Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis.

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología
  4. Diagnóstico de la tuberculosis
  5. Tratamiento de la tuberculosis
  6. Prevención de la tuberculosis
  7. Difusión e implementación
  8. Estrategias diagnósticias y terapéuticas
  9. Bibliografía

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1. Introducción

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa transmisible causada por las especies del complejo Mycobacterium tuberculosis, de evolución crónica y caracterizada por la formación de granulomas. Su localización preferente es el pulmón, aunque puede afectar a cualquier órgano. La Clasifi cación Internacional de Enfermedades le asigna los códigos 010 a 018 para sus diferentes localizaciones. Todos los casos de tuberculosis que cumplan cualquiera de las tres defi niciones de sospechoso, probable o confi rmado se deberán notificar de forma obligatoria (anexo 4)1.

1.1. Magnitud del problema a escala mundial

La tuberculosis continúa siendo una de las causas más importantes de enfermedad y muerte en muchos países y un importante problema de salud pública a nivel mundial. Este problema de salud presenta todavía marcadas diferencias regionales y nacionales, a pesar de los progresos logrados en las últimas décadas en la lucha contra esta enfermedad. Según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2007 ocurrieron unos 9,27 millones de casos nuevos, la mayoría de los cuales se registraron en Asia (55%) y África (31%); en las regiones del Mediterráneo oriental, Europa y América las cifras correspondientes fueron del 6%, 5% y 3%, respectivamente. El número de defunciones estimado fue de 1,7 millones, 456.000 de las cuales en personas con infección por VIH. Sólo en 2007 hubo aproximadamente medio millón de casos multirresistentes, la mayor parte en un grupo de 27 países, 15 de ellos en la región europea de la OMS. La carga mundial de la enfermedad está disminuyendo lentamente y, al menos, tres de las seis regiones de la OMS están en buen camino para alcanzar las metas mundiales de reducción del número de casos y de muertes que se han fijado para 20152. Sin embargo, en los países de renta baja, la tuberculosis es la principal causa de mortalidad por infección entre las personas de 19 a 49 años y constituye alrededor del 25 % de todas las muertes de causa potencialmente evitable. Estos países contribuyen al 95% de los casos de tuberculosis y al 98% de las muertes por tuberculosis3. Casi la totalidad de los enfermos de tuberculosis del mundo se concentran en 22 países. Además, el 75% de los casos afectan a la población laboralmente activa de estos países, donde la tuberculosis constituye un grave problema sanitario y económico4.

En el conjunto de los 53 países de la Región Europea de la OMS, la tuberculosis continúa siendo un problema importante de salud pública, con una amplia variabilidad entre países y un gradiente de incremento de la incidencia de Oeste a Este. La situación es particularmente preocupante en el Este y en algunos países de la antigua Unión Soviética, debido a altas tasas de tuberculosis resistente y multirresistente, el incremento en la incidencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el deterioro socioeconómico y el deficiente desarrollo de los servicios de salud2.

La tuberculosis infantil constituye el 11% de los casos, es decir, cada año hay cerca de un millón de nuevos casos de tuberculosis en niños. Aproximadamente un tercio fallecerá.

De nuevo, en los países de renta baja, la proporción de niños con tuberculosis, es más elevada que en los países de renta alta5-6.

Se estima que un tercio de la población mundial está infectada por M. tuberculosis, representando un reservorio que seguirá generando casos durante muchos años. En los países de renta baja casi toda la población está infectada y el 80% de las personas infectadas tienen menos de 50 años. Contrariamente, en los países de renta alta, menos de un 20% de la población está infectada y la mayoría de ellos son personas mayores de 50 años3.

 

1.2. Magnitud del problema en España

La fiabilidad de las cifras que describen el problema en nuestro país es escasa. Entre las probables causas están que hasta 1995 sólo era obligatoria la notificación numérica de casos de tuberculosis respiratoria y en 1996 y 1997 sólo se notificaron los casos de tuberculosis respiratoria y meníngea. De los datos disponibles se deduce que España tiene una endemia tuberculosa superior a la de los países de su entorno socioeconómico, con excepción de Portugal7-8. A partir de la década de los años 80 la situación ha mejorado progresivamente y actualmente la mortalidad se concentra en personas con edades extremas de la vida, inmunodeprimidos, en situación de pobreza extrema o en formas extrapulmonares con un gran retraso en el diagnóstico.

Según datos de la OMS, la tasa de incidencia de tuberculosis (de cualquier localización) en España durante el año 2007 fue de 30 casos por 100.000 habitantes. Esta cifra es superior a la notificada por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (18,4 casos por 100.000 habitantes en el 2006) y a la suministrada por el sistema Europeo de Vigilancia (www.eurotb.org) que en su informe anual de 2006 atribuye una tasa de notificación de 18,3 casos por 100.000 habitantes2,9-10.

Un estudio reciente realizado a partir de los datos publicados por la OMS (Global Health Atlas Database) muestra la evolución de la incidencia, basada en los casos notificados en 52 países europeos desde 1980 hasta 2006. Según las estimaciones analizadas, España ha empeorado su situación en el periodo 1992-2006 y atribuyen el deterioro a la elevada prevalencia de personas con infección por el VIH, adictos a drogas por vía parenteral y la influencia de los movimientos migratorios11.

Los movimientos migratorios masivos de países con alta endemia de tuberculosis y las condiciones de vida a la que se ven sometidos estos inmigrantes han condicionado un aumento de la enfermedad en muchos países de la Unión Europea. Este aumento se ha producido a expensas de este grupo poblacional, sin que haya evidencia de que este hecho pueda estar afectando a la epidemiología de la enfermedad en la población autóctona. Esta nueva circunstancia requiere incrementar los esfuerzos con programas de control y actividades que aseguren un diagnóstico temprano, disponibilidad de la terapia adecuada, el seguimiento y finalización del tratamiento hasta asegurar la curación, así como acciones dirigidas a poblaciones vulnerables con un alto riesgo de infección o que viven en situaciones desfavorables1.

 

1.3. Etiopatogenia de la infección tuberculosa

El agente causal de la tuberculosis pertenece al género Mycobacterium. Es un bacilo fino, inmóvil, no esporulado y positivo a la tinción Gram. El género Mycobacterium comprende más de 100 especies, las especies productoras de la tuberculosis son M. tuberculosis, M. bovis y M. africanum; también se incluye M. microti, que produce tuberculosis en las ratas y que se usó como vacuna antituberculosa.

Las partículas infecciosas son inhaladas y sólo las más pequeñas escapan de las defensas de superficie de las vías respiratorias y llegan hasta los alveolos pulmonares. A nivel alveolar, los macrófagos consiguen en la mayoría de los casos eliminar las partículas infecciosas por fagocitosis Los bacilos se multiplican en el interior de los macrófagos que, al destruirse y una vez en el espacio extracelular, a través de la vía linfática llegan hasta los ganglios del mediastino y, por la sangre, a numerosos aparatos del organismo. Los bacilos anidan especialmente en órganos con abundante sistema reticuloendotelial y bien oxigenados. La inmunidad adquirida o específica frena la multiplicación de los bacilos, pero no se establece plenamente hasta las 6 a 14 semanas tras la infección12-13.

Una persona presenta infección tuberculosa latente cuando la infección tuberculosa no progresa a enfermedad; está sana (sin signos o síntomas de enfermedad), pero tiene en su organismo bacilos tuberculosos vivos. Existen individuos en los que la inmunidad específica es insuficiente para evitar el desarrollo de la enfermedad y entre un 10% a un 15% de ellos la desarrollarán a lo largo de su vida. En los dos primeros años aparecen entre el 50% a 80 % de los casos de enfermedad tuberculosa. En la infancia, la enfermedad que se desarrolla dentro de los primeros cinco años tras la infección primaria se denomina tuberculosis primaria. Cuando la enfermedad se produce mucho tiempo después de la primoinfección se denomina tuberculosis posprimaria, secundaria o de tipo adulto. El declive del sistema inmunitario permite el desarrollo de los bacilos procedentes de la primoinfección (tuberculosis por reactivación endógena). También puede ocurrir que la persona reciba nuevas exposiciones abundantes, repetidas o de cepas de especial virulencia del bacilo (tuberculosis por reinfección exógena)3.

 

1.4. Transmisión

El ser humano enfermo o infectado es el principal reservorio del bacilo. La fuente de contagio casi exclusiva es la persona enferma de tuberculosis respiratoria (pulmonar, bronquial o laríngea). La transmisión habitual ocurre a partir de una persona afecta de tuberculosis bacilífera que al toser, estornudar, reír, cantar o hablar expulsa partículas de secreciones respiratorias que contienen bacilos. La capacidad de contagio de un enfermo está determinada por la comunicación de sus lesiones con las vías aéreas y es superior en los enfermos que tienen mayor número de microorganismos en sus lesiones y que los eliminan abundantemente con las secreciones respiratorias. Existen factores que aumentan el riesgo de infección, entre los cuales se encuentra la convivencia con un caso contagioso y la edad de las personas expuestas3.

 

1.5. Manifestaciones clínicas

La clínica de la tuberculosis pulmonar es inespecífica, los signos y síntomas dependen de la localización y aparecen de forma tardía, en ocasiones cuando el enfermo ya es contagioso. La tuberculosis pulmonar debe sospecharse cuando el enfermo presente un síndrome febril de origen desconocido o tos y expectoración de más de tres semanas de duración, especialmente si es hemoptoica.

Las secuelas pulmonares de carácter crónico tras la curación de la infección aguda son las responsables de la mayor parte del deterioro de la calidad de vida de los pacientes15.

 

1.6. Principios diagnósticos

Una vez establecido el diagnóstico clínico de sospecha de tuberculosis, la actitud médica se encamina al diagnóstico radiológico, inmunológico y microbiológico. Este último es el que proporciona la confirmación mediante el aislamiento, la identificación y la sensibilidad de la cepa aislada. La histología o una elevada sospecha clínica y epidemiológica permiten el diagnóstico, en ocasiones sin confirmación bacteriológica. Las pruebas de imagen son bastante sensibles pero poco específicas, siendo especialmente útiles para las formas extrapulmonares. Para el diagnóstico de la infección tuberculosa además de la prueba de tuberculina se dispone actualmente de las técnicas de determinación de gammainterferón14.

 

1.7. Principios terapéuticos

1.7.1. Tratamiento de la enfermedad

La tuberculosis es una enfermedad curable si el tratamiento se realiza durante el tiempo necesario con la toma de los fármacos en número adecuado, de forma regular y a las dosis correctas. El tratamiento general de la tuberculosis se fundamenta en los principios siguientes:

• El uso de fármacos a los que el bacilo sea sensible durante el tiempo suficiente para eliminar toda la población bacilar16

• La pauta de tratamiento de los casos no tratados previamente es de seis a nueve meses de duración (dependiendo de características del paciente, de la enfermedad, de su localización y de la evolución con el tratamiento). Consta de una "fase intensiva" de dos meses con cuatro fármacos: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E) seguida de una "fase de mantenimiento"de cuatro meses con dos fármacos: isoniacida (H) más rifampicina (R). En la meningitis, la duración es de doce meses1,16,17.

• La práctica de un antibiograma en todos los casos en los que se haya obtenido un aislamiento de M. tuberculosis1.

• Un tratamiento individualizado de enfermos con resistencias a fármacos antituberculosos16,18.

Para tratar satisfactoriamente, asegurar el cumplimiento y conseguir la curación de algunos enfermos de tuberculosis se realiza un tratamiento directamente observado en el que se comprueba que la persona toma la medicación19.

1.7.2. Tratamiento de la infección

En las personas infectadas, se estima que la población bacilar de las lesiones es baja. Por ello la utilización de un fármaco, habitualmente la isoniacida, es suficiente para curar la infección y reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad.20.

 

1.8. Principios para la prevención

El principal objetivo de la prevención y el control de la tuberculosis es eliminar las fuentes de infección siendo fundamental el diagnóstico precoz y el aislamiento de los casos de afectación respiratoria. La búsqueda activa se debe realizar en los grupos de riesgo que presentan una incidencia media superior a la de la comunidad. El cribado se realiza mediante la prueba de la tuberculina, la radiografía de tórax, la baciloscopia y el cultivo de las secreciones respiratorias1,7,20. Se considera que una persona que recibe un tratamiento correcto durante tres semanas deja de ser contagiosa. Mientras exista la posibilidad de contagio, la persona afectada debe permanecer aislada.

Después de diagnosticar un caso de tuberculosis pulmonar o respiratoria se debe realizar un estudio de los contactos, cuyo objetivo es detectar otros enfermos de tuberculosis e identificar y tratar a los infectados para evitar la progresión a enfermedad1. El periodo contagiante empieza unos tres meses antes del diagnóstico y la transmisión requiere un contacto estrecho, aunque un contacto ocasional puede también ser suficiente para la transmisión de la infección21-22. La isoniacida se emplea también en la prevención de la infección en aquellas personas con la prueba de la tuberculina negativa a pesar de haber estado en contacto con un paciente tuberculoso con capacidad contagiante (bacilífero)23.

Bibliografía del apartado 01


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Última actualización: febrero 2011

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