Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave.

Versión completa

V. resumida | Info. pacientes | Consulta rápida

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología
  4. Características de la GPC
  5. Intervenciones rehabilitadoras de tipo psicosocial
  6. Difusión e implementación
  7. Recomendaciones de investigación futura
  8. Anexos
  9. Bibliografía
  10. Listado completo de tablas y figuras

Abre nueva ventana: Apartado 05 en versión pdf
Descargar Apartado 05 (551 Kb)

5. Intervenciones rehabilitadoras de tipo psicosocial

Nota: Debido a la extensión del "Apartado 5. Intervenciones rehabilitadoras de tipo psicosocial" y con el objeto de mejorar la navegación, se incluye este menú de navegación para acceder directamente a cada uno de sus subapartados. El menú lateral de la izquierda, ayuda a la navegación interna de cada uno de los subapartados.

5.2. Intervenciones sociales

Son intervenciones, actividades y estructuras de apoyo comunitario con el objetivo de facilitar la integración social en el entorno. Las intervenciones sociales incluyen diferentes tipos de estrategias y programas. En esta GPC se contempla los programas para la vida diaria, programas residenciales en la comunidad y programas dirigidos al ocio y tiempo libre.

Pregunta para responder

¿Los programas de inserción social —programas de habilidades para la vida diaria, programas residenciales en la comunidad, o programas dirigidos al ocio y tiempo libre— mejoran la evolución de la enfermedad y la calidad de vida en personas con TMG?

5.2.1. Programas de habilidades para la vida diaria

Los programas de entrenamiento en habilidades de la vida diaria a los que se refiere este apartado son las habilidades instrumentales en las cuales se pueden incluir desde el autocuidado, el manejo del dinero, la organización de la casa, habilidades domésticas, hasta las habilidades interpersonales. El objetivo de adquirir estas habilidades es facilitar la rehabilitación, mantenimiento y adaptación de las personas con TMG a su entorno habitual, y que dentro de las posibilidades de cada individuo, puedan llevar una vida más autónoma.

Tungpunkom y Nicol141 realizaron una RS que incluye 4 ECA (n = 318) en donde se evalúa la efectividad de los programas de entrenamiento en habilidades de la vida diaria, comparándolos con programas estándar u otros programas, en personas con trastorno mental grave. También se han revisado diferentes artículos de Robert Liberman142-145, autor que tiene diversas publicaciones en esta área, y se han descartado por referirse a entre namiento en habilidades sociales y no en habilidades instrumentales, que es el enfoque de esta pregunta.

Los resultados encontrados no indican diferencias entre las personas que han sido entrenadas en el programa de habilidades de la vida diaria, comparado con las personas que han recibido intervención estándar, en cuanto a los siguientes aspectos141:

Actividades domésticas (n =10; RR = 0,24; IC 95%: entre 0,001 y 4,72).

Autocuidado (n = 10; RR = 1,00; IC 95%: entre 0,28 y 3,54).

Síntomas positivos de la PANSS (n = 38; DMP = -0,80; IC 95%: entre -4.38 y 2,78).

Síntomas negativos de la PANSS (n = 38; DMP = 1,90; IC 95%: entre -1,75 y 5,55).

Psicopatología general de la PANSS (n = 38; DMP = 0,00; IC 95%: -3,12 a 3,12).

Calidad de vida (n = 32; DMP = -0,02; IC 95%: -0,01 a 0,03).

RS (1-)

 

 

arriba

5.2.2. Programas residenciales en la comunidad

Estos programas consisten en alojamientos alternativos donde residen las personas afectadas de TMG de manera transitoria o definitiva cuyo objetivo es formarles en aquellas habilidades necesarias para su adaptación a la vida cotidiana de forma autónoma, en la medida de lo posible. En estos espacios estructurados se les proporciona un medio en el que se les compensen sus deficiencias personales y sociales, con el objetivo de mejorar la salud física, los autocuidados, la responsabilidad con el tratamiento, el funcionamiento cognitivo, el funcionamiento social y la participación en actividades comunitarias, evitando recaídas, reingresos y uso de servicios sanitarios.

La literatura distingue dos tipos de enfoque: el alojamiento asistido (supported housing), en el que el alojamiento independiente en la comunidad viene acompañado de apoyo y seguimiento por servicios de salud mental comunitarios, y el continuum residencial en el que, desde el mismo servicio o agencia que proporciona la atención clínica, la persona es ubicada progresivamente en niveles de distintas intensidades de apoyo y supervisión146,147. Los programas residenciales más habituales en España son los pisos autónomos, los pisos supervisados, las miniresidencias y las plazas supervisadas en pensiones y el alojamiento en familias alternativas148. Todo dentro de un modelo funcional sociosanitario coordinado.

Pisos supervisados son un recurso comunitario de alojamiento y soporte social ubicado en pisos o viviendas en los que conviven varias personas afectadas de trastorno mental grave con un nivel de autonomía suficiente y que no cuentan con suficiente apoyo familiar para vivir de forma independiente. Ofrecen, con carácter temporal o indefinido, según las necesidades de cada caso, alojamiento, apoyo personal y social, apoyo a la integración y una supervisión flexible y continuada.

Miniresidencias (casas hogar) son centros residenciales comunitarios de pequeño tamaño, en torno a 20 plazas, destinadas a personas afectadas de trastorno mental grave con deterioro en su autonomía personal y social. Su objetivo fundamental es proporcionar, con carácter temporal o indefinido, alojamiento, manutención, cuidado, apoyo personal y social, y apoyo a la integración comunitaria, a personas que no cuentan con apoyo familiar y social o que, debido a su grado de deterioro psicosocial, requieren los servicios de este tipo de centro residencial.

Plazas supervisadas en pensiones son pensiones de huéspedes en las que, con el objetivo de evitar procesos de marginación, se ofrece alojamiento y cobertura de necesidades básicas a personas con trastorno mental grave con un buen nivel de autonomía y un estilo de vida muy independiente, pero sin apoyo familiar ni recursos económicos. Existe una revisión sistemática realizada por Chilvers et al.149 que a pesar de obtener 139 citas, una vez seleccionados los estudios y evaluada su calidad, no se encontró ninguno que cumpliera los criterios de inclusión establecidos en la revisión, por lo que no se pudo extraer ninguna conclusión.

 

Aunque no se han encontrado datos provenientes de revisiones sistemáticas o ensayos clínicos controlados que aporten alguna prueba, hay información que indica que los distintos programas residenciales son capaces de mantener en la comunidad a un número considerable de personas con TMG como ocurre en el trabajo realizado por Fakhoury et al.150. Estos autores hacen una revisión de 30 estudios (en su mayoría descriptivos) en donde se evalúa la efectividad de los programas residenciales comunitarios para pacientes de TMG. En este estudio se encuentran resultados positivos en cuanto a la mejora del funcionamiento y la integración social, y mayor satisfacción de los pacientes en comparación con pacientes de unidades de media y larga estancia.

También, en el estudio transversal y descriptivo de López et al.151-155, se analiza el programa residencial comunitario para personas con TMG en Andalucía. En este estudio se evaluó la practica totalidad de dispositivos y residentes adscritos al mismo (16 casas hogar, 67 pisos, y 399 residentes). Los resultados de este trabajo, entre otros, indican que existe mejoría en la satisfacción del usuario con el alojamiento supervisado (n = 327; p = 0,035) y se incrementa la adherencia al tratamiento farmacológico (n = 372; p<0,001).

Descriptivo (3)

 

 

arriba

5.2.3. Programas dirigidos al ocio y tiempo libre

El objetivo de estos programas es ayudar a la recuperación de la persona con TMG fomentando las relaciones sociales y el uso del tiempo libre, propiciando la participación en ambientes comunitarios y las actividades de encuentro, vacaciones y actividades de enriquecimiento personal.

Estas actividades son en sí a la vez una herramienta y un resultado en cuanto a que la integración social es un componente de la calidad de vida y ésta uno de los resultados a obtener con las intervenciones psicosociales156. Este concepto de “rehabilitación recreativa” ha sido propuesto como contrapunto a otras intervenciones rehabilitadoras instrumentales, como la laboral o la residencial, y su característica distintiva es estar diseñada para la propia satisfacción157.

No se ha encontrado ninguna RS o ECA que haga referencia a la importancia de la integración social a través de alternativas que organicen el ocio y tiempo libre como estudio sistematizado. Existe un estudio longitudinal de Petryshen et al.158 en el que se mide la efectividad de un programa de ocio y tiempo libre dirigido a individuos de 18 a 65 años aislados socialmente, con trastorno mental grave, y con un periodo de seguimiento de un año. El estudio tiene ciertas limitaciones respecto al tamaño de la muestra (n = 36), el hecho de que no existe grupo ni terapia de comparación, y que se aplica a personas con niveles altos de motivación.

Los resultados indican que se han encontrado diferencias significativas en cuanto a:

- Satisfacción general de vida: ( p<0.001)
- Disminución de la soledad: ( p<0.001)
- Fomento de la autoestima: ( p<0.05)
- Satisfacción con las relaciones sociales ( p<0.05)
- Satisfacción con las actividades de ocio ( p<0.05)
- Funcionamiento social (p<0.001)


Antes y después (3)

 

 

Existe cierto conocimiento profesional, basado principalmente en la práctica clínica diaria de la mejora sintomática en algunas personas con TMG, después de su participación en programas que estructuran la realización de actividades de ocio constructivo.

A pesar de la ausencia de evidencia sobre la efectividad de estos programas, este tipo de intervenciones y recursos existen actualmente y es posible acceder a ellos a través del sistema nacional de salud o los servicios sociales. Los profesionales de Salud Mental y servicios sociales están capacitados para llevar a cabo estas intervenciones; sin embargo, hay grandes diferencias entre las distintas comunidades autónomas, y entre áreas rurales y urbanas, respecto a los recursos y a los programas que se ofrecen.

Resumen de la evidencia

Programas de habilidades para la vida diaria
1- No hay diferencias entre las personas que han sido entrenadas en el programa de habilidades de la vida diaria frente a las que han recibido intervención estándar, en relación a actividades domesticas, autocuidado, síntomas positivos y negativos, psicopatología general y calidad de vida159,160.
Programas residenciales en la comunidad
3 Los programas residenciales comunitarios mejoran el funcionamiento social, la integración social y el grado de satisfacción de los pacientes en comparación con los programas rehabilitadores en unidades de media y larga estancia150.
3 Los programas residenciales comunitarios producen una mejoría en la satisfacción del usuario y se incrementa la adherencia al tratamiento farmacológico.151-155.
Programas dirigidos al ocio y tiempo libre
3 Los programas de ocio y tiempo libre en personas con TMG y con deficiencias percibidas en sus relaciones sociales ayudan a mejorar la satisfacción general de su vida, disminuye la percepción de soledad, fomenta la autoestima, mejora la satisfacción con las relaciones sociales, con las actividades de ocio y mejora el funcionamiento social158.

Recomendaciones

√ Los programas de entrenamiento en habilidades de la vida diaria podrán ser ofertados a personas con TMG con el objetivo de mejorar su autonomía personal y su calidad de vida.
D En personas con TMG y necesidad de apoyo para el mantenimiento del alojamiento es aconsejable que la oferta de programas residenciales comunitarios se incluya dentro de programas psicosociales mas amplios.
D A las personas con TMG y deficiencias percibidas en las relaciones sociales deberían seguir programas de ocio y tiempo libre comunitarios.
√ En el seguimiento del programa terapéutico individualizado, se aconseja evaluar de forma sistemática la necesidad del uso de programas de tiempo libre y ofrecerlos a las personas con TMG que así los requieran.
arriba

5.2.4. Programas dirigidos al empleo

En las últimas décadas en todos los planes de atención de Salud Mental los programas y dispositivos orientados al empleo de las personas con TMG son considerados estratégicos y forman parte de los objetivos básicos de la rehabilitación.

La inserción laboral es un instrumento para lograr la plena integración social en condiciones de autonomía personal y de participación en la comunidad, y responde también a un derecho, a una cuestión ética derivada de la permanente exclusión del mercado de trabajo. Es admitida la necesidad de que los programas puestos en marcha para la inserción laboral deben de integrar en su método los aspectos de atención sanitaria, social y no sólo los de formación profesional.

En el proceso de recuperación, el trabajo ya no es sólo una actividad que desarrolla competencias generalizables y mejora el funcionamiento personal, sino que es un elemento para el intercambio social y la autonomía económica. La remuneración y el salario, es considerado un elemento motivacional clave para que una persona se mantenga en un puesto de trabajo. En cualquier caso, fruto de las diferentes experiencias, es común poner el énfasis en la motivación y la elección personal y el tomar en consideración, desde el primer momento los intereses y objetivos personales.

A pesar de la evidente necesidad de estos recursos, no existe una práctica generalizada ni homologada. Los recursos de inserción laboral tienen diferente tipología, y la experiencia es diversa entre los diferentes países. Ello es debido a las diferencias entre los sistemas de servicios sanitarios y sociales, la diferente normativa que regula el acceso al empleo, las diferencias socioculturales y del propio mercado laboral.

A modo de análisis se puede constatar que existen dos enfoques al abordar una intervención en rehabilitación laboral. Una es “entrenar y colocar” (train-then-place o supported employment) que pone el énfasis en la estabilidad y en la recuperación de habilidades en programas previos que permitan una posterior generalización. La otra, “coloca y entrena” (place-then-train) que pone el énfasis en la ocupación inmediata de un puesto de trabajo, activándose en él los programas de aprendizaje y seguimiento161.

Las diferentes formulaciones orientadas a la inserción laboral se pueden agrupar en tres tipos de programas instrumentales: el empleo con apoyo, las empresas sociales y la rehabilitación vocacional162. Estos programas no son concepciones antagónicas sino que pueden ser complementarias y responder a diferentes grados de dificultad tanto individual (estabilidad, empleo previo a la enfermedad, habilidad laboral y social…), como de disponibilidad de recursos profesionales, como a situaciones derivadas del mercado laboral.

La rehabilitación vocacional (o la rehabilitación laboral) pone en marcha programas de entrenamiento en habilidades sociales y preparación profesional para la posterior incorporación en un puesto de trabajo. Se adaptan tanto a las especiales dificultades de la persona aspirante, como a sus necesidades de orientación, de apoyo y seguimiento en el puesto de trabajo y pueden incorporar talleres ocupacionales de aprendizaje con actividades ocupacionales. Tienen el riesgo de perder su eficacia y quedarse en la formación y el aprendizaje repetitivo si no existe la perspectiva de incorporación inmediata a un empleo, sea protegido u ordinario.

El concepto de empresa social es un concepto que engloba (aunque con ciertos riesgos) diferentes figuras empresariales cuyo objetivo es la creación de empleo para personas con dificultades para el mercado competitivo. La normativa que las regula obliga a programas de ajuste y capacitación individual y compensa las dificultades individuales y de estructura con medidas de apoyo tanto económicas (subvenciones, desgravaciones), como en el contrato (plazos y condiciones), como en recursos humanos de apoyo: Social Firms (UK y Alemania), y Cooperativas (Italia).

En España la figura predominante ha sido el Centro Especial de Empleo (CEE) (con el que se identifica la expresión “empleo protegido”) creada para el colectivo de personas con discapacidad a través de la Ley de Integración Social de los Minusvalidos163. El CEE se entiende en la ley, como un empleo de transición al mercado ordinario pero que en muchos casos tanto por dificultades de estructura, por la rigidez del mercado laboral, como por la escasez de programas de apoyo al mercado ordinario se quedan en un empleo protegido definitivo y a veces marginal.

El empleo con apoyo se orienta a la colocación inmediata en el mercado competitivo, acompañada con medidas de entrenamiento y seguimiento individual en el puesto, así como de apoyo al empleador, sin plazo definido para asegurar el mantenimiento del empleo. Este enfoque pone el énfasis en el acceso rápido y la atención a las preferencias y motivaciones personales; en considerar que no son necesarios los largos procesos de valoración y re-entrenamiento que en algunos casos son un factor de desmotivación; y que el proceso de estabilidad personal se acelera si se integran a su vez, aspectos asistenciales y laborales que permitan la superación de dificultades. De todos los modelos de apoyo al empleo el más investigado es el de empleo y apoyo individual (Individual Placement and Suport, IPS)164.

De este modo se puede considerar que las intervenciones que esta GPC abordará incluyen no solo los empleos protegidos, las intervenciones de rehabilitación laboral que incluyen talleres protegidos, centros especiales de empleo, etc., sino también incluyen los de apoyo al empleo.

Pregunta para responder

¿Qué formato de intervención sobre el empleo mejora la inserción laboral de las personas con TMG?

En la GPC de Esquizofrenia del NICE8 se incluye la RS de Crowther et al.165 y además 2 ECA166,167 más. Los criterios de inclusión utilizados en la GPC del NICE8 se refieren a personas con diagnóstico de TMG (esquizofrenia, esquizofrenia afectiva y trastorno bipolar). Se excluyeron los estudios cuya población la constituían personas con nivel intelectual bajo/retraso mental, o abuso de sustancias como primer y único diagnóstico. Los estudios incluidos varían en cuanto al periodo de seguimiento (de 5 meses a 4 años), pérdidas, diagnóstico y edad (19-46 años).

En la revisión sistemática elaborada por Crowther et al.165, que incluye 18 ECA168-185, está diseñada para evaluar la eficacia sobre el empleo del entrenamiento prevocacional (EPV) y el empleo protegido (EP), comparadas entre sí y con el tratamiento estándar (TE).

En relación a las personas con TMG y diagnóstico de trastorno bipolar, se han encontrado datos de la GPC de Trastorno Bipolar del NICE7 en donde se incluyen los datos de la GPC de Esquizofrenia del NICE8 y añaden 3 ECA más de utilidad por la especificación de los estudios, pero de escasa aplicabilidad al subgrupo de TMG con diagnóstico de trastorno bipolar, al incluir estudios de TMG con escasa representación de este diagnóstico en las muestras (5%-43%).

Bond et al. 186 realizan una RS, en donde incluyen 11 ECA de estudios de empleo protegido con alta fidelidad al modelo de empleo y apoyo individual (Individual Placement and Support, IPS) en pacientes con TMG, con el objetivo de evaluar su eficacia en la consecución de empleo competitivo.

Mueser et al.187 realizó un ECA en donde se examina las relaciones entre preferencias, satisfacción y mantenimiento del empleo en una muestra de 204 pacientes con TMG. Los pacientes fueron aleatorizados entre IPS, un programa de rehabilitación psiquiátrica y el tratamiento estándar. Los pacientes asignados al programa de IPS, aquellos que obtuvieron empleos que coincidían con sus preferencias previas sobre el tipo de trabajo deseado, obtuvieron mayores niveles de satisfacción y mayor duración del empleo, no observándose dicha relación en los otros dos programas.

En el ECA (n = 40) desarrollado por McGurk et al.188 en personas con TMG y con historia previa de fracaso laboral, fueron asignadas aleatoriamente o a un programa de empleo protegido o a otro programa de empleo potenciado con entrenamiento cognitivo. Los rendimientos laborales se midieron a los 2-3 años. Los resultados obtenidos indican que los pacientes en el programa de empleo protegido con entrenamiento cognitivo obtuvieron mayor acceso al empleo (69% vs. 14%), mantuvieron más empleos, trabajaron más semanas, más horas y con mejores salarios que los pacientes a los que sólo se les ofreció solamente empleo protegido (p<0,001).

Finalmente, se han incluido dos estudios multicéntricos, unos desarrollado en EEUU y otro en seis sedes europeas. En el estudio multicéntrico estadounidense diseñado para comparar el coste-eficacia de los actuales antipsicóticos atípicos y convencionales (CATIE), evaluó en 1411 personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico, la relación existente al inicio del estudio entre la participación en empleo competitivo u otras actividades vocacionales, y la disponibilidad de servicios de rehabilitación psicosocial. En este estudio se indica que la mayor participación en servicios de rehabilitación laboral estaba asociada con la participación en empleo competitivo (OR = 1,3, p < 0,05), y en mayor grado con empleo no competitivo (OR = 1,62; p < 0,0001)189.

En el otro estudio multicéntrico realizado en seis sedes europeas, se aleatorizó a 312 personas con TMG (80% con diagnóstico de trastorno esquizofrénico y esquizoafectivo y 20% con trastorno bipolar y otros) a un programa de empleo protegido (EP-IPS) o entrenamiento prevocacional (EPV). Se hizo un seguimiento de 18 meses y análisis por intención de tratar, con el objetivo de valorar la eficacia del programa IPS en Europa y examinar si sus efectos se ven modificados por el estado local de los mercados laborales y las prestaciones sociales164.

Todos estos estudios incluyen pacientes que cumplen criterios de TMG semejantes a los utilizados en nuestro medio. Sin embargo, los estudios provienen fundamentalmente de Estados Unidos, donde los factores periambientales (legislación, situación económica y de protección social, ratio de desempleo, estructuras sociales y sanitarias, etc.) se presumen importantes y son muy diferentes al contexto español. Las intervenciones pueden ser semejantes a las realizadas en España, aunque es difícil la fidelidad al modelo de IPS en los escasos lugares donde existen programas o servicios de inserción laboral; es mayor la semejanza en cuanto al tratamiento estándar y el entrenamiento prevocacional.

Los autores de los estudios señalan la dificultad de trabajar con muestras comunitarias que son heterogéneas y que incluyen personas que no desean trabajar, y la diferencia que hay con los pacientes en programas de empleo, que pueden suponer una muestra autoseleccionada. Además, las ratios de empleo conseguidas son bajas, incluso con los programas más efectivos (a excepción de los programas de EP-IPS con alta fidelidad al modelo, con los que consiguen empleo la mayoría de los participantes, >50%), y el empleo no es un objetivo personal ni válido para todas las personas con TMG.

Hay autores que señalan que una ratio de desempleo general superior al 10% en el medio influye claramente y de manera negativa en la adquisición y mantenimiento del empleo en la población con TMG, y en nuestro medio se da el caso190. No obstante, aunque la incorporación a un programa de empleo sea una decisión personal, tras la información y el consentimiento oportuno, la adquisición y mantenimiento del rol de trabajador favorece un proceso normalizador en la persona y mejora la autonomía, por lo que parece importante y necesaria la implementación de programas dirigidos al empleo.

Entrenamiento prevocacional (EPV) vs. tratamiento estándar (TE)

No hay evidencia favorable a EPV en mantenimiento de empleo competitivo a los 8 meses, comparado con tratamiento hospitalario estándar en un pequeño estudio (n = 50; RR = 0,79; IC 95%: entre 0,63 y 1,00)168.

ECA (1-)

 

 

No se observaron diferencias en la consecución de empleo competitivo a los 18 meses entre EPV y tratamiento comunitario (n = 28; RR = 1,18; IC 95%: entre 0,87 y 1,61)169 y 24 meses (n = 215; RR = 0,95; IC 95%: entre 0,77 y 1,17)170.

ECA (1-)

 

 

La EPV favorece la obtención de cualquier forma de empleo cuando se compara con el tratamiento estándar hospitalario (n = 59; RR = 0,42; IC 95% entre 0,26 y 0,68)168.

ECA (1-)

 

 

No se observaron diferencias en horas trabajadas por mes entre EPV y tratamiento estándar hospitalario (n = 28; horas = 36,8 y 31,6 horas de media respectivamente; p = 0,92 )171.

ECA (1-)

 

 

Existe cierta evidencia de que los usuarios de EPV ganaron significativamente más dinero mensual que los que recibieron tratamiento estándar hospitalario (176 $ y 97,3 $ de media, respectivamente; p <0,01)172.

ECA (1-)

 

 

No hay diferencia en cuanto al nivel de participación de los usuarios en los programas cuando se comparan los programas de EPV y el tratamiento estándar hospitalario (n = 78; RR = 0,5; IC 95%: entre 0,05 y 5,25)165.

No existen diferencias entre EPV y tratamiento comunitario en ninguna forma o dato relacionado con empleo165.

Cuando se compara el EPV con el tratamiento comunitario estándar, no hay diferencias en los porcentajes de finalización de los programas (n = 284; RR = 0,95; IC 95%: entre 0,52 y 1,7)165.

Pese a encontrar una menor ratio de reingreso hospitalario entre los pacientes que recibieron EPV (n = 887; RR = 0,79; IC 95%: entre 0,65 y 0,95), esta diferencia perdió la significación al utilizar un modelo de efectos aleatorios por elevada heterogeneidad en 3 estudios (n = 887; RR = 0,71; IC 95%: entre 0,48 y 1,04)165, por lo que la evidencia es insuficiente para determinar si hay diferencias significativas entre el EPV y el TE en ratios de reingreso hospitalario.

RS (1+)

 

 

Entrenamiento prevocacional (EPV) vs. EPV + alternativas (clubhouse, refuerzo económico, intervención psicológica, empleo transicional)

En el trabajo de Beard et al.170 no se han encontrado diferencias significativas entre el EPV según modelo clubhouse (dispositivo en el que y desde el cual se ofertan: a) actividades sociales, b) órdenes de trabajo diario en equipos, c)empleo transicional durante 3-4 meses hasta completar fases a y b, y colocación en puesto de trabajo con adaptación y apoyo) comparado con el tratamiento estándar comunitario, en cuanto a la consecución de empleo competitivo y cualquier otra variable de empleo, con un seguimiento de 3–12 meses (n = 215; RR = 0,95; IC 95%: entre 0,77 y 1,17).

ECA (1-)

 

 

Hay menos reingresos en el grupo EPV-clubhouse, comparado con el tratamiento estándar comunitario (n = 215; RR = 0,69; IC 95%: entre 0,46 y 0,96)170.

ECA (1–)

 

 

El estudio de 6 meses de Bell et al.176, una intervención de trabajo protegido a tiempo parcial remunerado en el contexto de un hospital, de portero a administrativo, con apoyo grupal semanal de 50 minutos, mostró un mayor número de personas en cualquier tipo de empleo en el grupo EPV + alternativas (refuerzo económico), comparado con solamente el EPV (n = 150; RR=0,40; IC 95%: entre 0,28 y 0,57), y también ganaron significativamente más dinero por mes (192 $ y 32 $ respectivamente; t = 7,56; p <0,0001). El trabajo competitivo no fue un resultado estudiado. Los participantes en el grupo de trabajo protegido remunerado presentaron mayor permanencia (n = 150; RR = 0,53; IC 95%: entre 0,39 y 0,71; NNT = 3), menor número de reingresos hospitalarios (n = 150; RR = 0,55; IC 95%: entre 0,31 y 0,96; NNT = 6) y menores puntuaciones en síntomas (medido en la escala PANSS; p <0,02) que el grupo EPV176.

ECA (1+)

 

 

En los estudios de Kline y Hoisington177, y Blankerz y Robinson178, se realizaron EPV y técnicas psicológicas. En el estudio de Kline y Hoisington177 hay una intervención grupal de 1,5 horas durante 12 semanas, en la que se discute sobre valores laborales y que está orientada a disminuir la ansiedad. En el estudio de Blankerz y Robinson 178 se aplica counselling, aprendizaje de técnicas sociales y sesiones grupales con refuerzo por objetivos parciales. Ambos estudios presentaron resultados favorables en cuanto a la consecución de empleo competitivo (n = 142; RR = 0,86; IC 95%: entre 0,78 y 0,95; NNT = 7); pero se observó heterogeneidad en los estudios (p = 0,007). Cuando se realizó el reanálisis con un modelo de efectos aleatorios, no se encontraron diferencias significativas (n = 142; RR = 0,76; IC 95%: entre 0,44 y 1,33).

ECA (1+)

 

 

Aquellos que recibieron EPV + intervención psicológica añadida presentaron diferencias a favor de conseguir “cualquier forma de empleo” (n = 122, RR = 0,89; IC 95% entre 0,81 y 0,97; NNT = 9) y “cualquier forma de empleo o educación al final del estudio” (n = 122, RR = 0,85 IC 95% entre 0,52 y 0,77; NNT = 3)178.

No se observaron diferencias entre EPV + intervención psicológica y el grupo control en cuanto a mejoría clínica (n = 142; RR = 0,85; IC 95% entre 0,33 y 2,18)178.

ECA (1+)

 

 

Los pacientes con fracaso laboral previo integrados en el programa de empleo protegido con entrenamiento cognitivo presentaron mayor probabilidad de haber trabajado (69,6% vs. 14,3%), haber mantenido más empleos, haber trabajado más semanas, más horas y mayores salarios que los pacientes a los que sólo se les ofreció empleo protegido (p<0,001)188.

ECA (1+)

 

 

El estudio de Bond y Dincin179 aporta datos cuando compara el empleo transicional con entrada acelerada (sin entrenamiento prevocacional, empleo remunerado al menos 2 días por semana) con entrada gradual en empleo protegido. Se observó una diferencia a favor de la entrada acelerada (n = 131; RR = 0,88; IC 95%: entre 0,78 y 1,00). Los usuarios con entrada acelerada en el empleo transicional no consiguieron mejores datos de empleo (n = 131; RR = 0,96; IC 95%: entre 0,69 y 1,33); sin embargo, ganaron significativamente más dinero.

ECA (1+)

 

 

Empleo protegido (EP) vs. tratamiento estándar (TE)

El empleo protegido mostró un significativo mayor número de personas en empleo competitivo a los 24 y 36 meses (n = 256; RR = 0,88; IC 95%: entre 0,82 y 0,96; NNT = 9), pero no a los 12 meses180.

Los usuarios en programas de empleo protegido mostraron una mayor probabilidad de estar en cualquier tipo de empleo a los 12 meses (n = 256; RR = 0,79; IC 95%: entre 0,70 y 0,90; NNT = 6), y también de ganar significativamente más dinero por mes que los controles (60,5 $ vs. 26,9 $, p <0,05)180.

El empleo protegido no mostró diferencias significativas con los controles en ratios de participación (n = 256; RR = 0,74; IC 95%: entre 0,55 y 1,01) ni en menor número de reingresos (n = 256; RR = 0,83; IC 95%: entre 0,63 y 1,1)180.

ECA (1+)

 

 

La mayor participación en servicios de rehabilitación laboral estaba asociada con la participación en empleo competitivo (OR = 1,3, p < 0,05) y, en mayor grado con empleo no competitivo (OR = 1,62; p <0,0001)189.

Observacional
(3)

 

 

Comparado con los programas de tratamiento estándar, los pacientes incluidos en el programa empleo y apoyo individual (individual placement and support, IPS) obtuvieron con mayor probabilidad empleo competitivo (75.0% vs. 27.5%) o cualquier tipo de trabajo remunerado (75.0% vs. 53.6%) (p<0.0001)187.

Los pacientes incluidos en el programa empleo y apoyo individual (individual placement and support, IPS) que obtuvieron empleos que coincidían con sus preferencias previas sobre el tipo de trabajo deseado obtuvieron mayores niveles de satisfacción ( p = 0,1) y mayor duración del empleo ( p<0.05) que en aquellos en los que el empleo no coincidió con sus preferencias; no observándose dicha relación entre los pacientes en programas de rehabilitación psiquiátrica o en tratamiento estándar187.

ECA (1+)

 

 

Empleo protegido (EP) (incluyendo empleo y apoyo individual “individual placement and support”, EP-IPS) vs. entrenamiento prevocacional (EPV)

Se observaron diferencias significativas a favor de EP en el número de personas con empleo competitivo a los 4, 12 y 18 meses. A los 12 meses, el 34% de los pacientes en EP estaban empleados frente a solo el 12% del grupo EPV (n = 484; RR = 0,76; IC 95%: entre 0,64 y 0,89; NNT = 5)165.

La variante IPS (Individual Placement and Support) de empleo protegido también mostró mayor número de personas con empleo competitivo que el entrenamiento prevocacional, a los 4, 12 y 18 meses. A los 12 meses estaba empleado el 30% y el 12%, respectivamente (n = 295; RR = 0,79; IC 95%: entre 0,70 y 0,89; NNT = 6)165.

RS (1+)

 

 

Una revisión de 11 estudios con elevada afinidad al modelo IPS mostró una mayor ratio de empleo competitivo entre las personas que siguieron IPS, comparadas con el resto de intervenciones vocacionales control (61% y 23% de empleados, diferencia de medias 38% (rango 20% a 55%)186.

Hay evidencia que indica que IPS logra un número de pacientes que trabajan más de 20 horas por semana, comparado con los controles (43,6% y 14,2%, respectivamente186).

Los modelos de EP-IPS consiguen mayor rapidez en la obtención del primer empleo que los controles (138 días vs. 206), el doble de tiempo con trabajo al año (12,1 vs. 4,8 semanas/año) y un mayor tiempo de mantenimiento del trabajo competitivo (22,0 vs. 16,3 semanas)186.

RS (1++)

 

 

Los pacientes en empleo protegido trabajaron más horas en trabajo competitivo que los que recibieron EPV (p < 0,001)181, ( p<0,001)182, ( p = 0,03)183; y también ganaron significativamente más dinero que los que estaban en EPV: (p <0,05)184, (p =0,019)185, y (p <0,001)181; aunque en otro estudio las diferencias no fueron significativas (p >0,05)182.

ECA (1+)

 

 

Comparado con los programas de rehabilitación psiquiátrica, los pacientes incluidos en el programa IPS tenían mayor probabilidad de conseguir empleo competitivo o cualquier otra forma de empleo remunerado respectivamente (p<0.0001)187.

ECA (1+)

 

 

No hay diferencias en el mantenimiento en programas entre EP y EPV181-185. Tampoco se han encontrado en relación a funcionamiento global (medido con el GAF), o autoestima (medida con la escala de Rosenberg) 181.

ECA (1+)

 

 

Los pacientes incluidos en programas de IPS presentaron, a los 18 meses de seguimiento, una mayor probabilidad de haber trabajado al menos un día que los programas vocacionales (55% vs. 28%), un menor número de abandonos (13% vs. 45%) y de rehospitalizaciones (20% vs. 31%). También se observó que la tasa local de empleo influyó de manera sustancial en la efectividad del programa IPS (p<0.016)164.

ECA (1+)

 

 

 

arriba

Resumen de la evidencia

1- La evidencia es insuficiente para determinar si el entrenamiento prevocacional confiere un beneficio adicional a las expectativas laborales de las personas con TMG cuando lo comparamos con el tratamiento estándar, en relación al mantenimiento de empleo competitivo168,170,171,173,174.
1- EPV favorece la obtención de cualquier forma de empleo cuando se compara con el tratamiento estándar hospitalario168.
1- No hay diferencias en cuanto a las horas trabajadas por mes entre EPV y TE hospitalario, para personas con TMG171.
1- La incorporación de pago al EPV produce una mejora limitada pero significativa de los resultados172.
1+ No hay diferencia en cuanto al nivel de participación de los usuarios en los programas cuando se comparan los programas de EPV con el tratamiento estándar hospitalario165.
1- EPV o TE comunitario no mejoran los porcentajes de finalización de los programas165.
1+ EPV no mejora las ratios de reingresos hospitalarios165.
1- No hay diferencias entre EPV (modelo clubhouse) vs. TE en relación a la consecución de empleo competitivo170.
1- Hay menos reingresos hospitalarios en el grupo que participó en EPV-clubhouse que en el que recibió tratamiento estándar170.
1+ Los participantes en el grupo de trabajo protegido remunerado presentaron mayor permanencia, menor número de reingresos hospitalarios y menores puntuaciones en síntomas que los que recibieron solamente EPV176.
1+ Aquellos que recibieron EPV + intervención psicológica añadida presentaron diferencias a favor de conseguir “cualquier forma de empleo” y “cualquier forma de empleo o educación al final del estudio”178.
1+ No hay diferencias entre EPV + técnicas psicológicas vs. grupo control en cuanto a mejoría clínica178.
1+ Los pacientes con fracaso laboral previo integrados en el programa de empleo protegido con entrenamiento cognitivo presentaron mayor probabilidad de haber trabajado, haber mantenido más empleos, haber trabajado más semanas, más horas y mayores salarios que los pacientes a los que sólo se les ofreció empleo protegido188.
1+ Los usuarios con empleo transicional con entrada acelerada no consiguieron mejores datos de empleo que los usuarios con empleo transicional con entrada gradual, pero sí que ganaron más dinero179.
1+ El grupo de empleo protegido mostró un significativo mayor número de personas en empleo competitivo a los 24 y 36 meses, y también mostró una mayor probabilidad que el grupo de TE de estar en cualquier tipo de empleo y de ganar más dinero180.
1+ El empleo protegido no mostró diferencias significativas en relación al grupo control en las ratios de participación ni en el número de reingresos180.
3 El mayor acceso y participación en servicios de rehabilitación laboral estaba asociada con una mayor probabilidad de consecución de empleo competitivo y, en mayor grado, de empleo no competitivo189.
1+ Las personas incluidas en el programa empleo y apoyo individual (individual placement and support, IPS) obtuvieron mayor probabilidad de empleo competitivo, cualquier tipo de trabajo remunerado, mayores niveles de satisfacción, mayor duración del empleo que en aquellas personas en las que el empleo no coincidió con sus preferencias187.
1+ Existe una fuerte evidencia de que EP (incluyendo EP-IPS) es superior a EPV en la mejora de las expectativas de empleo competitivo y horas trabajadas por semana165.
1++ Los modelos de EP-IPS consiguen una mayor rapidez en la obtención del primer empleo y el doble de tiempo con trabajo al año, manteniendo más tiempo el trabajo competitivo186.
1+ Las personas en empleo protegido trabajaron más horas en trabajo competitivo que las que recibieron EPV183
1+ Las personas en empleo protegido ganan más dinero que los que están en entrenamiento prevocacional181,182,184,185.
1+ No hay diferencias entre EP (incluyendo EP-IPS) vs. EPV en el funcionamiento global181.
1+ Las personas incluidas en programas de empleo protegido y entrenamiento prevocacional presentan una mayor probabilidad de haber trabajado, tener un menor número de abandonos y reingresos. Las tasas locales de empleo también afectan la efectividad de los programas de empleo protegido164.

Recomendaciones

A Son necesarios los programas de empleo protegido para las personas con TMG que expresen deseo de volver a trabajar o conseguir un primer empleo. Se recomiendan los programas basados en modelos de colocación con un entrenamiento previo corto, colocación inmediata, y con apoyo individual frecuente.
C Los programas de empleo protegido dirigido a la búsqueda de empleo normalizado no deben ser los únicos programas relacionados con actividad laboral que se ofrezcan a personas con TMG.
D Sería recomendable que los centros de rehabilitación psicosocial que atiendan a las personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados, incluyan programas de integración laboral.
B Cuando se oferten programas de inserción laboral a personas con TMG, hay que evaluar y tener en cuenta las preferencias sobre el tipo de trabajo a realizar.
B En las personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados con historia de fracaso laboral previo, sería conveniente incorporar la rehabilitación cognitiva como componente en los programas dirigidos al empleo en los que vayan a participar.
√ Los equipos de Salud Mental, en coordinación con las instituciones y otros agentes sociales implicados, deberán orientar hacia todo tipo de recursos laborales, dirigidos a la producción y ocupación remunerada, y adaptados a las oportunidades locales de empleo. Igualmente, deberán orientar hacia intervenciones que pongan en marcha diferentes dispositivos adaptados a las necesidades y al nivel de capacidad de las personas con TMG, para incrementar las expectativas de ocupación estable y productiva.
arriba

5.2.5. Otras intervenciones terapéuticas: arteterapia y musicoterapia

La musicoterapia y la arteterapia son intervenciones creativas, utilizadas, junto a otras formas de tratamiento más comunes, en el tratamiento y el proceso rehabilitador de las personas con trastorno mental grave. Permanece vivo el debate acerca de que si el aspecto curativo de este tipo de intervenciones reside en el proceso de hacer música o arte, o en la propia relación que se establece entre el terapeuta y el paciente, o en una interacción entre ambos elementos.

Musicoterapia para personas que sufren TMG

La musicoterapia es “un proceso sistemático de intervención en el cual el terapeuta ayuda a promover la salud del paciente mediante experiencias musicales y las relaciones que se desarrollan por medio de ellas, como fuerzas dinámicas de cambio” 191. A menudo se percibe como un método psicoterapéutico, en el sentido de que aborda procesos intra e interpsíquicos a través de la interacción con la música como medio de comunicación y expresión. El objetivo de la terapia es ayudar a las personas con enfermedades mentales graves a desarrollar relaciones y abordar cuestiones que quizás no puedan desarrollar o abordar mediante palabras.

Existe una RS de Gold et al.192 (4 ECA, n = 321)193-196 en la que se examinan los efectos de la musicoterapia en personas con esquizofrenia, a corto plazo (duración menor a 20 sesiones) y a medio plazo (duración de 20 o más sesiones). El tratamiento varía entre 7 y 78 sesiones.

Arteterapia para personas que sufren TMG

Según la British Association of Art Therapists, en la arteterapia se hace uso de materiales artísticos para la autoexpresión y la reflexión, en presencia de un arteterapeuta entrenado. El objetivo general de los profesionales es permitir que el paciente logre un cambio y crezca a nivel personal, mediante el uso de materiales artísticos, en un ambiente seguro y facilitador197. La arteterapia permite al paciente explorar su mundo interior de una manera no amenazadora, a través de una relación terapéutica y del uso de materiales artísticos. Se desarrolló principalmente en unidades psiquiátricas de adultos y se diseñó para trabajar con personas en las que la psicoterapia verbal sería imposible.

Ruddy et al.198, en la RS que realiza, compara la arteterapia y el tratamiento estándar con la atención estándar solamente, en personas con esquizofrenia. Solamente 2 estudios (n = 137) cumplieron los criterios de inclusión en esta revisión. Estos estudios no incluyeron suficientes participantes como para que los resultados fueran significativos, y no se pudieron obtener conclusiones claras con respecto a beneficios o daños de la arteterapia a partir de ellos.

Es difícil estimar la disponibilidad de esta intervención; sin embargo, hay descripciones de su uso en personas con esquizofrenia, individualmente o en grupos, en ámbitos ambulatorios y hospitalarios, así como en el sector privado199.

Pregunta para responder

¿Las intervenciones terapéuticas, como arteterapia y musicoterapia, mejoran la evolución de la enfermedad y la calidad de vida en personas con TMG?

Musicoterapia

Musicoterapia + tratamiento estándar (TE) vs. TE

La musicoterapia como complemento al tratamiento estándar es superior que la TE solamente a medio plazo en la mejoría del estado global (n = 72, RR= 0,10; IC 95%: entre 0,03 a 0,31)193.

En una intervención de menos de 20 sesiones no se encuentran diferencias significativas a favor de la musicoterapia en relación al estado mental a medio plazo (n = 69); puntuación final promedio en la escala PANSS, DMP = -0,36; IC 95%: entre -0,85 y 0,12)194; sin embargo, cuando la intervención es superior a 20 sesiones, sí existen diferencias a favor de la musicoterapia (1 ECA; n = 70; puntuación final promedio en la escala BPRS, DMP = -1,25; IC 95%: entre -1,77 y -0,73)193.

La musicoterapia favorece la mejoría de los síntomas negativos (3 ECA, n = 180); puntuación final promedio en la escala SANS (DMP = -0,86; IC 95%: entre -1,17 y -0,55)193,195,196.

ECA (1-)

 

 

Hay una mejora del funcionamiento social en el grupo de la musicoterapia cuando se aplican 20 o más sesiones (1 ECA; n = 70, puntuación final promedio en la escala SDSI, DMP = -0,78; IC 95%: entre -1,27 y -0,28)193.

No se encuentran diferencias a favor de la musicoterapia en relación a la satisfacción del paciente a medio plazo (menos de 20 sesiones)(1 ECA; n = 69; puntuación promedio de la escala CSQ, DMP = 0,32; IC 95%: entre -0,16 y 0,80)194.

La musicoterapia no mejora la calidad de vida (medida con la SPG) con una intervención de menos de 20 sesiones (1 ECA; n = 31; DMP = 0.05; IC 95% entre -0,66 y 0,75) cuando se compara con la TE solamente196.

ECA (1-)

 

 

Arteterapia

El estado mental medido con la escala SANS mejoró ligeramente en favor del grupo de arteterapia (n = 73; 1 ECA; DMP = -2,3; IC 95%: entre -4,10 y -0,5)198.

El funcionamiento social (medido con la escala SFS) a corto plazo, no mostró diferencias claras entre los grupos en las puntuaciones finales (n = 70; 1 ECA; DMP = 7,20; IC 95%: entre -2,53 y 16,93); y la calidad de vida, medida con la escala Perc Qol, no indicó los efectos de la arteterapia (n = 74; 1 ECA; DMP = 0,1; IC 95%: entre -2,7 y 0,47)198.


RS (1-)

 

 

Resumen de la evidencia

1- La musicoterapia como complemento al TE mejora el estado global a medio plazo193.
1- Las intervenciones de musicoterapia de más de 20 sesiones mejoran el estado mental y el funcionamiento social de las personas con esquizofrenia193.
1- La musicoterapia produce un efecto positivo en la mejoría de los síntomas negativos de las personas con esquizofrenia193,195,196.
1- No hay diferencias entre musicoterapia y TE en relación a la satisfacción del paciente a medio plazo194 o a la mejora la calidad de vida196.
1- La arteterapia puede producir una mejora en el estado mental de las personas con esquizofrenia. Sin embargo, no hay diferencias en cuanto al funcionamiento social o la mejora de la calidad de vida198.

Recomendaciones

C Se podrá ofertar musicoterapia y arteterapia a personas con TMG y trastorno esquizofrénico y relacionados como complemento terapéutico de otro tipo de intervenciones.

arriba

Bibliografía del apartado 05

Triángulo Acceso a la bibliografía completa


  1. 141. Tungpunkom P, Nicol M. Life skills programmes for chronic mental illnesses. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD000381.
  2. 142. Liberman RP, Kopelowicz A, Young AS. Biobehavioral treatment and rehabilitation of schizophrenia. Behav Ther. 1994;25(1):89-107.
  3. 143. Liberman RP, Massel HK, Mosk MD, Wong SE. Social skills training for chronic mental patients. Hosp Community Psychiatry. 1985;36(4):396-403.
  4. 144. Liberman RP, Mueser KT, Wallace CJ, Jacobs HE, Eckman T, Massel HK. Training skills in the psychiatrically disabled: learning coping and competence. Schizophr Bull. 1986;12(4):631-47.
  5. 145. Liberman RP, Wallace CJ, Blackwell G, Kopelowicz A, Vaccaro JV, Mintz J. Skills training versus psychosocial occupational therapy for persons with persistent schizophrenia. Am J Psychiatry. 1998;155(8):1087-91.
  6. 146. Rog DJ. The evidence on supported housing. Psychiatr Rehabil J. 2004;27(4):334-44.
  7. 147. McHugo GJ, Bebout RR, Harris M, Cleghorn S, Herring G, Xie H, et al. A randomized controlled trial of integrated versus parallel housing services for homeless adults with severe mental illness. Schizophr Bull. 2004;30(4):969-82.
  8. 148. Rodríguez A, Munoz M, Panadero S. Descripción de una red de recursos de atención social para personas con enfermedad mental grave y crónica: el caso de la Comunidad de Madrid. Rehabilitación Psicosocial. 2007;4(1-2):41-8.
  9. 149 Chilvers R, Macdonald GM, Hayes AA. Supported housing for people with severe mental disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD000453.
  10. 150. Fakhoury WKH, Murray A, Shepherd G, Priebe S. Research in supported housing. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2002;37(7):301-15.
  11. 151. López M, Laviana M, García-Cubillana P, Fernández L, Moreno B, Maestro JC. Evaluación del programa residencial para personas con trastorno mental severo en Andalucía (I): descripción general del programa y del estudio. Rehabil psicosoc. 2005;2(1):2-15.
  12. 152. López M, García-Cubillana P, Fernández L, Laviana M, Maestro JC, Moreno B. Evaluación del programa residencial para personas con trastorno mental severo en Andalucía (II): características de los dispositivos residenciales. Rehabil psicosoc. 2005;2(1):16-27.
  13. 153. López M, Fernández L, García-Cubillana P, Moreno B, Jimeno V, Laviana M. Evaluación del programa residencial para personas con trastorno mental severo en Andalucía (III): características sociodemográficas, clínicas y de uso de servicios de los residentes. Rehabil psicosoc. 2005;2(1):28-46.
  14. 154. López M, García-Cubillana P, Laviana M, Fernández M, Fernández L, Maestro JC. Evaluación del programa residencial para personas con trastorno mental severo en Andalucía (IV): perfiles funcionales y redes sociales de los residentes. Rehabil psicosoc. 2005;2(2):44- 55.
  15. 155. López M, García-Cubillana P, López A, Fernández L, Laviana M, Moreno B. Evaluación del programa residencial para personas con trastorno mental severo en Andalucía (V): actitudes y grado de satisfacción de los residentes. Rehabil psicosoc. 2005;2(2):55-63.
  16. 156. Ware NC, Hopper K, Tugenberg T, Dickey B, Fisher D. A theory of social integration as quality of life. Psychiatr Serv. 2008;59(1):27-33.
  17. 157. Rudnick A. Psychiatric leisure rehabilitation: conceptualization and illustration. Psychiatr Rehabil J. 2005;29(1):63-5.
  18. 158. Petryshen PM, Hawkins JD, Fronchak TA. An evaluation of the social recreation component of a community mental health program. Psychiatr Rehabil J. 2001;24(3):293-8.
  19. 159. Campbell A, McCreadie RG. Occupational therapy is effective for chronic schizophrenic daypatients. Br J Occup Ther. 1983;46(11):327-9.
  20. 160. Patterson TL, McKibbin C, Taylor M, Goldman S, Davila-Fraga W, Bucardo J, et al. Functional adaptation skills training (FAST): a pilot psychosocial intervention study in middleaged and older patients with chronic psychotic disorders. Am J Geriatr Psychiatry. 2003;11(1): 17-23.
  21. 161. Boardman J, Grove B, Perkins R, Shepherd G. Work and employment for people with psychiatric disabilities. Br J Psychiatry. 2003;182:467-8.
  22. 162. López M, Laviana M, Álvarez F, González S, Fernández M, Vera MP. Actividad productiva y empleo de personas con trastorno mental severo: algunas propuestas de actuación basadas en la información disponible. Rev Asoc Esp Neuropsiq. 2004;89:31-65.
  23. 163. Ley de Integración Social de los Minusválidos. Ley 13/1982 de 7 de abril. Boletín Oficial del Estado, nº 103, (30-04-1982).
  24. 164. Burns T, Catty J, Becker T, Drake RE, Fioritti A, Knapp M, et al. The effectiveness of supported employment for people with severe mental illness: a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370(9593):1146-52.
  25. 165. Crowther R, Marshall M, Bond G, Huxley P. Vocational rehabilitation for people with severe mental illness. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD003080.
  26. 166. Mueser KT, Clark RE, Haines M, Drake RE, McHugo GJ, Bond GR, et al. The Hartford study of supported employment for persons with severe mental illness. J Consult Clin Psychol. 2004;72(3):479-90.
  27. 167. Lehman AF, Goldberg R, Dixon LB, McNary S, Postrado L, Hackman A, et al. Improving employment outcomes for persons with severe mental illnesses. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(2):165-72.
  28. 168. Becker RE. An evaluation of a rehabilitation program for chronically hospitalised psychiatric patients. Soc Psychiatry. 1967;2:32-8.
  29. 169. Griffiths RD. Rehabilitation of chronic psychotic patients. An assessment of their psychological handicap, an evaluation of the effectiveness of rehabilitation, and observations of the factors which predict outcome. Psychol Med. 1974;4(3):316-25.
  30. 170. Beard J, Pitt MA, Fisher S, Goertzel V. Evaluating the effectiveness of a psychiatric rehabilitation program. Am J Orthopsychiatry. 1963;33:701-12.
  31. 171. Walker R, Winick W, Frost ES, Lieberman JM. Social restoration of hospitalised psychiatric patients through a program of special employment in industry. Rehabilit Lit. 1969;30:297- 303.
  32. 172. Kuldau JM, Dirks SJ. Controlled evaluation of a hospital-originated community transitional system. Arch Gen Psychiatry. 1977;34:1331-40.
  33. 173. Dincin J, Witheridge TF. Psychiatric rehabilitation as a deterrent to recidivism. Hosp Community Psychiatry. 1982;33:645-50.
  34. 174. Okpaku SO, Anderson KH, Sibulkin AE, Butler JS, Bickman L. The effectiveness of a multidisciplinary case management intervention on the employment of SSDI applicants and beneficiaries. Psychiatr Rehabil J. 1997;20:34-41.
  35. 175. Wolkon GH, Karmen M, Tanaka HT. Evaluation of a social rehabilitation program for recently released psychiatric patients. Community Ment Health J. 1971;7:312-22.
  36. 176. Bell MD, Milstein RM, Lysaker P. Pay as an incentive in work participation by patients with severe mental illness. Hosp Community Psychiatry. 1993;(44):684-6.
  37. 177. Kline MN, Hoisington V. Placing the psychiatrically disabled: a look at work values. Rehabil Couns Bull. 1981;366-9.
  38. 178. Blankertz L, Robinson S. Adding a vocational focus to mental health rehabilitation. Psychiatr Serv. 1996;47:1216-22.
  39. 179. Bond GR, Dincin J. Accelerating entry into transitional employment in a psychosocial rehabilitation agency. Rehabil Psychol. 1986;31:143-55.
  40. 180. Chandler D, Meisel J, McGowen M, Mintz J, Madison K. Client outcomes in two model capitated integrated service agencies. Psychiatr Serv. 1996;47(2):175-80.
  41. 181. Drake RE, Becker DR, Biesanz JC, Torrey WC, McHugo GJ, Wyzik PF. Rehabilitative day treatment vs. supported employment: I. Vocational outcomes. Community Ment Health J. 1994;30:519-32.
  42. 182. Drake RE, Becker DR, Clark RE, Mueser KT. Research on the individual placement and support model of supported employment. Psychiatr Q. 1999;70(4):289-301.
  43. 183. Gervey R, Bedell JR. Psychological assesment and treatment of persons with severe mental disorders. Supported employment in vocational rehabilitation.Washington DC: Taylor & Francis; 1994. p. 170-5.
  44. 184. Bond GR, Dietzen LL, Vogler K, Kautin CH, McGrew JH, Miller D. Toward a framework for evaluating cost and benefits of psychiatric rehabilitation. J Vocat Rehabil. 1995;5:75-88.
  45. 185. McFarlane WR, Dushay RA, Deakins SM, Stastny P, Lukens EP, Toran J, et al. Employment outcomes in family-aided assertive community treatment. Am J Orthopsychiatry. 2000;70(2): 203-14.
  46. 186. Bond GR, Drake RE, Becker DR. An update on randomized controlled trials of evidencebased supported employment. Psychiatr Rehabil J. 2008;31(4):280-90.
  47. 187. Mueser KT, Becker DR, Wolfe R. Supported employment, job preferences, job tenure and satisfaction. J Ment Health. 2001;10(4):411-7.
  48. 188. McGurk SR, Mueser KT, Feldman K, Wolfe R, Pascaris A. Cognitive training for supported employment: 2-3 year outcomes of a randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 2007;164: 437-41.
  49. 189. Rosenheck R, Leslie D, Keefe R, McEvoy J, Swartz M, Perkins D, et al. Barriers to employment for people with schizophrenia. Am J Psychiatry. 2006;163(3):411-7.
  50. 190. Bond GR, Drake RE. Predictors of competitive employment among patients with schizophrenia. Curr Opin Psychiatry. 2008;21(4):362-9.
  51. 191. Bruscia K. Defining music therapy. 2ª ed. Barcelona: Gilsum; 1998.
  52. 192. Gold C, Heldal TO, Dahle T, Wigram T. Music therapy for schizophrenia or schizophrenia-like illnesses. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD004025.
  53. 193. Yang WZ, Li Z, Weng YZ, Zhang HY, Ma B, Yang WY, et al. Psychosocial rehabilitation effects of music therapy in chronic schizophrenia. Hong Kong Journal of Psychiatry. 1998;8(1): 38-40.
  54. 194. Maratos A, Crawford.M. Composing ourselves: what role might music therapy have in pormoting recovery from acute schizophrenia?. London West Mental Health R&D Consortium’s 9th annual Conference. 2004.
  55. 195. Tang W, Yao X, Zheng Z. Rehabilitative effect of music therapy for residual schizophrenia. A one-month randomised controlled trial in Shanghai. Br J Psychiatry Suppl. 1994;(24):38-44.
  56. 196. Ulrich G. De toegevoegde waarde van groepsmuziektherapie bij schizofrene patiënten: een gerandomiseer onderzoek. Heerlen: Open Universiteit; 2005.
  57. 197. Edwards D. Art therapy: creative therapies in practice. London: Sage; 2004.
  58. 198. Ruddy R, Milnes D. Art therapy for schizophrenia or schizophrenia-like illnesses. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD003728.
  59. 199. Wood C. The history of art therapy and psychosis (1938-95). En: Killick K, Schaverien J, editors. Art psychotherapy and psychosis.London: Routledge; 1997. p. 144-75.

Última actualización: Enero 2010

Ministerio de Ciencia e InnovaciónLogo del Ministerio de Sanidad y Política SocialLogo del Plan de Calidad del Sistema Nacional de SaludInstituto Aragonés de Ciencias de la Salud

 

Copyright | Ayuda | Mapa