11.1. Estrategia de difusión e implementación

Las guías de práctica clínica son útiles para mejorar la calidad de la asistencia y los resultados en los pacientes. El gran reto en la actualidad es conseguir la adherencia de los profesionales a las recomendaciones de estas guías. Para ello es fundamental una estrategia de implementación dirigida a vencer las barreras existentes en el medio en el que se va a aplicar.

El plan para implantar la guía sobre la Atención al Parto Normal incluye las siguientes intervenciones:

1. Presentación institucional de la guía en colaboración con la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Política Social a las distintas sociedades científicas y a los medios de comunicación.
2. Presentación de la guía a las direcciones y subdirecciones de Atención Primaria y Atención Especializada de los diferentes Servicios de Salud.
3. En todas las presentaciones se destacará el material informativo realizado para las mujeres con el objeto de favorecer su distribución.
4. Distribución dirigida a los colectivos profesionales implicados (médicos, matronas y enfermeras) para facilitar la diseminación.
5. Difusión de la guía en formato electrónico en las páginas web del Ministerio de Sanidad y Política Social, de GuíaSalud, de OSTEBA, Avalia-t y otras agencias de evaluación y sociedades implicadas en el proyecto.
6. Publicación de la guía en revistas científicas.
7. Establecimiento de criterios de buena atención en los contratos programa y contratos de gestión clínica, según lo establecido en la guía.
8. Evaluación de la efectividad de la implementación, estableciendo sistemas de apoyo a la decisión clínica, integrando la guía y los indicadores seleccionados en el programa informático utilizado en AP.

11.2. Implicaciones para la implementación en la práctica clínica

Cuidados durante el parto

Cuidados de profesionales y acompañantes

En el Sistema Nacional de Salud es hoy una práctica muy extendida el acompañamiento no profesional de las mujeres durante su trabajo de parto. Lo adecuado es que las mujeres conozcan tanto la importancia del papel de la persona acompañante (pareja, familiar, amistad,..) como las cualidades que debe reunir y se sientan libres para elegirla. Las maternidades hospitalarias deben también procurar que el acompañamiento sea lo más efectivo posible y aceptar la elección que haya realizado la mujer.

Dilatación: Primera etapa del parto

Cuidados en admisión: Amnioscopia y CTG

La realización de un registro cardiotocográfico cuando las mujeres acuden a la maternidad por sospecha de inicio de parto es una práctica muy extendida. A pesar de la evidencia disponible, será difícil abandonar su realización, sobre todo cuando la mujer no se encuentre en fase activa de parto y no se proceda a su ingreso.

Segunda etapa del parto

Definición de la segunda etapa del parto

Se identifica la necesidad de promover un mejor conocimiento por parte de los profesionales de la existencia de la fase latente de la segunda etapa del parto.

Posición de la mujer durante la segunda etapa del parto

Se identifica la necesidad de dotar a las maternidades hospitalarias de mobiliario que permitan a la mujer adoptar las diferentes posiciones durante el expulsivo

Alumbramiento: tercera etapa del parto

Manejo del alumbramiento

En la hoja de acogida se debe informar sobre el manejo activo y fisiológico.

Las definiciones de las etapas del parto deben ser claras, a fin de garantizar que tanto las mujeres como los profesionales utilizan un mismo lenguaje que les permita comunicarse de una manera efectiva.

Cuidados del Recién Nacido

Contacto piel con piel

Hay desconocimiento del procedimiento sobre contacto piel con piel entre los profesionales, lo que implica una barrera a la hora de poner el contacto piel con piel en práctica, por lo que se considera necesario una buena explicación sobre lo que significa y cómo hacerlo.

Lactancia materna

Se precisa información sobre técnicas de ayuda para la lactancia dirigida a profesionales y mujeres.

La postura de la madre en el tercer periodo debe ser la adecuada para la facilitación de la lactancia o succión.

Modo de administración profilaxis con vitamina K

La presentación de los envases de vitamina K oral tiene 6 dosis cuando sólo se necesitan 3

Alivio del dolor durante el parto

Dolor analgesia y satisfacción materna

Sería aconsejable que en los Cursos de Preparación maternal se informara de las recomendaciones y cambios que se presentan en esta guía.

La preparación preparto podría incrementar el grado de satisfacción materna, enseñando la fisiología del parto y las condiciones que los favorecen, los recursos disponibles, aportando técnicas para el mejorar las habilidades personales y aportando información para que sus expectativas sobre el parto sean más ajustadas a la realidad.

Métodos no farmacológicos de alivio del dolor

      Inmersión en agua

Cualquier baño o piscina de partos deberá seguir un protocolo de limpieza establecido por el departamento de microbiología y de acuerdo con las pautas del fabricante.

Cuando se realiza la dilatación en el agua o un parto en el agua deberá supervisarse su temperatura y la de la mujer cada hora para asegurar su comodidad y que no presenta fiebre.

Para que sea eficaz el agua debe cubrir el abdomen de la madre. Se recomienda que la temperatura del agua se mantenga por debajo de 37,5 oC para que no provoquen hipertermia. Además debe evitarse la administración de opioides en mujeres que quieran utilizar la inmersión en agua caliente. No existen datos que permitan recomendar el momento más adecuado para la inmersión ni tampoco para el tiempo de permanencia en la bañera.

      Masaje

Las matronas y enfermeras debieran considerar el uso del masaje para ayudar en el dolor del trabajo de parto.

La recomendación tiene un grado B porque se precisa entrenamiento. Valorar las posibles implicaciones en nuestro contexto, ya que no se exigirá que sea una persona entrenada. Pero el mero contacto físico ha demostrado ser beneficioso para el alivio del dolor.

      Inyección de agua estéril

Aportar experiencias sobre el uso de la inyección de agua estéril.

El mecanismo de acción de este método analgésico es desconocido. Consiste en aplicar 4 inyecciones intradérmicas de 0.05-0.1 ml de agua estéril formando unas pequeñas pápulas, dos de ellas sobre las espinas iliacas posteriores y las otras dos 3 cm por debajo y 1 cm mediales a las anteriores y conviene colocar las dos primeras inyecciones simultáneamente y en ambos lados porque de esta forma es posible alcanzar cierto efecto analgésico. La aplicación no necesita ser realizada en los puntos exactos para ser efectiva.

Estas inyecciones son dolorosas y para disminuir la molestia que ocasionan pueden administrarse durante una contracción y simultáneamente por dos profesionales. Las mujeres deben ser advertidas de la sensación quemante que van a experimentar y que desaparece en el tiempo que dura una contracción, ya que algunas mujeres las encuentran tan molestas que no desean se continúe.

Métodos farmacológicos de alivio del dolor

      Óxido nitroso

Cada maternidad hospitalaria deberá establecer los mecanismos necesarios para la renovación del aire ambiental cuando se utiliza N2O, con el fin de evitar riesgos derivados de la exposición continuada a dicho gas.

      Opiodes

Cada maternidad hospitalaria deberá proporcionar monitorización continua de la SaO2 para aquellas mujeres en las que se vaya a emplear, así como oxígenoterapia y supervisión cercana por parte de un anestesista.

Analgesía Neuroaxial

      Administración de analgesia neuroaxial mediante PCEA

Existen factores favorecedores para el uso de la PCEA: menor requerimiento de personal, menor utilización de anestesicos locáles y mayor satisfacción de la mujer.

La barrera para el PCEA es su alto coste

Monitorización fetal

Resulta necesaria una mayor difusión de las evidencias actuales, mostrando las fortalezas de las mismas, tanto entre matronas, como especialmente, entre obstetras. Sin este primer paso el resto de las acciones serían ineficaces. Por tanto el primer paso sería la información, seguido de la formación y entrenamiento del personal que asiste los partos, en técnicas de monitorización intermitente.

La aplicación de los procedimientos intermitentes requiere una atención individualizada desde el ingreso, con personal entrenado en este tipo de control del parto y un aumento del ratio matrona/gestante, siendo el ideal 1/1 por lo que las autoridades sanitarias, tan comprometidas en esta política, deben ser conscientes de su responsabilidad en las dificultades de aplicación. Sería necesario por tanto una disminución de la carga asistencial para favorecer la implementación, dentro por otra parte de un Plan de Humanización de las asistencia perinatal.

La pulsioximetría fetal es un procedimiento que en estos momentos tiene usos muy limitados en la práctica clínica, como podría ser el caso de las arritmias fetales, teniendo más lugar en el campo de la investigación. Por estas razones no parece necesaria la implementación de políticas que ayuden a la difusión de este procedimiento.

Con respecto al análisis del segmento ST del ECG fetal, sería necesario facilitar el acceso a esta tecnología, ya que ha demostrado mejorar el resultado neonatal. No obstante la recomendación de implementación no puede pasar por recomendar, desde una guía de práctica clínica, su adquisición por todas las maternidades, sin embargo si hay que ser consciente que puede ser de ayuda en aquellas que atienden casos de más complejidad y sería en éstas donde se debería tratar de implementar la tecnología, pero sin olvidar que los beneficios de la utilización de este equipo diagnóstico están ligados directamente al entrenamiento de los profesionales que lo usan.

El análisis de muestras de sangre fetal para conocer el grado de bienestar fetal debería encontrarse disponible especialmente en aquellas maternidades donde se atienden partos de alto riesgo, siendo así mismo necesario el correcto entrenamiento de los profesionales, de lo que depende en gran parte la capacidad de obtener resultados de forma rápida y fiable.

El conocimiento actual sobre la utilidad de la estimulación de la calota fetal debe ser difundido, dado que resulta una técnica fácil de realizar y capaz de evitar un número no despreciable de ASF que es una prueba más invasiva.

Difundir la utilización de clasificaciones estandarizadas de los patrones de frecuencia cardiaca fetal. Incluir dichas clasificaciones en el programa de formación de la especialidad.

Intervenciones sobre Profesionales

• Difusión de la metodología de la monitorización electrónica intermitente así como en la de la auscultación fetal intermitente (estetoscopio de Pinard o Doppler)
• Formación específica para profesionales sobre el uso e interpretación de los registros del latido cardíaco fetal.
• Hay variabilidad de interpretación de la frecuencia cardiaca fetal entre diferentes observadores. Se deben utilizar clasificaciones estandarizadas.
• Formación en otros procedimientos de monitorización fetal: pulsioximetría análisis del segmento ST del ECG fetal, análisis de muestras de sangre fetal y estimulación de la calota fetal.

Intervenciones Organizacionales

• Orientada a Profesionales: Adecuación de recursos humanos en la atención al parto siguiendo las recomendaciones de la evidencia actual.
• Orientadas hacia Mujeres: Realización de una sección en la GPC dirigida a gestantes, recogiendo la información aquí reseñada, de forma resumida e inteligible, a la vez que de forma veraz y que le permita ser la parte más importante en la toma de decisiones en cuanto al control de su parto.

11.3. Propuesta de indicadores

Simultáneamente a la elaboración de la guía se han diseñado una serie de indicadores, que deben poder medirse a través de los sistemas de información sanitarios, con la finalidad de evaluar tanto la atención durante el parto como el posible impacto de la implementación de la guía. No se pretende realizar un diseño exhaustivo y detallado que implique la utilización de todos los indicadores propuestos. Se pretende proporcionar una herramienta a profesionales y personal de la gestión sanitaria, que pueda ser útil en el diseño específico de la evaluación de la atención al parto normal.

Se han diseñado agrupados según el ambito de aplicación de la guía y teniendo en cuenta que miden diferentes aspectos o criterios para la mejora de la calidad de la atención y salud maternal y neonatal:

1. Seguridad, evitar riesgos maternos y/o neonatales
2. Disminución de instrumentación
3. Impulsar prácticas eficaces
4. Fomentar el protagonismo y la satisfacción de mujeres