Eines de Consulta Ràpida sobre el Maneig de Pacients amb Trastorns d'Ansietat en Atenció Primària

gpc desactualizada
Nota: Han transcurrido más de 5 años desde la publicación de esta Guía de Práctica Clínica y está pendiente su actualización. Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaución teniendo en cuenta que está pendiente evaluar su vigencia

Recomanacions

Apartat 6. TRACTAMENT DE L'ANSIETAT

Tractament psicològic

Teràpia Cognitiu-Conductual (TCC) per al Trastorn d'Ansietat Generalitzada (TAG)

Recomanacions generals

A Es recomana la Teràpia Cognitiu-Conductual (TCC) com un dels tractaments d'elecció per al Trastorn d'Ansietat Generalitzada (TAG) per la seva efectivitat en la reducció dels símptomes d'ansietat, preocupació i tristesa, tant a curt termini com a llarg termini, encara que s'han de tenir en compte les preferències del pacient.
A Les intervencions amb TCC han d'incloure una combinació d'intervencions tals com a reestructuració cognitiva, exposició, relaxació i dessensibilització sistemàtica.
A La TCC s'ha d'aplicar en unes 10 sessions (uns 6 mesos) com a mitjana, ja que no s'aconsegueix una major efectivitat aplicant-la durant més temps.
A La TCC es pot aplicar de manera individual o en grup, ja que els efectes són similars, encara que el tractament individual comporta menors taxes d'abandonament.

Atenció Primària

B Es recomana l'aplicació d'intervencions cognitiu-conductuals (relaxació, reconeixement de pensaments ansiogènics i de manca d'autoconfiança, cerca d'alternatives útils i entrenament en accions per a la resolució de problemes, tècniques per millorar el somni i treball a casa) per professionals entrenats en els centres de salut.
B S'aconsella la realització de tallers grupals basats en relaxació i tècniques cognitives aplicables en els centres de salut.
Els tallers grupals han de tenir una durada d'almenys 8 sessions (1 per setmana), fer-se de manera reglada i ser dirigits per professionals entrenats dels equips d'Atenció Primària.
Tècniques psicològiques d'aplicació en el nostre context d'Atenció Primària per al Trastorn d'Ansietat Generalitzada (TAG)
Les intervencions breus en AP les han de realitzar professionals formats i han de tenir unes característiques comunes d'aplicabilitat: han de ser estructurades, senzilles i fàcils d'aplicar, breus, amb temps pautats, objectius concrets i amb efectivitat descrita.
Com a tècniques psicològiques de possible aplicació en AP, per reduir la simptomatologia ansiosa del TAG, es recomanen: tècniques de relaxament, d'exposició, d'autocontrol, d'entrenament en habilitats socials, d'autoinstruccions, d'entrenament en el maneig de l'ansietat, de distracció cognitiva i detenció del pensament, de resolució de problemes, de reestructuració cognitiva i de teràpia interpersonal.
Teràpia Cognitiu-Conductual (TCC) per al Trastorn d'Angoixa (TA)

Recomanacions generals

A Es recomana la Teràpia Cognitiu-Conductual (TCC) com un dels tractaments d'elecció per al Trastorn d'Angoixa (TA) per la seva efectivitat en la millora dels símptomes de pànic, en la qualitat de vida i en la reducció dels símptomes de tipus depressiu, encara que s'han de tenir en compte les preferències del pacient.
A Les intervencions amb TCC han d'incloure una combinació d'intervencions tals com psicoeducació, exposició als símptomes o situacions, reestructuració cognitiva, tècniques de respiració, relaxació i de maneig del pànic.
A La TCC s'ha d'aplicar, com a mitjana, en unes 8-16 sessions setmanals d'1 a 2 hores.
B Per alleugerir els símptomes del TA amb una agorofòbia mitjana o moderada, es recomanen intervencions de TCC que inclogui exposició in vivo.

Atenció Primària

B Es recomana l'aplicació d'intervencions cognitiu-conductuals en els centres de salut per professionals entrenats, preferiblement de manera individual, mitjançant exposició i reestructuració cognitiva.
B S'aconsella la realització de tallers grupals basats en relaxació i tècniques cognitives aplicables en els centres de salut.
Els tallers grupals han de tenir una durada d'almenys 8 sessions (1 per setmana), fer-se de forma reglada i ser dirigits per professionals entrenats dels equips d'Atenció Primària.
Tècniques psicològiques d'aplicació en el nostre context d'Atenció Primària per al Trastorn d'Angoixa (TA)
Les intervencions breus en AP han de realitzar-se per professionals formats i tenir unes característiques comunes d'aplicabilitat: ser estructurades, senzilles i fàcils d'aplicar, breus, amb temps pautats, objectius concrets i amb efectivitat descrita.
Com a tècniques psicològiques de possible aplicació en AP, per reduir la simptomatologia ansiosa del TA, es recomanen: tècniques de relaxació, d'exposició, d'autocontrol, d'entrenament en habilitats socials, d'autoinstruccions, d'entrenament en el maneig de l'ansietat, de distracció cognitiva i detenció del pensament, de resolució de problemes, de reestructuració cognitiva i de teràpia interpersonal.
Teràpia Cognitiu-Conductual (TCC) en AP per a la Crisi d'Angoixa
Es recomanen les següents tècniques psicològiques en AP per controlar els símptomes relacionats amb la crisi d'ansietat:
- Mesures conductuals i de suport que contenen psicoeducació: tranquil·litzar el pacient i consells d'actuació per escrit.
- Entrenament en el maneig dels símptomes: ensenyament de tècniques de relaxació i aprenentatge d'exercicis de respiració per controlar la hiperventilació.
- Tècniques d'exposició.
S'ha d'informar la família sobre aquest tipus d'actuacions per ajudar en la resolució de noves crisis.

Tractament farmacològic

Antidepressius per al Trastorn d'Ansietat Generalitzada (TAG)
A Es recomana la utilització dels antidepressius com un dels tractaments farmacològics d'elecció per al TAG.
B Com a antidepressius a utilitzar, es recomanen els ISRS (paroxetina, sertralina o escitalopram), els ISRSN (venlafaxina d'alliberament prolongat) i els ADT (imipramina).
C No es recomana la prescripció de la venlafaxina a pacients amb un alt risc d'arítmies cardíaques o infart de miocardi recent, i en pacients hipertensos només s'utilitzarà quan la hipertensió estigui controlada.
Quan la resposta a les dosis òptimes d'un dels ISRS és inadequada o no són ben tolerats, s'ha de canviar a un altre ISRS. Si no hi ha cap millora després de 8-12 setmanes, cal considerar la utilització d'un altre fàrmac amb diferent mecanisme d'acció (ISRSN, ADT).
B Durant l’embaràs l’elecció del tractament ha de considerar si els avantatges potencials per a la mare deguts als ISRS prescrits superen els possibles riscs per al fetus.
B Per disminuir el risc potencial d’efectes adversos neonatals, s’ha d’usar la dosi eficaç més baixa d’ISRS, la durada de tractament més curta possible i com a monoteràpia.
En la prescripció dels antidepressius els pacients han d’estar informats dels objectius terapèutics, la durada del tractament, els possibles efectes secundaris i els riscs de la interrupció brusca del tractament.
En la prescripció dels antidepressius considerar: edat, tractament previ, tolerància, possibilitat d’embaràs, efectes secundaris, preferències del pacient i el cost a igual efectivitat.
Nota: La Fitxa Tècnica de l’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS)142 per a la sertralina, no recull la indicació terapèutica per al TAG. En el cas de la imipramina (Fitxa Tècnica no disponible) el prospecte tampoc recull l’esmentada indicació.
Benzodiazepines (BZD) per al Trastorn d’Ansietat Generalitzada (TAG)
B Es recomana la utilització a curt termini de les BZD, no més enllà de 4 setmanes, i quan sigui crucial el control ràpid dels símptomes o mentre s’espera la resposta del tractament amb antidepressius o TCC.
B Com a BZD a utilitzar es recomanen alprazolam, bromazepam, lorazepam i diazepam.
B Per evitar el risc potencial de defectes congènits, s’ha d’usar la dosi eficaç més baixa de BZD, la durada de tractament més curta possible i com a monoteràpia. Si es necessiten concentracions més altes, s’hauria de dividir la dosificació diària en dos o tres dosis evitant l’ús durant el primer trimestre.
En la prescripció de les BZD els pacients han de ser informats dels objectius terapèutics, la durada del tractament i dels possibles efectes secundaris.
En la prescripció de les BZD considerar: edat, tractament previ, tolerabilitat, possibilitat d’embaràs, efectes secundaris, preferències del pacient i el cost igual a efectivitat.
Altres fàrmacs per al Trastorn d’Ansietat Generalitzada (TAG)

Altres fàrmacs

B Es poden utilitzar azapirones (buspirona) a curt termini, sobretot en aquells pacients amb TAG que prèviament no hagin pres BZD, encara que a Espanya l’ús és molt limitat.
La utilització d’altres fàrmacs com la pregabalina, hidroxicina, antipsicòtics atípics i altres, bé per la seva poca experiència en clínica o per la seva indicació per a TAG refractaris, haurien de ser pautats després de la valoració del pacient en Atenció Especialitzada en Salut Mental.

No recomanats

B No es recomana la utilització dels Beta-bloquejants (propanolol) per al tractament del TAG.
Antidepressius per al Trastorn d’Angoixa (TA)
A Es recomana la utilització dels antidepressius com un dels tractaments farmacològics d’elecció per al TA.
B Com a antidepressius a utilitzar, es recomanen els ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina i sertralina), els ISRSN (venlafaxina d’alliberament prolongat) i els ADT (clorimipramina i imipramina).
C No es recomana la prescripció de la venlafaxina a pacients amb alt risc d’arítmies cardíaques o infart de miocardi recent; en pacients hipertensos només s’ha d’utilitzar quan la hipertensió estigui controlada.
Quan la resposta a les dosis òptimes d’un dels ISRS és inadequada o no són ben tolerats, s’ha de canviar a un altre ISRS. Si no hi ha cap millora després de 8-12 setmanes, cal considerar la utilització d’un altre fàrmac amb diferent mecanisme d’acció (ISRN, ADT, mirtazapina).
B La interrupció del tractament amb antidepressius comporta un risc de recaigudes, per la qual cosa la teràpia en molts dels pacients s’ha de realitzar a llarg termini (almenys 12 mesos).
B Durant l’embaràs l’elecció del tractament ha de considerar si els avantatges potencials deguts als ISRS prescrits per a la mare superen els possibles riscs per al fetus.
B Per evitar el risc potencial d’efectes adversos neonatals, s’ha d’usar la dosi eficaç més baixa d’ISRS i la durada de tractament més curta possible, i, si pot ser, com a monoteràpia.
En la prescripció dels antidepressius els pacients han de ser informats dels objectius terapèutics, la durada del tractament, els possibles efectes secundaris i els riscs de la interrupció brusca del tractament.
En la prescripció dels antidepressius cal considerar: edat, tractament previ, tolerància, possibilitat d’embaràs, efectes secundaris, preferències del pacient i el cost igual a efectivitat.
Nota142:
- La Fitxa Tècnica de l'Agència Espanyola de Medicament i Productes Sanitaris (AEMPS) per a la venlafaxina, la fluoxetina i la fluvoxamina, no recull la indicació teapèutica per al TA.
- La Fitxa Tècnica del medicament clorimipramina i el prospecte de la imipramina (Fitxa Tècnica no disponible) inclou la indicació de crisi d’angoixa, però no el tractament d’angoixa.
Benzodiazepines per al Trastorn d’Angoixa (TA)
B Si s’utilitzen les BZD en el TA, se’n recomana l’ús a curt termini o quan sigui crucial per agitació o ansietat aguda o greu, amb la dosi més baixa possible, la qual s’ha de disminuir gradualment.
B El seu ús durant un període més llarg sempre ha de ser supervisat.
B Com a BZD a utilitzar es recomanen alprazolam, clonazepam, lorazepam i diazepam.
B Per evitar el risc potencial de defectes congènits, s’ha d’usar la dosi eficaç més baixa de BZD, la durada de tractament més curta possible, i , si pot ser, com a monoteràpia. Si es necessiten concentracions més altes, s’hauria de dividir la dosificació diària en dos o tres dosis, evitant l’ús durant el primer trimestre.
En la prescripció de les BZD els pacients han de ser informats dels objectius terapèutics, la durada del tractament i dels possibles efectes secundaris.
En la prescripció de les BZD, cal considerar: edat, tractament previ, tolerància, possibilitat d’embaràs, efectes secundaris, preferències del pacient i el cost a igual efectivitat.
Nota: La Fitxa Tècnica del medicament clonazepan de l’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS)142 no recull la indicació terapèutica per al TA.
Altres fàrmacs per al Trastorn d’Angoixa (TA)

Altres fàrmacs

B No es recomana la utilització de les azapirones (buspirona) per al tractament del TA.
La utilització d’altres fàrmacs com el pindolol, gabapentina, valproat sòdic i bupropió d’alliberament sostingut, per la seva indicació per a TA refractaris hauria de ser pautada després de la valoració del pacient en Atenció Especialitzada en Salut Mental.

No recomanats

B No es recomana la utilització de tradozona, propanolol i carbamazepina.
Tractament farmacològic per a la Crisi d’Angoixa
Per al tractament immediat de les crisis de pànic greus es poden utilitzar les BZD alprazolam i lorazepam.
B Es recomana la utilització d’antidepressius del tipus ISRS i ADT per al tractament farmacològic de manteniment de les crisis de pànic.

Tractament combinat: psicològic i farmacològic

Tractament combinat (TCC i medicació) per al Trastorn d’Ansietat Generalitzada (TAG)

Aplicació en l’àmbit d’atenció primària

B Es recomana el tractament combinat de TCC i diazepam o la TCC per si sola, enfront de la utilització de diazepam sol, pel seu avantatge en termes de gravetat i canvi global dels símptomes, tot i que s’han de tenir en compte les preferències del pacient.
B En el tractament combinat, com TCC en els centres de salut, es recomanen 7 sessions durant 9 setmanes, fetes per professionals entrenats en teràpia cognitiva i relaxació muscular progressiva. El pacient, a més, ha de fer feina a casa.
Es recomana, en els centres de salut, teràpia combinada que inclogui intervencions grupals, cognitives i de relaxació, en almenys 8 sessions (1 per setmana), fetes de manera reglada i dirigides per professionals entrenats dels equips d’Atenció Primària.
Tractament combinat (TCC i medicació) per al Trastorn d’Angoixa (TA)

Recomanacions generals

A Es recomana la combinació de la TCC (tècniques d’exposició i reestructuració cognitiva) i antidepressius (tricíclics i ISRS), d’acord amb les preferències del pacient.
A El tractament únicament amb antidepressius no s’ha de recomanar com el tractament de primera línia, si estan disponibles els recursos apropiats per poder realitzar TCC.
B En el tractament a llarg termini, si s’afegeix medicació antidepressiva a la TCC és necessari comprovar que no s’interfereixin els efectes beneficiosos de la TCC sola.

Aplicació en l’àmbit d’Atenció Primària

B En els centres de salut, en el tractament combinat, es recomana l’aplicació d’intervencions cognitiu-conductuals, en 6-8 sessions durant 12 setmanes per professionals entrenats, mitjançant TCC breu que inclogui tècniques d’exposició i de maneig del pànic.
Es recomana, en els centres de salut, teràpia combinada que inclogui intervencions grupals cognitives i de relaxació, en almenys 8 sessions (1 per setmana), fetes de forma reglada i dirigides per professionals entrenats dels equips d’Atenció Primària.

Altres tractaments: biblioteràpia i herbes medicinals

Biblioteràpia per al Trastorn d’Ansietat Generalitzada (TAG), Trastorn d’Angoixa (TA) i Crisi de Pànic
B Es recomana l’aplicació de biblioteràpia basada en principis de TCC en els centres de salut, per professionals entrenats, mitjançant manuals d’autoajuda i amb contactes telefònics o presencials breus.
Herbes medicinals per al Trastorn d’Ansietat Generalitzada (TAG) i el Trastorn d’Angoixa (TA)
B, D La toxicitat hepàtica del kava* fa que es recomani només a curt termini i per a pacients amb ansietat lleu o moderada que vulguin utilitzar remeis naturals, sempre que no tinguin alteracions hepàtiques prèvies, no consumeixin alcohol, ni utilitzin altres fàrmacs metabolitzats pel fetge. És imprescindible fer-ne un seguiment mèdic.
B No hi ha estudis suficients sobre l’eficàcia de la valeriana, la passionària, el ginkgo biloba, la calderona groga i el preparat d’arç blanc, rosella de califòrnia i magnesi, per afavorir-ne l’ús.
Es recomana als professionals que demanin als pacients sobre qualsevol producte d’herbolari que estiguin prenent o hagin pres.
*L'Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS)142 va incloure a l'any 2004 el kawa dins la llista de plantes la venda al públic de les quals està prohibida o restringida per raó de la seva toxicitat hepàtica.
arriba

Apartat 7. INFORMACIÓ/COMUNICACIÓ AL PACIENT*

Informació/comunicació al pacient amb Trastorn d’Ansietat Generalitzada (TAG), Trastorns d’Angoixa (TA) i/o Crisi d’Angoixa

La informació al pacient hauria de formar part del maneig integral dels trastorns d’ansietat en el nivell d’Atenció Primària.
D S’ha de proporcionar al pacient, i quan sigui apropiat a la família, informació basada en l’evidència, sobre els seus símptomes, les opcions de tractament i les possibilitats de maneig del seu trastorn, i tenir en compte les seves preferències, per facilitar la presa de decisions compartida.
D Es recomana mantenir un estil de consulta basat en l’empatia i l’entesa per millorar la satisfacció dels pacients.
D S’ha de valorar la possibilitat de suport familiar, tenir en compte els recursos socials disponibles i suggerir els canvis d’estil de vida més apropiats.
* CITACIÓ: Grup de Treball de la Guia Pràctica Clínica per al Maneig de Pacients amb Trastorns d’Ansietat en Atenció Primària. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guía de Práctica Clínica: UETS Nº 2006/10.

Darrera actualització: 23 de març de 2009

Logo del Ministerio de Sanidad y Consumo Logo del Plan de Calidad del Sistema Nacional de SaludLogotipo de la Agencia Laín Entralgo

Copyright (Cast.) | Ajuda (Cast.) | Mapa (Cast.)