(551 Kb)5.4. Intervenciones con subpoblaciones específicas
5.4.1. TMG con diagnóstico dual
Por diferentes razones, el abuso de sustancias es una comorbilidad frecuente en personas con TMG y conlleva un empeoramiento del cuadro clínico, de su manejo clínico y de su pronóstico. Entre las consecuencias del diagnóstico dual tenemos el aumento de la no adherencia y los abandonos del tratamiento, mayores recaídas, suicidios, contagios de enfermedades víricas vía parenteral, abandonos del hogar, conductas disruptivas con agresión, problemas legales, menores recursos económicos y menor apoyo social52.
Los tratamientos psiquiátricos y de drogodependencias han estado tradicionalmente separados y pueden diferir en supuestos teóricos y modos de implementación. Allí donde las redes de Salud Mental y Drogodependencias han estado o están separadas administrativamente, el tratamiento psiquiátrico o psicosocial del TMG y los programas de tratamiento a las drogodependencias se han ofertado separadamente, de una forma paralela o secuencial, ambas con posibilidad de no ser optimizadas, al tener que negociar el paciente con dos equipos separados. En otras ocasiones, la presencia de ambos diagnósticos comprometía la asistencia en paralelo, requiriendo la atemperación o control del “otro problema” por una red, para la incorporación a la segunda (control de la toxicomanía para poder incorporarse a programas específicos de rehabilitación psicosocial “sin” el handicap de la toxicomanía activa; o, por el contrario, rechazo en unidades de deshabituación hasta la consecución de una estabilidad clínica).
Por estas razones, se está cuestionando la efectividad de los programas integrados para el tratamiento o reducción del abuso de sustancias en pacientes con TMG. El objetivo es conocer las pruebas de la importancia de la provisión de los programas de tratamiento de adicciones y los programas de rehabilitación psicosocial por un solo equipo coordinado para la consecución de los objetivos de ambos programas.
En esta pregunta no se han diferenciado los estudios dirigidos a grupos diagnósticos que puedan tener características diferenciales a priori (por ejemplo, trastorno bipolar). Para ese subgrupo de TMG se han encontrado ECA incluidos en revisiones seleccionadas como Weiss et al.209 y Schmitz et al.210, cuyos datos han sido tratados globalmente.
Por estas razones, se está cuestionando la efectividad de los programas integrados para el tratamiento o reducción del abuso de sustancias en pacientes con TMG. El objetivo es conocer las pruebas de la importancia de la provisión de los programas de tratamiento de adicciones y los programas de rehabilitación psicosocial por un solo equipo coordinado para la consecución de los objetivos de ambos programas.
La revisión de la evidencia desestimó estudiar la utilización de otras técnicas psicosociales que pueden recibir puntualmente los parientes con TMG con diagnóstico dual, tales como terapias cognitivo-conductuales, entrenamiento en habilidades sociales o entrevista motivacional, cuya eficacia será evaluada en otros apartados.
¿Qué tipo de tratamiento muestra mayores beneficios en personas con TMG y abuso de sustancias, integrado o en paralelo?
Cleary et al.52 desarrollaron una RS que incluía 25 ECA en donde se valora el efecto de las intervenciones psicosociales en la reducción de consumo de sustancias en pacientes con TMG.
Asimismo, Morse et al.211 realizaron un ECA (n = 149) con un seguimiento de 24 meses de personas con TMG y abuso de sustancias, y además “sin hogar”. Se les aleatorizó o a un programa de TAC integrado, o de TAC estándar o a tratamiento estándar. Este estudio tiene importante riesgo de sesgo ya que no especifica las pérdidas en los grupos.
Finalmente, en el ECA de Cheng et al.212 (n = 460 y con un seguimiento de 3 años), se evaluó la intervención integrada con alojamiento protegido en un centro médico de atención a veteranos “sin hogar” con diagnóstico de TMG y/o abuso de sustancias (sin especificar porcentaje de diagnósticos psiquiátricos de abuso de sustancia de la muestra).
En algunos de los estudios evaluados, la intervención del grupo control excede lo que en nuestro medio sería tratamiento estándar, lo que favorecería la no aparición de diferencias entre las intervenciones comparadas. También se ha encontrado ausencia de datos provenientes de estudios de calidad que muestren que los tratamientos integrados son más efectivos que los tratamientos no integrados, aunque ambas intervenciones muestran eficacia comparadas con el tratamiento estándar para los pacientes TMG duales.
Otro aspecto relevante es que estos trabajos científicos provienen exclusivamente de países anglosajones y generan dudas sobre la extrapolación a nuestro medio, ya que no existen en nuestro medio equipos/programas de tratamiento asertivo comunitario integrados para patología dual; aunque sí existen equipos de tratamiento integrado.
En nuestro medio existen escasos dispositivos con programas de tratamiento integrado para pacientes duales y ponerlos en marcha de manera sistemática y generalizada supondría un aumento de recursos, cuando en muchos ámbitos hay redes paralelas con programas que ya están funcionando.
El factor motivación es importante en estos estudios y se observan diferencias en cuanto al momento de la intervención. Hay autores que sugieren que se podría reducir la heterogeneidad estudiando intervenciones y resultados en relación a etapas específicas de tratamiento (desarrollo de habilidades y apoyos tanto para el manejo como para la prevención de recaídas)213.
Personas con TMG y abuso de sustancias
No se hallaron diferencias entre el tratamiento integrado a largo plazo (36 meses) y el tratamiento estándar (que incluía las mismas intervenciones, excepto el tratamiento asertivo comunitario, que eran desarrolladas por diferentes equipos) en cuanto al uso de sustancias (n = 85; 1 ECA; RR = 0,89; IC 95%: entre 0,6 y 1,3)52.
En relación al abandono del tratamiento, se observa también que tampoco se han encontrado diferencias entre el tratamiento a largo plazo (36 meses) integrado y el tratamiento estándar (n = 603; 3 ECA; RR = 1,09; IC 95%: entre 0,8 y 1,5)52 y lo mismo ocurre en relación al número de rehospitalizaciones (n = 198; 2 ECA; RR = 0,88; IC 95%: entre 0,6 y 1,2)52.
Respecto al tratamiento asertivo comunitario (TAC) integrado y el TAC estándar, no se observan resultados significativos a favor de alguna de las intervenciones en cuanto a satisfacción a los 24 meses, aunque sí entre ambas intervenciones al compararlo con el tratamiento estándar (p =0,03)211. Tampoco se han hallado diferencias en relación a la estabilidad de alojamiento a los 24 meses aunque sí entre ambas intervenciones al compararlo con el tratamiento estándar (p = 0,03)211.
Hay indicios que indican que el abordaje integrado de servicios clínicos y alojamiento con apoyo es más favorable que el tratamiento estándar, en pacientes “sin hogar” con diagnóstico de TMG y/o abuso de sustancias, en resultados del consumo de sustancias a los 36 meses, utilizando un sistema de imputación múltiple para el manejo de los datos perdidos (uso de alcohol p = 0,047; intoxicaciones p = 0,053; días de consumo p = 0,028; gasto en alcohol y tóxicos p = 0,048)212.
También parece más favorable el abordaje integrado de servicios clínicos y alojamiento con apoyo, comparado con case management y con tratamiento estándar, en pacientes “sin hogar” con diagnóstico de TMG y/o abuso de sustancias, en un menor tiempo de estancia en instituciones (p < 0,05)212.
Resumen de la evidencia
| 1+ | No hay diferencias entre el tratamiento integrado a largo plazo (36 meses) y el tratamiento estándar (que incluía las mismas intervenciones, excepto el tratamiento asertivo comunitario, que no eran desarrolladas de manera coordinada por el mismo equipo, sino por diferentes equipos) en cuanto al uso de sustancias52. |
| 1+ | No hay diferencias entre el tratamiento a largo plazo (36 meses) integrado y el tratamiento estándar en relación al abandono del tratamiento y rehospitalizaciones52. |
| 1- | No hay diferencias entre el tratamiento asertivo comunitario (TAC) integrado y el TAC estándar en cuanto a satisfacción y a la estabilidad de alojamiento a los 24 meses, aunque sí entre ambas intervenciones al compararlo con el tratamiento estándar211. |
| 1- | El abordaje integrado de servicios clínicos y alojamiento con apoyo mejora el consumo de sustancias cuando se compara con el tratamiento estándar, en pacientes sin hogar con diagnóstico de TMG y/o abuso de sustancias, a los 36 meses.212 |
| 1- | Parece más favorable el abordaje integrado de servicios clínicos y alojamiento con apoyo, comparado con CM y con tratamiento estándar, en pacientes “sin hogar” con diagnóstico de TMG y/o abuso de sustancias, respecto a un menor tiempo de estancia en las instituciones212. |
Recomendaciones
| B | Las personas con TMG con diagnóstico dual deben seguir programas de intervención psicosocial y programas de tratamiento de drogodependencias, ambos de modo integrado o en paralelo. |
| B | Los programas de tratamiento que se oferten a los TMG con diagnóstico dual deberán de tener un carácter multicomponente, ser intensivos y prolongados. |
| C | En personas con TMG con diagnóstico dual y en situación de sin hogar, los programas de tratamiento deberían incorporar el alojamiento protegido como prestación. |
| √ | Cuando la atención a las personas con TMG y diagnóstico dual se realice en paralelo, es necesario garantizar una continuidad de cuidados y la coordinación entre los diferentes niveles sanitarios y sociales. |
5.4.2. TMG “sin hogar”
El término “sin hogar” (homeless) hace referencia a una mezcla de estados que incluye a los que no tienen literalmente techo (rooflessness), los que no tienen domicilio estable (houselessness) o los que viven en condiciones precarias o inadecuadas214.
La prevalencia de esquizofrenia en personas sin hogar es variable, aunque los estudios de más calidad han establecido la prevalencia en esta población en un rango de entre 4% y 16%, con una media de 11%. Las tasas más altas correspondían a los subgrupos más jóvenes, a las mujeres y a los crónicamente sin hogar. En el año 2002, una revisión concluyó que la esquizofrenia es de 7 a 10 veces más frecuente en personas sin hogar que en población con alojamiento estable215. En esta revisión se incluyen datos de un estudio español en el se ofrecen cifras situadas en el rango más bajo216. Una revisión más reciente217 ofrece en sus resultados una heterogeneidad mayor, con cifras de 12% de prevalencia media de trastorno psicótico en un rango de 2,8%–42,3%. Otro dato importante es que, de esta población, solo un tercio recibe tratamiento214.
La atención a las personas “sin hogar” y que padecen TMG se basa en la unión de los servicios que prestan alojamiento y los que prestan atención clínica; esta unión tiene dos enfoques: el enfoque tradicional, denominado en la literatura anglosajona modelo de continuum housing, se basa en la oferta de una gama de alojamientos proporcionados por el mismo equipo que proporciona la atención clínica, favoreciendo la progresión del usuario hacia alojamientos más independientes a medida que gana estabilidad clínica. Enfoques más modernos (supported housing) proponen considerar el alojamiento de forma independiente a la estabilidad clínica, basándose en alojamientos comunitarios normalizados y servicios clínicos independientes que dan apoyo cuando son requeridos147. Existen por otra parte propuestas en las que se da preferencia al alojamiento (housing first), sin requisitos previos de estabilidad clínica o no consumo de tóxicos218.
La atención clínica para el subgrupo de pacientes “sin hogar” puede ser estructurada en tres tipos de programas e intervenciones que se solapan219:
- Servicios de alcance destinados a personas “sin hogar” resistentes a buscar tratamiento por sí mismas.
- Servicios de Case Management y TAC que se basan en las relaciones personalizadas como medio de acceder a los servicios.
- Alojamientos y trabajo comunitario para facilitar la estabilidad en el alojamiento.
Especial atención merece el tratamiento asertivo comunitario como forma de abordar el problema. En este apartado se hará referencia a las modalidades específicas de TAC destinadas a tratar con personas “sin hogar”. A menudo estos programas de TAC presentan modificaciones del programa original para abordar las necesidades específicas de este subgrupo de pacientes218.
En el ECA de McHugo et al.147 (n = 121) se analizan 2 programas comunitarios de ICM (Intensive Case Management) que se diferencian en el enfoque de la intervención del alojamiento (integrados vs. paralelos).
En el estudio de Tsemberis et al. 220 (n = 225) se asigna la muestra a estudiar o al grupo de continuidad de cuidados (alojamiento y atención clínica siguiendo modelo continuum) o al alojamiento sin condicionantes clínicos (modelo housing first).
La revisión sistemática de Coldwell y Bender221, en la que se evalúan 6 ECA y 4 estudios observacionales (940 y 4854 pacientes, respectivamente), se compara el TAC frente a Case Management estándar o tratamiento estándar en personas “sin hogar”.
Nelson et al.222 realiza otra RS de 16 evaluaciones de estudios controlados sobre alojamiento y soporte para personas que han sido homeless. En este estudio se compara TAC, Case Management y alojamiento con apoyo entre sí. No aporta ningún dato sobre la magnitud del efecto.
Caplan et al.223 (n = 112) aleatoriza la muestra (todos reciben ICM), y la asigna o a un programa residencial de alojamiento individual sin personal clínico, o a alojamientos de 6 a 10 residentes con habitación individual y personal clínico asignado.
Existen varios problemas para la generalización y aplicabilidad de los resultados de estos estudios, que han sido realizados en ámbito anglosajón:
- La variabilidad en la prevalencia de trastornos psicóticos en la población sin hogar, ya expresada.
- Las diferencias en soporte social y sanitario entre los distintos ámbitos donde se realizan, con mayor grado de protección en ámbito europeo.
- Derivado de la anterior, el problema de la población sin hogar ha determinado la necesidad de crear equipos específicos para su atención en determinados contextos; esto puede crear diferencias en cuanto a la intervención comparadora y la generalización de los resultados a medios como el nuestro, en el que no es tan habitual la existencia de estos recursos.
- Una buena parte de los estudios se centran en la mayor eficacia del TAC frente al CM. En nuestro medio existen unos pocos equipos de TAC diseminados en determinadas comunidades autónomas, frente a la ausencia de equipos centrados en el modelo tradicional de CM (broker), debido en buena parte, de nuevo, a los distintos sistemas de apoyo social y sanitario.
- En lo referente a los sistemas de provisión de viviendas, el modelo predominante en nuestro medio se asemeja al de housing + supporting (pisos asistidos), mientras que el modelo de alojamiento en paralelo a la asistencia clínica es difícil de encontrar al no existir agencias que proporcionen alojamiento individual o grupal accesible económicamente para personas con TMG.
Como existen diferencias entre el entorno social y el soporte de las personas sin hogar en nuestro medio y el de los países en los que se han realizado los estudios, también existirán diferencias en la necesidad de desarrollar y/o adecuar recursos para ellos. Por lo tanto, la relevancia de la intervención para el sistema sanitario y social español va ligada a la prevalencia de TMG sin hogar, posiblemente no tan elevada como la de los países anglosajones. No obstante, existe beneficio derivado de la aplicación de los programas en un colectivo para el que la única alternativa es el tratamiento convencional. Los recursos precisos para poner en marcha programas de atención y alojamiento integrado de las personas sin hogar son múltiples e implican la puesta en marcha de equipos de tratamiento asertivo comunitario, solo disponibles actualmente en algunos sectores sanitarios de algunas comunidades autónomas.
Personas con TMG y “sin hogar”
Los pacientes que están en un sistema de alojamiento integrado (alojamiento + servicios clínicos) pasan menos tiempo sin hogar (p <0,01), más tiempo en residencia estable (p <0,01), en apartamento propio (p <0,01), presentan menos severidad de síntomas psiquiátricos (p <0,05) y muestran mayor satisfacción general de vida (p<0,05) que los participantes en el programa paralelo147.
Los pacientes que acceden a alojamiento sin condicionantes previos (modelo housing first) descienden más rápidamente en las tasas de permanecer en el estatus de “sin hogar” y permanecen más tiempo con alojamiento estable que los que han de pasar por un periodo de sobriedad y aceptación de tratamiento (p < 0,001), aunque no existieron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a síntomas psiquiátricos y su evolución temporal (p = 0,85)220.
Estabilidad de alojamiento
El tratamiento asertivo comunitario (TAC) reduce el estado de “sin hogar” en un 37% (p = 0,0001) en comparación con el Case Management estándar221.
Los mejores resultados en estabilidad de alojamiento lo obtienen los programas que incluyen alojamiento y apoyo (ES = 0,67), seguido del TAC (ES = 0,47).222
Hospitalización
El tratamiento asertivo comunitario no reduce la hospitalización cuando se compara con Case Management estándar en la población “sin hogar” (reducción de un 10%) ( p = 0,24)”221.
Sintomatología y cognición
En personas con TMG sin hogar, el tratamiento asertivo comunitario reduce los síntomas psiquiátricos, en comparación con el Case Management estándar (p=0,006)221.
Vivir en grupo mejora las funciones ejecutivas (medidas en función de perseveraciones en el WCST), especialmente en pacientes sin abuso de sustancias, mostrándose interacción entre tipo de alojamiento, evolución en el tiempo y abuso o no de sustancias (p<0.01)223.
Resumen de la evidencia
| 1++ | Los pacientes que están en un sistema de alojamiento integrado (alojamiento + servicios clínicos) pasan menos tiempo sin hogar, más tiempo en residencia estable y en apartamento propio, presentan menos severidad de síntomas psiquiátricos y muestran mayor satisfacción general de vida que los participantes en el programa paralelo147. | |
| 1+ | Los pacientes que acceden a un alojamiento sin condicionantes previos (modelo housing first) descienden más rápidamente en las tasas de permanecer en el estatus de “sin hogar” y permanecen más tiempo con alojamiento estable que los que han de pasar por un periodo de sobriedad y aceptación de tratamiento220. | |
| 1++ | El TAC reduce el estado de “sin hogar” en un 37%, en comparación con CM221. | |
| 1- | Los mejores resultados en estabilidad de alojamiento los obtienen los programas que incluyen alojamiento y apoyo, seguido del TAC222. | |
| 1++ | El TAC, cuando se compara con Case Management estándar en la población “sin hogar”, no reduce la hospitalización221. | |
| 1++ | En personas con TMG y sin hogar, el TAC reduce los síntomas psiquiátricos cuando se compara con el Case management estándar221. | |
| 1- | Vivir en grupo mejora las funciones ejecutivas, especialmente en pacientes sin abuso de sustancias223. | |
Recomendaciones
| A | En personas con TMG y “sin hogar” que precisen atención psiquiátrica e intervención psicosocial, se recomienda que ambas les sean suministradas conjuntamente mediante programas integrados en los que se ofrezca alojamiento/programa residencial. |
| C | Cuando no haya abuso de sustancias activo, sería recomendable proporcionar alojamiento grupal a las personas con TMG y “sin hogar” incluidos en programas integrados de intervención. |
| C | Cuando no sea posible la utilización de programas de alojamiento y apoyo en la intervención psicosocial integrada de las personas con TMG “sin hogar”, se debería ofertar la intervención de un equipo de tratamiento asertivo comunitario. |
5.4.3. TMG y nivel intelectual bajo/retraso mental
Parece haber un acuerdo general sobre la elevada prevalencia de trastornos mentales en la población con discapacidad intelectual o retraso mental (entendido como la persona cuyo coeficiente intelectual se encuentra en 70 o por debajo de 70)224, a la vez que un menor acceso a los servicios especializados de salud mental. Varios factores pueden estar interfiriendo en ello; uno de ellos puede ser la percepción por parte de los profesionales de que las intervenciones psicológicas puedan ser ineficaces debido a los déficit cognitivos y las limitaciones verbales225.
Por otra parte, el adecuado diagnóstico de los síntomas, síndromes y entidades nosológicas en esta población puede estar limitado por el uso de los actuales criterios de clasificación diagnóstica. Más concretamente, el diagnóstico de trastornos psicóticos (trastorno esquizofrénico y relacionados, incluidos en TMG) está dificultado por el problema de distinguir las verdaderas alucinaciones de otras conductas no patológicas, como hablar solo o hablar con amigos imaginarios. Además, a esto hay que añadir una elevada prevalencia de sintomatología, pero escasa capacidad de detección (falta de criterios diagnósticos e instrumentos adaptados y validados para esta población) de trastornos psiquiátricos mayores. Por ello se ha propuesto que el uso de criterios e instrumentos diagnósticos adaptados al retraso mental226 podría mejorar la fiabilidad de los diagnósticos en esta población.
¿Qué tratamiento psicosocial es más efectivo en personas con TMG y nivel intelectual bajo?
Para poder responder a esta pregunta se ha incluido el ECA de Martín et al.227, compara la efectividad del modelo TAC con el tratamiento comunitario estándar, para el tratamiento de la enfermedad mental en retraso mental (RM) leve-moderado y TMG.
Debido a la poca evidencia encontrada, que además pudiera responder a esta pregunta, se ha optado por incluir una serie de casos de Haddock228 (n = 5) en donde las personas que se describen, padecen RM leve y esquizofrenia (están en tratamiento con antipsicóticos), y trastornos sensoperceptivos crónicos y resistentes. En la serie de casos se describe la viabilidad de la terapia cognitivo-conductual adaptada a esta población, incluyendo 2 casos en los que se integró intervención familiar.
Se ha encontrado escaso volumen y calidad de evidencia, en número de estudios y en tipos de intervenciones a comparar. Asumiendo que la sintomatología productiva en personas con diagnóstico de TMG con nivel intelectual bajo (RM leve) puede ser disruptiva, de carácter crónico y resistente al tratamiento, la aplicación de intervenciones psicosociales efectivas puede aportar claros beneficios, especialmente cuando la variable de nivel intelectual bajo es a menudo criterio de exclusión a la hora de crear programas, servicios y estudios. En nuestro medio y en la actualidad, no se dan las condiciones básicas para poder aplicar técnicas cognitivas-conductuales y programas asertivos a la población TMG con nivel intelectual bajo.
No se hallaron diferencias entre el TAC y el tratamiento estándar. Si que se han observado resultados favorables en ambos tratamientos en cuanto a cubrir necesidades, y mejorar la carga de cuidados y el nivel de funcionamiento de esta población. Respecto de la calidad de vida, incluso los resultados fueron favorables para el tratamiento estándar, comparado con el TAC (diferencia ajustada de medias estándar vs. TAC -5,27 IC95%: entre -9,7 y -0,82; p = 0,023)227.
La terapia cognitivo conductual adaptada, individual o con intervención familiar, es efectiva en población con nivel intelectual bajo y esquizofrenia, y puede ser eficaz como terapia complementaria en el tratamiento de la sintomatología psicótica crónica y resistente al tratamiento antipsicotico228.
casos (3)
Resumen de la evidencia
| 1+ | El TAC y el tratamiento estándar mejoran la carga de cuidados y niveles de funcionamiento en las personas con TMG y nivel intelectual bajo227. | |
| 1+ | Los resultados parecen ser más favorables en el tratamiento estándar, comparado con el TAC, respecto de la calidad de vida227. | |
| 3 | La terapia cognitivo-conductual adaptada, individual o con intervención familiar, es efectiva en población con nivel intelectual bajo y esquizofrenia, y puede ser eficaz como terapia complementaria en el tratamiento de la sintomatología psicótica crónica y resistente al tratamiento antipsicotico228. | |
Recomendaciones
| B | En las personas con TMG y nivel intelectual bajo, y en presencia de síntomas productivos persistentes, es recomendable el indicar la terapia cognitivo-conductual adaptada a esa condición. |
| √ | Para mejorar el diagnóstico de los trastornos psiquiátricos incluidos en el concepto de TMG en personas con nivel intelectual bajo, se deberán utilizar criterios adaptados e instrumentos específicos y validados. |
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Última actualización: Enero 2010
