Apartat 6. PREVENCIÓ PRIMÀRIA DE L’ICTUS |
|---|
Factors de risc NO modificables |
| √ |
Es recomana el monitoratge i el control més estricte dels factors de risc vascular en les persones amb factors de risc no modificables, en especial en pacients d’edat avançada i amb antecedents familiars d’ictus. |
Intervencions sobre els estils de vida: alcoholisme |
| A |
Es recomana evitar el consumo d’alcohol superior a 2 unitats al dia. |
| A |
Es recomanen les intervencions de tipus informatiu de durada reduïda en les persones amb un consum que pugui ser considerat perjudicial per a la salut, amb l’objectiu de reduir-ne el consum. |
| √ |
És important detectar l’abús en el consum d’alcohol com a part de l’examen clínic rutinari i com a mínim cada 2 anys, principalment davant problemes que puguin estar relacionats amb l’abús del consum d’alcohol o abans de prescriure fàrmacs que hi puguin presentar interaccions. |
| √ |
En pacients no bevedors es recomana no fomentar el consum d’alcohol. |
Intervencions sobre els estils de vida: tabaquisme |
| √ |
L’anamnesi de qualsevol pacient ha d’explorar l’hàbit tabàquic. |
| A |
El consell professional constitueix l’opció terapèutica fonamental per a abandonar el tabaquisme. S’ha de recomanar l’abstinència o l’abandonament de l’hàbit tabàquic i evitar l’exposició passiva al tabac. |
| A |
Es recomana el tractament substitutiu amb nicotina, bupropió, nortriptilina* o vareniclina com a part de programes estructurats de deshabituació tabàquica amb l’objectiu d’augmentar el percentatge d’abandonament de l’hàbit tabàquic. |
| √ |
Cal prioritzar les estratègies de deshabituació tabàquica en les persones fumadores o en les poblacions de risc com ara els joves i les classes socials desfavorides. |
| *La nortriptilina no té aprovada aquesta indicació. |
Intervencions sobre els estils de vida: consum de drogues il·lícites |
| √ |
En l’anamnesi de rutina és aconsellable preguntar pel consum habitual o esporàdic de drogues il·lícites. |
Intervencions sobre els estils de vida: sedentarisme |
| B |
Es recomana a totes les persones la realització d’exercici físic, dins les seves possibilitats, almenys d’intensitat moderada, durant un mínim de 30 minuts diaris. |
| B |
Es recomana fomentar un increment gradual en la intensitat o la freqüència de l’exercici físic en les persones que ja són moderadament actives. |
Intervencions sobre els estils de vida: factors dietètics i nutricionals |
| A |
Es recomana reduir els greixos totals, i especialment els saturats, en la dieta. Aquests han de contribuir en un percentatge inferior al 30% i al 10% respectivament del total calòric diari. |
| A |
Es recomana el consum de peix almenys un cop a la setmana i el consum de tres peces de fruita al dia com a mínim. |
| A |
Es recomana no utilitzar els suplements de vitamines amb l’objectiu de reduir el risc vascular. |
| A |
Es recomana reduir la sal en la dieta, especialment en les persones amb xifres de pressió arterial elevades. |
| √ |
S’aconsella un consum de sal inferior a 6 g al dia o, en pacients hipertensos, la seva substitució per sal potàssica. |
| √ |
És aconsellable fer una dieta variada i fomentar el consum de productes vegetals (llegums, cereals integrals, fruites i verdures), peix i oli d’oliva verge no refinat. |
Obesitat |
| A |
En les persones obeses o amb obesitat abdominal es recomana reduir el pes corporal fins a aconseguir un pes satisfactori. |
| A |
Es recomana, com a primera mesura terapèutica per a reduir pes, modificar la dieta i augmentar l’activitat física. |
| B |
En les persones obeses o amb obesitat abdominal que no responen a mesures conservadores, s’ha de considerar, addicionalment a les mesures higièniques i dietètiques, la possibilitat d’un tractament farmacològic durant un període limitat de temps. |
| B |
En pacients amb obesitat mòrbida la cirurgia és una alternativa terapèutica a considerar de manera individualitzada per a cada pacient. |
Hipertensió arterial |
| A |
En pacients amb xifres de pressió arterial elevades es recomana modificar els estils de vida amb l’objectiu d’aconseguir acabar amb l’hàbit tabàquic, la reducció de pes en pacients obesos, la moderació del consum d’alcohol, una activitat física regular, la reducció de la ingesta de sal i l’increment del consum de fruita i vegetals, amb independència del tractament farmacològic. |
| A |
Es recomana el tractament inicial de la hipertensió arterial amb diürètics tiazídics, inhibidors de l’enzim convertidor de l’angiotensina, antagonistes de l’angiotensina II, betabloquejants o antagonistes del calci en la majoria de les situacions i segons les característiques de cada pacient. |
| B |
El tractament inicial amb betabloquejants es pot considerar en pacients joves amb hipertensió arterial no complicada. |
| A |
Es recomana mantenir les xifres de pressió arterial en valors inferiors a 140/90 mmHg. |
| B |
En pacients amb diabetis es recomana mantenir les xifres de pressió arterial en valors inferiors a 130/80 mmHg. |
| √ |
En pacients amb xifres de pressió arterial superiors a 160/100 mmHg o en pacients amb diabetis s’ha de considerar la combinació de més d’un tractament antihipertensiu. |
| √ |
En pacients hipertensos amb diabetis s’ha de considerar el tractament, en primer lloc, amb un inhibidor de l’enzim convertidor de l’angiotensina, un antagonista de l’angiotensina II en monoteràpia o en combinació amb un altre fàrmac antihipertensiu. |
| √ |
Els fàrmacs antihipertensius en combinació han d’actuar a través de mecanismes d’acció diferents però complementaris i administrar-se preferiblement en la mínima dosi eficaç. |
Diabetis mellitus |
| A |
Per a les persones amb glucèmia basal alterada o tolerància alterada a la glucosa es recomanen programes estructurats de foment d’activitat física i canvi de dieta. |
| B |
Es recomana no tractar amb inhibidors de l’alfaglucosidasa o biguanides les persones amb glucèmia basal alterada o tolerància alterada a la glucosa, amb l’objectiu de prevenir la diabetis mellitus. |
| A |
Per a les persones amb glucèmia basal alterada o tolerància alterada a la glucosa es recomana no utilitzar tiazolidinediones (en especial la rosiglitazona) amb l’objectiu de prevenir la diabetis mellitus. |
| D |
Es recomana el cribatge anual de la diabetis mitjançant la glucèmia en dejuni en la població de risc: hipertensió, hiperlipèmia, obesitat, diabetis gestacional, patologia obstètrica (macrosomia, avortaments de repetició, malformacions), glucèmia basal alterada o tolerància alterada a la glucosa a qualsevol edat; i cada 3 anys en pacients de 45 anys o més, dins d’un programa estructurat de prevenció vascular. |
Dislipèmia |
| A |
Es recomana tractar amb estatines els adults sense malaltia vascular prèvia i amb un risc vascular elevat. |
| A |
No es recomana el tractament amb altres fàrmacs, com ara el clofibrat, el gemfibrozil, l’àcid nicotínic o les resines d’intercanvi iònic o la seva combinació, com a prevenció primària de malaltia vascular. |
| √ |
En pacients amb nivells elevats de colesterol en sang (>240 mg/dl de colesterol LDL) s’ha de considerar el tractament amb estatines. |
| √ |
El tractament amb estatines s’ha de valorar conjuntament amb el pacient després d’informar-lo degudament dels beneficis i dels riscs potencials, tenint en compte les patologies associades i els tractaments concomitants. Addicionalment, en començar un tractament amb estatines, s’ha d’iniciar un canvi cap a uns estils de vida més saludables. |
| √ |
És important valorar les interaccions entre les estatines i altres medicaments concomitants metabolitzats preferentment pel citocrom P450. Si el risc d’interaccions és clínicament rellevant, cal considerar el tractament amb pravastatina. |
Síndrome metabòlica |
| B |
S’ha d’identificar i oferir consell als individus amb síndrome metabòlica sobre la modificació dels estils de vida, amb l’objectiu de fomentar una dieta sana i exercici físic per a reduir el pes corporal. |
| √ |
És important oferir el tractament adequat per a cadascun dels components de la síndrome metabòlica. |
| √ |
És important efectuar un seguiment periòdic del risc vascular. |
Ús d’anticonceptius orals |
| B |
En dones fumadores, amb migranya o amb antecedents d’episodis tromboembòlics no es recomana l’ús d’anticonceptius orals i s’han de valorar altres tipus de mesures anticonceptives. |
| A |
En dones amb trombofília congènita no es recomanen els anticonceptius orals i s’han de valorar altres tipus de mesures anticonceptives. |
Teràpia hormonal |
| A |
En les dones postmenopàusiques es recomana no utilitzar la teràpia hormonal (amb estrògens sols o combinats amb progestàgens) amb l’objectiu de prevenir la malaltia vascular. |
Trombofílies |
| √ |
En pacients amb algun tipus de trombofília congènita o adquirida, després de valorar l’edat del pacient, el risc de sagnar i la presència d’altres factors de risc vascular o de patologies associades, es pot plantejar l’inici d’un tractament antitrombòtic. |
Altres: hiperhomocisteinèmia, elevació de lipoproteïna A, migranya, malaltia de cèl•lules falciformes |
| B |
En pacients amb nivells elevats de homocisteïna en plasma i que presenten altres factors de risc vascular, s’ha de considerar el suplement amb àcid fòlic mitjançant vitamines del complex B. |
| C |
En els pacients amb nivells elevats de lipoproteïna A i que presenten altres factors de risc vascular, s’ha de considerar el tractament amb niacina. |
| B |
Es recomana realitzar transfusions periòdiques per tal de reduir l’hemoglobina S per sota del 30% en pacients amb anèmia de cèl•lules falciformes d’alt risc, després d’haver valorat els riscs i beneficis amb el pacient. |
Cardiopaties embolígenes: fibril·lació auricular |
| √ |
Tot pacient amb fibril·lació auricular ha de ser valorat individualment per tal d’establir un balanç benefici-risc del tractament antitrombòtic. És raonable avaluar la indicació d’anticoagulació a intervals regulars. |
| A |
En pacients amb fibril·lació auricular paroxística, persistent o permanent, que presenten un risc tromboembòlic ALT, es recomana el tractament indefinit amb anticoagulants orals amb un objectiu d’INR de 2 a 3 per a la prevenció primària d’ictus d’origen cardioembòlic. |
| A |
En pacients amb fibril·lació auricular paroxística, persistent o permanent, que presenten un risc tromboembòlic MODERAT, els tractaments amb anticoagulants o bé amb antiagregants són opcions terapèutiques raonables per a la prevenció primària d’ictus d’origen cardioembòlic. |
| A |
En pacients amb fibril·lació auricular paroxística, persistent o permanent, que presenten un risc tromboembòlic BAIX o amb contraindicacions formals als anticoagulants orals, es recomana el tractament antiagregant amb aspirina (100-300 mg/d) per a la prevenció primària d’ictus d’origen cardioembòlic. |
| B |
Es recomana reservar el tractament amb altres antiagregants distints a l’aspirina en pacients amb intolerància o que hi presentin efectes indesitjables rellevants. |
| √ |
En alguns pacients amb un risc tromboembòlic MODERAT s’han de valorar altres factors, com ara la mida de l’auricular, la presència de trombes auriculars o les alteracions cardíaques estructurals en el moment de considerar els beneficis i els riscs d’un tractament antitrombòtic. |
Cardiopaties embolígenes: infart de miocardi |
| √ |
En pacients que han patit un infart de miocardi és important controlar els factors de risc vascular per tal de reduir el risc de presentar nous episodis. |
| A |
En pacients que han patit un infart de miocardi sense elevació del segment ST, principalment si han rebut una intervenció percutània amb implantació d’una endopròtesi farmacoactiva, es recomana la doble antiagregació amb aspirina (a la mínima dosi eficaç) i clopidogrel (75 mg/d) durant 12 mesos. |
| B |
En pacients que han patit un infart de miocardi amb elevació del segment ST, independentment de si reben reperfusió aguda amb fibrinolisi o una intervenció percutània, es recomana la doble antiagregació plaquetària amb aspirina (a la mínima dosi eficaç) i clopidogrel (75 mg/d) durant un període mínim de 4 setmanes. |
| C |
En pacients que han patit un infart de miocardi amb elevació del segment ST és raonable plantejar el tractament amb doble antiagregació durant un període d’1 any. |
| B |
En pacients que han patit un infart de miocardi amb elevació del segment ST, associat a una discinèsia o un aneurisma ventricular s’ha de considerar el tractament amb anticoagulants orals |
Cardiopaties embolígenes: miocardiopatia dilatada i altres situacions amb fracció d’ejecció reduïda |
| B |
En pacients amb fracció d’ejecció per sota del 30% s’ha de considerar l’inici d’un tractament amb antiagregants o anticoagulants. L’elecció del tractament s’ha d’individualitzar en funció de la presència d’altres factors de risc vascular. |
Cardiopaties embolígenes: pròtesis valvulars |
| A |
En pacients portadors d’una pròtesi valvular mecànica es recomana el tractament amb anticoagulants de forma indefinida amb un interval d’INR que depèn del tipus de vàlvula i dels factors del pacient. |
| B |
En pacients portadors d’una pròtesi valvular mecànica amb alt risc de tromboembolisme (fibril•lació auricular, estats d’hipercoagulabilitat, o disfunció del ventricle esquerre), es recomana afegir antiagregants (aspirina 100 mg/d) al tractament amb anticoagulants. |
| A |
Durant els 3 primers mesos, desprès de la implantació d’una pròtesi de tipus biològic es recomana el tractament amb anticoagulants amb un objectiu d’INR de 2 a 3. |
| B |
En pacients portadors d’una vàlvula biològica i sense factors de risc de tromboembolisme es recomana el tractament amb antiagregants (100-300 mg/d d’aspirina o 600 mg/d de triflusal). |
| A |
En pacients portadors d’una vàlvula biològica amb factors de risc de tromboembolisme (fibril·lació auricular, estats d’hipercoagulabilitat o disfunció del ventricle esquerre) es recomana el tractament amb anticoagulants amb un objectiu d’INR de 2 a 3 en les de localització aòrtica i un INR de 2,5 a 3,5 en les de localització mitral. |
Cardiopaties embolígenes: estenosi mitral i prolapse de la vàlvula mitral |
| √ |
Els pacients amb estenosi mitral o prolapse de la vàlvula mitral han de seguir controls cardiològics periòdics. L’ecocardiografia és útil per a detectar pacients amb un alt risc de complicacions. |
| A |
En pacients amb estenosi mitral amb presència d’un trombe en l’aurícula esquerra i en els que desenvolupen una fibril•lació auricular es recomana el tractament anticoagulant amb un objectiu d’INR de 2 a 3. |
| C |
En pacients amb un prolapse de la vàlvula mitral es recomana el tractament amb antiagregants (100-300 mg/d d’aspirina) només si presenten criteris ecocardiogràfics d’alt risc. |
Estenosis asimptomàtiques d’artèria caròtida |
| B |
Es recomana el tractament quirúrgic (endarterectomia carotídia) en pacients asimptomàtics amb estenosi significativa (>70%) de l’artèria caròtida, sempre i quan l’equip quirúrgic acrediti una morbimortalitat perioperatòria inferior al 3%. La decisió s’ha de prendre juntament amb el pacient, després d'haver-lo informat dels riscs i beneficis de la intervenció i d’haver valorat factors com ara l’edat o les comorbiditats. |
| C |
No es recomana el tractament quirúrgic (endarterectomia carotídia) en pacients asimptomàtics amb estenosis lleus de l’artèria caròtida. |
| A |
En tots els pacients amb una estenosi de l’artèria caròtida es recomana el tractament amb antiagregants. |
| B |
La pràctica de tècniques endovasculars amb implantació d’endopròtesi s’han d’individualitzar en pacients amb alt risc quirúrgic, quan existeixin dificultats tècniques per a la pràctica d’una endarterectomia carotídia o en el context d’un assaig clínic. |
| A |
En la població general no es recomana dur a terme programes de cribatge de l’estenosi carotídia. |
Tractament antiagregant en la prevenció primària de l’ictus |
| A |
En la població general no es recomana la prevenció primària dels episodis vasculars amb antiagregants. |
| B |
En determinats pacients, com ara els que tenen un risc vascular elevat, s’ha de considerar el tractament amb aspirina en la mínima dosi eficaç (100 mg/d), un cop ponderats els potencials beneficis i riscs. |
| √ |
En pacients amb hipersensibilitat o intolerància als efectes adversos de l’aspirina són alternatives a considerar el clopidogrel, el dipiridamol o el triflusal . |
Tractament antitrombòtic en dones embarassades |
| √ |
En les dones embarassades per a les quals hi ha una indicació d’anticoagulació amb l’objectiu de reduir el risc de fenòmens trombòtics, entre ells l’ictus, s’ha de considerar l’ús de l’heparina no fraccionada o d’heparines de baix pes molecular durant tot l’embaràs. |
| √ |
En les dones embarassades que són portadores d’una o mes vàlvules cardíaques de tipus mecànic, amb un alt risc de fenòmens embòlics, s’ha de considerar afegir aspirina (en la mínima dosi possible) durant els dos primers trimestres de la gestació. |
| √ |
El tractament amb antitrombòtics durant l’embaràs és una situació clínica complexa que ha de ser supervisada per un equip multidisciplinar especialitzat. |
Risc de sagnat amb el tractament anticoagulant |
| B |
En pacients que tinguin indicació per a un tractament amb anticoagulants es recomana valorar el risc hemorràgic amb algun dels índexs existents. |
| √ |
La ponderació del benefici-risc abans d’iniciar un tractament amb anticoagulants ha d’incloure, a més, la valoració de l’adherència al tractament, els valors i preferències i l’entorn familiar i personal del pacient. |
Hemorràgia subaracnoïdal |
| √ |
A tot pacient amb un aneurisma intracerebral íntegre se li ha de proporcionar un consell adequat per tal de fomentar estils de vida més saludables, com ara deixar l’hàbit tabàquic, el del consum d’alcohol i de qualsevol substància amb activitat simpaticomimètica. |
| A |
Els pacients amb un aneurisma intracerebral íntegre han de mantenir les xifres de pressió arterial dins el rang de la normalitat. |
| B |
En els aneurismes d’una mida igual o superior a 7 mm s’ha de considerar la intervenció en el sac aneurismàtic (per cirurgia o per procediment endovascular) i valorar individualment els riscs de cada intervenció, l’edat del pacient, l’efecte massa i la localització de l’aneurisma. |
| B |
Es recomana l’actitud expectant en persones majors de 65 anys, sense símptomes i amb aneurismes de la circulació anterior de diàmetre inferior a 7 mm. |
| √ |
En cas d’adoptar una conducta conservadora, s’han de seguir de prop els canvis de mida o la presentació de l’aneurisma. |
Apartat 7. PREVENCIÓ SECUNDÀRIA DE L’ICTUS |
Risc d’un nou episodi d’ictus isquèmic transitori o atac isquèmic transitori |
| √ |
Les estratègies terapèutiques en pacients que han patit un primer episodi d’ictus isquèmic o atac isquèmic transitori han de ser agressives i orientades a reduir el risc de recurrència i el risc vascular en general. |
Intervencions sobre els estils de vida |
| √ |
En l’informe d’alta hospitalària han de constar les mesures adoptades sobre les modificacions dels estils de vida. |
| A |
En pacients que han patit un ictus s’ha d’evitar el consum d’alcohol superior a dues unitats al dia i s’ha de fomentar l’abandonament de l’hàbit tabàquic. |
| A |
En pacients no bevedors es recomana no fomentar el consum d’alcohol. En pacients que han patit un ictus hemorràgic, s’ha d’evitar qualsevol consum d’alcohol. |
| B |
En pacients que han patit un ictus es recomana la realització d’exercici físic de manera regular dins les seves possibilitats i la reducció del pes corporal o l’obesitat abdominal fins a nivells que estiguin dins la normalitat. |
Hipertensió arterial |
| √ |
En pacients que hagin presentat un ictus isquèmic o hemorràgic cal dur a terme un seguiment proper de les xifres de pressió arterial. |
| A |
En pacients amb antecedents d’ictus o atac isquèmic transitori i xifres elevades o fins i tot normals de pressió arterial es recomana iniciar tractament amb fàrmacs antihipertensius, preferiblement amb la combinació d’un inhibidor de l’enzim convertidor de l’angiotensina i un diürètic (4 mg/d de perindopril més 2,5 mg/d d’indapamida). |
| B |
Depenent de la tolerància o de les patologies concomitants del pacient, s’ha de considerar el tractament en monoteràpia amb diürètics, inhibidors de l’enzim convertidor de l’angiotensina o antagonistes de l’angiotensina II. |
| B |
En un pacient que ha patit un ictus isquèmic o atac isquèmic transitori, un cop estabilitzat, s’han de disminuir progressivament les xifres de la pressió arterial amb l’objectiu de mantenir xifres per sota de 130/80 mmHg, i seria òptim per sota de 120/80 mmHg. |
| A |
S’han de promocionar canvis en els estils de vida, a més del tractament farmacològic. |
Dislipèmia |
| A |
Es recomana tractar amb atorvastatina (80 mg/d) els pacients amb un ictus isquèmic o atac isquèmic transitori previ d’etiologia aterotrombòtica, independentment dels seus nivells de colesterol LDL basals. |
| B |
El tractament amb altres estatines (simvastatina 40 mg) també està indicat en pacients amb un ictus isquèmic o atac isquèmic transitori previ d’etiologia aterotrombòtica, independentment dels seus nivells de colesterol LDL basals. |
| √ |
El tractament amb estatines s’ha de valorar conjuntament amb el pacient, després d’informar-lo degudament dels beneficis i dels riscs potencials, considerant les patologies associades i els tractaments concomitants. Addicionalment, en iniciar un tractament amb estatines, s’ha de dur a terme un canvi cap a uns estils de vida més saludables. |
| √ |
Aquests pacients s’han de mantenir, preferentment, amb unes xifres de colesterol LDL per sota de 100 mg/dl. |
| √ |
S’ha d’evitar la combinació d’estatines amb altres fàrmacs hipolipemiants per tal d’assolir les xifres objectiu de colesterol LDL. |
Teràpia hormonal |
| A |
En les dones postmenopàusiques no es recomana la teràpia hormonal (amb estrògens sols o combinats amb progestàgens) com a prevenció secundària de la malaltia vascular. |
Trombofílies |
| B |
En pacients amb trombofília hereditària i antecedents d’episodis trombòtics es recomana el tractament a llarg termini amb anticoagulants. |
| B |
En pacients amb ictus isquèmic o atac isquèmic transitori previ sense una altra causa alternativa a la síndrome antifosfolipídica, es recomana el tractament a llarg termini amb anticoagulants. |
Hiperhomocisteinèmia |
| B |
En pacients amb ictus previ i hiperhomocisteinèmia s’ha de considerar la suplementació amb àcid fòlic i vitamines del complex B amb l’objectiu de reduir els nivells elevats d’homocisteïna en plasma. |
Cardiopaties embolígenes: fibril·lació auricular |
| √ |
Tot pacient amb fibril·lació auricular s’ha de valorar individualment per tal d’establir un adequat balanç benefici-risc del tractament anticoagulant. |
| A |
En pacients amb fibril·lació auricular paroxística, persistent o permanent, que hagin patit un ictus previ i sense contraindicacions formals al tractament es recomana tractar de forma indefinida amb anticoagulants orals amb un objectiu d’INR de 2 a 3. |
| √ |
En els casos en què el tractament anticoagulant estigui contraindicat, el tractament amb aspirina (300 mg/d) és una alternativa correcta. |
| √ |
En pacients amb fibril·lació auricular paroxística, persistent o permanent, que reben tractament anticoagulant a una dosi correcta i que presenten un ictus o atac isquèmic transitori recurrent s’ha de considerar la intensificació de l’anticoagulació o el tractament antiagregant afegit (aspirina o triflusal). |
Cardiopaties embolígenes: pròtesi valvular |
| A |
En pacients amb una o més vàlvules cardíaques protèsiques de tipus mecànic que pateixen un ictus isquèmic malgrat rebre un tractament anticoagulant correcte es recomana afegir aspirina a dosis baixes (100 mg) o dipiridamol. |
| √ |
En pacients amb contraindicació a l’aspirina, l’administració conjunta de clopidogrel o triflusal i un anticoagulant és una estratègia correcta. |
Cardiopaties embolígenes: altres cardiopaties |
| B |
En pacients amb ictus isquèmic o atac isquèmic transitori previ que presenten una estenosi mitral es recomana el tractament anticoagulant amb un objectiu d’INR de 2 a 3, independentment de si presenten o no fibril·lació auricular. |
| B |
En pacients amb ictus isquèmic o atac isquèmic transitori previ que presenten un prolapse de la vàlvula mitral es recomana el tractament amb antiagregants (100-300 mg/d d’aspirina). |
| C |
En pacients amb ictus isquèmic o atac isquèmic transitori previ que presenten com a única causa un prolapse de la vàlvula mitral s’ha de plantejar el tractament anticoagulant amb un objectiu d’INR de 2 a 3 només en els casos amb alt risc de presentar fenòmens cardioembòlics. |
| B |
En pacients amb ictus isquèmic o atac isquèmic transitori previ que presenten un foramen oval permeable es recomana el tractament amb antiagregants (100-300 mg/d d’aspirina). |
| C |
En pacients amb un foramen oval permeable i ictus isquèmic o atac isquèmic transitori previs s’ha de plantejar el tractament amb anticoagulants si presenten un risc augmentat d’episodis cardioembòlics (aneurisma del septe associat o comunicació interauricular de mida gran). |
| √ |
La intervenció quirúrgica amb tancament percutani del foramen oval permeable només s’ha de plantejar en el context d’un assaig clínic i en els casos d’ictus de repetició. |
Estenosi simptomàtica de l’artèria caròtida |
| A |
Es recomana l’endarterectomia carotídia en pacients amb ictus isquèmic de menys de 6 mesos d’evolució i estenosi important de l’artèria caròtida (70% a 99%, valors NASCET), sempre i quan l’equip quirúrgic acrediti una morbimortalitat perioperatòria inferior al 6%. |
| B |
En pacients amb ictus isquèmic de menys de 6 mesos d’evolució i estenosi moderada de l’artèria caròtida (50% a 69%, valors NASCET) s’ha de considerar l’endarterectomia carotídia, depenent de factors com ara el sexe, l’edat i la presència d’altres comorbiditats. |
| A |
En pacients amb estenosi lleugera de l’artèria caròtida (inferior al 50%, valors NASCET) no es recomana la pràctica d’una endarterectomia carotídia. |
| B |
En pacients amb ictus isquèmic o atac isquèmic transitori no discapacitant i indicació quirúrgica es recomana realitzar la intervenció en les 2 primeres setmanes després de l’episodi. |
| A |
En pacients que no són tributaris d’intervenció es recomana el tractament amb antiagregants després de l’endarterectomia carotídia, a més de la intervenció intensiva sobre els altres factors de risc vascular. |
| B |
No es recomana de forma rutinària la pràctica de tècniques endovasculars amb implantació d’endopròtesi. Les indicacions s’han d’individualitzar en pacients amb alt risc quirúrgic si hi ha dificultats tècniques per a la pràctica d’una endarterectomia carotídia o en el context d’un assaig clínic. |
Tractament antitrombòtic en la prevenció secundària de l’ictus |
| A |
En pacients amb un ictus isquèmic o atac isquèmic transitori d’etiologia no cardioembòlica es recomana l’antiagregació plaquetària amb aspirina (100-300 mg/d), la combinació d’aspirina i dipiridamol d’alliberació sostinguda (50 i 400 mg/d), el triflusal (600 mg/d) o el clopidogrel (75 mg/d). |
| A |
No es recomana utilitzar la combinació d’aspirina i clopidogrel a llarg termini degut a l’increment del risc de complicacions hemorràgiques. |
| A |
En pacients amb un ictus isquèmic o atac isquèmic transitori no es recomana utilitzar el tractament amb anticoagulants de manera sistemàtica per a la prevenció d’ictus recurrents. |
| A |
Es recomana iniciar el tractament amb aspirina durant les primeres 48 hores de la sospita clínica d’ictus isquèmic i després de descartar un ictus de tipus hemorràgic. |
| √ |
En el cas de presentar ictus recurrents malgrat el tractament antiagregant correcte s’ha de revisar a consciència les causes subjacents i prioritzar el control dels factors de risc.ui |
Trombosi de venes cerebrals |
| D |
En pacients que han patit una trombosi de venes cerebrals es recomana el tractament inicial amb heparina i posteriorment amb anticoagulants orals durant un període de 3 a 6 meses. |
| D |
En pacients afectes de trombofílies congènites o adquirides i en pacients de més de 65 anys o amb altres factors que afavoreixin els fenòmens trombòtics se suggereix el tractament amb anticoagulants orals fins a 12 mesos. |
Tractament antitrombòtic després d’una hemorràgia intracerebral |
| B |
No es recomana introduir, de forma generalitzada, el tractament anticoagulant o antiagregant després d’una hemorràgia intracerebral. |
| √ |
En pacients que requereixin un tractament anticoagulant per alguna condició prèvia, el restabliment del tractament s’ha de valorar de manera individual. |
| C |
S’ha de considerar el tractament anticoagulant després de 7 a 10 dies d’una hemorràgia intracerebral només en pacients amb un risc molt elevat (>6,5% a l’any) de presentar un ictus isquèmic. |
| C |
S’ha de considerar el tractament amb heparines de baix pes molecular transcorreguts 2 dies d’una hemorràgia intracerebral amb l’objectiu de reduir el risc de trombosi venosa profunda o embolisme pulmonar. |
| C |
En pacients que després d’una hemorràgia intracerebral que presenten indicació per a un tractament antitrombòtic i en els que no es considera el tractament anticoagulant, el tractament amb antiagregants és una alternativa. |
