y las conducciones de aire acondicionado. Al respirar estas gotas penetran con facilidad en las vías respiratorias con lo que los bacilos llegan hasta los alvéolos pulmonares. Una habitación o estancia bien ventilada consigue eliminar la mayoría de estas partículas3.

Los pacientes con tuberculosis sensible a los fármacos de primera línea, tratados adecuada y precozmente dejan de ser contagiosos en unas dos semanas, disminuyendo la tos y la concentración de bacilos en esputo. Por tanto, la detección de casos y su tratamiento son los métodos más efectivos para el control de la enfermedad229.

6.1.2. Medidas de control nosocomial

La transmisión hospitalaria de la tuberculosis, tanto hacia los pacientes como hacia los trabajadores estaba claramente documentada ya en la era preantibiótica pero la aparición de tratamientos eficaces consiguió reducirla de modo que muchos programas de control nosocomial fueron desmantelados. Los brotes nosocomiales de tuberculosis multirresistente en la década de los años 80 causaron numerosos casos, sobre todo entre pacientes infectados por el VIH, con una elevada letalidad. Estos brotes estimularon de nuevo la investigación en medidas de control administrativas, estructurales y de protección individual que, al ser implantadas conjuntamente, produjeron una disminución importante en la transmisión nosocomial de la enfermedad aunque el impacto aislado de cada una de las medidas es desconocido230,231.

 

 

Una reciente RS de estudios observacionales (cohortes, registros) mostró que en los países de renta alta, un 24% del personal sanitario tenía infección tuberculosa latente (con resultados de prueba de tuberculina positiva), aunque los porcentajes fueron muy variables (del 4% al 46%). Se consideraron factores de riesgo de infección el trabajar en servicios de medicina interna o pneumología, la antigüedad en el trabajo y el número de pacientes con tuberculosis ingresados en el centro con o sin infección por el VIH concomitante. Todos los estudios señalaron que el personal sanitario expuesto a este tipo de pacientes tiene un riesgo por encima de la población general de infectarse con M. tuberculosis230.

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Un panel de expertos elaboró una revisión narrativa sobre la asociación entre ventilación (flujos de aire) y la transmisión de infecciones por vía aérea en los edificios. Se incluyeron 40 estudios, todos ellos observacionales, 18 de ellos referidos a tuberculosis. Se concluyó que todavía no hay suficiente información acerca de los requerimientos mínimos de ventilación en el entorno hospitalario o extrahospitalario232.

Actualmente se dispone de toda una jerarquía de medidas encaminadas a disminuir la transmisión nosocomial de la tuberculosis. Las medidas de control deben aplicarse a todos los pacientes en que se sospeche una tuberculosis laríngea o pulmonar, sin olvidar nunca las medidas de precaución estándar que forman parte sistemáticamente de la atención a todos los pacientes233.

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6.1.2.1. Medidas organizativas

Las medidas organizativas están orientadas a disminuir el riesgo de exposición y la posibilidad de infectarse. Los controles administrativos diseñados para la detección rápida, el aislamiento, el diagnóstico y el tratamiento de los enfermos tuberculosos son muy importantes. Constan de:

    1. Identificación, aislamiento, diagnóstico e inicio del tratamiento precoces de las personas con signos o síntomas sugestivos de tuberculosis, con la finalidad de evitar las demoras innecesarias.
    Aislamiento respiratorio correcto de los enfermos con tuberculosis pulmonar o laríngea. Los pacientes deben usar una mascarilla quirúrgica mientras estén en zonas comunes para:
      • Atención breve en consultas ambulatorias.
      • Traslados (incluido el transporte sanitario ) entre los centros para la realización de pruebas diagnósticas.
      • Las zonas de esperas en enfermos con sospecha de tuberculosis.

    3. Los enfermos con el mismo tipo de tuberculosis no resistente pueden compartir habitación de aislamiento. Deben restringirse al máximo las visitas y la entrada del personal sanitario en la habitación.
    4. Programación de los procedimientos asistenciales al final de la jornada en pacientes con sospecha de tuberculosis o tuberculosis confirmada.
    5. Determinación del riesgo de transmisión de tuberculosis según el área. Las áreas de mayor riesgo son: urgencias, unidad de cuidados intensivos, salas de broncoscopias, salas de inducción del esputo, salas de terapia inhaladora, quirófanos, laboratorios de microbiología, salas de autopsias, plantas de ingreso y consultas externas33,233-234.

6.1.2.2. Medidas estructurales

Las medidas estructurales constan de los siguientes elementos:

    1. Sistemas de ventilación y circulación del aire adecuados en las áreas de riesgo de transmisión con un mínimo de seis recambios de aire por hora.
    2 Habitaciones de aislamiento aéreo correctamente preparadas con presión negativa, presión diferencial de 2.5 Pa con el exterior (anexo 10).
    3. Gestión y eliminación correctas de los residuos generados por los enfermos con tuberculosis.
    4. Limpieza y desinfección del material crítico, semicrítico y no crítico sin adoptar medidas adicionales, excepto para los broncoscopios, que se han asociado a brotes de tuberculosis nosocomial. En estos aparatos debe emplearse un desinfectante de alto nivel, tras una buena limpieza para retirar la materia orgánica. Tanto en el domicilio como en el hospital, la limpieza y desinfección de los dormitorios y de los materiales utilizados por los pacientes se realizará siguiendo los procedimientos generales, no siendo necesario adoptar medidas adicionales. La ropa de cama o personal y los objetos de aseo y comida no transmiten la enfermedad.
    5. Disponer de una habitación de aislamiento aéreo por cada 120 camas, aunque se puede aumentar su número en función del número de pacientes ingresados por tuberculosis anualmente. En caso de no disponer de este tipo de habitaciones, todos los pacientes en los que se sospeche o se confirme una tuberculosis deberán llevar una mascarilla quirúrgica. Además se les debe instruir en cambiarla si se humedece. También deberán observar medidas higiénicas básicas como taparse la boca con un pañuelo de un solo uso al toser cuando no llevan máscara233.

6.1.2.3. Medidas de protección individual

1. Equipos de protección individual para prevenir la inhalación de partículas infecciosas. Son medidas complementarias a emplear cuando el riesgo de contagio no puede controlarse mediante medidas organizativas. Los trabajadores expuestos a enfermos con tuberculosis deben utilizar respiradores tipo FFP3 (anexo 10), homologados según normas europeas que deberán emplearse en las siguientes circunstancias:

    • Realización de broncoscopias, técnicas de inducción de esputo, aspiración de secreciones o tratamientos aerosolizados, en pacientes sospechosos o diagnosticados de tuberculosis.
    • Autopsias de pacientes con clínica sugestiva de tuberculosis o tuberculosis confirmada.
    • Drenaje de abscesos tuberculosos
    • Traslados en ambulancia de estos pacientes.
    • Entrada en las habitaciones de aislamiento, los primeros quince días de tratamiento correcto (preferiblemente con TDO).
    • Laboratorios que procesan muestras para la identificación de micobacterias.

6.1.2.4. Medidas específicas de prevención y control de la tuberculosis en los trabajadores sanitarios

Las medidas preventivas en los trabajadores sanitarios son:

    1. Realización de la prueba de la tuberculina al personal sanitario que trabaje en áreas de riesgo en el momento de la incorporación laboral y periódicamente si la prueba es negativa. Dicha periodicidad se establecerá en función de si desarrolla sus tareas habituales en las áreas de mayor riesgo de infección. Se realiza la prueba en dos pasos: una primera prueba y si ésta es negativa se practica una segunda a la semana. En caso de positivización de la primera prueba de la tuberculina se considerará que el trabajador ya estaba infectado, excluyéndose así la conversión y valorándose el inicio del tratamiento de infección latente una vez descartada la enfermedad activa. En caso de positivización de la segunda prueba de la tuberculina se tratará de un Efecto Booster, excluyéndose así la conversión233. No se han realizado estudios para evaluar el rendimiento de los tests de IGRA en trabajadores.
    2. Formación continua de los trabajadores sanitarios, centrada especialmente en la identificación de los signos y los síntomas de tuberculosis, sus mecanismos de transmisión y la prevención de la enfermedad.
    3. Los trabajadores sanitarios con algún tipo de inmunodepresión deben ser destinados a zonas de bajo riesgo de infección tuberculosa (anexo 10).
    4. Los trabajadores sanitarios con sospecha de tuberculosis deben ser evaluados diligentemente y no se reincorporarán al trabajo hasta que se haya descartado dicho diagnóstico o bien hasta que haya constancia escrita de que ha respondido al tratamiento y ya no son infecciosos. Debe realizarse siempre el antibiograma para investigar la aparición de resistencias. El facultativo responsable (médico de empresa) se encargará de pautar el tratamiento correcto y de efectuar el estudio de contactos del trabajador233.

6.1.3. Manejo del paciente en el hospital

Los pacientes con sospecha de tuberculosis pulmonar o laríngea deberían estar el menor tiempo posible en contacto próximo con otros pacientes o personas en los centros sanitarios. Éstos deben minimizar el riesgo de transmisión y sólo proponer el ingreso hospitalario en casos estrictamente necesarios o si no es posible el aislamiento domiciliario20,234.

Un paciente con sospecha de tuberculosis o tuberculosis confirmada se considera que es contagioso en cualquiera de estas dos situaciones:

    1. Tose espontáneamente o durante la inducción de esputo o presenta una baciloscopia positiva.
    2. No está recibiendo tratamiento, acaba de empezarlo o a pesar de la medicación no presenta una mejoría clínica o bacteriológica.

Sin embargo hay otros parámetros que pueden hacer sospechar que un paciente puede ser contagioso como la extensión de la enfermedad, la presencia de lesiones cavitadas en la radiografía de tórax, el grado de positividad de la baciloscopia, la frecuencia e intensidad de la tos, la probabilidad de una tuberculosis resistente al tratamiento, así como la naturaleza y circunstancias del caso índice.

Por el contrario se considera que deja de ser contagioso si20,233:

    1. Hay una mejoría clínica del paciente y
    2. Cumple tres semanas de tratamiento estándar correcto y/o
    3. Se consiguen tres baciloscopias de esputo negativas en intervalos de hasta 24 horas de forma consecutiva y al menos uno recogido por la mañana.

La sola negatividad de la baciloscopia de esputo no significa que el paciente no sea contagioso. Se han descrito hasta un 17% de casos secundarios asociados a pacientes con tuberculosis pulmonar y baciloscopia negativa mediante técnicas de epidemiología molecular235.

 

 

Los criterios de aislamiento aéreo son producto del consenso, así como también el momento adecuado en que se puede levantar este aislamiento. Un estudio prospectivo realizado en nuestro medio en 184 pacientes mostró que en el 22% se negativizaron la baciloscopia y el cultivo a las dos semanas del ingreso e inicio del tratamiento y en el 53% a las cuatro semanas236. En la tabla 8 se sugieren unos criterios para iniciar y finalizar el aislamiento aéreo.


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Tabla 8. Pautas recomendadas para pacientes con tuberculosis no tratada previamente

Criterios para iniciar el aislamiento aéreo
Presencia de síntomas y signos clínicos e infiltrados apicales o lesiones cavitadas en la radiografía de tórax.
Paciente diagnosticado de tuberculosis pulmonar que abandona la medicación en la fase inicial o con cumplimiento incorrecto, hasta que se disponga de una baciloscopia.
Niños con lesiones pulmonares cavitadas.
Paciente diagnosticado de tuberculosis extrapulmonar pero con signos o síntomas respiratorios.
Criterios para finalizar el aislamiento aéreo
No se confirma el diagnóstico de tuberculosis según:
Dos baciloscopias de esputo espontáneo de dos días distintos, con resultado negativo.
Una sola baciloscopia de esputo (obtenida por inducción, fibrobroncoscopia o de tubo endotraqueal) negativa.
Dos cultivos negativos en un intervalo de un mes en paciente con tuberculosis multirresistente.

Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings. MMWR. 2005 Dec 30;54(RR-17):1-141 y de John Hopkins Hospital. Interdisciplionary clinical practice manual for Tuberculosis Control. 2001 (233, 238).

6.1.4. Medidas de aislamiento domiciliario

El paciente en aislamiento domiciliario debe ser instruido en el mecanismo de transmisión de la enfermedad para lograr la máxima colaboración en las medidas higiénicas a adoptar. Al igual que en el hospital, el método más sencillo de prevención de la diseminación bacilar consiste en taparse la boca con un pañuelo de un solo uso al toser o estornudar. Además se procurará que el paciente permanezca en una habitación soleada y bien ventilada. Los pacientes emplearán una mascarilla quirúrgica en el momento de salir al exterior, generalmente hasta la negativización del esputo234,237.

Resumen de la evidencia

-
La tuberculosis es una enfermedad de transmisión predominantemente aérea que requiere un contacto cercano y sostenido para el contagio.
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Entre la segunda y la cuarta semana de tratamiento estándar realizado correctamente se negativizan las baciloscopias en la mayoría de casos de tuberculosis pulmonar. Aunque éstas, por sí solas, no indican ausencia de capacidad contagiante.
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MODERADA
La evidencia no es concluyente respecto a los requerimientos mínimos de ventilación en el entorno hospitalario o extrahospitalario.
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BAJA
El personal sanitario tiene un riesgo superior al de la población general de adquirir la infección por M. tuberculosis

Recomendaciones

FUERTE
Los pacientes con tuberculosis pulmonar o laríngea deben permanercer en
aislamiento respiratorio, mientras se sospeche capacidad contagiante.
DÉBIL
Se puede realizar el aislamiento respiratorio en el domicilio siempre que sea posible, excepto en los casos de enfermedad grave o con complicaciones.
Todo centro sanitario debe disponer de una serie de medidas (organizativas y estructurales) orientadas a disminuir la transmisión nosocomial de la tuberculosis.
De forma complementaria a estas medidas, los pacientes con tuberculosis, en los que se sospeche capacidad contagiante, deben usar una mascarilla quirúrgica mientras estén en zonas comunes de los centros sanitarios.
El personal sanitario que trabaje en áreas de riesgo debe realizarse una prueba de la tuberculina en el momento de la incorporación laboral y periódicamente si la prueba es negativa.
6.2. Estudio convencional de contactos

Preguntas para responder.

  • ¿En qué situaciones se debe iniciar un estudio convencional de contactos?
  • ¿Cómo y en qué situaciones se realizar la prueba de la tuberculina o test de IGRA en el contexto de un estudio convencional de contactos?
  • ¿Cómo se deben valorar los resultados de la prueba de la tubeculina en el contexto de un estudio convencional de contactos?

El estudio convencional de los contactos de un enfermo de tuberculosis (caso índice), tiene como objetivo cortar la transmisión de la enfermedad mediante la identificación de aquellas personas infectadas recientemente o ya enfermas239.

Los proveedores de atención sanitaria son los responsables de comprobar que las personas que estén en estrecho contacto con pacientes que tengan tuberculosis con capacidad contagiante sean evaluadas para descartar la infección o la enfermedad y para que sean tratadas de acuerdo con las recomendaciones internacionales1,48.

6.2.1. Rendimiento del estudio de contactos

El rendimiento potencial del estudio de contactos es variable en función de la incidencia y la prevalencia de enfermedad en el entorno. En los países de baja incidencia (tasa de incidencia cruda inferior a 10 enfermos/ 100.000 habitantes), se identifican entre cinco y diez contactos por cada nuevo caso de tuberculosis18. De éstos, aproximadamente el 30% tienen una infección tuberculosa latente y entre 1% y el 4 % una tuberculosis activa240,241. En cambio, en los países de alta incidencia, cerca del 50% de los contactos familiares están infectados y entre un 10% y un 20% presentan una tuberculosis activa ya en el momento de iniciar el estudio48,239. La prevalencia de infección tuberculosa aumenta con la edad (aproximadamente un 9% por año) independientemente del sexo, la exposición a caso índice y la vacunación con BCG242.

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No se han localizado RS de ECA que evalúen el rendimiento de los estudios de contactos y la evidencia proviene de diversos estudios observacionales.

Una reciente RS de estudios observacionales (41 estudios prospectivos o transversales) analizó el rendimiento del estudio de contactos en 17 países diferentes en vías de desarrollo. Se calcularon las tasas de detección de enfermedad activa o infección latente obtenidas del estudio de 13.602 contactos domésticos de 3.218 casos índice de tuberculosis pulmonar. Los estudios fueron realizados en países del continente africano (49%), del continente asiático (29%) y de América Central o Sudamérica (22%). Las definiciones de enfermedad tuberculosa y de infección latente fueron variables entre los estudios. En concreto, la medida de la prueba de la tuberculina para considerar infección latente varió entre 5, 8 y 10 mm.

El 4,5% (IC95% 4,3 a 4,8% de los pacientes estudiados presentó una tuberculosis activa en el momento de la investigación, mientras que para los 23 estudios que incluyeron casos clínica y microbiológicamente confirmados, el rendimiento fue del 2,3% (IC95% 2,1 a 2,5%). El 51,4% (IC95% 50,6 a 52,2%) (19 estudios) de los contactos estudiados presentaron una infección tuberculosa latente. En los cuatro estudios que evaluaron el rendimiento en pacientes infectados por el VIH, el resultado fue parecido y con resultados homogéneos. Se destaca que por edades, los menores de 5 años presentaron mayores porcentajes de enfermedad activa (8,5%) con una tasa menor de infección latente (30,4%). El rendimiento del estudio de contactos en estos países es elevado aunque sólo en la mitad se tiene el diagnóstico de confirmación. Las personas convivientes domésticos de un caso de tuberculosis activa son un grupo de riesgo para desarrollar una enfermedad activa o presentar una infección latente, sobre todo si son menores de 5 años de edad243.

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En nuestro entorno, en el 2007 se publicó un análisis prospectivo de los estudios de contactos realizados en el área sanitaria de Vizcaya durante diez años (1995-2004) para determinar la incidencia de tuberculosis entre los contactos del caso índice así como los factores de riesgo asociados a enfermar. El estudio mostró una incidencia de tuberculosis del 1,1% (66 casos secundarios en 5.444 contactos estudiados), la mayoría de ellos diagnosticados durante el primer año. El riesgo de desarrollar la enfermedad de los contactos no tratados, fue más alto el primer y segundo año, con unas tasas de incidencia de 864/ 100.000 y 90/100.000 respectivamente. A partir del segundo año la incidencia se redujo significativamente. El estudio mostró una relación significativa entre los siguientes factores de riesgo y enfermar: el contacto íntimo con el caso índice, la baciloscopia positiva, la prueba de la tuberculina mayor de 10 mm, y la edad inferior a 30 años244. Un estudio anterior, también en nuestro medio, realizado a 3.071 contactos con un seguimiento de seis años mostró una incidencia de tuberculosis superior (5,7%) aunque los factores que se asociaron con el riesgo de enfermar fueron muy similares245.

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6.2.2. Realización del estudio de contactos

El estudio de los contactos se inicia ante el diagnóstico de sospecha o bien la confirmación de una tuberculosis pulmonar, laríngea o pleural, siendo especialmente prioritarios los casos en que la baciloscopia de esputo es positiva y/o en los casos en que se detecta una lesión cavitada pulmonar en la radiografía de tórax del paciente33. Los niños, sobre todo los más pequeños, padecen la enfermedad pero raramente pueden transmitirla246. En el algoritmo 2 se muestran los criterios para iniciar un estudio de contactos.

En la tabla 9 se presenta el periodo de tiempo previo a la detección del caso índice durante el que éste se considera potencialmente infeccioso, dependiendo de la forma de presentación y las características del caso. Es durante esta ventana temporal cuando deben estudiarse los potenciales contactos para el caso índice33.

El estudio de contactos en el entorno familiar y relacional del enfermo (contactos de mayor riesgo de contagio) puede realizarlo el mismo equipo sanitario que ha diagnosticado y tratado el caso índice. Cada centro asistencial debe conocer sus profesionales expertos de referencia para el manejo de esta situación. Los servicios de salud pública coordinarán los estudios de contactos que se realicen tanto en el ámbito asistencial como en colectividades234,247.

Cuando se diagnostican tres o más casos de tuberculosis relacionados en el espacio y el tiempo, o cuando aparecen uno o más casos de tuberculosis a partir del primer caso detectado o caso índice, se considera que se está produciendo un brote epidémico. Además, todo caso en un niño puede ser indicativo de la existencia de un brote, por lo que se deberá realizar la investigación oportuna. En todas estas circunstancias se considera que existe mayor riesgo de transmisión de la enfermedad por lo que deberán tomarse unas medidas diagnósticas y preventivas más cuidadosas y estrictas1,234,.

Tabla 9. Determinación del periodo de infecciosidad

Síntomas
de tuberculosis
Baciloscopia
de esputo positiva
Lesión cavitada
en la radiografía
de tórax
Periodo de infecciosidad
mínimo a considerar
Presentes
Sí/No
Sí/No
Tres meses antes del inicio de síntomas o bien antes de la sospecha consistente de tuberculosis
Ausentes
Tres meses antes del primer hallazgo diagnóstico compatible con tuberculosis
Ausentes
No
No
Cuatro semanas antes de la fecha del diagnóstico.

Adaptado de: Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis;recommendations from The National Tuberculosis Controllers Assotiation and CDC, and Guidelines for using the Quantiferon-TB Gold Test for detecting Mycobacterium tuberculosis Infection, United States. MMWR 2005 Dec 16;54(RR-15):1-55 (33).

6.2.3. Priorización del estudio de contactos

El riesgo de contraer la infección por M. tuberculosis aumenta con la intensidad y la duración de la exposición a una persona con una tuberculosis infecciosa. Por consiguiente, los contactos estrechos de los pacientes tuberculosos tienen gran riesgo de contraer la infección33,48. Un contacto estrecho se define como aquel que tiene un contacto prolongado, frecuente o intenso con un enfermo de tuberculosis con capacidad contagiante248.

El riesgo de infección es también proporcional a la concentración de micobacterias emitidas por la vía aérea, al volumen del espacio aéreo compartido, a la ventilación y a la duración de la exposición. Una forma práctica para valorar el volumen de aire compartido se basa en clasificar el espacio común en distintos grados (de mayor a menor riesgo): grado 1: dimensión de un coche grande; grado 2: dimensión de una habitación; grado 3: dimensión de una casa; grado 4: dimensión más grande que una casa33. En la figura 1 se muestra la clasificación de los contactos según el esquema de los círculos concéntricos234,247.

 

 

Hay una serie de factores que aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa y que han sido evaluados en diversos estudios observacionales. Estos factores son: infección reciente (menos de dos años) por el bacilo, infección por el VIH, tratamiento crónico (más de cuatro semanas) con corticosteroides a una dosis equivalentes a más de 15 mg/día de prednisona, tratamiento antineoplásico, cáncer de cabeza o cuello, neoplasias hematológicas, insuficiencia renal crónica,

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Figura 1. Clasificación de los contactos según el esquema de los círculos concéntricos [adaptado de: Grupo de Estudio de Contactos de la Unidad de Investigación en Tuberculosis de Barcelona (UITB). Documento de consenso sobre el estudio de contactos en los pacientes tuberculosos. Med Clin (Barc) 1999; 112: 151-156] (247).

Figura 1

síndrome de mala absorción, inmunosupresión tras un transplante, empleo de fármacos como los bloqueadores del factor necrosis tumoral alfa, silicosis, diabetes mellitus, gastrectomizados y/o con derivación yeyuno-ileal, bajo peso (> 10% por debajo del peso ideal) y uso de drogas por vía parenteral33,242,248. Cualquier contacto de un caso índice que presente alguno de estos factores de riesgo debe ser clasificado como contacto de alta prioridad y ser estudiado para descartar tuberculosis o infección latente. Un grupo especial lo conforman las personas sin síntomas con imágenes de tuberculosis antigua no tratada en la radiografía de tórax33.

Las tablas 10 y 11 muestran una propuesta de priorización del estudio de contactos (alta, media o baja) en los pacientes con tuberculosis respiratoria con baciloscopia positiva o negativa.

 

 

Tabla 10. Priorización del estudio de contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar, laríngea o pleural con baciloscopia de esputo positiva o lesiones cavitadas en la radiografía de tórax

Situación
Prioridad
Contactos domiciliarios o íntimo diario (primer círculo)
ALTA
Contactos de edad < 5 años
ALTA
Contactos con factores de riesgo*
ALTA
Contactos en instituciones cerradas
ALTA
Contactos con exposición durante procedimiento médico (broncoscopio, autopsia, etc.)
ALTA
   
Contacto en personas entre 5 y 15 años
MEDIA
Contacto menos frecuente (segundo círculo)
MEDIA
   
Cualquier contacto no clasificado como de prioridad alta o media
BAJA

*Infección por VIH u otras situaciones médicas como: silicosis, diabetes mellitus, insufi ciencia renal crónica, enfermedades hematológicas (leucemias y linfomas), neoplasias de cabeza y cuello, pérdida de peso superior al 10%, gastrectomizados, bypass yeyunoileal.

Tabla 11. Priorización del estudio de contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar, laríngea o pleural con baciloscopia de esputo negativa y radiografía de tórax sin lesión cavitada

Situación
Prioridad
Contactos de edad < 5 años
ALTA
Contactos con factores de riesgo*
ALTA
Contactos con exposición durante procedimiento médico (broncoscopio, autopsia, etc.)
ALTA
   
Contactos domiciliarios o íntimo diario (primer círculo)
MEDIA
Contactos en instituciones cerradas
MEDIA
   
Cualquier contacto no clasificado como de prioridad alta o media
BAJA

*infección por VIH u otras situaciones médicas como: silicosis, diabetes mellitus, insufi ciencia renal crónica, enfermedades hematológicas (leucemias y linfomas), neoplasias de cabeza y cuello, pérdida de peso superior al 10%, gastrectomizados, bypass yeyunoileal.

Se considera que el estudio de contactos se debe realizar también en los contactos de prioridad baja ante la sospecha de transmisión reciente en los siguientes casos:

    1. Detección de una elevada tasa de infecciones o de enfermedad tuberculosa entre los contactos estuadiados de prioridad alta.
    2. Presencia de conversores a la tuberculina.
    3. Detección de infección en los contactos menores de cinco años33.

 

 

6.2.4. Procedimiento del estudio de contactos: prueba de la tuberculina

Hasta hace pocos años, para la detección de la infección por M. tuberculosis sólo se disponía de la prueba de la tuberculina, utilizada desde 1890, de coste relativamente barato, sencilla de realizar y accesible. Se basa en una reacción de hipersensibilidad retardada frente a un grupo de antígenos del bacilo, obtenidos a partir de un derivado proteico purificado (PPD). Muchos de estos antígenos son comunes a M. tuberculosis, M. bovis (bacilo de Calmette Guérin) y numerosas micobacterias no tuberculosas. Por ello la prueba de la tuberculina tiene una especificidad baja en poblaciones vacunadas (BCG) y/o expuestas a micobacterias no tuberculosas. Su sensibilidad, además, puede ser baja en las personas con alteraciones de la inmunidad, enfermos con formas de tuberculosis grave y/o con malnutrición, entre otros. En general, su sensibilidad y especificidad se hallan alrededor del 90% al 100% aunque en un entorno de baja prevalencia de la enfermedad, presenta un elevado porcentaje de falsos positivos22,251.

La prueba de la tuberculina se debe realizar mediante la técnica de Mantoux, en la cual el PPD se inyecta en la dermis. Otros tipos de procedimientos son menos fiables que la técnica de Mantoux. La administración e interpretación de la prueba está sujeta a variabilidad en su interpretación por lo que debe ser llevada a cabo por personal entrenado.

La realización de la prueba de la tuberculina por la técnica de Mantoux se describe a continuación brevemente248,250:

    1. En España se emplea el PPD-RT23 con Tween 80. La dosis de 2 unidades por 0,1 ml es bioequivalente a la tuberculina de patrón internacional (PPD-S)17,252.
    2. Inyectar 0,1 ml justo por debajo de la capa más superficial de la piel (intradérmica no subcutánea) en la superficie anterior del antebrazo. La inyección causará una discreta elevación de la piel o habón de 6 a 10 milímetros de diámetro. Se deben utilizar jeringas y agujas de un solo uso y seguir todos los procedimientos de control de infección incluyendo el uso de guantes y la utilización de contenedores adecuados para eliminar las agujas.
    3. Después de la administración se debe instruir al paciente para que no se frote, rasque o cubra con una tirita o esparadrapo la zona de la prueba. Se permite lavar y secar la zona si es necesario, pero no con sustancias irritantes.

La prueba de la tuberculina se realizará lo antes posible tras la detección del caso índice y se repetirá a las 8 ó 12 semanas si la primera ha sido negativa (tabla 12). No se administrará en aquellos pacientes que se sepa que ya fueron positivos33.

Tabla 12. Plazos de tiempo para iniciar el seguimiento de los contactos expuestos a tuberculosis

Tipo de contacto
Días laborables hasta la evaluación inicial (evaluación y prueba de la tubeculina)
Días laborables desde evaluación inicial a finalización del estudio
De prioridad ALTA: contacto en caso índice con baciloscopia positiva o imagen cavitada en pulmón
7
5
De prioridad ALTA: contacto en caso índice con baciloscopia negativa
7
10
De prioridad MEDIA
14
10

6.2.5. Valoración de los resultados de la prueba de la tuberculina

Los resultados deben valorarse según el riesgo del paciente de desarrollar una tuberculosis en caso de infección y según el grado de exposición. Los tres puntos de corte que suelen aplicarse (= 5mm, = 10 mm y = 15 mm) se utilizan para mejorar la sensiblidad y la especificidad de la prueba en el contexto del cribado a grupos de riesgo (anexo 11).

En los contactos se considerará que la prueba de la tuberculina es positiva cuando presente una induración = 5 mm22. La aparición de vesículas o de necrosis es altamente sugestiva de infección tuberculosa17.

En las personas vacunadas contra la tuberculosis no se puede saber si la reacción es debida a la infección por M. tuberculosis o bien es un recuerdo de la vacuna. A efectos prácticos, en los colectivos con alto riesgo de infección el antecedente de vacunación no debe tenerse en cuenta. La prueba de la tuberculina carece de utilidad en las personas con un diagnóstico previo de tuberculosis o que hayan recibido un tratamiento antituberculoso completo. Se trata de una prueba bien tolerada en general aunque no debe realizarse en zonas cutáneas con quemaduras o eczema. En caso de administrarse durante el embarazo no se ha documentado efecto teratógeno26,33,253.

La vacunación del sarampión, paperas y rubeola puede causar falsos negativos de la prueba y por lo general se aconseja administrar la prueba de la tuberculina en el mismo día de la vacunación o seis semanas después. También se producirán falsos negativos por mala técnica de inoculación, enfermedades y situaciones que provoquen inmunosupresión, incluida la tuberculosis. Por otro lado, tras la infección con M. tuberculosis han de transcurrir de ocho a doce semanas para que los linfocitos T sensibilizados en sangre puedan reconocer la tuberculina inoculada en la dermis33,253.

La lectura de la prueba de la tuberculina debe llevarla a cabo personal entrenado para ello. Tras la inyección intradérmica del PPD, la lectura se realiza entre las 48 y 72 horas. La valoración se realiza con una regla flexible para medir la induración generada alrededor de la zona de inyección. Se medirá el diámetro mayor (tranversal) de la induración, excluyendo la posible zona eritematosa alrededor de la inyección. Siempre se debe registrar la medida obtenida (en milímetros) y no simplemente la positividad o negatividad de la prueba. Si ha transcurrido entre 72 horas y hasta una semana tras la inyección, la prueba se valora del mismo modo.

En el algoritmo 4 se esquematizan la evaluación, tratamiento y el seguimiento de los contactos.

En la tabla 13 se describen las fases de un estudio completo de contactos

Tabla 13. Fase del estudio de contactos convencional

Valoración y clasificación del caso índice.
Selección de los contactos a estudiar (censo). Realización de una historia clínica detallada en relación a la tuberculosis.
Realización de la prueba de la tuberculina a los contactos de prioridad alta y media dentro de la primera semana.
Radiografía de tórax a los positivios para la tuberculina y para descartar la enfermedad.
Indicar tratamiento para infección tuberculosa latente (una vez descartada la tuberculosis) o bien profilaxis primaria.
Valorar la expansión del estudio a más contactos en función de los resultados obtenidos.
Repetición de la prueba de la tuberculina a las 8-12 semanas en aquellos contactos negativos a la primera tuberculina.
Descartar enfermedad tuberculosa en los conversores y retirar la profilaxis primaria en los que siguen siendo negativos a la prueba de tuberculina y ya no están a riesgo de contagio.
Seguimiento de los tratamientos de la infección tuberculosa latente indicados según pauta.
Finalización del estudio y evaluación cuantitativa del rendimiento del estudio.

En estos últimos años han aparecido nuevas técnicas con el objetivo de mejorar el diagnóstico de la infección latente. Estas técnicas se basan en la detección de gamma-interferón y son conocidas como IGRA (Interferon Gamma Releases Assays). Actualmente existen dos pruebas comercializadas, el QFT (Quantiferon Tuberculosis Gold o Quantiferon Tuberculosis Gold in-Tube) y el T-SPOT.TB. Estas técnicas aún no se han introducido de forma sistemática en la práctica clínica habitual. Los resultados para este tipo de pruebas se encuentran descritos en detalle en el apartado 4.1.2 de diagnóstico de la infección.

6.2.6. Efecto booster (de recuerdo o refuerzo)

Este efecto se produce cuando una persona ha estado en contacto (sensibilizado) con micobacterias atípicas, la vacuna con BCG o el propio bacilo tuberculoso. En este último caso los infectados por M. tuberculosis presentan una menor respuesta a la prueba de tuberculina con el tiempo. Al tratarse de un fenómeno temporal, es más frecuente en personas de más de 55 años lo que puede ocasionar lecturas falsamente negativas.

En estas personas, una primera prueba puede dar un resultado indeterminado o negativo mientras que en una segunda prueba (por reactivación de la inmunidad) puede dar un resultado claramente positivo que se confunde con una positivización o viraje tuberculínico.

Para distinguir este efecto de una positivización por infección reciente se realizan dos pruebas separadas por una semana de tiempo. La prueba de la tuberculina en dos pasos es útil en personas de más de 55 años, vacunadas previamente con BCG o en aquellas personas en las que se prevé repetir la prueba periódicamente como trabajadores sanitarios o residentes en instituciones cerradas. No se recomienda este procedimiento en los estudios de contactos de prioridad alta y media33.

Resumen de la evidencia

-
El estudio convencional de contactos tiene como objetivo cortar la transmisión de la enfermedad mediante la identificación de aquellas personas infectadas recientemente o ya enfermas a partir de un caso índice con capacidad contagiante.
-
La prueba de la tuberculina es el método más evaluado para la realización del estudio de contactos. Se trata de un procedimiento sencillo y en general, bien tolerado. Existe también la detección del gamma-interferón (IGRA) con un coste mucho más elevado.
Calidad
BAJA
El rendimiento del estudio de contactos aumenta a medida que la incidencia y prevalencia de la enfermedad en el entorno también aumentan.
Calidad
BAJA
El rendimiento del estudio de contactos es parecido en pacientes con o sin infección por el VIH. En los niños con una edad inferior a 5 años, el porcentaje de detección de enfermedad activa es superior, mientras que la detección de infección latente es inferior.
Calidad
BAJA
Existen una serie de factores que aumentan el riesgo de desarrollar tuberculosis (ser niño, infección por el VIH, tratamiento crónico con corticosteroides, tratamiento antineoplásico, cáncer de cabeza o cuello, neoplasias hematológicas, insuficiencia renal crónica, síndrome de malaabsorción, inmunosupresión tras un transplante, bloqueadores del factor necrosis tumoral alfa, silicosis, diabetes mellitus, pacientes gastrectomizados y/o con derivación yeyunoileal, bajo peso, uso de drogas por vía parenteral y lesiones antiguas en la radiografía de tórax).
La vacuna BCG y otros tipos de vacuna con virus atenuados pueden alterar los resultados de la prueba de la tuberculina.

Recomendaciones

FUERTE
Se recomienda iniciar precozmente un estudio de contactos ante el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, pleural o laríngea, siendo prioritario en las formas más contagiosas como formas pulmonares cavitadas y/o con baciloscopia de esputo positiva.
El estudio de contactos debe constar de una historia clínica, la prueba de la tuberculina a los contactos de prioridad alta y media y una radiografía de tórax a los positivos a la prueba de tuberculina para descartar enfermedad.
En el contexto de un estudio de contactos, se considerará que la prueba de la tuberculina es positiva cuando presente una induración ≥ 5 mm, independientemente del antecedente de haber recibido la vacuna BCG.
Se debe repetir la prueba de la tuberculina, sólo si ésta ha sido negativa y han transcurrido menos de ocho semanas del último contacto.
DÉBIL
Se recomienda un test IGRA, como complemento a la prueba de al tuberculina si ésta ha sido positiva en persoas que han recibido vacunación con BCG previa (especialmente en los 15 años previos); o bien, si ha sido negativa en personas con algún tipo de inmunosupresión y en niños menores de 5 años.

6.3. Tratamiento de la infección tuberculosa latente

Preguntas para responder.

  • ¿Se debe realizar un cribado poblacional de la infección latente?
  • ¿El tratamiento preventivo reduce el riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa en persnas con un riesgo más elevado?
  • En personas con la inmunidad conservada, ¿qué tratamiento y qué duración son más eficaces para reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa?
  • En personas con la infección por el virus VIH, ¿qué tratamiento y qué duración son más efeicaces para reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa?
  • En niños, ¿qué tratamiento y qué duración son más eficaces para reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa?
  • ¿Se debe realizar tratamiento para reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa en las mujeres embarazadas?
  • ¿Se debe realizar tratamiento para reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa en un recién nacido de madre con la enfermedad?
  • En los contactos de casos con tuberculosis multirresistente, ¿qué tratamiento es eficaz para reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa?
  • ¿Cuál es la duración aproximada del efecto del tratamiento preventivo?
  • El tratamiento preventivo con isoniacida, ¿aumenta el riesgo de casos con resistencia a este fármaco?
  • ¿Qué pauta de tratamiento preventivo presenta un mayor cumplimiento?
  • ¿Cuál es el manejo adecuado de un paciente que presenta toxicidad hepática por isoniacida?
  • ¿Qué otros fármacos o combinaciones de fármacos son eficaces para el tratamiento de la infección latente?

6.3.1. Cribado de la infección latente en grupos de riesgo

El riesgo de una persona infectada de enfermar de tuberculosis dependerá de varios factores como la edad de la primoinfección (más riesgo en menores de 5 años) o si la infección es reciente (más riesgo en los dos últimos años). Se considera que la mitad de las tuberculosis se diagnostican en personas que se infectaron en los cinco años anteriores al desarrollo de los síntomas3,20,254. En los Estados Unidos, estudios con análisis moleculares y epidemiológicos han mostrado que del 19% al 54% de los casos de tuberculosis se produjeron tras infección reciente255-257.

Numerosos estudios observacionales han examinado el riesgo de los pacientes con determinados factores para desarrollar tuberculosis pero los resultados han sido muy variables. Para algunos factores no hay suficiente evidencia para realizar una recomendación sobre el tratamiento de infección latente, basándose en los resultados de la prueba de la tuberculina y en estos casos la indicación se basa en el consenso de expertos (tabla 14)20.

Calidad
BAJA

 

 

Tabla 14. Riesgo de desarrollar tuberculosis y efectividad del tratamiento para diferentes situaciones clínicas

Condición clínica
Riesgo relativo
(RR)
NNT
Infección por el VIH
2,1 a 9,9
2 a 25
Contacto con paciente bacilifero
5 a 10
7 a 177
Silicosis
1,2 a 30
3 a 119
Diabete Mellitus
1,7 a 41
18 a 89
Gastrectomía
1,3 a 2,5
11 a 36
Tratamiento con AntiTNF alfa
2 a 22,6
NC

NNT:número necesario a tratar para prevenir un caso de tuberculosis en 10 años; RR > 1 indica mayor riesgo para la situación clínica en comparación a personas sin esta situación; NC: no calculado.
Adaptado de National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. London: Royal College of Physicians, 2006 y de Rose DN. Benefi ts of Screening for Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. Arch Intern Med 2000 May 22;160(10):1513-21 (20, 296).

El cribado se realiza mediante la prueba de la tuberculina (apartado 6.2.4) en el caso de los contactos estrechos de enfermos bacilíferos. Por el contrario, en población de bajo riesgo, la tasa de falsos positivos es muy elevada1. El hecho de practicar la prueba de la tuberculina conlleva la intención de tratar al paciente en caso de positividad y por tanto, se debe disponer de los recursos necesarios para indicar y seguir el tratamiento de infección latente. Las indicaciones de cribado se exponen en la tabla 15.

 

 

Tabla 15. Indicaciones de cribado de infección tuberculosa

Ante sospecha de infección tuberculosa reciente
Contactos estrechos de enfermos con tuberculosis contagiante (estudio de contactos).
Adultos convivientes de un niño < 5 años enfermo de tuberculosis.
Niños y adolescentes expuestos a adultos de riesgo.
(infección por el VIH mal controlada, adictos a drogas ilícitas, sin domicilio, residentes en instituciones de ingreso crónico, presidiarios, inmigrantes de países de alta incidencia o trabajadores de granjas).
Inmigrantes procedentes de áreas de alta endemia (> 50/100.000 hab.) llegados durante los últimos cinco años.
Trabajadores y residentes de instituciones sanitarias o cerradas (hospitales, prisiones, asilos, etc.);
trabajadores de laboratorios de microbiología; trabajadores sociales con grupos de riesgo, docentes,
cooperantes, fuerzas de seguridad.
Ante condiciones clínicas con riesgo de progresión a tuberculosis
Personas infectadas por el VIH (desde el momento de la infección y anualmente).
Personas con lesiones de tuberculosis inactivas en la radiografía de tórax.
Personas que consumen drogas por vía parenteral.
Personas en tratamiento inmunosupresor (equivalente a > 15 mg/d de prednisona durante más de un mes).
Personas en tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (descartar tuberculosis antes de iniciar la medicación y tratar la infección latente.

6.3.2. Principios del tratamiento de la infección latente

El tratamiento de infección latente es el tratamiento administrado a personas infectadas por M. tuberculosis no enfermos, con la finalidad de evitar el desarrollo posterior de la enfermedad. Datos de estudios longitudinales, todos ellos muy antiguos, que evaluaron la evolución clínica de contactos de pacientes con tuberculosis, sugieren que aproximadamente entre el 5% y el 10% de las personas con infección latente desarrollarán la enfermedad entre uno y dos años tras adquirir la infección, mientras que otro 5% lo hará a lo largo de la vida. Este riesgo es mucho más alto en los niños y los infectados por el VIH22,248,258.

Las indicaciones para el tratamiento de la infección tuberculosa latente (diagnosticada por estudio de contactos o por cribado de grupos de riesgo) se describen en la tabla 16.

 

 

Tabla 16. Prioridades del tratamiento de infección tuberculosa latente

Contactos de alta prioridad de un enfermo con tuberculosis con capacidad contagiante
Contactos de riesgo:
En tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alta
En tratamiento prolongados con corticosteroides o inmunosupresores
Con patologías asociadas como: diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, neoplasias de cabeza y cuello, uso de drogas por vía parenteral sin infección por VIH.
Niños menores de 5 años.
Personas con infección por el VIH.
Conversores de la prueba de la tuberculina.
Personas con silicosis.
Personas con una prueba de imagen sugerente de fibrosis residual no tratadas (una vez descartada enfermedad activa).
Pacientes en lista de espera de transplante.

* Definición de conversor: en el cribado fuera del estudio de contactos se considera que una persona tiene mayor probabilidad de haberse infectado si la prueba de la tuberculina, en un máximo de dos años, incrementa su diámetro entre 6 y 10 mm. En el estudio de contactos, se considera que hay conversión de la prueba de la tuberculina si pasa de negativa (< 5 mm) a positiva (= 5 mm).
Adaptado de National Tuberculosis Controllers Association; Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis; recommendations from The National Tuberculosis Controllers Assotiation and CDC, and Guidelines for using the Quantiferon-TB Gold Test for detecting Mycobacterium tuberculosis Infection, United States. MMWR 2005 Dec 16;54 (RR-15): 1-55 (33).

Entre las contraindicaciones al tratamiento se destacan la hepatitis aguda, la enfermedad hepática crónica grave o los efectos adversos graves al tratamiento. La enfermedad hepática crónica leve o moderada, los antecedentes de efectos adversos no graves al tratamiento o el embarazo son contraindicaciones relativas al tratamiento de la infección tuberculosa latente.

En los países de renta baja, el tratamiento de la infección latente es una estrategia de control de la tuberculosis poco empleada, siendo prioritarios la detección y el tratamiento de la enfermedad tuberculosa. Sin embargo, en los países de renta media o alta, el tratamiento de la infección latente es un componente importante y efectivo de cualquier programa de control de la tuberculosis. Sólo en el año 2002, se calcula que entre 291.000 a 433.000 personas fueron tratadas en Estados Unidos de infección tuberculosa latente, y se estima que se evitó el desarrollo de la enfermedad en un total de 4.000 a 11.000 personas259. Diferentes organizaciones reconocen el papel del tratamiento de la infección latente y lo promueven activamente22,260.

La isoniacida, como tratamiento único de la infección, ha sido usado durante los últimos 35 años y existe un volumen considerable de estudios que han evaluado la eficacia de este fármaco en pautas de hasta 12 meses de duración.

 

 

Entre 1951 y 1970 se llevaron a cabo varios estudios para valorar la utilidad de la isoniacida como fármaco a administrar en el tratamiento de la infección latente. En estos ensayos, realizados en numerosos países, participaron más de 100.000 personas. Se incluyeron personas con riesgo de desarrollar tuberculosis, contactos de enfermos de tuberculosis, con una prueba de la tuberculina positiva, personas con tuberculosis inactiva, así como niños con tuberculosis primaria. La mayoría de los estudios compararon una pauta de doce meses de isoniacida con placebo. Los resultados mostraron que la tasa de incidencia de tuberculosis entre los tratados con isoniacida en cada estudio osciló entre el 25% y el 92% aunque entre los pacientes que siguieron el tratamiento correctamente o lo finalizaron con intermitencias, la eficacia del tratamiento fue del 90%22,254.

En 1965, la ATS recomendó la isoniacida como fármaco de elección para el tratamiento de la infección latente en todas aquellas personas con lesiones de tuberculosis antigua no tratada y en los conversores recientes a la prueba de la tuberculina sobre todo en niños menores de 3 años. En 1967 esta recomendación se hizo extensiva a aquellas personas con una prueba de la tuberculina con una induración de diámetro superior a 9 mm22.

Calidad
BAJA

 

 

La UICTER-IUATLD realizó un gran ECA para valorar la eficacia de la terapia con isoniacida (duración 12, 24 o 52 semanas) en individuos con lesiones fibróticas pulmonares y prueba de la tuberculina positiva. Incluyó un total de 27.830 participantes procedentes de siete países europeos.

Los resultados mostraron que, en comparación con placebo, la isoniacida administrada durante 52 semanas reducía en un 75% la incidencia de tuberculosis confirmada. Las reducciones fueron del 65% y del 21% para una duración de 24 y 12 semanas respectivamente. En aquellos pacientes con un cumplimiento del tratamiento superior al 80%, la reducción fue aún mayor (93% para la pauta de 52 semanas, 69% para 24 semanas y 31% para 12 semanas)261.

Calidad
MODERADA

 

 

Un análisis de costes realizado en Estados Unidos concluyó que la pauta de seis meses era la más coste-efectiva que las de nueve o la de tres meses. A partir de 1986 se adoptó la pauta de seis meses para el tratamiento de la infección latente en Estados Unidos262. Sin embargo, el reanálisis de los estudios comunitarios realizados en Alaska, mostró que la pauta de nueve meses confería mayor protección que la de 6 meses. La prolongación de la pauta hasta los doce meses conseguía tan poco beneficio añadido que no justificaba su extensión263.

Se esperaba que el uso masivo de la isoniacida, con un coste bajo y con un perfil de toxicidad aceptable, lograra reducir la incidencia de tuberculosis en los grupos de alto riesgo entre el 50% y el 75%. Este objetivo no se ha logrado en su totalidad probablemente debido a que la pauta a menudo no se ha aplicado correctamente22.

La introducción de la rifampicina, altamente eficaz, planteó la posibilidad de emplearla en tratamiento de la infección latente, con pautas más cortas y más efectivas (apartado 6.3.12).

6.3.3. Tratamiento de la infección latente en personas con la inmunidad conservada

Calidad
BAJA

 

 

Una RS (11 ECA, 73.375 pacientes de cualquier edad) evaluó la eficacia de distintas pautas de isoniacida, comparadas con placebo, para la prevención de nuevos casos de tuberculosis entre pacientes sin infección por el VIH y con riesgo de sufrir la enfermedad. Se excluyeron los ECA en pacientes con tuberculosis actual o pasada.

La revisión mostró que el tratamiento con isoniacida redujo un 60% el riesgo de enfermar de tuberculosis (11 ECA, 796 eventos) para un seguimiento de dos o más años. La reducción fue aún superior en los pacientes cumplidores según los resultados de un solo ECA. El tratamiento no redujo significativamente la mortalidad por tuberculosis y causó hepatitis en un 0,55% de los pacientes frente al 0,1% con placebo (1 ECA, 84 eventos). Las pautas de 6 meses (2 ECA) y doce meses (10 ECA) mostraron una reducción del riesgo de enfermar por tuberculosis de magnitud similar (56% y 62% respectivamente)264.

Un único ECA comparó directamente las pautas con isoniacida de seis y doce meses. El riesgo de enfermar de tuberculosis fue un 41% superior en la pauta de seis meses en comparación con la de doce meses (RR 1,41; IC95% 0,84 a 2,37, 58 eventos) aunque el resultado no fue significativo y el número de eventos escaso261.

Evaluando la indicación del tratamiento sobre la base de la reducción absoluta del riesgo y considerando que el riesgo de un contacto familiar reciente con la prueba de la tuberculina positiva es de aproximadamente un 5% de desarrollar tuberculosis activa en cinco años, se deben tratar 32 personas con un régimen de doce meses y 36 con un régimen de seis meses para evitar un caso de tuberculosis en los próximos cinco años.

Calidad
MODERADA

 

 

6.3.4. Tratamiento de la infección latente en personas infectadas por el VIH

En distintos estudios observacionales llevados a cabo durante la década de los años 90, la isoniacida mostró una reducción de la mortalidad y de la progresión a SIDA en personas infectadas por el VIH con la prueba de la tuberculina positiva. En estos pacientes, la isoniacida administrada durante seis a doce meses redujo hasta un 70% la incidencia de tuberculosis. Las pautas con otros fármacos como rifampicina asociada a pirazinamida o isoniacida también mostraron ser tan efectivas como la isoniacida sola.

 

 

Tres RS de ECA mostraron una reducción del riesgo de desarrollar tuberculosis entre el 36% y el 43% en pacientes que recibieron tratamiento preventivo en comparación con los que recibieron placebo. Las reducciones fueron más importantes entre las personas con la prueba de la tuberculina positiva258,265-266. Las diferentes pautas se muestran en el anexo 14.

La RS más reciente evaluó la eficacia del tratamiento de la infección tuberculosa latente en personas con infección por el VIH. La RS mostró que el tratamiento preventivo con cualquier fármaco antituberculoso frente a placebo redujo el riesgo de desarrollar tuberculosis activa en un 36% (RR 0,64; IC 95% 0,51 a 0,81). Para la tuberculosis confirmada por cultivo, la reducción fue similar pero sin significación estadística. Todos los regímenes farmacológicos, independientemente del tipo, frecuencia o duración, redujeron la incidencia de tuberculosis activa comparados con placebo.

Se observaron los siguientes efectos para las diferentes pautas:

Isoniacida sola (13 ECA): RR 0,67; IC95% 0,51 a 0,87
Isoniacida/rifampicina (2 ECA): RR 0,41; IC95% 0,21 a 0,81
Rifampicina/pirazinamida (4 ECA): RR 0,54; IC95% 0,34 a 0,86
Isoniacida/rifampicina/pirazinamida (1 ECA) RR 0,48; IC95% 0,23 a 1,00

Entre los positivos en la prueba de la tuberculina, el tratamiento preventivo redujo el riesgo de tuberculosis activa en un 62% (4 ECA, RR 0,38; IC95% 0,25 a 0,57), no siendo el efecto significativo entre los negativos a la tuberculina.

La eficacia fue parecida entre los distintos regímenes pero los efectos adversos que llevan a la interrupción del tratamiento resultaron más comunes entre los ECA que utilizaban un tratamiento combinado con fármacos diversos258.

Una RS anterior (7 ECA; 4.529 participantes) evaluó la eficacia de la isoniacida para el tratamiento de la infección tuberculosa latente en personas con infección por el VIH. La pauta de seis meses redujo la incidencia de tuberculosis de forma significativa (RR 0,58; IC95% 0,43 a 0,8), sólo entre los pacientes con la prueba de la tuberculina positiva. No se mostró una reducción de la mortalidad global. Los efectos adversos también fueron más frecuentes con isoniacida que con placebo266.

Otra RS (4 ECA; 4.055 participantes) también en personas con infección por el VIH mostró resultados similares, de modo que la quimioprofilaxis (diferentes pautas) redujo la incidencia de tuberculosis casi a la mitad (RR 0,57; IC95% 0.41 a 0,79) en comparación con placebo. Entre las personas con la prueba de la tuberculina positiva la reducción fue más marcada y además se redujo la mortalidad global (RR 0,73; IC95% 0,57 a 0,95). En el grupo de tratamiento se retiraron más participantes debido a efectos adversos. Los estudios incluidos tuvieron limitaciones metodológicas265.

Calidad
MODERADA

 

 

Un ECA adicional no incluido en las anteriores revisiones comparó los resultados de una pauta de doce meses con isoniacida o placebo en personas con SIDA avanzado, la mayoría con una prueba de la tuberculina negativa. La adherencia al tratamiento fue del 85%. La incidencia de tuberculosis entre los que reciberon isoniacida fue de 18/100 personas- año y de 11.6/100 personas-año en el grupo placebo, sin diferencias significativas. El tratamiento tampoco resultó en una reducción de la mortalidad o de las hospitalizaciones267.

Además otro ECA realizado en nuestro entorno durante la década de los años 90 pero publicado recientemente no mostró diferencias en la incidencia de tuberculosis entre las pautas de isoniacida sola (seis meses) o en combinación con rifampicina (tres meses) y la combinación de rifampicina y pirazinamida (dos meses). El cumplimiento de la medicación fue bajo y el seguimiento a dos años fue incompleto. Los casos de toxicidad hepática se describieron en las pautas con isoniacida268.

Calidad
BAJA

 

 

En una reciente cohorte de 2.778 pacientes con infección por el VIH se evaluó la incidencia de tuberculosis, comparándose según el tratamiento recibido. Durante el seguimiento se registraron un total de 267 casos de tuberculosis. En las personas que recibían TARGA y fueron tratadas con isoniacida la incidencia anual de tuberculosis fue del 1,1% lo que significó una reducción del 89% respecto a las personas que no recibieron ningún tratamiento (RR 0,11; IC95% 0,02 a 0,78). La incidencia anual entre las personas tratadas con TARGA pero que no recibieron isoniacida fue del 4,6%269.

Entre las personas con infección por el VIH y con la prueba de la tuberculina positiva, la quimioprofilaxis parece ser realmente beneficiosa. La terapia con seis a doce meses de isoniacida previene entre un 60% y un 70% de los futuros casos de tuberculosis. La combinación con rifampicina durante tres meses puede ser igualmente efectiva administrada diariamente o dos veces a la semana. La combinación de rifampicina y pirazinamida podría ser una alternativa en estos pacientes y solamente en este grupo, ya que causa mucha toxicidad en personas con la inmunidad conservada. Por el contrario, en los pacientes con prueba de la tuberculina negativa o anergia, la isoniacida no ha conseguido los mismos resultados de eficacia. Todas las pautas han sido bien toleradas en general, y el grado de adherencia al tratamiento ha sido mayor en las pautas más cortas (dos o tres meses)254.

Calidad
BAJA

 

 

6.3.5. Tratamiento de la infección latente en niños

Diferentes recomendaciones aconsejan el tratamiento de la infección latente en niños y adolescentes por mostrarse seguros, por que en los niños (sobre todo los menores de cinco años) una vez infectados pueden progresar rápidamente a tuberculosis primaria y por que una persona infectada ya en la infancia tiene toda la vida por delante para desarrollar la enfermedad23,270:

El riesgo de progresión a enfermedad en este grupo está estrechamente relacionado con la edad a la que se infectan y el estado inmunitario. Así pues, los niños entre cinco y diez años inmunocompetentes tienen menos probabilidad de enfermar, mientras que los menores de dos años son un grupo de alto riesgo242,271.

 

 

Una RS que evaluó la eficacia de distintas pautas de isoniacida para la prevención de nuevos casos de tuberculosis incluyó ECA realizados en niños. La pauta de 12 meses mostró una reducción significativa del riesgo de tuberculosis (10 ECA; RR 0,38; IC95% 0,28 a 0,50, 708 eventos). La dosis empleada fue de 5-15 mg/kg de peso y no se localizaron ECA en niños con pautas más cortas. La revisión concluye que la efectividad y adecuación de las pautas de seis y nueve meses en esta población requiere confirmación264.

Calidad
BAJA

 

 

Un ensayo casi-aleatorizado comparó la pauta de isoniacida nueve meses con otras pautas más prolongadas en combinación con rifampicina en un total de 926 niños menores de 15 años con infección tuberculosa latente según criterios internacionales establecidos. Los participantes se incluyeron en dos periodos de tiempo diferenciados, comparándose los resultados dentro de cada periodo.

El 24% de los pacientes tratados con isoniacida (nueve meses) presentaron hallazgos radiológicos compatibles con enfermedad tuberculosa. El porcentaje fue significativamente inferior en los que recibieron isoniacida y rifampicina cuatro meses durante el mismo periodo (11,8%). En un segundo periodo se compararon las pautas con isoniacida y rifampicina durante cuatro y tres meses, sin diferencias en los hallazgos radiológicos compatibles con enfermedad tuberculosa (13,6% y 11% respectivamente). Ningún paciente desarrolló tuberculosis clínica durante un seguimiento mínimo de tres años. En general, la adherencia general al tratamiento fue buena (91,8%), siendo superior para las pautas cortas. Las dosis administradas fueron de 10 mg/kg/día hasta un máximo de 300 mg para la isoniacida y 600 mg para la rifampicina272.

Calidad
MUY BAJA

 

 

Una RS reciente (273) para evaluar la eficacia de la isoniacida en niños con infección por VIH sólo localizó un ECA que incluyó 236 niños mayores de ocho semanas. Los niños se aleatorizaron a recibir nueve meses de isoniacida o placebo y todos los participantes recibieron cotrimoxazol. El ECA se interrumpió prematuramente tras comprobar una reducción significativa de la mortalidad en el grupo de tratamiento del 54%, aunque el número de eventos fue muy escaso32. La incidencia de tuberculosis también fue menor para la isoniacida (3,8%, 5 eventos) en comparación con placebo (9,9%, 13 eventos)274.

No existe consenso en la dosis y la duración de las pautas, variables según las distintas sociedades científicas u organizaciones sanitarias. Las diferentes dosis y pautas recomendadas se muestran en la tabla 17.

Calidad
BAJA

 

 

Tabla 17. Pautas de tratamiento de infección latente en niños

Fármaco
Dosis
(mg/kg/día)
Frecuencia
Duración
Isoniacida 5-10/15 Diaria
Intermitente (3 por semana)
6 a 9 meses
Rifampicina 10/15 Diaria
Intermitente (3 por semana)
6 meses
Isoniacida y rifampicina Mismas dosis Diaria
Intermitente (3 por semana)
3 meses

Adaptado de Grupo de trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). Documento de consenso sobre el tratamiento de la exposición a tuberculosis y de la infección tuberculosa latente en niños. An Pediatr (Barc). 2006;64(1):59-65 (17).

6.3.6. Tratamiento de la infección latente en mujeres embarazadas

El embarazo no parece modificar el riesgo de progresión de la infección tuberculosa. Los fármacos antituberculosos se han usado extensivamente en mujeres embarazadas y se consideran, en general, que los beneficios de tratar la enfermedad son superiores a los potenciales riesgos para el feto. Se ha documentado que el 3% de los fetos expuestos intraútero a la rifampicina tuvieron anormalidades, el 2% de los expuestos a etambutol y el 1% de los expuestos a isoniacida22,275. De todos modos, por consenso se inicia el tratamiento de la infección latente tras unas dos a tres semanas tras el parto para evitar la posible hepatotoxicidad de la isonacida en el posparto inmediato22,248,254,270,276.

Actualmente se acepta que las mujeres embarazadas deben realizar tratamiento de la infección latente (incluso en el primer trimestre de gestación) en las siguientes situaciones22,254:

- Con una prueba de la tuberculina positiva (≥ 5 mm) e infección por el VIH (si se desconoce la seropositividad, con conductas de riesgo o que no aceptan realizarse un prueba diagnóstica para el VIH).
- Con una prueba de la tuberculina positiva (≥ 5 mm) en contacto con un paciente bacilífero.
- Conversión de la prueba de la tuberculina documentada en los últimos dos años.

Se prefieren las pautas con isoniacida, diarias o intermitentes, con suplementos de vitamina B6 y un seguimiento periódico de los enzimas hepáticos22.

6.3.6.1. Prevención de tuberculosis congénita y neonatal

La tuberculosis congénita es una enfermedad muy poco frecuente pero potencialmente muy grave que puede transmitirse de madre a feto por vía hematógena a través del cordón umbilical. A menudo existe afectación de la placenta, con lesiones que al romperse llegan al líquido amniótico y son aspiradas por el feto antes del parto o durante el parto. La tuberculosis se ha asociado a prematuridad, bajo peso al nacer y mortalidad perinatal en el hijo. Las formas extrapulmonares son frecuentes271,277.

Una mujer embarazada con un tratamiento adecuado de la tuberculosis pulmonar dejará de ser contagiosa entre las dos y las tres semanas. Si el parto se produce tras este periodo, el recién nacido tiene una probabilidad muy baja de contagio. El riesgo aumenta si la madre es diagnosticada poco antes del parto o justo en ese momento. En tal caso, el recién nacido deben ser estudiado cuidadosamente y la placenta debe analizarse, para descartar una tuberculosis congénita, iniciándose tratamiento de la enfermedad si procede y realizar estudio exhaustivo de los convivientes del neonato5.

El lactante nacido de una madre con tuberculosis pulmonar y con una baciloscopia positiva tiene un riesgo elevado de contraer la enfermedad, por lo que el tratamiento no debe demorarse y debería recibir profilaxis con isoniacida durante seis meses5. Para evitar la infección del niño es también importante el buen cumplimiento de la medicación durante todo el tratamiento por parte de la madre y que ésta use mascarilla durante el periodo que se sepa o sospeche con capacidad contagiosa. Además si se conoce o se sospecha tuberculosis multirresistente, será necesario apartar al niño de su madre hasta que se compruebe que ésta deja de ser contagiosa44. En todos los casos se debe realizar un seguimiento de al menos dos años278.

6.3.7. Tratamiento de los contactos de pacientes con tuberculosis multirresistente

Una revisión narrativa que evaluó el tratamiento para la prevención de la tuberculosis activa en niños en contacto con tuberculosis multirresistente localizó dos estudios de cohortes279.

La cohorte más reciente incluyó 105 niños en contacto con pacientes con tuberculosis multirresistente. Un grupo recibió tratamiento según la susceptibilidad antibiótica en cada caso con pautas de seis meses de duración y otro grupo sirvió de control. Tras un seguimiento de 30 meses se diagnosticaron dos casos de tuberculosis en los 41 niños que recibieron quimioprofilaxis, mientras que en los 64 niños del grupo control se diagnosticaron 13 casos de tuberculosis (OR 0,2; IC95% 0,04 a 0,94).

En una cohorte retrospectiva anterior, se siguieron 190 niños en contacto con pacientes con tuberculosis multirresistente y prueba de la tuberculina positiva (= 10 mm). Las diferencias respecto al desarrollo de la enfermedad entre un grupo que recibió tratamiento con isoniacida seis meses (2 de 45) y un grupo sin tratamiento (3 de 145) no fueron significativas. Los dos casos de tuberculosis en el grupo que recibió tratamiento fueron, a su vez, multirresistentes.

Los contactos de pacientes con tuberculosis multirresistente deben ser seguidos clínicamente durante un periodo mínimo de dos años y en el caso de desarrollar la enfermedad se debería iniciar tratamiento de modo precoz con una pauta efectiva empleada para tratar el caso índice. Los únicos fármacos que han mostrado su utilidad como tratamiento preventivo han sido la isoniacida y la rifampicina, aunque ambos carecen de actividad ante las cepas multirresistentes. No hay evidencia para iniciar tratamiento preventivo con fármacos de segunda línea219.

6.3.8. Duración del efecto protector

Calidad
BAJA

 

 

El empleo de isoniacida durante el tiempo adecuado en el tratamiento de la infección tuberculosa latente en personas inmunocompetentes disminuye significativamente el riesgo de enfermar y esta protección se prolonga más allá de 20 años según un estudio realizado en la década de los 60 y que siguió a los pacientes durante un periodo muy prolongado263. El gran estudio europeo de la UICTER-IUTALD mostró un efecto significativo de la isoniacida para un seguimiento de 5 años261.

Diversos ECA, todos incluidos en diferentes RS evaluaron la efectividad del tratamiento de infección latente en personas infectadas por el VIH. Un ECA mostró una disminución de la protección en el tiempo para pautas de isonacida y de rifampicina asociada a pirazinamida. Otro ECA en pacientes con la prueba de la tuberculina positiva mostró un beneficio de las pautas de tratamiento a los 15 meses, pero no así en un seguimiento a los tres años, probablemente debido al escaso número de eventos y a las pérdidas de seguimiento258,265-266.

6.3.9. Impacto del tratamiento sobre la resistencia a isoniacida

Calidad
MODERADA

 

 

La evaluación del efecto de la quimioprofilaxis con isoniacida sobre la aparición de resistencias en pacientes adultos (infectados o no por el VIH) se llevó a cabo en una RS reciente (12 ECA, una cohorte; 32.179 participantes). La RS mostró que hubo más casos de resistencia entre las personas que recibieron tratamiento con isoniacida (0,17%, 31/18.095) que entre los controles (0,15%, 28/17.985) aunque las diferencias no fueron significativas, con un efecto consistente entre los diferentes estudios. El resultado fue parecido entre los estudios que incluyeron pacientes con infección por el VIH. Los estudios adolecieron de limitaciones como la baja proporción de antibiogramas realizados, las elevadas pérdidas de seguimiento o la diferencia entre las pautas de profilaxis280.

Una RS sobre la efectividad de la isoniacida mostró un mayor porcentaje de resistencias entre los pacientes en tratamiento activo frente al grupo control (20,6% frente a 6,6%) en cinco ECA que evaluaron los antibiogramas, aunque el número absoluto fue muy escaso (22 eventos)264.

Calidad
BAJA

 

 

6.3.10. Adherencia al tratamiento de la infección latente

Antes del inicio del tratamiento de la infección latente es importante que se informe al paciente sobre la infección y la enfermedad tuberculosa, resaltando la importancia de un buen cumplimiento del tratamiento y de evitar la ingesta de alcohol durante la duración del mismo.

En el seguimiento de los pacientes que han iniciado el tratamiento de infección latente, se debe realizar una visita a las dos semanas tras la prescripción del tratamiento con el objetivo de verificar que el paciente ha entendido bien las instrucciones y determinar la adherencia237.

Se han propuesto una serie de medidas, directas e indirectas, para reforzar la adherencia como visitas periódicas, consejo sanitario, charlas educativas o incentivos. Todo paciente que recibe un regimen intermitente debería realizarlo bajo supervisión directa (TDO), aunque no se justifica su empleo de modo rutinario debido al elevado coste y a la baja aceptación por parte de los pacientes.

Existen varios métodos para valorar la adherencia al tratamiento:

  1. Métodos DIRECTOS
    La medición de los metabolitos del fármaco en orina. Permite comprobar la última dosis pero no garantiza la ingesta de las previas. Además, supone un coste de laboratorio elevado, asequible en pocos centros. Los controles clínicos periódicos son menos caros y además pueden aplicarse en todos los ámbitos clínicos. La asistencia irregular a las visitas o su abandono son buenos indicadores de mala o nula adherencia, pero, lo contrario, es decir, la buena asistencia, no se correlaciona tan bien con la adherencia a la pauta.
  2. Métodos INDIRECTOS
    La entrevista con el paciente de modo que él mismo refiera cómo se toma la medicación puede estimar la adherencia a la pauta e investigar los motivos de no adherencia. Es un método rápido y barato. Puede sobreestimar el cumplimiento aunque se cree que identifica mejor los pacientes con baja adherencia.
    Pueden utilizarse cuestionarios específicos de adherencia que cumplimenta el propio paciente y que analizan periodos cortos de tiempo para evitar el sesgo de memoria.
    La monitorización electrónica es uno de los métodos más exactos aunque es caro y no llega a comprobar la ingesta real del fármaco. No puede aplicarse en las pautas combinadas. El recuento de pastillas tampoco confirma su ingestión en los intervalos terapéuticos prescritos. Tiende a sobreestimar la adherencia y por ello se aconseja llevarlo a cabo en las visitas a domicilio no concertadas254,270,281.

 

 

En el estudio de la UICTER-IUATLD el porcentaje de cumplimiento con las pautas de isoniacida de tres, seis y doce meses fue del 87%, 78% y 68% respectivamente. Para las mismas pautas pero con placebo el cumplimiento fue algo superior (91%, 82% y 69% respectivamente) 261. Una RS que incluyó estudios en pacientes con infección por el VIH, mostró que un 70% a 75% de los pacientes completaron correctamente los seis meses de tratamiento con isoniacida282.

Una RS reciente de 78 estudios publicados entre 1997 y 2007 llega a conclusiones diferentes. La adherencia al tratamiento es subóptima en todos los grupos de riesgo (contactos de pacientes con tuberculosis, presos, inmigrantes, usuarios de drogas por vía parenteral, etc.), presentando resultados muy dispares, independientemente de la pauta utilizada. No halla relación consistente entre las características de los pacientes, de los centros o de las medicaciones con la adherencia al tratamiento. La adherencia no está condicionada por la edad del paciente (adultos), sexo, lugar de nacimiento o etnia. Los resultados según el sexo o lugar de procedencia del paciente también son heterogéneos. Los temores de los pacientes ante posibles efectos adversos se han relacionado con menores tasas de adherencia y con mayor aparición de clínica. El temor a los controles analíticos en sangre también se ha relacionado con una peor adherencia al tratamiento281.

Las pautas con rifampicina, comparadas con isoniacida, presentaron mejores resultados de adherencia en estudios retrospectivos281,283 y en un ECA284 consiguiendo tasas del 72% al 91%. En una RS, la pauta combinada de rifampicina e isoniacida presentó, en general, mejores adherencias que con isoniacida sola. En un ECA no incluido en la anterior revisión, la pauta combinada consiguió una tasa de adherencia del 82%285. Un ECA posterior en niños mostró también adherencias superiores al tratamiento combinado de rifampicina e isoniacida (tres o cuatro meses) en comparación a nueve meses de isoniacida. Los principales motivos de no adherencia fueron la ausencia de voluntad de tomar la medicación, náuseas y molestias epigástricas, la interrupción del tratamiento por el facultativo y la mala comprensión de las instrucciones272.

Las preferencias de los pacientes también influyen en el cumplimiento de las pautas. Un estudio de cohortes con 591 participantes en tratamiento con una pauta corta de rifampicina e isoniacida o una pauta más prolongada de seis meses de isoniacida, mostró que el 78% de los pacientes se decantó por la pauta corta. La adherencia fue superior en los pacientes más jóvenes, entre aquellos que pudieron escoger la pauta y entre los que acudieron a los controles clínicos establecidos286.

 

6.3.11. Toxicidad hepática por isoniacida

El tratamiento con isoniacida puede causar hepatotoxicidad sobre todo en los mayores de 35 años, o si se administran conjuntamente otros agentes hepatotóxicos como alcohol, carbamacepina, metotrexate y acetaminofeno. La afectación hepática comprende diversos grados de lesión: aumento transitorio de transaminasas (en un 20% de los casos), lesiones necróticas (en un 30% de los casos) o lesiones extensas, similares a las hepatitis víricas (en un 10% de los casos). La toxicidad es reversible si el tratamiento se interrumpe a tiempo, llegando a ser letal si el tratamiento persiste. Es importante que los pacientes sean informados sobre cómo reconocer los signos de toxicidad hepática y en su caso consultar a un médico276. En el anexo 13 se describe una propuesta de valoración general del riesgo de hepatotoxicidad en un paciente que debe iniciar tratamiento con isoniacida y en el algoritmo 2 una propuesta para el manejo de una posible hepatotoxicidad durante el tratamiento de la infección latente con isoniacida.

La mayoría de los pacientes con hepatotoxicidad leve no presentan clínica. Las náuseas, los vómitos y el síndrome constitucional aparecen entre el 50% y el 75% de los pacientes con afectación grave. La ictericia, la coluria y la acolia son signos claros y tardíos de empeoramiento. Se debe sospechar insuficiencia hepática grave si el paciente presenta alteraciones en la coagulación, hipoalbuminemia e hipoglucemia. La recuperación de la función hepática suele llevar semanas y suele ser completa tras la suspensión del tratamiento. En los pacientes pediátricos, pueden elevarse las transaminasas de modo transitorio pero las hepatitis clínicas y/o fulminantes son raras141,270.

 

6.3.12. Otros fármacos utilizados en el tratamiento de la infección latente

Una de las dificultades atribuidas al régimen estándar de isoniacida para el tratamiento de la infección latente es la baja adherencia de los pacientes a la pauta a causa de su larga duración. Por tanto, se han propuesto pautas más cortas a base de dos fármacos como alternativa a la pauta estándar (tabla 18).

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BAJA

 

 

Tabla 18. Pautas de tratamiento de infección latente recomendadas en adultos

Fármaco
Dosis (dosis
máxima, mg)
Frecuencia
Duración
Comentario
Isoniacida 5 mg/kg/día (300)
Diaria
6-9 meses
Pauta de elección.
Isoniacida 5 mg/kg/día (300)
Diaria
9 meses
De elección en pacientes infectados por el VIH y aquellos con lesiones de tuberculosis inactiva en radiografía de toráx.
Isoniacida 15 mg/kg/día (900)
2 veces
por semana
6-9 meses
Sólo si se realiza TDO.
Rifampicina 10 mg/kg/día (600)
Diaria
4 meses
Contactos de tuberculosis resistente a isoniacida o intolerancia a ésta.
Isoniacida y Rifampicina 5 mg/kg/día (300)
y 10 mg/kg/día (600)
Diaria
3 meses
Eficacia y seguridad equivalente a pauta de 6 meses de isoniacida.

TDO:Terapia Directamente Observada
Adaptado de Blasco D, Carbó RM, González F, Momparler P, Peñuelas J A, Pérez E, et al. Guía para la vigilancia y el control de la tubeculosis. Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanitat; 2007 y de Landry J, Menzies D. Preventive Chemotherapy. Where has it got us?.Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-64 (237, 297).

6.3.12.1 Isoniacida con rifampicina

Una RS (5 ECA, 1.926 pacientes) comparó la pauta de isoniacida (seis a doce meses) con la combinación con rifampicina (tres meses). No se hallaron diferencias en cuanto a incidencia de tuberculosis entre ambas pautas (4,2% para la combinación y 4,1% para la isoniacida sola, en un total de 80 eventos). No hubo diferencias para la mortalidad global. La pauta en combinación, de duración inferior tuvo una mejor adherencia pero más toxicidad282.

Un ensayo casi-aleatorizado posterior en 926 niños mostró que la pauta combinada, administrada durante tres o cuatro meses redujo la evolución clínico-radiológica a tuberculosis frente a la administración de isoniacida durante nueve meses272.

Los resultados de dos cohortes de pacientes en edad pediátrica (hasta 15 años) de una región de Inglaterra con un alto porcentaje de inmigración, mostraron que tras la introducción de la quimioprofilaxis con isoniacida y rifampicina (entre seis y nueve meses) redujo las notificaciones de casos de tuberculosis en los siguientes cinco años. La reducción de los casos notificados de tuberculosis se mantuvo con los regímenes más cortos (tres y cuatro meses) que, además, mostraron un perfil de toxicidad general, y hepática especialmente, aceptable y comparable con las pautas de isoniacida en monoterapia289.

Calidad
BAJA

 

 

6.3.12.2 Rifampicina con pirazinamida

Las principales recomendaciones actualmente no consideran la pauta combinada de rifampicina y pirazinamida por su elevado riesgo de hepatotoxicidad, y hay reservas de su uso en pacientes con infección por el VIH. Una RS (6 ECA, 4.053 pacientes) evaluó los resultados de eficacia y seguridad de esta pauta combinada en comparación con la monoterapia con isoniacida. Los resultados se presentaron por separado en la población infectada por el VIH y la no infectada por este virus. La pauta combinada se mostró igual de eficaz para evitar la aparición de la enfermedad activa aunque los efectos adversos graves y la hepatotoxicidad fue significativamente superior, especialmente en personas no infectadas por el VIH donde hasta en el 8,2% de los tratados se notificó afectación hepática grave, en comparación con el 1,7% de los tratados con isoniacida sola290-291.

Calidad
BAJA

 

 

6.3.12.3 Rifampicina

La pauta a base de rifampicina sola administrada durante cuatro meses también es una alternativa aunque hay poca evidencia al respecto. Un ECA comparó las pautas de rifampicina (tres meses), isoniacida (seis meses), su combinación (tres meses) o placebo en 652 pacientes con silicosis. Todas las pautas fueron más eficaces que el placebo y todas tuvieron resultados similares en cuanto a prevención de tuberculosis. Los pacientes que recibieron rifampicina sola no desarrollaron resistencias y además presentaron un riesgo muy bajo de hepatotoxicidad (0,08%)292.

En un ECA abierto se evaluó la seguridad de la rifampicina (cuatro meses) o la isoniacida (nueve meses) en pacientes adultos tributarios de recibir tratamiento para la infección latente. El 4% de los tratados con isoniacida experimentaron efectos adversos graves que condujeron a la retirada del tratamiento en comparación con un 1,7% de los tratados con rifampicina para un total de 24 eventos. De los 17 casos en el grupo que recibió isoniacida, 16 fueron debidos a toxicidad hepática. El cumplimiento del tratamiento fue también superior con la pauta de rifampicina (78% frente a 60%). Los autores concluyeron que el tratamiento con rifampicina presenta un mejor perfil de seguridad que el tratamiento con isoniacida por lo que creen necesario un ECA para estimar la eficacia de esta pauta284. Posteriormente, dos estudios de cohortes han descrito mejores tasas de adherencia y menor hepatotoxicidad con cuatro meses de rifampicina respecto a los nueve meses de isoniacida283,293.

Una cohorte de 157 adolescentes, contactos de enfermos con tuberculosis resistente a la isoniacida, con un resultado positivo a la tuberculina (> 4 mm) documentado por primera vez, recibió tratamiento con rifampicina (10 mg/kg/dia, máximo 600) durante seis meses. Tras dos años de seguimiento, el 26% de los participantes de la cohorte tuvo algún efecto adverso. De los 137 participantes con un seguimiento completo no se detectó ningún caso de tuberculosis294.

Calidad
BAJA

 

 

6.4. Tratamiento de la infección probable
          (quimioprofilaxis primaria)

Preguntas para responder.

  • ¿En qué casos se debe iniciar un tratamiento para prevenir la infección tuberculosa latente en las personas sanas en contacto con pacientes con tuberculosis activa?

La quimioprofilaxis primaria suministra protección temporal al contacto de un enfermo con una forma de enfermedad contagiosa con la finalidad que no se infecte ni adquiera la enfermedad. Por tanto se administrará durante el periodo ventana durante el que la prueba de la tuberculina puede aún hacerse positiva tras una primera prueba de la tuberculina con resultado negativo..

 

 

La efectividad se evaluó en cuatro estudios realizados hace más de cuatro décadas por el Servicio Público de Salud de Estados Unidos, que mostraron resultados poco consistentes aunque las poblaciones estudiadas fueron también heterogéneas. La reducción del riesgo de infección para la quimioprofilaxis primaria con isoniacida frente a placebo fue significativa para los contactos de casos nuevos de tuberculosis y en población escolar. La evaluación se realizó a través de la prueba de la tuberculina tras un periodo de un año295.

La quimioprofilaxis primaria consiste en la administración de 300 mg/día de isoniacida en adultos y 5 mg/kg en niños, durante ocho a doce semanas. Transcurrido este periodo se realiza una segunda prueba de la tuberculina que en caso de positividad se mantiene la pauta como tratamiento de infección latente. En caso de negatividad se suspende el tratamiento17,23.

Ante la ausencia de evidencia clara en nuestro entorno se administra habitualmente a los contactos de alto riesgo.

Calidad
BAJA

 

 

Resumen de la evidencia

Calidad
BAJA
El cribado de la población con un riesgo bajo de infección o enfermedad tuberculosa con la prueba de la tuberculina muestra un rendimiento bajo.
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MODE-
RADA
La isoniacida ha demostrado ser eficaz para la prevención de nuevos casos de tuberculosis y su eficacia parece mantenerse largos periodos de tiempo.
Calidad
MODE-
RADA
La pauta de isoniacida durante seis meses ha mostrado una eficacia similar a la pauta de doce meses de duración.
Calidad
MODE-
RADA
En personas con un riesgo alto de enfermar, la diferencia de eficacia entre las pautas de seis y doce meses podría ser clínicamente relevante, favoreciendo las pautas prolongadas.
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BAJA
Otras pautas como la combinación de rifampicina e isoniacida (tres meses) o la rifampicina sola (cuatro meses) podrían presentar una eficacia similar a las pautas con isoniacida, con una adherencia superior y menor toxicidad.
Calidad
BAJA
La combinación de rifampicina y pirazinamida presenta una eficacia similar a la isoniacida en monoterapia aunque con una mayor toxicidad hepática, especialmente en personas no infectadas por el VIH.
Calidad
MODE-
RADA
En los pacientes con infección por el VIH inmunocomprometidos (prueba de la tuberculina anérgica), la eficacia del tratamiento de la infección latente con isoniacida durante seis meses es inferior.
Calidad
BAJA
En niños, las pautas de isoniacida sola (nueve y doce meses) o asociada con rifampicina (3 meses) se han mostrado beneficiosas en el tratamiento de la infección latente. La pauta de isoniacida durante seis meses no ha sido satisfactoriamente evaluada.
Calidad
BAJA
El tratamiento con isoniacida en los contactos con pacientes con tuberculosis multirresistente no parece prevenir el desarrollo de la enfermedad.
Calidad
BAJA
La evidencia no es concluyente sobre si el tratamiento de la infección latente con isoniacida puede incrementar las resistencias a la misma.
Calidad
BAJA
La adherencia a las pautas de tratamiento de infección latente es superior en las pautas más cortas, que además son preferidas por los pacientes.
Calidad
BAJA
Los efectos adversos hepáticos durante el tratamiento con isoniacida son relativamente frecuentes y en ocasiones pueden revestir gravedad.
Calidad
BAJA
La isoniacida parece ser eficaz para reducir el riesgo de infección tuberculosa tras una exposición a tuberculosis activa.

Recomendaciones

FUERTE
Se recomienda no practicar la prueba de la tuberculina en la población con un bajo riesgo de infección para el cribado de la infección tuberculosa latente.
FUERTE
En la mayoría de las personas con una prueba de la tuberculina positiva e inmunocompetentes, se recomienda administrar isoniacida un mínimo de seis meses para la prevención de la tuberculosis.
FUERTE
En las personas con una prueba de la tuberculina positiva y un alto riesgo de desarrollar una tuberculosis se recomienda administrar nueve meses de isoniacida.
FUERTE
Para la prevención de la tuberculosis se recomienda no emplear la pauta de 12 meses de duración.
FUERTE
En las personas inmunocompetentes se recomienda no emplear la rifampicina junto con pirazinamida por su elevada toxicidad.
DÉBIL
Pautas alternativas como la combinación de rifampicina e isoniacida (tres meses) o la rifampicina sola (cuatro meses) también se recomiendan para la prevención de la tuberculosis.
DÉBIL
Ante una posible resistencia a la isoniacida en el caso índice, se recomienda el tratamiento de los contactos con rifampicina durante cuatro meses.
FUERTE
En las personas con una prueba de la tuberculina positiva e infección por el VIH se recominda administrar isoniacida durante un mínimo de nueve meses para la prevención de la tuberculosis.
DÉBIL
En las personas con una prueba de la tuberculina positiva e infección por el VIH, la combinación de rifampicina e isoniacida (3 meses) también se recomienda para la prevención de la tuberculosis.
DÉBIL
En los pacientes con una prueba de la tuberculina positiva e infección por el VIH puede considerarse la combinación de rifampicina y pirazinamida (dos meses).
DÉBIL
En niños y adolescentes con una prueba de la tuberculina positiva, se recomienda el tratamiento, a las dosis adecuadas, con alguna de las pautas utilizadas habitualmente en adultos para la prevención de la tuberculosis.
El los lactantes nacidos de madre con tuberculosis pulmonar y con una baciloscopia positiva, se sugiere la profilaxis con isoniacida durante seis meses además del uso de mascarilla hasta que la madre deje de ser contagiosa o la separación del recién nacido si se sospecha el desarrollo de resistencia.
En las mujeres embarazadas, independientemente de la edad gestacional con tuberculina positiva reciente (menos de dos años) tras contacto con paciente bacilífero se sugiere administrar isoniacida con suplementos de vitamina B6.
DÉBIL
Se recomienda no iniciar el tratamiento de la infección latente en los contactos de los enfermos con tuberculosis multirresistente.
Se debe tomar una actitud activa para valorar y estimular la adherencia durante todo el tratamiento. En los casos de tratamiento con pautas intermitentes se debería adoptar una estrategia de observación directa de la toma de medicación.
Se debe realizar un seguimiento analítico cada dos meses de la función hepática en las personas que reciben tratamiento de infección tuberculosa latente, sobre todo con isoniacida.
DÉBIL
Se recomienda la profilaxis primaria con isoniacida (300 mg/día o 5 mg/kg/ día) durante ocho a doce semanas en niños con una edad inferior a cinco años, personas con la infección por VIH o con alteración del sistema inmunitario que han tenido contacto con pacientes con capacidad contagiosa.

6.5. Vacunación

Preguntas para responder.

  • ¿Cuál es la eficacia y seguridad de la vacuna BCG en adultos y niños?
  • ¿Se debe administrar la vacuna BCG en el personal sanitario?

Desde que, en 1882, Robert Koch demostró que la tuberculosis es una enfermedad infecciosa, se empezó a trabajar en la elaboración de una vacuna. Sin embargo, la única vacuna contra la tuberculosis que ha sido ampliamente usada en todo el mundo ha sido la que obtuvieron Albert Calmette y Camille Guérin en el instituto Pasteur de Lille a partir de M. bovis. En honor a estos autores recibió el nombre de vacuna BCG. Calmette y Guérin iniciaron sus estudios en 1906, partiendo de una cepa de bacilo bovino aislada en la leche de una vaca con mastitis tuberculosa. En 1919, después de 13 años y 230 resiembras consecutivas, obtuvieron una cepa de M. bovis de virulencia atenuada.

Actualmente existen cuatro variedades de cepas y la del Instituto Pasteur es la que está considerada como cepa de referencia de la vacuna ya que los distintos laboratorios en todo el mundo han introducido variaciones genéticas que han afectado la inmunogenicidad y posiblemente la protección frente a la enfermedad. Se ha sugerido que las primeras vacunas son claramente superiores a las posteriores, mucho más utilizadas298-299. Por otro lado, los sucesivos cultivos han hecho que se perdiera la región RD1 de su genoma responsable de la síntesis de las proteinas ESAT6 y CFP10. Algunas de estas proteinas permanecen en el complejo M. tuberculosis y son reconocidas por las técnicas IGRA lo que facilita la diferenciación entre infección y vacunación. La vacuna BCG es un inmunógeno altamente complejo que induce una respuesta básicamente de tipo celular20,49,299-300.

La vacuna BCG se utilizó por primera vez en 1921, en un recién nacido hijo de madre con tuberculosis. El niño no desarrolló la enfermedad ni padeció efectos adversos. A partir de ese momento, la vacuna fue ampliamente utilizada en Europa durante las décadas de los años 20 y 30. En 1930, en Lubek, Alemania, tras vacunar a 251 niños, 72 murieron tras recibir una forma oral contaminada con una cepa virulenta, lo que produjo un impacto negativo en los programas de vacunación. La administración intradérmica de la vacuna se introdujo en 1927, posteriormente la inyección múltiple (1939) y la escarificación. Al finalizar la segunda guerra mundial se implantó el uso masivo de la BCG como medida preventiva de la tuberculosis. Ya en 1948 se habían vacunado unos cinco millones de personas en 35 países y se consideró que era el único método que conseguía una inmunidad eficaz frente a la tuberculosis. En la década de los años 70 la vacunación se practicaba en 169 países y se estimaba en 2.000 millones el número de personas vacunadas. En 1988, la OMS incluyó la vacuna BCG en el Programa Ampliado de Vacunación, de modo que en el año 2002, aproximadamente el 80% de todos los niños menores de un año habían sido vacunados300.

En España, la vacunación comenzó en Barcelona en el año 1924, con una cepa cedida por Calmette, extendiéndose al resto del Estado en 1927. En 1965 se puso en marcha el Plan Nacional de Erradicación de la Tuberculosis. Entre las estrategias que formaban parte de dicho plan, figuraba una campaña de vacunación masiva en recién nacidos, escolares y adolescentes negativos a la prueba de la tuberculina. El Plan de Erradicación finalizó en noviembre de 1973, con la recomendación de mantener la vacunación en los recién nacidos87. Dicha vacunación sistemática con BCG en los recién nacidos se abandonó en 1980 (1974 en Cataluña), manteniéndose sólo en el País Vasco. En 1991, el Consenso Nacional para el Control de la Tuberculosis en España consideró que la vacunación con BCG no estaba justificada de forma sistemática en España y que debería suspenderse. Actualmente, en Europa hay siete países europeos que no vacunan de forma sistemática a los recién nacidos: Andorra, Austria, Alemania, Luxemburgo, España, Bélgica y Dinamarca. Países con baja incidencia de tuberculosis como Gran Bretaña, Suecia, Canadá, Estados Unidos y Holanda (USA y Holanda no de modo rutinario) vacunan a los grupos de riesgo como profesionales sanitarios que trabajen en áreas endémicas, niños expuestos a enfermos con tuberculosis multirresistente y personas sin techo234,301.

A pesar de que ya se han administrado más de tres billones de dosis en todo el mundo, se ha debatido acerca de la eficacia de la vacuna durante décadas. Tanto los ECA como los estudios de casos y controles han mostrado que la vacuna protege eficazmente contra la tuberculosis miliar y la meningitis tuberculosa en los niños hasta los 4 años, pero su eficacia es muy variable frente a la tuberculosis pulmonar de los adolescentes y adultos49,300,302-303.

La vacuna no evita la infección por M. tuberculosis. En los sujetos infectados, la vacuna ayuda a evitar la multiplicación incontrolada y diseminación de M. tuberculosis pero en general, no consigue evitar el desarrollo de tuberculosis pulmonar. Por tanto, no puede descartarse el diagnóstico de tuberculosis en una persona vacunada que presente clínica sugestiva de dicha enfermedad49,299,300-302.

La OMS recomienda vacunar todos los recién nacidos (durante el primer mes de vida) en los países con alta prevalencia. Se desaconseja esta medida en los países de baja endemia. Sin embargo, para que un país con vacunación por BCG sistemática suspenda esta política sanitaria deben darse los siguientes criterios5:

- Tasa de notificación media anual de tuberculosis pulmonar < 5 enfermos/100.000 habitantes durante los tres años previos.
- Tasa de notificación media anual de meningitis tuberculosa en niños < 5 años: < 1 enfermo por 100.000 habitantes durante los últimos siete años.
- Riesgo anual de infección medio = 0,1.

Según un modelo teórico publicado recientemente, un programa universal de vacunación con BCG sería beneficioso en aquellos países con prevalencias superiores a 30 personas bacilíferas por 100.000 habitantes. Para una prevalencia inferior a 15 personas bacilíferas por 100.000 habitantes, la BCG debería ser cuidadosamente evaluada puesto que los riesgos de la vacunación pueden superar a los beneficios304.

La eficacia de la vacuna BCG en diversos estudios y poblaciones es muy variable (0% y el 80%) las razones para esta variabilidad, múltiples. Influyen los factores debidos a la vacunación (técnica, dosis, vía y edad de administración), factores de la propia vacuna (fabricación, conservación, viabilidad, tipo de vacuna), factores del huésped (inmunodepresión, infección por el VIH, desnutrición), infección por micobacterias no tuberculosas o por cepas altamente virulentas de M. tuberculosis o diferencias a nivel poblacional49,87,300.

6.5.1. Eficacia de la vacuna BCG

Una RS (26 estudios, 367.844 pacientes) mostró un efecto protector de la vacuna frente a los no vacunados en los ECA (RR 0,49; IC95% 0,34 a 0,70) (13 ECA, 2.575 eventos) y una magnitud del efecto muy similar en los estudios observacionales. La vacunación redujo un 71% las muertes por tuberculosis (7 ECA, 143 eventos) y un 64% las meningitis tuberculosas (5 ECA), también de forma significativa. Aunque la protección conferida por la vacuna se observó para todas las formas de tuberculosis y para distintas poblaciones, los resultados fueron muy variables entre los distintos estudios305. Una RS posterior mostró una eficacia ligeramente inferior en los ECA de mayor calidad. La eficacia fue independiente de las distintas cepas de BCG empleadas. Se consiguieron niveles de protección similares con distintos preparados y cepas utilizados en una misma población mientras que preparados de BCG genéticamente idénticos consiguieron diferentes resultados al ser aplicados en distintas poblaciones. La eficacia de la vacunación con BCG aumentó con la distancia al ecuador, probablemente por la exposición a micobacterias no patógenas, que es más intensa en climas calientes, e induce un grado de inmunidad protectora en poblaciones expuestas, enmascarando el efecto de la vacuna BCG. Al limitar el análisis de la eficacia para aquellos casos de tuberculosis con diagnóstico de certeza, el efecto de la vacunación fue claramente mayor (OR 0,17; IC95% 0,07 a 0,53)302.

Calidad
BAJA

 

 

La eficacia de la vacuna en niños se evaluó en una RS que incluyó 16 ECA y estudios de casos y controles. Los estudios incluyeron exclusivamente niños menores de un año de edad. La vacuna BCG redujo los casos de tuberculosis en un 74% (RR 0,26 IC95% 0,17 a 0,38) en el análisis conjunto de cuatro ECA; el efecto fue inferior para los estudios de casos y controles (52%) pero igualmente significativo. Un total de cinco ECA evaluaron las muertes por tuberculosis obteniendo una reducción significativa del 65% en el grupo que recibió la vacuna. Diferentes estudios observacionales mostraron resultados de eficacia referidos a la meningitis tuberculosa (reducción del 64% en cinco estudios) y tuberculosis diseminada (reducción del 78% en tres estudios)306.

Globalmente, se ha observado un rango de eficacia amplio. En el caso de la tuberculosis pulmonar, la eficacia osciló entre el 10% y el 66% mientras que la protección frente a la tuberculosis diseminada y la meningitis fue en todos los casos superior al 50%.

Calidad
BAJA

 

 

Se ha localizado una RS que evaluó el coste-efectividad de la vacuna BCG en las diferentes regiones definidas por la OMS. Según los resultados del estudio, la vacunación en los recién nacidos evitaría aproximadamente un caso de meningitis tuberculosa por cada 3.500 vacunaciones y un caso de tuberculosis miliar por cada 9.300 vacunados en los cinco primeros años de vida. Se estimó que la mayoría de estos casos se evitarían en países de alta incidencia de tuberculosis. Aunque los autores sugieren que, en su conjunto, la vacunación es coste-efectiva para los casos más graves de tuberculosis, el coste por cada caso prevenido es hasta diez veces superior en zonas de renta alta en comparación con las de renta baja303.

De forma similar, un estudio de costes realizado en Finlandia concluyó que la vacunación con BCG es sólo coste-efectiva si se adopta una estrategia de vacunación selectiva en aquella población con un riesgo basal más elevado307.

6.5.2. Duración del efecto y revacunación

Calidad
BAJA

 

 

Una RS que incluyó 10 ECA o casi-aleatorizados, todos ellos realizados entre las décadas de los años 30 y 60 analizó la duración del efecto protector de la vacuna BCG en niños y adultos no infectados. La duración del seguimiento de los estudios fue de hasta 23 años. Los autores sólo calcularon el estimador conjunto de la eficacia de la vacunación tras los 10 primeros años, sin mostrar diferencias significativas en comparación con placebo para el diagnóstico de tuberculosis en siete ECA. De todos modos no se puede descartar que las pérdidas de seguimiento hubieran afectado a la capacidad de detectar diferencias entre los grupos de tratamiento. Los resultados para el primer y segundo año no se analizaron conjuntamente debido a la elevada variabilidad de resultados entre los estudios. Esta variabilidad fue probablemente debida a que se mezclaron niños y adultos, a diferentes formas clínicas de tuberculosis así como a que el tamaño y la calidad de los estudios fue también muy variable308.

Una RS que incluyó sólo estudios realizados en niños con una edad inferior a un año mostró que se mantenía el efecto protector para un seguimiento de más de diez años. Se debe destacar que los resultados de los estudios que realizaron un seguimiento superior a cinco años, se basan en un número muy reducido de eventos306.

Un gran estudio con más de 50.000 adolescentes y adultos jóvenes realizado en Gran Bretaña en la década de los años 50 con un seguimiento de 20 años, mostró un efecto protector durante los dos y diez primeros años pero que no fue significativo tras los diez años de administración de la vacuna. La incidencia de tuberculosis entre los vacunados fue de 0.23 casos por 1.000 personas y año frente a 0.98 casos por 1.000 personas y año entre los no vacunados. Este ensayo fue incluido en la anterior revisión309. Otros estudios han mostrado cierta eficacia tras periodos más prolongados, de hasta 40 años, aunque en estudios realizados hace más de siete décadas y en poblaciones muy diferentes a la nuestra310.

Los escasos ECA realizados hasta el momento para evaluar la eficacia de la revacunación no han mostrado resultados favorables. Actualmente la OMS recomienda la vacunación con una sola dosis de BCG ante la ausencia de evidencia firme sobre la revacunación. Algunos países como Rusia, Chile y Hungría emplean dosis repetidas de BCG para contrarrestar la disminución del efecto vacunal a lo largo del tiempo310-313.

Calidad
BAJA

 

 

6.5.3. Vacunación en el personal sanitario

El personal sanitario presenta mayor riesgo de infección por M. tuberculosis comparado con otros trabajadores314. Algunas sociedades científicas recomiendan la vacunación con BCG en personal sanitario en el que, existiendo un alto riesgo de transmisión de tuberculosis multirresistente, las otras estrategias de control no pueden ser implantadas o han fracasado. Sin embargo, es necesario resaltar que no ha sido probada la posible eficacia de la vacunación con BCG en adultos en esta circunstancia49,300.

6.5.4. Efectos adversos de la vacuna

La UICTER-IUATLD realizó dos estudios para investigar la incidencia de complicaciones de la vacuna BCG, retrospectivo el primero (1975-1976) y prospectivo el segundo (1979-1981). En este último participaron seis países europeos, controlando unos cinco millones y medio de niños vacunados. El riesgo de complicaciones locales y de linfadenitis supuradas observadas fue de 387 por millón en el grupo de menores de un año de edad, de las que 93 por millón tenían resultados histológicos o bacteriológicos positivos a M. bovis. En el grupo de mayor edad (de 1 a 20 años), el riesgo fue de 25 por millón y la confirmación se consiguió en 18 casos por millón. Por su parte, el riesgo de infecciones diseminadas y reacciones de hipersensibilidad osciló ampliamente entre países315-316.

Entre un 1% a 2% de los niños vacunados pueden experimentar efectos adversos, generalmente en forma de reacciones locales y benignas que han sido relacionados con la concentración de bacilos en la vacuna, la edad del niño, la cepa empleada y el método vacunal usado. La mayoría de las reacciones adversas ocurren en los primeros cinco meses tras la administración de la BCG.

La reducción de la dosis administrada en los recién nacidos disminuye la probabilidad de efectos adversos. Los más frecuentes son las úlceras en el punto de inoculación, causadas por la administración inapropiada (por ejemplo subcutánea en vez de intradérmica), dosis excesivas o contaminación secundaria en el punto de inyección. Con todo, se considera que los efectos adversos de la vacuna son infrecuentes. El riesgo de reacción local oscila entre el 0,01 al 6 por mil nacidos vivos. La infección diseminada, entre los seis y doce meses de la vacunación es mucho más infrecuente (de 0,19 a 1,56 por millón de vacunados) pero puede ser letal. Se ha observado este efecto en niños vacunados que presentaban síndrome de inmunodeficiencia congénito o adquirido, y en pacientes con SIDA. La linfadenitis regional supurada es un efecto adverso infrecuente con una incidencia de 0,1 por mil niños vacunados. La osteítis también es un efecto adverso que se presenta hasta en 46 casos por cada millón de niños vacunados y puede aparecer hasta los doce años tras la vacunación5,49,301,310.

Aunque no se ha descrito que la vacuna tenga un potencial teratógeno, la vacunación en mujeres embarazadas se acostumbra a diferir tras el parto.

6.5.5. Normas para su correcta administración

Desde 1960, la OMS recomienda estabilizar los cultivos mediante liofi - lización y congelación, para tratar de disminuir las posibles diferencias inmunogénicas observadas en las diferentes cepas vacunales. Actualmente existen cuatro variedades de cepas distribuidas por UNICEF:

1. Francesa: French 1173. P2 Pasteur vaccins.
2. Danesa 1331, Glaxo 1077. Obtenida en Copenhague en la década de los años 50 (derivada de la cepa Danesa 1331, aunque algo diferente). De ésta se utilizan dos variedades: la Merieux en Francia, y la Evans en el Reino Unido.
3. Japonesa 172: seleccionada por su alta resistencia a la liofilización, más estable al calor.

Además de las cuatro variedades distribuidas por la UNICEF, existen otras ampliamente usadas en el mundo, como son: Moreau (Brasil), Montreal (Canada Connaught), Russian (Rusia) y Tice (USA).

Una vacuna fresca contiene, aproximadamente, 108 bacilos por mg de BCG, aunque sólo proporcionará entre 5 × 106 a 45 × 106 Unidades Formadoras de Colonias. La proporción de bacilos BCG viables puede reducirse a la mitad después de haber sido desecada y congelada.

El método de elección para practicar la vacunación con BCG es la inyección intradérmica, recomendada en el Primer Congreso Internacional de BCG en 1948 y, posteriormente, por la OMS.

Se administra a la dosis de 0,05 mg de BCG diluida en 0,1 ml de suero, aunque en los niños menores de un año se recomienda la mitad de esta cantidad con la misma concentración. La zona mas frecuentemente utilizada para la inyección intradérmica es la cara externa del brazo, a nivel de la inserción distal del deltoides, de modo que se forme una pápula edematosa de un diámetro de 8 a 10 mm. Transcurridas unas dos o tres semanas se produce, en el sitio de la inyección, una necrosis central que evoluciona a pústula o pequeña ulceración que segrega una serosidad espesa y que se resuelve espontáneamente en tres a cuatro semanas, quedando una costra que persiste hasta doce semanas para acabar cayendo y dejando una cicatriz deprimida, redondeada y nacarada. La presencia de una adenopatía regional en ausencia de eritema o vesículas se considera una reacción normal y esperable a la vacuna49,87,299,317.

Calidad
BAJA

 

 

Un reciente ECA llevado a cabo en Sudáfrica incluyó un total de 11.680 recién nacidos que fueron aleatorizados a recibir, de forma abierta, la vacuna BCG (variedad Japonesa 172) por ruta intradérmica o percutánea. Se evaluó la incidencia de tuberculosis a los dos años y la no inferioridad entre las dos administraciones. No se hallaron diferencias en la incidencia del diagnóstico defi nitivo, probable o posible de tuberculosis. Los casos de formas diseminadas o meníngeas fueron esporádicos y no se realizaron comparaciones entre los dos grupos. Los efectos adversos fueron también similares entre las dos formas de administración318.

Calidad
MODERADA

 

 

6.5.5.1. Cicatriz vacunal

La presencia de cicatriz vacunal es uno de los indicadores que objetivan la vacunación. El tamaño de la reacción local y de la cicatriz depende de la dosis y concentración de bacilos BCG en la vacuna, y del tipo de vacuna utilizada. Habitualmente, la cicatriz vacunal es indeleble, pero las cicatrices de tamaño pequeño y las causadas por dosis bajas de vacuna, pueden llegar a desaparecer con el transcurso del tiempo. En cualquier caso, la cicatriz vacunal no es sinónimo de protección49,87.

6.5.5.2. Administración conjunta con otras vacunas

Las vacunas con gérmenes vivos atenuados tienen la capacidad de disminuir la inmunogenicidad de la vacuna BCG y por ello no se administran conjuntamente. Por el contrario, las vacunas atenuadas o inactivadas (tétanos, difteria y poliomielitis) pueden ser administradas al mismo tiempo que la BCG, en diferentes puntos de inoculación49,317.

Resumen de la evidencia

Calidad
BAJA
La eficacia en diversos estudios es variable, influyendo factores debidos a la vacunación. factores de la propia vacuna, factores del huésped, infección por microbacterias no tuberculosas o por cepas altamente virulentas de M. tuberculosis o diferencias poblacionales.
Calidad
BAJA
La vacunación muestra un buen balance coste-eficacia sobre todo en países de alta incidencia de tuberculosis.
Calidad
BAJA
La vacuna reduce los nuevos casos y la mortalidad por tuberculosis y la meningitis tuberculosa, sobre todo en niños.
Calidad
BAJA
La vacuna no parece ser eficaz en niños con infección por el VIH.

Recomendaciones

FUERTE
En nuestro entorno, se recomienda no administrar la vacuna BCG de forma sistemática.
Se sugiere la vacunación BCG en personal sanitario o en el que, existiendo un alto riesgo de transmisión de tuberculosis multirresistente las otras estrategias de control no pueden ser implantadas o han fracasado.
No se debe administrar la vacuna BCG en personas que ya están infectadas.
No debe descartarse el diagnóstico de tuberculosis en una persona vacunada que presente clínica sugestiva de dicha enfermedad.

Bibliografía del apartado 06


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Figuras y Tablas

Figura 1. Clasificación de los contactos según el esquema de los círculos concéntricos [adaptado de: Grupo de Estudio de Contactos de la Unidad de Investigación en Tuberculosis de Barcelona (UITB). Documento de consenso sobre el estudio de contactos en los pacientes tuberculosos. Med Clin (Barc) 1999; 112: 151-156] (247). Abrir nueva ventana (pdf, 24 Kb.)

Tabla 8. Criterios de inicio y finalización del aislamiento. Abrir nueva ventana (pdf, 29 Kb.)

Tabla 9. Determinación del periodo de infecciosidad. Abrir nueva ventana (pdf, 31 Kb.)

Tabla 10. Priorización del estudio de contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar, laríngea o pleural con baciloscopia de esputo positiva o lesiones cavitadas en la radiografía de tórax. Abrir nueva ventana (pdf, 33 Kb.)

Tabla 11. Priorización del estudio de contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar, laringea o pleural con baciloscopia de esputo negativa y radiografía de tórax sin lesión cavitada. Abrir nueva ventana (pdf, 32 Kb.)

Tabla 12. Plazos de tiempo para iniciar el seguimiento de los contactos expuestos a tuberculosis. Abrir nueva ventana (pdf, 24 Kb.)

Tabla 13. Fase del estudio de contactos convencional. Abrir nueva ventana (pdf, 21 Kb.)

Tabla 14. Riesgo de desarrollar tuberculosis y efectividad del tratamiento para diferentes situaciones clínicas. Abrir nueva ventana (pdf, 31 Kb.)

Tabla 15. Indicaciones de cribado de infección tuberculosa. Abrir nueva ventana (pdf, 23 Kb.)

Tabla 16. Prioridades del tratamiento de infección tuberculosa latente. Abrir nueva ventana (pdf, 31 Kb.)

Tabla 17. Pautas de tratamiento de infección latente en niños. Abrir nueva ventana (pdf, 29 Kb.)

Tabla 18. Pautas de tratamiento de infección latente recomendadas en adultos. Abrir nueva ventana (pdf, 36 Kb.)

 

Última actualización: febrero 2011

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