Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal.

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V. resumida | Info. Pacientes | Consulta rápida

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología
  4. Cuidados durante el parto
  5. Dilatación:1ª etapa del parto
  6. Segunda etapa del parto
  7. Alumbramiento: 3ª etapa del parto
  8. Cuidados del recién nacido
  9. Alivio del dolor durante el parto
  10. Monitorización fetal
  11. Difusión e implementación
  12. Líneas de investigación futura
  13. Anexos
  14. Listado completo de tablas y figuras
  15. Bibliografía

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5. Dilatación: primera etapa del parto

5.1. Definición de la primera etapa del parto

Preguntas para responder.

  • ¿Cuál es la definición de fase latente de la primera etapa del parto?
  • ¿Cuál es la definición de fase activa de la primera etapa del parto?

 

Las definiciones de las etapas del parto deben ser claras, a fin de garantizar que tanto las mujeres como los profesionales comparten los mismos conceptos, lo que facilita la comunicación.

Evidencia científica

La guía NICE 10, primera GPC en abordar las definiciones de las etapas del parto, tras realizar una búsqueda sistemática, no identificó estudios que comparen los resultados de definir de diferentes formas las etapas del parto. Se han considerado varias definiciones que han sido usadas en la práctica y en diversos estudios de investigación.

Las diferentes definiciones del comienzo del parto se basan en el inicio de las contracciones uterinas23-26 y la evidencia de cambios cervicales27 o en ambos23. Mientras que la consideración exclusiva de la presencia de contracciones uterinas para definir el inicio del parto implica que dicho comienzo sea establecido por la propia mujer, la inclusión de los cambios cervicales, supone que se precisa la confirmación de un profesional.

Por acuerdo, el parto se ha dividido en tres etapas: primera etapa o periodo de dilatación, segunda etapa o periodo expulsivo y tercera etapa o periodo de alumbramiento. La primera etapa comienza con el inicio del parto y termina con la dilatación completa. A su vez, esta primera etapa, tanto en la práctica clínica como en la literatura, se ha subdividido en dos fases: la fase latente y la fase activa.

 

 

La fase latente comienza con el inicio del parto y se caracteriza por la presencia de contracciones variables en cuanto a intensidad y duración y se acompaña de borramiento cervical y progresión lenta o escasa de la dilatación hasta los 2 cm25 o los 4 cm28-30.

La fase activa se caracteriza por el aumento en la regularidad, intensidad y frecuencia de las contracciones y la rápida progresión de la dilatación. Puede ser definida teniendo en cuenta criterios exclusivos de dilatación cervical, desde los 2 a los 10 cm de dilatación25 o desde los 4 a los 10 cm de dilatación28-30 o incluyendo la percepción de la mujer, como por ejemplo el inicio de contracciones regulares hasta el comienzo de los pujos26. Dado que el dato más característico de la fase activa es la progresión más rápida de la dilatación no es posible, a priori, ante una dilatación escasa (2 cm) saber si estamos en presencia de una fase latente o activa. Por lo tanto solamente es posible asegurar el comienzo de la fase activa de una manera retrospectiva, o eligiendo un punto en la curva de dilatación que claramente se sitúe en el inicio de la fase activa (4 cm).

Actualización (2006 a julio 2008)

No se ha identificado ningún estudio que evalúe las diferentes definiciones sobre la primera etapa del parto. Por lo que el GEG ha basado sus recomendaciones en varias de las definiciones utilizadas en la práctica habitual y en la investigación (estudios observacionales mencionadas anteriormente y en las definiciones utilizadas en seis diferentes estudios que investigan la duración del parto (ver 4.2. duración y progreso).

Series de
casos
3

 

 

 

 

 

 

Resumen de la evidencia

3
La fase latente comienza con el inicio del parto y se caracteriza por la presencia de contracciones variables en cuanto a intensidad y duración, y se acompaña de borramiento cervical y progresión lenta de la dilatación hasta los 2 o 4 cm.
La fase activa se caracteriza por el aumento en la regularidad, intensidad y frecuencia de las contracciones y la rápida progresión de la dilatación23-30.
Recomendaciones
Se recomienda adoptar la definición de la fase latente como el periodo del parto que transcurre entre el inicio del parto y los 4 cm. de dilatación.
Se recomienda adoptar la definición de la fase activa como el periodo del parto que transcurre entre los 4 y los 10 cm. de dilatación y se acompaña de dinámica regular.

5.2. Duración y progreso de la primera etapa del parto

Preguntas para responder.

  • ¿Cuál es la duración de la fase latente y fase activa de la primera etapa del parto?
  • ¿Influyen la duración y el progreso de la primera etapa del parto en los resultados?

Al considerar el parto normal, es importante definir los límites que distinguen lo que se acepta como duración normal, de lo que puede considerarse una duración anormal. Estos límites se pueden utilizar para informar a las mujeres sobre la duración posible del parto, detectar distocias e indicar el momento en que las matronas deben solicitar el concurso del obstetra.

Clásicamente se ha considerado que la duración de la dilatación era un factor muy importante y comprometedor para la salud de las mujeres y los resultados perinatales. A pesar de que la duración, dentro de unos límites, parece que no deba constituir a la luz de los conocimientos actuales un factor clave de preocupación, su prolongación más allá de ellos podría constituir la señal de algún problema.

Evidencia científica

La guía NICE10 identificó entre otros, seis estudios que describían la duración de la primera etapa del parto ó evaluaban el efecto del progreso de la primera etapa sobre los resultados obstétricos y clínicos, así como su impacto en diferentes factores asociados con la duración del parto..

 

 

El estudio más grande de entre los que describieron la duración del parto23 incluyó datos de 6.991 mujeres del Reino Unido que tuvieron un parto sin complicaciones entre los años 1978 y 1987. En él se analizó la duración de la primera etapa del parto tanto por paridad como por utilización o no de analgesia epidural. Se observaron tiempos más prolongados de partos en nulíparas comparado con multíparas y en las que utilizaban analgesia neuroaxial frente a las que no lo hacían (duración media de la 1ª etapa y límite superior (percentil 95): Nulíparas sin analgesia: duración media 8,1 horas (percentil 95 16,6 horas), nulíparas con analgesia: 10,2 horas (19,0 horas), multíparas sin analgesia: 5,7 horas (12,5 horas) y multíparas con analgesia: 7,4 horas (14,9 horas).

Un estudio más pequeño y más antiguo25 llevado a cabo en EEUU describió la duración de la fase latente y de la primera etapa de 100 nulíparas. La muestra fue muy heterogénea, ya que incluía mujeres con presentación podálica, embarazo gemelar e inducciones, siendo solo 29 de los partos espontáneos.

Series de
casos
3

 

 

Otro estudio estadounidense30 describió el parto espontáneo a término de duración mayor de 3 horas en 1.162 mujeres nulíparas. Encontrando que la duración media de la primera etapa del parto fue de 7,3 horas (10º y 90º percentiles: 3,3 y 13,7 horas respectivamente).

Series de
casos
3

 

 

Un estudio llevado a cabo en Alemania analizó los factores asociados con la duración normal del parto26. El estudio incluyó a 932 mujeres atendidas en una unidad de matronas y en casa, entre 1994 y 1995. La duración media de la primera etapa del parto, excluyendo a las mujeres que tuvieron un parto prolongado, fue de 7,3 horas (rango 1-17 horas) para nulíparas y de 3,9 horas (rango 0,5-12 horas) para multíparas. El análisis de regresión mostró que la duración del parto fue inferior en las multíparas que en las nulíparas, sin que se encontraran otras variables demográficas asociadas con la duración de la primera etapa del parto. Un intervalo corto entre el inicio del parto y el comienzo de la atención por parte de la matrona se asoció con una menor duración de la primera etapa del parto; el efecto fue más pronunciado en las multíparas y si las membranas estaban rotas antes del inicio de los cuidados por la matrona.

Series de
casos
3

 

 

Otro estudio estadounidense investigó28 la duración del parto en 1.473 mujeres de bajo riesgo, por etnias (blancas no hispanas, hispanas e Indias americanas). La duración media y el límite superior (dos desviaciones estándar) para la fase activa del parto fueron de 7,7 horas (19,4 horas) para nulíparas y de 5,7 horas (13,7 horas) para multíparas, sin que hubiera diferencias estadísticamente significativas entre las diferentes etnias.

Series de
casos
3

 

 

Un estudio observacional llevado a cabo en el Reino Unido31 y que incluía a 403 mujeres en parto establecido, describió el progreso del parto en multíparas sin complicaciones que habían parido en una unidad de matronas. Basados en los hallazgos de exploraciones vaginales realizados cada 2 horas, el modelo de regresión simple mostró que la media de dilatación cervical fue de 2,9 cm/hora y la mediana de 1,9 cm/hora (10º percentil 0,7 cm/hora y 5º percentil 0,5 cm/hora). Las mujeres que entraron en el estudio con una dilatación inferior a 4 cm tendían a superar estas cifras. Además, se detectaron perfiles que mostraron periodos de no progresión seguidos de periodos de progresión. Así, tomando los 4 cm como el inicio de la fase activa del parto y usando la mediana como parámetro de dilatación, se estimó una duración de la fase activa de 3 horas y 9 minutos. Utilizando el 10º percentil como límite superior la duración sería de 13 horas.

En resumen la guía NICE10 determina que la duración del parto varía de mujer a mujer, está influenciada por el número de embarazos de la parturienta y que el progreso de la dilatación no tiene por qué ser lineal.

En el parto establecido, la mayoría de las mujeres nulíparas alcanzan la segunda etapa del parto, sin intervenciones, dentro de las primeras 18 horas. Las mujeres multíparas en cambio, en 12 horas.

Actualización (2006 a enero 2009)

En la búsqueda realizada para la actualización tanto de la definición como de la duración de la primera etapa del parto se preseleccionaron 4 estudios, que finalmente no fueron incluidos, por no cumplir los criterios de selección. Por ello, las recomendaciones se basan en los hallazgos descritos por la guía NICE10.

El GEG considera que es importante incidir en que la duración de la primera etapa del parto «per se» no es comprometedora para el bienestar materno-fetal, no siendo un factor clave de preocupación; sin embargo, una duración superior a los límites indicados deben considerarse una señal de la existencia de algún problema.

E Observa-
cional
3

 

 

 

Resumen de la evidencia

3
La duración del parto varía de mujer a mujer, está influenciada por el número de embarazos de la parturienta23;26;28 y su progreso no tiene porqué ser lineal31.
3
En el parto establecido la mayoría de las mujeres nulíparas alcanza la segunda etapa del parto dentro de las primeras 18 horas y las multíparas en 12 horas sin intervenciones23;26;28;31.

Recomendaciones

No es posible establecer la duración de la fase latente de la primera etapa del parto debido a la dificultad de determinar el comienzo del parto.
C La duración de la fase activa del parto es variable entre las mujeres y depende de
la paridad. Su progreso no es necesariamente lineal.
    • En las primíparas:
      ο El promedio de duración es de 8 horas.
      ο Es improbable que dure más de 18 horas.
    • En las multíparas:
      ο El promedio de duración es de 5 horas.
      ο Es improbable que dure más de 12 horas.
La decisión de intervenir ante una supuesta prolongación de la primera etapa del parto se debe tomar en función del progreso de la dilatación y otros factores obstétricos y no exclusivamente en base a la duración.

5.3. Admisión en maternidad

Preguntas para responder.

  • ¿Cuál es el momento idóneo para admitir en la maternidad a una mujer en trabajo de parto?

Las mujeres acuden generalmente a la maternidad hospitalaria cuando se inician las contracciones uterinas, pudiéndose encontrar todavía en una fase temprana del parto. El ingreso precoz de la gestante comporta la espera durante varias horas hasta que se inicia la fase activa del parto. Esta situación puede generar ansiedad en las mujeres y sus acompañantes al considerar, erróneamente, que el progreso de la dilatación debiera ser más rápido por el mero hecho de estar ingresadas, lo que puede precipitar procedimientos no estrictamente indicados en un parto normal. Por otro lado, existe preocupación por la repercusión que sobre el bienestar fetal pueda tener un parto que se está iniciando y está extendida la creencia de que el ingreso precoz mejorará el resultado perinatal.

Evidencia científica

La guía NICE10 incluye un estudio controlado y aleatorizado canadiense32 con un NE=1-, identificado a partir de una RS, en el que se investiga el momento idóneo de admisión en la maternidad en una población de 209 mujeres de bajo riesgo. También incluye otros tres estudios observacionales relacionados con la dilatación cervical y el momento de admisión, dos de ellos, estudios de cohortes de baja calidad realizados en Canadá33;34 con un NE=2- y el otro, un amplio estudio transversal (n=8.818) realizado en EEUU35 con un NE=3. El último de los estudios incluidos en la guía NICE10, era un ECA de baja calidad36, realizado también en Canadá, que evaluaba el impacto del primer contacto realizado en el hogar.

 

 

El estudio más actual, realizado en EEUU35, fue el que mayor número de mujeres incluyó (n=8.818) y comparó los resultados del parto de las mujeres que acudieron en la fase activa el parto frente a las que lo hicieron en la fase latente. Las mujeres que acudieron en fase latente presentaron: una fase activa más lenta: OR 2,2 [IC 95% 1,6 a 2,6], mayor uso de oxitocina: OR 2,3 [IC 95% 2,1 a 2,6], mayor uso de anestesia epidural: OR 2,2 [IC 95% 2,0 a 2,4], mayor número de RN intubados después del nacimiento: OR 1,2 [IC 95% 1,0 a 1,4], más mujeres con amnionitis: OR 2,7 [IC 95% 1,5 a 4,7] y más mujeres con infección posparto: OR 1,7 [IC 95% 1,0 a 2,9].

La evidencia encontrada sobre el momento idóneo de la admisión muestra que la admisión en maternidad de forma temprana o durante la fase latente, se asocia a mayor duración e intervencionismo durante el parto (uso de oxitocina y analgesia epidural). La evidencia en cuanto a la morbi-mortalidad de madres o neonatos sigue siendo aun insuficiente.

Actualización (2005 a mayo de 2008)

En la búsqueda realizada para la actualización de esta pregunta se preseleccionaron 2 estudios, que finalmente no fueron incluidos, por no cumplir los criterios de selección. Por ello, las recomendaciones se basan en los hallazgos descritos por la guía NICE10.

Se ha observado que la admisión durante la fase activa del parto produce un menor grado de intervencionismo, que la admisión durante la fase latente. Por ello, el GEG considera importante evitar los ingresos precoces de las parturientas.

E Observa-
cional
3

 

 

La fase activa del parto ha sido definida como el periodo del parto que transcurre entre los 4 y los 10 cm de dilatación y que se acompaña de dinámica regular. Por ello el GEG asume los criterios de admisión establecidos en el Documento sobre Estándares y Recomendaciones para Maternidades Hospitalarias del Ministerio de Sanidad37 (2009) que sirven para identificar a aquellas mujeres que están en fase activa del parto: dinámica uterina regular, borramiento cervical > 50% y una dilatación de 3-4 cm.

Documento
de consenso
4

 

 

 

 

 

Resumen de la evidencia

3 La admisión en maternidad de forma temprana o durante la fase latente, se asocia a mayor intervencionismo durante el parto (uso de oxitocina, de analgesia epidural e intubaciones en neonatos)35.
3 La evidencia en cuanto a sus efectos sobre la morbi-mortalidad de madres o neonatos sigue siendo aún insuficiente35.
4 Se han definido como criterios de admisión en maternidades hospitalarias la dinámica uterina regular, borramiento cervical > 50% y una dilatación de 3-4 cm37.

Recomendaciones

Se recomienda que la admisión se realice cuando se cumplan los siguientes criterios: dinámica uterina regular, borramiento cervical > 50% y una dilatación de 3-4 cm.
Se recomienda ofrecer apoyo individualizado a aquellas mujeres, que acudan para ser atendidas por presentar contracciones dolorosas y que no están en fase activa de parto, alentándolas a que retornen a sus domicilios hasta el inicio de la fase activa del parto.

5.4. Cuidados durante la admisión

Preguntas para responder.

  • ¿Cuál es el beneficio de realizar amnioscopia a todas las mujeres que llegan a admisión por sospecha de trabajo de parto?
  • ¿Cuál es el beneficio de realizar CTG a todas las mujeres que llegan a admisión por sospecha de trabajo de parto?

5.4.1. Amnioscopia

La amnioscopia es un procedimiento que se practica para evaluar la cantidad y/o el color del líquido amniótico (LA) con el fin de detectar alteraciones que pudieran indicar compromiso fetal. Sin embargo, es una intervención invasiva no exenta de complicaciones y con un número significativo de falsos resultados. Estas circunstancias determinan que el balance beneficio-riesgo sea dudoso.

Evidencia científica (hasta mayo 2008)

La Guía NICE10 a pesar de que revisa los exámenes y pruebas que se deben realizar a la madre y al niño en la admisión no aborda el tema de la amnioscopia. De hecho, tampoco se hace referencia a la amnioscopia en otro tipo de documentos evaluados, tales como: la «Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud»5 recomendaciones realizadas por el Ministerio de Sanidad en 2007, las recomendaciones del 2008 sobre la asistencia al parto de la SEGO38, ni en la guía de «Cuidados en el parto normal: una guía práctica» realizada por la OMS4. Además, una revisión no sistemática francesa39 concluye que no está demostrada la utilidad de un control sistemático del aspecto del líquido amniótico mediante una amnioscopia en el principio del trabajo de parto.

La búsqueda sistemática llevada a cabo para responder a esta pregunta encontró 6 revisiones y 10 ensayos, de los que finalmente sólo se seleccionaron 2 de los ensayos.

Un estudio40 realizado en 1988 que incluyó a 289 mujeres consecutivas tenía por objetivo evaluar la efectividad de la amnioscopia para detectar la presencia de meconio en embarazos de edad gestacional >41 semanas, así como su correlación con el sufrimiento y la morbi-mortalidad fetal. También se evaluaba si cuando se detectaba líquido meconial la rotura de membranas realizada reducía la morbi-mortalidad fetal.

 

 

Los resultados mostraron que el líquido amniótico con meconio tiende a ser asociado con las complicaciones del embarazo tales como la incompatibilidad ABO (p <0,05), la necesidad de parto operatorio (p <0,02), y sufrimiento fetal al nacer (p <0,05). La amnioscopia no detectó la presencia de meconio antes del parto en la mayoría de los casos (57%), y los resultados positivos para el meconio no estaban relacionados con la incidencia de sufrimiento fetal. Además, cuando el meconio estaba presente, la inducción del parto no fue eficaz en la reducción de la incidencia de sufrimiento fetal. Por ello, en el estudio no se recomendó la amnioscopia para el seguimiento de los embarazos postérmino.

El objetivo del segundo de los estudios de 200541 NE=3 fue determinar la prevalencia y el significado clínico del cambio de coloración y densidad del líquido amniótico (LA) durante el trabajo de parto y su valor predictivo sobre los resultados perinatales. Para ello, los autores examinaron el LA al ingreso mediante amnioscopia o por inspección del propio líquido en caso de rotura de membranas.

En total se seleccionaron 19.090 mujeres entre los años 1992 y 1999. Para el análisis de los resultados, las mujeres se dividieron en cuatro grupos dependiendo de las características del LA: grupo 1 (n=16.975): LA limpio al ingreso y en el momento del parto; grupo 2 (n=973): LA con meconio claro o espeso al ingreso o en el momento del parto; grupo 3 (n=986): LA limpio al ingreso y con meconio claro o espeso en el parto y grupo 4 (n=156): LA con meconio claro al ingreso y espeso en el parto. Sin embargo, en el análisis de los datos no se tuvieron en cuenta otros variables de confusión entre los grupos de estudio como la ruptura prematura de membranas, FCF alarmante, la edad gestacional, la nuliparidad y la inducción del parto.

E.
Transversal
3

 

 

El análisis mostró que las mujeres nulíparas fueron las que presentaron mayor porcentaje de cambio de color en el LA durante el trabajo de parto. La edad gestacional superior a 42 semanas no se asoció con una mayor tasa de LA meconial al ingreso, sino con un mayor riesgo de cambio de color de LA durante el parto. Por otro lado, las mujeres con LA meconial al ingreso presentaron un mayor porcentaje de parto inducido.

E.
de cohorte
III

 

 

Las mujeres en las que se producía un cambio de color del LA durante el trabajo de parto pasando de limpio a meconial, presentaron niveles bajos de puntuación en el test de Apgar a los 5 minutos y pH<7,10 y se asociaron con una mayor tasa de ingresos en la UCIN. El mayor porcentaje de niños con aspiración de meconio se produjo en el grupo 4 en el que la mujer presentaba LA meconial claro al ingreso y espeso en el parto.

En resumen se encontró que los cambios cualitativos en el LA durante el parto tienen más significado pronóstico para resultado adversos neonatales que el color del LA en la admisión. La presencia de meconio en el LA en el inicio del parto mostró poca o ningún valor pronóstico para un pH umbilical < 7,10, para una puntuación Apgar a los 5 minutos < 7, en el síndrome de aspiración de meconio (SAM) o en la admisión en unidad de cuidados intensivos neonatales. Además, el riesgo de SAM se asocio únicamente con el engrosamiento del meconio durante el parto, no con el meconio presente en el inicio del parto.

La evidencia encontrada es consistente con que la realización de la amnioscopia presenta un gran número de falsos negativos. A pesar de que la evaluación del color del líquido amniótico al ingreso podría presentar ciertas ventajas, se considera que la amnioscopia no es un procedimiento efectivo para la misma y son necesarios nuevas técnicas de evaluación del color del líquido amniótico al ingreso.

E.
de cohorte
III

 

 

5.4.2. Cardiotocografía

La monitorización cardiotocográfica externa es una práctica cada vez más extendida que se aplica a las gestantes que acuden al hospital con sospecha de trabajo de parto. Existen dudas de si se realiza en el contexto de una medicina defensiva y aumenta el intervencionismo obstétrico debido a falsos positivos o si se trata de un procedimiento realmente útil para mejorar los resultados perinatales.

Evidencia científica

La guía NICE10 evalúa la Cardiotocografía (CTG) dentro de los exámenes y pruebas que se deben realizar en admisión. En la evidencia encontrada la guía NICE10 incluye una RS de buena calidad42 y publicada en diciembre de 2005. La RS evalúa tres ECAs (11.259 mujeres) y 11 estudios observacionales (5.831mujeres). La revisión evalúa la efectividad del uso de la CTG en admisión en la prevención de posibles efectos adversos, comparándola con la auscultación. En el documento se incluye un metaanálisis de los resultados de los tres ECAs.

Las mujeres con CTG en admisión tenían mayor probabilidad de necesitar analgesia epidural: RR 1,2 [IC 95% 1,1 a 1,4], monitorización electrónica fetal: RR 1,3 [IC 95% 1,2 a 1,5] y muestras de sangre fetal: RR 1,3 [IC 95% 1,1 a 1,5]. Existe también una débil evidencia de que las mujeres con monitorización electrónica fetal pudieron ser más propensas a tener partos instrumentales: RR 1,1 [IC 95% 1,0 a 1,3] y cesáreas: RR 1,2 [IC 95% 1,0 a 1,4], en comparación con el grupo al que se les realizó auscultación. No se encontró evidencia de diferencias en la inducción, en mortalidad infantil ni en morbilidad neonatal.

La revisión concluye que no existe evidencia de que la CTG en admisión sea beneficiosa en mujeres de bajo riesgo.

Actualización (2005 a marzo de 2008)

En la actualización de la búsqueda de la guía de NICE10 se encontraron 16 referencias, pero ninguna de ellas cumplía los criterios de inclusión establecidos para la selección de estudios, por lo que el GEG ha basado sus recomendaciones en la evidencia aportada en la guía NICE10.

MA de
ECAs
Ia

 

 

Resumen de la evidencia

III La realización de la amnioscopia presenta un gran número de falsos negativos, por lo que no es un procedimiento efectivo para la evaluación del color del líquido amniótico al ingreso en mujeres de bajo riesgo40.
Ia Las mujeres a las que se les realiza CTG tienen mayor probabilidad de necesitar analgesia epidural, monitorización electrónica fetal y muestras de sangre fetal42.
Ia La CTG en la admisión no ha mostrado ser beneficiosa en mujeres de bajo riesgo42.

Recomendaciones

C No se recomienda la amnioscopia en la valoración inicial de la mujer de bajo riesgo en trabajo de parto.
A No se aconseja el uso de la cardiotocografía en admisión en embarazos de bajo riesgo.

5.5. Intervenciones rutinarias posibles durante la dilatación

Preguntas para responder.

  • ¿Cuál es la efectividad del enema rutinario durante el parto?
  • ¿Cuál es la efectividad del rasurado perineal rutinario durante el parto?
  • ¿Cuál es la efectividad de la atención una a una durante el parto?
  • ¿Qué efecto tiene la movilización y la adopción de diferentes posiciones sobre el parto y sus resultados?
  • ¿Cuál es la efectividad de la amniorrexis artificial rutinaria y de la perfusión rutinaria de oxitocina?
  • ¿Es necesario el empleo de antisépticos en el lavado vulvovaginal previo al tacto vaginal?
  • ¿La utilización del partograma mejora los resultados?
  • ¿Cuál es la frecuencia óptima de exploraciones vaginales durante el periodo de dilatación?
  • ¿Qué métodos son eficaces para tratar el retardo de la primera etapa del parto?

5.5.1. Enema

    • ¿Cuál es la efectividad del enema rutinario durante el parto?

Durante muchos años se ha venido administrando enemas al inicio del parto para reducir la encopresis durante el expulsivo y la turbación que esto podría producir a las mujeres. Otras razones que justificaban esta práctica eran la creencia de que el vaciado intestinal proporcionaría más espacio para el nacimiento del feto y que el estímulo del enema mejoraría la dinámica uterina y reduciría la duración de trabajo de parto. También se pensaba que la evacuación intestinal disminuía la contaminación fecal del periné y, de esta forma, se disminuían las probabilidades de infección para la madre y el RN.

Estas supuestas ventajas han sido puestas en cuestión e incluso se han esgrimido inconvenientes y riesgos asociados al uso de los enemas de limpieza. Como inconvenientes se han señalado lo desagradable del procedimiento, el incremento del dolor durante el trabajo de parto, las cargas de trabajo del personal y los costes. También se ha apuntado que su aplicación suele producir pérdidas fecales acuosas que pueden aumentar el riesgo de infección y que, su uso, en realidad, sólo refleja una preferencia de los profesionales sanitarios.

Los criterios enfrentados y las incertidumbres acerca de esta práctica hacen recomendable revisar el efecto que el uso de los enemas tiene sobre las mujeres y sus hijos e hijas.

Evidencia científica (hasta mayo 2008)

La guía NICE10 a pesar de que revisa diferentes tipos de intervenciones realizadas durante la primera etapa del parto, no aborda el tema de la utilización de enemas.

La búsqueda sistemática llevada a cabo para responder a esta pregunta encontró 7 artículos (2 en Cochrane y 5 en PubMed), de los cuales sólo se incluyó una RS de Cochrane del año 200743. Los otros artículos fueron excluidos por no cumplir los criterios de inclusión.

La RS incluye un total de tres ECAs, uno con nivel de evidencia 1+ y dos 1-. El objetivo de la RS era estudiar los efectos de los enemas, administrados en el período de dilatación, sobre la tasa de infección posparto, infecciones neonatales, morbilidad no infecciosa materna y neonatal, tasa de dehiscencia de la episiotomía, encopresis fecal durante la dilatación y el parto y por último la duración del trabajo de parto.

Solo se han tenido en cuenta los resultados del ECA con NE 1+ para algunas de las variables estudiadas44.

 

 

Los resultados mostraron que no existían diferencias significativas entre los dos grupos (con y sin enema) para las variables de infección umbilical neonatal: RR 7,47 [IC 95% 0,39-143,55], infección puerperal: RR 0,66 [IC 95% 0,42 a 19,04], desgarro perineal sin compromiso del esfínter anal: RR 1,11 [IC 95% 0,65-1,90] ni desgarro perineal con compromiso del mismo: RR 0,59 [IC 95% 0,14-2,42].

ECA
1+

 

 

Para el resto de las variables la RS no encuentran diferencias entre ambos grupos en los resultados del RN (infección o Apgar), en los puerperales (dehiscencia de la episiotomía), ni en la duración del trabajo de parto, ya que aunque la duración del trabajo de parto fue menor en el grupo con enema (1.077 mujeres, 409,4 minutos vs 459,8; p<0,001), no se realizaron ajustes por paridad. Tampoco se encontraron diferencias significativas en la satisfacción de la mujer, mediante la escala de Likert de 5 puntos, p=0,922.

En la RS se concluye que los enemas no mejoran las tasas de infección materna o neonatal, ni las tasas de dehiscencia de la episiotomía y tampoco la satisfacción materna. La utilización del enema tiene poca probabilidad de obtener beneficios maternos o neonatales. Por tanto, su uso sistemático debe ser desalentado.

Además, se cree que, dadas las evidencias disponibles, no son necesarias nuevas investigaciones para evaluar los efectos generales tanto maternos como neonatales, y que de realizarse nuevos estudios deberían estar centrados en la percepción de las mujeres, el dolor, la incomodidad, los costes u otras variables no clínicas.

RS de
ECAs
1+

 

 

 

 

 

Resumen de la evidencia

1+ La utilización de enemas no reduce las tasas de infección materna o neonatal, ni las dehiscencias de la episiotomía y tampoco mejora la satisfacción materna. Su uso tiene poca probabilidad de proporcionar beneficios maternos o neonatales43.

Recomendaciones

A
Se recomienda no utilizar el enema de forma rutinaria durante el parto.

5.5.2. Rasurado perineal

    • ¿Cuál es la efectividad del rasurado perineal rutinario durante el parto?

El rasurado perineal e incluso pubiano se ha venido realizando en la creencia de que disminuía el riesgo de infección y de que era necesario para facilitar la sutura de la episiotomía que, durante mucho tiempo, se ha venido practicado de forma sistemática. Pero el rasurado ocasiona erosiones cutáneas que pueden dar lugar a la colonización de microorganismos. Además, es desagradable y causa intenso malestar y prurito durante el período de crecimiento del vello. Por ello, es importante conocer si la eliminación preoperatoria del vello realmente disminuye las infecciones de áreas quirúrgicas.

Evidencia científica (hasta mayo 2008)

Al igual que ocurre con la utilización de enemas, y a pesar de que la guía NICE10 revisa diferentes tipos de intervenciones realizadas durante la primera etapa del parto, no aborda el tema del rasurado perineal. De hecho, se trata de una práctica eliminada de la intervención rutinaria en el ámbito obstétrico del Reino Unido.

En la búsqueda realizada para la actualización se seleccionó una RS de Cochrane45, que presenta un NE=1-. La revisión incluye dos ECAs con un total de 539 mujeres y tiene por objetivo evaluar los efectos del rasurado perineal sistemático en el ingreso a la sala de partos, sobre los resultados maternos y neonatales (morbilidad febril, morbilidad materna posparto, traumatismo perineal, infección de la herida, dehiscencia de la herida y necesidad de nueva sutura, infección neonatal, niveles de malestar materno, grado de dolor, grado de incomodidad y nivel de satisfacción).

Ambos ensayos tienen más de treinta años de antigüedad, el primero de 1922 y el segundo de 1965. La información objetiva aportada es deficiente en datos y el riesgo potencial de sesgos es muy alto ya que aportan detalles limitados acerca de los métodos de investigación empleados, siendo difícil evaluar la calidad. Además, los ensayos proporcionan un análisis limitado de los efectos del rasurado perineal, ya que no evaluaron cualquier resultado neonatal o aquellos asociados con criterios maternos como dolor, incomodidad o malestar, resultados que se pretendían esclarecer con la revisión.

 

 

Al combinar los resultados de ambos ensayos, no se encontró diferencias en aquellas mujeres que fueron o no rasuradas con respecto a la morbilidad febril materna: OR 1,26 [IC 95% 0,75 a 2,12].

RS de
ECAs
1+

 

 

En el ensayo más pequeño (con 150 mujeres) las que no fueron rasuradas presentaron una menor colonización bacteriana Gram negativa, en comparación con las mujeres que se habían rasurado: OR 0,43; [IC 95%: 0,20 a 0,92]. Sin embargo, la importancia clínica de esta diferencia es incierta.

En este mismo ensayo, también se describen los efectos secundarios experimentados por las mujeres rasuradas: irritación, enrojecimiento, rasguños superficiales múltiples y ardor y prurito vulvar. Sin embargo, no se informa de la cantidad de efectos secundarios en las mujeres del grupo sin rasurado por lo que esta información no se ha podido incluir en el análisis.

El estudio concluye que las pruebas hasta la fecha no apoyan el rasurado perineal sistemático para mujeres antes del parto.

ECA
1-

 

 

 

 

 

Resumen de la evidencia

1+ No existen pruebas suficientes sobre la efectividad del rasurado perineal sistemático en el ingreso a la sala de partos en los resultados neonatales, aunque se observó una menor colonización bacteriana Gram negativa en las mujeres en las que no se realizó el rasurado45.

Recomendaciones

No se recomienda el rasurado perineal sistemático en mujeres en trabajo de parto.

5.5.3. Atención una a una

• ¿Cuál es la efectividad de la atención una a una durante el parto?

La utilización rutinaria de la MEF a menudo con control central, y la analgesia neuroaxial, junto con el reconocimiento del derecho de las mujeres de parto a estar acompañadas por una persona de su elección, ha conducido a que las matronas se dediquen fundamentalmente a los procedimientos técnicos y permanezcan poco tiempo con las mujeres. Muchas parturientas se sienten atemorizadas en el ambiente semiquirúrgico habitual de las salas de parto, solas a pesar de estar rodeadas de equipos técnicos que acaparan toda la atención y aisladas pero sin intimidad. Ciertamente, nunca antes se ha controlado tan de cerca y de forma tan estrecha a las mujeres, pero desde tan lejos. Por otra parte, las personas acompañantes también necesitan recibir apoyo y orientación para poder proporcionar una compañía adecuada.

La importancia de un apoyo continuo, tanto emocional como informativo, físico y psicológico, proporcionado por las matronas, ha sido enfatizada a la luz de estudios que muestran que puede mejorar el resultado obstétrico y la satisfacción de las mujeres.

Evidencia científica

La guía NICE10 evalúa la atención una a una durante el parto, considerando tanto la presencia y atención continua de la pareja o familiares, profesionales (matronas), como la atención por otro tipo de acompañantes, si bien a nosotros sólo nos interesa la atención por profesionales.

La guía NICE10 incluyó una RS13 con 15 estudios realizados en países de bajos y elevados ingresos (Australia, Bélgica, Botswana, Canadá, Finlandia, Francia, Grecia, Guatemala, México, Sudáfrica y Estados Unidos), con un total de 12.791 mujeres. La RS evaluaba la presencia y apoyo continuo proporcionado por la pareja o familiares, profesionales (matronas) u otro tipo de acompañantes.

En el estudio se realizó un análisis secundario con el objetivo de analizar si los efectos del apoyo continuo eran influidos por el tipo de prestador de cuidados. Se llevó a cabo un análisis de subgrupos en función del estatus del cuidador. Así, en ocho de los estudios el cuidado lo realizaba un miembro del personal del hospital (matronas, matronas en formación o enfermeras) y en los siete estudios restantes, los cuidadores eran mujeres con o sin especial adiestramiento, educadores de parto, enfermeras retiradas, o un pariente femenino cercano, generalmente la madre de la mujer (personal que no pertenecía a la plantilla del hospital).

Para responder a nuestra pregunta sólo nos interesa la atención por profesionales, por lo que sería suficiente con tener en cuenta los resultados de análisis estratificado por cuidadores profesionales (con 8 ensayos), sin embargo resulta muy interesante recoger también los resultados de la comparación entre los ensayos en los que los cuidadores eran empleados de la institución y los ensayos en los que los cuidadores no eran empleados.

 

 

Así, los resultados del análisis de los estudios que comparaban el apoyo una a una por profesionales con el cuidado estándar mostraron que las mujeres del grupo con atención una a una tuvieron una menor probabilidad de utilizar analgesia: RR 0,97 [IC 95% 0,95 a 0,99], mayor probabilidad de tener un parto vaginal espontáneo: RR 1,03 [IC 95% 1,01 a 1,06] y menor probabilidad de un parto vaginal instrumentado: RR 0,92 [IC 95% 0,85 a 0,99].

RS de
ECAs
1+

 

 

No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en los siguientes resultados adversos: parto por cesárea: RR 0,95 [IC 95% 0,86 a 1,06], insatisfacción materna o experiencia negativa del parto: RR 0,83 [IC 95% 0,67 a 1,02], valores del test Apgar a los 5 minutos: RR 0,83 [IC 95% 0,67 a 1,02], depresión posparto (tras soporte o no por enfermeras especialmente entrenadas): RR 0,89 [IC 95% 0,75 a 1,05], deterioro de las relaciones con la pareja después del parto: RR 1,00 [IC 95% 0,80 a 1,23], incontinencia urinaria posparto: RR 0,93 [IC 95% 0,81 a 1,06] e incontinencia fecal posparto: RR 0,89 [IC 95% 0,64 a 1,24].

RS de
ECAs
1+

 

 

Por otro lado, en el análisis de los estudios que analizaban el apoyo por parte de personal no vinculado al hospital se observó que las diferencias significativas se mantenían en el efecto positivo sobre el parto vaginal espontáneo: RR 1,12 [IC 95% 1,07 a 1,18] y parto instrumental: RR 0,59 [IC 95% 0,42 a 0,81]. Además, en este caso, también se observó que las mujeres que recibieron apoyo de personal no vinculado al hospital mostraron una menor tasa de cesáreas: RR 0,74 [IC 95% 0,61 a 0,90] y de insatisfacción: RR 0,64 [IC 95% 0,58 a 0,78], comparado con las que recibieron un cuidado estándar.

En general se sugiere que las mujeres con cuidados una a una durante el parto tienen menor probabilidad de utilizar analgesia, de tener partos vaginales instrumentados o cesáreas, y mayor probabilidad de tener un parto vaginal espontáneo, así como de alcanzar una mayor satisfacción y de tener una experiencia positiva del nacimiento. Este impacto, se hace más aparente cuando los cuidados son proporcionados por personal no vinculado al hospital.

Actualización (2005 a mayo de 2008)

El artículo seleccionado en la actualización de la evidencia, es una revisión Cochrane46. Se trata de la actualización de la revisión que se había incluido en la guía NICE10 y en la que se incluye un nuevo ensayo clínico en el que se prestaba apoyo por personas no vinculadas al hospital.

RS de
ECAs
1+

 

 

Teniendo en cuenta sólo los resultados del análisis estratificado por cuidados prestados por profesionales del hospital, los resultados fueron los mismos que los de la RS del año 2004, ya que en el nuevo ensayo incluido en la actualización no evaluaba el apoyo profesional: las mujeres que recibieron atención una a una tienen menor probabilidad de utilizar analgesia (6 ensayos; n=9.152): RR 0,97 [IC 95% 0,95 a 0,99], mayor probabilidad de tener un parto vaginal espontáneo (8 ensayos; n=10.713): RR 1,03 [IC 95% 1,01 a 1,06], menor probabilidad de un parto vaginal instrumentado (8 ensayos; n=10.713): RR 0,92 [IC 95% 0,85 a 0,99].

RS de
ECAs
1+

 

 

No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en los siguientes resultados adversos: tasa de cesáreas (8 ensayos n=10,713): RR 0,95 [IC 95% 0.86 a 1,06], insatisfacción materna o experiencia negativa del parto (3 ensayos; n=8.499): RR 0,83 [IC 95% 0,67 a 1,02], valores del test Apgar a los 5 minutos: RR 0,83 [IC 95% 0,56 a 1,02], depresión posparto (tras soporte o no por enfermeras especialmente entrenadas): RR 0,89 [IC 95% 0,75 a 1,05].

RS de
ECAs
1+

 

 

En relación a los resultados de los estudios que analizaban el apoyo por parte de personal no vinculado al hospital, se observó que las diferencias significativas se mantenían en el efecto positivo sobre el menor uso de analgesia (6 ensayos; n=2.499): RR 0,80 [IC 95% 0,66 a 0,97], mayores tasas de parto vaginal espontáneo (7 ensayos; n=3.244): RR 1,10 [IC 95% 1,05 a 1,14] y menor riesgo de parto instrumental (7 ensayos; n=2.644): RR 0,59 [IC 95% 0,44 a 0,79]. Además, también se observaron mejores resultados a favor de las mujeres que recibieron apoyo en relación a la tasa de cesáreas (8 ensayos n=2.678): RR 0,80 [IC 95% 0,68 a 0,95], Apgar <5 a los 5 minutos (3 ensayos n=1.201): RR 0,36 [IC 95% 0,14 a 0,90] y una menor insatisfacción o experiencia negativa: RR 0,67 [IC 95% 0,58 a 0,78].

RS de
ECAs
1+

 

 

En relación a la comparación entre los dos subgrupos (para valorar la influencia del perfil de la persona cuidadora en el efecto), cuando el prestador no es un profesional, se reduce más la utilización de analgesia (cuidados por profesionales RR 0,97 [IC 95% 0,95 a 0,99] vs no profesionales RR 0,80 [IC 95% 0,66 a 0,97]): ji cuadrado=3,82; p=0,05; se aumenta más la tasa de parto vaginal espontáneo: ji cuadrado=9,14; p=0,01 y disminuye más parto vaginal instrumentado: ji cuadrado=7,21; p=0,01.

RS de
ECAs
1+

 

 

Por otro lado, parece que el estatus de la persona cuidadora no influye en los efectos de la atención una a una, en la tasa de cesáreas y la insatisfacción materna, ya que la diferencia entre los dos subgrupos no fue significativa (ji cuadrado=1,92; p=0,17 y ji cuadrado=3,09; p=0,08, respectivamente).

No hay evidencia suficiente sobre la mortalidad perinatal, el bienestar materno y neonatal a largo plazo. Además, en la actualización de la revisión no se tienen en cuenta los resultados sobre la salud mental y psicológica de las mujeres a largo plazo a pesar de que en la revisión previa, incluida en NICE10, si se valoraron.

Resumiendo y analizando los resultados de los subgrupos en conjunto, es decir, sin tener en cuenta el perfil de la persona cuidadora, las mujeres con apoyo intraparto continuo probablemente tenían un trabajo de parto algo más corto, mayor probabilidad de tener un parto vaginal espontáneo y menor probabilidad de recibir analgesia intraparto o de informar insatisfacción con sus experiencias de parto. Analizando los resultados por subgrupos, el apoyo intraparto continuo se asoció con mayores beneficios cuando el personal de la atención no era miembro del personal del hospital. Por ello, la principal conclusión del estudio es que todas las mujeres deben contar con apoyo durante todo el trabajo del parto.

Por otro lado, ante el hecho de que se obtienen mejores resultados cuando la persona que presta el cuidado no es empleada de la maternidad, la revisión advierte a los responsables de hospitales de países de ingresos altos que deseen realizar reducciones clínicamente importantes en las tasas de cesáreas, que el apoyo continuo por parte de matronas no puede lograr este objetivo, si no se llevan a cabo otros cambios en las políticas y rutinas. Como las salas de parto funcionan de acuerdo con una atención orientada a los riesgos y dominada por tecnología es probable que el personal no pueda ofrecer a las mujeres en trabajo de parto beneficios equivalentes a los de las personas que no son miembros del personal, a menos que se realicen cambios fundamentales en los cuidados que se proporcionan.

RS de
ECAs
1+

 

 

 

 

 

Resumen de la evidencia

1- El contar con apoyo una a una durante todo el trabajo del parto se asocio con una menor probabilidad de utilizar analgesia y de parto vaginal instrumentado, así como con una mayor probabilidad de tener un parto vaginal espontáneo13;46.

Recomendaciones

A
Se recomienda que la mujer en trabajo de parto sea atendida individualmente desde su ingreso y de forma continua por una matrona.
A
Una mujer en fase activa de parto no debería dejarse sin atención profesional excepto por cortos períodos de tiempo o cuando la mujer lo solicite.

5.5.4. Movilización y adopción de diferentes posiciones

  • ¿Qué efecto tiene la movilización y la adopción de diferentes posiciones sobre el parto y sus resultados?

En la actualidad, la mayoría de las mujeres en España permanecen acostadas desde su ingreso en el hospital. La monitorización electrónica fetal sistemática, las infusiones intravenosas, la utilización generalizada de la analgesia neuroaxial y las rutinas asistenciales han limitado las posibilidades de las mujeres de deambular durante la dilatación o adoptar posiciones diferentes al decúbito. Sin embargo, se ha sugerido que las posiciones verticales y la deambulación podrían acortar la duración de la primera fase del parto y que la libertad de movimientos permite adoptar posiciones que alivian el dolor y mejoran el bienestar de la mujer y su sensación de protagonismo y control.

Evidencia científica

La guía NICE10 evalúa la movilización y distintas posiciones en la primera etapa del parto (de pie, de cuclillas, de rodillas, semi-acostada, etc.) recogiendo una RS47 con NE=1- y cuatro ECAs con un NE=1+48-51 y otro ECA con NE=1-52.

La RS47 incluía catorce ECAs, en siete de los cuales las mujeres fueron sus propios controles y el número de mujeres incluidas era muy bajo: n=23; en los siete estudios restantes el número de mujeres presentaba un rango de 40 a 1.067. Los estudios compararon la deambulación o la posición vertical durante la primera etapa del parto con una o más posiciones horizontales en la cama. Sin embargo, debido a los diferentes diseños de los estudios, la falta de detalles para evaluar la presencia de sesgos en muchos de los estudios y las diferentes escalas de medida no se pudo realizar un metaanálisis.

Uno de los hallazgos consistentes observado fue que ninguna de las mujeres incluidas en los estudio señaló experimentar un mayor confort en posición supina. Además, la alternancia entre diferentes pares de posiciones mostraba diferente efecto sobre la actividad uterina.

 

 

La alternancia entre posición supina y sentarse parece reducir la actividad uterina, si se compara con la alternancia entre posición supina y estar de pie o acostada de lado. Además la mayoría de las mujeres tuvo dificultades para mantenerse de pie y/o deambular durante el parto, especialmente durante el final de la primera etapa del parto y la segunda etapa.

ECA
1-

 

 

El primero de los ECAs con un buen nivel de calidad48 se llevó a cabo en EEUU con un total de 1.067 mujeres y comparó el caminar (536 mujeres) en la primera etapa del parto frente a no caminar (531 mujeres). El 79% de las mujeres quiso andar y lo hicieron una media de 56 minutos (DE=46 minutos). No se observaron diferencias significativas, entre los dos grupos, en los resultados de parto (duración, uso de oxitocina, uso de analgésicos), tipo de parto, y resultados maternos o neonatales. Cuando se preguntó a las mujeres (n=278) si en un futuro parto volverían a estar en el grupo donde se caminaba, el 99% contestó que sí.

ECA
1+

 

 

El segundo de los ensayos48, realizado en Australia incluyó un total de 196 mujeres en dos grupos, comparando caminar frente a no caminar. Durante el reclutamiento, 389 mujeres declinaron a participar y un 46% de ellas lo hizo por miedo a perder la opción de caminar durante el parto. Del grupo de las 96 mujeres asignadas a caminar el 39% caminaron más de 30 minutos y el tiempo medio de permanecer de pie fue de 1,5 horas (DE=0,8 horas). No se encontraron diferencias entre los dos grupos, como en el caso anterior para resultados del parto, tipo de nacimiento, y resultados maternos o neonatales.

ECA
1+

 

 

En otro pequeño estudio de EEUU51 se compararon dos grupos con 20 mujeres cada uno, un grupo que adoptaba posiciones de pie (de rodillas, en cuclillas, andando o sentadas) y el otro posición acostada (posición supina, lateral o semi-acostada). Las mujeres asignadas al grupo de pie tenían una fase activa significativamente más corta de parto: DM 90,25 minutos; p=0,003 y tenían contracciones más largas y más frecuentes que las mujeres en el grupo reclinado. No hubo diferencias significativas relativas al confort físico de la madre.

ECA
1+

 

 

Un ensayo argentino50 comparó el dolor en dos grupos de 50 mujeres, un grupo que alternaban cada 15 minutos posiciones verticales (sentarse, estar de pie o andar) y otro grupo que alternaban posiciones horizontales (acostada de lado o de espaldas), realizando controles para cada intervalo de dilatación (2–3 cm, 4–5 cm, 6–7 cm y 8–9 cm). No se encontraron diferencias en el dolor durante la primera mitad de la primera etapa del parto (entre 2 y 5 cm) entre los dos grupos. Pero a medida que el parto avanzaba, el grado de dolor, tanto de la contracción abdominal como de la zona lumbar, fue significativamente más intenso en la posición horizontal.

ECA
1+

 

 

El último de los ECAs incluidos en la guía NICE10, un pequeño estudio realizado en el Reino Unido52 con un NE=1-, también comparó el efecto de caminar frente a no hacerlo en 68 mujeres. Las mujeres incluidas fueron seleccionadas de un grupo de mujeres que antenatalmente expresaron querer caminar. Se encontraron diferencias entre los grupos, con una menor necesidad de analgesia a favor del grupo que caminaba, con contracciones menos frecuentes y más amplias, disminución de la duración del parto, mayor número de partos normales y niños con mayor Apgar. Caminaron una media de 2,2 horas con un rango entre (0,8 – 8,3) horas.

Movilización de mujeres con anestesia

La guía NICE10 también aborda la posición del parto cuando existe analgesia tanto en la primera etapa, como en la segunda etapa del parto, desarrollada en el capítulo correspondiente a la segunda etapa del parto (capítulo 5).

La guía NICE10 identificó una RS del año 200453 que incluye cinco ECAs y que realiza un metaanálisis con un total de 1.161 mujeres. El objetivo fue analizar el efecto de la deambulación frente a la no deambulación en la primera etapa del parto en mujeres con anestesia epidural.

ECA
1-

 

 

No existieron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos para el tipo de nacimiento: RR 0,91 [IC 95% 0,93 a 1,44] o las cesáreas: RR 0,91 [IC 95% 0,70 a 1,19]. Tampoco existían diferencias en el uso de oxitocina, duración del parto, satisfacción con la anestesia, hipotensión, frecuencia cardiaca fetal o la puntuación Apgar del neonato.

En resumen, los resultados presentados son diferentes en unos estudios y otros, unos no encuentran diferencias entre los grupos (andar/no andar) y otros si, unos encuentran diferencias en el dolor y otros no. La comparación entre los grupos es difícil ya que no son homogéneos y las preguntas de investigación son distintas.

No se encontraron estudios que compararan el efecto de libertad de movimiento durante el parto frente a restricción del mismo sobre resultados como confort, progreso de parto y bienestar fetal. Existe una falta de evidencia de alto nivel que sugiera que la movilización o cualquier otra posición particular afecten a los resultados.

Actualización (2005 a marzo de 2008)

En la actualización de la evidencia se incluyó el único estudio encontrado en la búsqueda. Se trata de una RS54 que incluye nueve ECAs de variable calidad (dos de ellos incluidos en la guía NICE10), con un total de 2.220 mujeres (rango de mujeres incluidas en los diferentes estudios 14-1.067) y que pretende evaluar el efecto de la posición materna durante la primera etapa del parto. Principalmente, si la posición vertical (sentada, de pie, de rodillas y en cuclillas) o la deambulación reducen la duración de la primera etapa frente a cualquier otra posición.

RS de
ECAs
1+

 

 

En la RS se realiza un metaanálisis sobre distintas medidas de resultados, observándose una diferencia estadísticamente significativa sólo en la duración de la primera etapa, a favor del grupo que deambula (7 estudios con 2.166 mujeres): DMP -0,83 horas [IC 95% -1,60 a -0,06 horas] pero existía una alta heterogeneidad (I2=88,4%) que hace problemática la interpretación. En el resto de los resultados evaluados no se encontraron diferencias sobre el tipo de parto (8 estudios con 2.180 mujeres): OR 0,98 [IC 95% 0,67 a 1,43], uso de analgesia (6 estudios con 1.966 mujeres): OR 0,69 [IC 95% 0,37 a 1,30], inducción del parto (4 estudios con 1.802 mujeres 1.802 mujeres): OR 0,81 [IC 95% 0,65 a 1,01] y Apgar<7 a los 5 minutos (6 estudios con 913 mujeres): DMP 0,11 [IC 95% - 0,07 a 0,28]. Aunque los resultados no fueron significativos, todos los estudios mostraban la misma tendencia a favor de un efecto protector de la deambulación.

RS de
ECAs
1+

 

 

Los resultados relacionados con el confort materno fueron medidos de manera diferente en los tres estudios que lo evaluaban por lo que no han podido agruparse. Dos de ellos no mostraron diferencias entre los dos grupos, en otro se observó una valoración de la experiencia del parto más positiva en el grupo de deambulación.

En la RS se concluye que a pesar de que la posición vertical o deambulación en la primera etapa del parto parece ser segura, no se recomienda como una intervención eficaz para reducir la duración de la primera etapa del parto. También se recomienda realizar nuevos estudios bien diseñados que investiguen la eficacia de la posición materna sobre la duración del trabajo de parto y sobre otros resultados.

En resumen existe evidencia de buena calidad sobre la influencia de la adopción de diferentes posiciones (verticales vs horizontales), que no muestra diferencias significativas en resultados de parto como uso de oxitocina y de analgésicos, tipo de parto y resultados maternos o neonatales. Por otro lado, en relación a la duración del parto y el confort materno, la evidencia encontrada no es consistente entre diferentes estudios ni concluyente.

A pesar de que Souza54 evalúa las diferentes posiciones como intervenciones para la disminución de la duración de la primera etapa del parto, cabe mencionar que la duración no tiene la trascendencia clínica que inicialmente se creyó, además la evidencia encontrada respecto a la relación entre diferentes posiciones y la duración no es consistente entre diferentes estudios ni concluyente.

La evidencia sugiere que la adopción de diferentes posiciones durante la primera etapa del parto es segura y no afecta a los resultados del parto.

RS de
ECAs
1+

 

 

 

 

 

Resumen de la evidencia

1+ Entre las mujeres (con y sin analgesia epidural) que adoptan diferentes posiciones durante la primera etapa del parto, no se encuentran diferencias significativas en cuanto al uso de oxitocina y de analgésicos, tipo de parto y resultados maternos o neonatales48-51;53;54.
1+ La evidencia sobre el efecto de la adopción de diferentes posiciones en la duración de la primera etapa de parto y en el confort materno es inconsistente y no concluyente48;51;54.

Recomendaciones

A
Se debe alentar y ayudar a las mujeres, incluso a las que utilizan analgesia epidural, a adoptar cualquier posición que encuentren cómoda a lo largo del periodo de dilatación y a movilizarse si así lo desean, previa comprobación del bloqueo motor y propioceptivo.

5.5.5. Amniorrexis y utilización de oxitocina

  • ¿Cuál es la efectividad de la amniorrexis artificial rutinaria y de la perfusión rutinaria de oxitocina?

La amniorrexis artificial rutinaria, acompañada o no de perfusión de oxitocina es uno de los procedimientos más comunes en obstetricia. Se practica con el propósito principal de aumentar las contracciones y, por tanto, de disminuir la duración del parto. Sin embargo, hay interrogantes en cuanto a los efectos no deseados sobre la madre y el feto.

Evidencia científica

La guía NICE10 evalúa, dentro de las intervenciones realizadas durante la primera etapa del parto, la efectividad de la amniorrexis artificial rutinaria y la utilización de amniorrexis junto a oxitocina en los resultados del parto.

Amniorrexis temprana + oxitocina selectiva frente a manejo conservador

Se incluyeron estudios que comparaban la amniorrexis rutinaria realizada de forma temprana (con administración de oxitocina si existe trabajo lento de parto, frente a no hacer nada (manejo conservador). La evidencia existente se basa en dos ECAs55,56, el primero con 306 nulíparas y el segundo con 705. Debido a su homogeneidad se realizó un metaanálisis con los datos de ambos ensayos con un NE=1+.

 

 

Los resultados del metaanálisis no mostraron la existencia de diferencias significativas con respecto a tipo de nacimiento: RR 0,80 [IC 95% 0,55 a 1,17], duración de la primera etapa del de parto: RR 1,06 [IC 95% 0,97 a 1,16], uso de anestesia epidural: DMP 65,06 minutos [IC 95% -134,83 a 4,71 minutos], duración de la segunda etapa del parto: 1,80 minutos [IC 95% -1,83 a 5,44 minutos], Apgar menor de 7 a los 5 minutos: RR 1,22 [IC 95% 0,38 a 3,93] ni ingreso en unidad neonatal: RR 0,90 [IC 95% 0,47 a 1,72].

No existen pruebas de diferencias en el tipo de nacimiento, uso de epidural, duración del parto o resultados neonatales entre la amniorrexis rutinaria realizada de forma temprana más utilización selectiva de oxitocina frente a un manejo más conservador.

Amniorrexis y oxitocina tempranas frente a manejo conservador

La guía NICE10 incluye un ECA realizado en EEUU57, con un total de 150 mujeres nulíparas (75 en cada grupo). El estudio comparó el uso rutinario de oxitocina y amniorrexis temprana frente a un manejo más conservador, en mujeres sanas al comienzo del trabajo de parto.

RS-MA de
ECAs
1+

 

 

Los resultados no muestran diferencias del manejo en el tipo de parto: tasa de partos espontáneos: RR 0,97 [IC 95% 0,82 a 1,14] y de cesáreas: RR 0,91 [IC 95% 0,41 a 2,01]. A pesar de que se observaron pequeñas diferencias, entre el uso rutinario de oxitocina y amniorrexis frente a manejo conservador, éstas no fueron clínicamente relevantes: duración de la fase latente: DM -0,73 horas [IC 95% -0,84 a-0,62 horas], duración de la fase activa: DM 0,24 horas [IC 95% 0,12 a 0,36 horas], Apgar al minuto: DM 0,35 [IC 95% 0,30 a 0,40] y Apgar a los 5 minutos: DM 0,02 [IC 95% 0,00 a 0,04].

Actualización (2005 a julio de 2008)

En la búsqueda sistemática para la actualización de este tema se ha seleccionado una RS58 de buena calidad (NE=1+) que engloba un total de catorce ECAs con un total de 4.893 mujeres (rango de entre estudios n=32 a 1.463).

El objetivo de la revisión es determinar la efectividad y la seguridad de la amniorrexis sola para el acortamiento sistemático de todos los trabajos de parto de comienzo espontáneo, y el acortamiento de los trabajos de parto de comienzo espontáneo, pero que se prolongaron. La RS realiza un metaanálisis para cada una de las variables estudiadas, comparando el efecto de la realización de amniorrexis frente a no realizarla.

ECAs
1+

 

 

Los resultados principales del metaanálisis muestran que no existe diferencias, entre los dos grupos de tratamiento, en la duración del período de dilatación (5 ensayos con 1.127 mujeres): DMP -20,43 minutos [IC 95% -95,93 a 55,06], nulíparas -57,93 minutos [IC 95% -152,66 a 36,80] y multíparas 23,10 minutos [IC 95% -50,89 a 97,09], en la tasa de cesáreas, (9 ensayos con 4.370 mujeres): RR 1,26 [IC 95% 0,98 a 1,62], en la satisfacción materna con la experiencia del parto (2 ensayos con 123 mujeres): DM 0,27 [IC 95% -0,49 a 1,04] y en la puntuación Apgar menor de 7 a los 5 minutos (6 ensayos con 2.947 mujeres): RR 0,55 [IC 95% 0,29 a 1,05], observándose, sin embargo una diferencia significativa en el subgrupo de las primíparas: RR 0,42 [IC 95% 0,20 a 0,88].

RS-MA de
ECAs
1+

 

 

Tampoco se observaron diferencias significativas en resultados secundarios como uso de analgesia (8 ensayos con 2.824 mujeres): RR 1,01 [IC 95% 0,94 a 1,09], tasa de partos vaginales instrumentados (10 ensayos con 4.470 mujeres): RR 1,01 [IC 95% 0,88 a 1,15], morbilidad por infección materna (2 ensayos con 1.460 mujeres): RR 0,81 [IC 95% 0,38 a 1,72], ingresos en unidad de cuidados intensivos neonatal (5 ensayos con 2.035 mujeres): RR 1,12 [IC 95% 0,79 a 1,57], ni en la frecuencia cardíaca fetal de la etapa de dilatación (4 ensayos con 1.284 mujeres): RR 1,09 [IC 95% 0,97 a 1,23].

La RS concluye diciendo que no se recomienda la introducción de la amniorrexis como parte del tratamiento y el cuidado estándar durante el trabajo de parto.

Existe un alto nivel evidencia para no realizar la amniorrexis de forma rutinaria en partos vaginales que progresan de forma normal, ya que las pruebas muestran que esto no mejora los resultados.

RS- MA de
ECAs
1+

 

 

 

 

 

Resumen de la evidencia

1+ No existen pruebas de diferencias en el tipo de nacimiento, uso de epidural, duración del parto o resultados neonatales entre la amniorrexis rutinaria y uso de oxitocina frente a un manejo más conservador de la primera etapa del parto10;55;56;58.

Recomendaciones

A
Se recomienda no realizar amniorrexis artificial ni perfusión de oxitocina de forma rutinaria en partos vaginales que progresan de forma normal, ya que las pruebas muestran que esto no mejora los resultados.

5.5.6. Lavado perineal

  • ¿Es necesario el empleo de antisépticos en el lavado perineal previo al tacto vaginal?

La preocupación por qué los tactos vaginales facilitan la diseminación de gérmenes patógenos hacia el tracto genital superior es antigua. Diferentes aproximaciones tales como realizar tactos rectales, proceder a un riguroso lavado vaginal antes de la exploración, evitar al máximo los tactos vaginales sobre todo si las membranas están rotas, utilizar la línea púrpura u otros signos indirectos del progreso de la dilatación, han sido utilizadas para disminuir la posibilidad de producir una infección materna o neonatal. Conocer las condiciones higiénicas en que debe realizarse un tacto vaginal indicado ayudará a prevenir estas infecciones.

Evidencia científica

La guía NICE10 evalúa la efectividad de diferentes estrategias de higiene sobre las tasas de infección de madres, neonatos y profesionales sanitarios durante el parto vaginal. La guía evalúa medidas higiénicas durante el examen vaginal y la antisepsia, analizando dos estudios, una RS59 y un estudio controlado60 en la que se evalúan dos estrategias diferentes de lavado vaginal.

Irrigación vaginal con clorhexidina frente a agua estéril

La RS59 con un NE=1++ incluyó tres ECAs realizados en USA, en los que se comparaba la irrigación vaginal con clorhexidina con la irrigación con agua estéril utilizada como control, en un total de 3.012 mujeres en trabajo de parto.

 

 

Los tres ensayos obtuvieron resultados con diferencias no significativas sobre la incidencia de corioamnionitis (1.514/1.498 mujeres en los grupos de clorhexidina/control, respectivamente): RR 1,10 [IC 95% 0,86 a 1,42] e incidencia de endometritis posparto: RR 0,83 [IC 95% 0,61 a 1,13]. En los estudios no se recogieron datos acerca de otros resultados maternos o efectos secundarios de la clorhexidina.

RS de
ECAs
1++

 

 

En relación a resultados en los RN, en los tres ensayos se recogieron datos de 1.495 y 1.492 neonatos en los grupos de clorhexidina o control, respectivamente. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos, en relación al riesgo de neumonía neonatal (1 ensayo con 910 neonatos): RR de 0,33 [IC 95% 0,01 a 8,09], meningitis neonatal (1 ensayo con n=1.021): RR 0,34 [IC 95% 0,01 a 8,29], cultivos de sangre confirmatorios de sepsis (2 ensayos con n=2.077): RR 0,75 [IC 95% 0,17 a 3,35], mortalidad perinatal (2 ensayos con n=2.077): RR 1,00 [IC 95% 0,17 a 5,79] y riesgo de sepsis neonatal de (3 ensayos, n=2.987): RR 0,75 [95% IC 0,17 a 3,35]. También se observó una tendencia que sugería asociación entre el uso de clorhexidina vaginal durante el trabajo de parto y una mayor utilización de antibióticos en neonatos, si bien esta asociación no fue significativa (RR 1,65 [95% IC 0,73 a 3,74]). No se estudiaron otros resultados neonatales o efectos secundarios de la clorhexidina.

Lavado perineal con cetrimida/clorhexidina frente a agua

Un estudio de cohortes60 realizado en Gran Bretaña incluyó a 3.905 mujeres en las que se comparaba la cetrimida/clorhexidina para el lavado perineal durante el trabajo de parto con el agua del grifo. La asignación al grupo control o de intervención fue por meses alternos y la población de estudio incluyó mujeres con cesáreas previas (17,2% para el grupo cetrimida/clorhexidina y 16,3% para el grupo control o con agua del grifo).

RS de
ECAs
1++

 

 

En relación a resultados maternos no se observaron diferencias significativas entre los dos grupos en el número de mujeres que desarrollaron fiebre (temperatura >38°C): OR 1,0 [IC 95% 0,9 a 1,9], en la utilización de antibióticos: OR 1,02 [IC 95% 0,8 a 1,9], infección perineal: OR 1,4 [IC 95% 0,8 a 2,7], rotura perineal: OR 5,8 [IC 95% 0,3 a 999] o en la tasa de infección de la herida quirúrgica en la cesárea: OR 1,3 [IC 95% 0,9 a 1,9]. Se produjo una muerte materna en cada grupo, si bien ambas fueron debidas a un síndrome anticardiolipina.

E..
Cohortes
2+

 

 

Los resultados de los RN tampoco mostraron diferencias en infecciones oculares: OR 1,1 [IC 95% 0,8 a 1,7], infección del cordón: OR 1,3 [IC 95% 0,7 a 2,1], otras infecciones no especificadas: OR 0,9 [IC 95% 0,6 a 1,2], ingreso en unidad de neonatos: OR 1,1 [IC 95% 0,9 a 1,4], uso de antibióticos: OR 1,0 [IC 95% 0,8 a 1,2]) o fiebre (temperatura >38°C): OR 1,4 [IC 95% 0,7 a 3,0]. A pesar de que se produjeron 27 muertes neonatales en el grupo cetrimida/clorhexidina y 21 en el grupo control, la mayoría fueron debidas a anormalidades congénitas o peso inferior a 1.000 g (en el grupo de clorhexidina un caso por ruptura uterina y tres casos por hipoxia intraparto y en el grupo control un caso debido a enterocolitis necrotizante y otro caso por septicemia neonatal).

Actualización (2005 a abril de 2008)

La nueva búsqueda de RS, no arroja ningún documento nuevo. Por ello, las recomendaciones se basan en los hallazgos descritos por la guía NICE10.

Existe alta evidencia de que el uso de cetrimida/clorhexidina para el lavado perineal no es más efectivo que el agua corriente.

E..
Cohortes
2+

 

 

 

 

 

Resumen de la evidencia

1++ El uso de cetrimida/clorhexidina para el lavado perineal no es más efectivo que el agua corriente59;60.

Recomendaciones

A
Se recomienda utilizar agua corriente si se necesita un lavado antes de un examen vaginal, no siendo necesario el uso de antisépticos.

5.5.7. Utilización de partograma

  • ¿La utilización del partograma mejora los resultados?

En la mayoría de las maternidades se usan gráficos, usualmente denominados partogramas, para anotar las exploraciones durante la fase activa de la dilatación. En el partograma, las matronas registran las constantes de la mujer, frecuencia e intensidad de las contracciones, descenso de la cabeza fetal y dilatación cervical.

Se han usado diversos tipos de partograma, algunos de los cuales contienen líneas para guiar las intervenciones, generalmente llamadas líneas de alerta y de acción. La línea de acción se dibuja a la derecha de la línea que muestra el progreso de la dilatación cervical, a un ritmo de 1 cm por hora. Una línea de acción de 2 horas está desplazada 2 horas a la derecha de la línea de progreso y si el progreso se ralentiza de manera que la línea de progreso cruza la línea de acción se establece el diagnóstico de retardo de la dilatación. Una línea de acción de 4 horas se sitúa 4 horas a la derecha de la línea de progreso, dándose más tiempo antes de emprender alguna acción por retardo de la dilatación.

Evidencia científica

Laguía NICE10evalúa la efectividad de la utilización del partograma comparándola con la no utilización y la efectividad de partogramas con diferentes tipos de líneas de acción.

Utilización / No utilización del partograma

La guía NICE10 incluyó un estudio61 realizado por la OMS en el sureste de Asia (n=8 hospitales; 35.484 mujeres) que comparó el uso del partograma de la OMS (partograma con una línea de acción) con la no utilización del mismo. El estudio presentado como un ECA por la guía NICE10, no fue tal debido a una asignación parcialmente no aleatorizada. Por otro lado, se incluyeron en el estudio gestaciones a partir de la 34 semana, inducciones, malposiciones y gestaciones múltiples, por lo que los resultados pueden no ser directamente aplicables al ámbito de partos normales.

 

 

Los resultados del estudio se presentan por separado para nulíparas y multíparas. En las mujeres nulíparas el uso del partograma parece reducir la proporción de partos prolongados (duración >18 horas): RR 0,56 [IC 95% 0,47 a 0,67], el uso de oxitocina: RR 0,43 [IC 95% 0,39 a 0,47], tasa de sepsis posparto: RR 0,09 [IC 95% 0,03 a 0,31] y tasa de cesáreas: RR 0,70 [IC 95% 0,61 a 0,81], mientras que incrementa el índice de partos cefálicos espontáneos RR 1,05 [IC 95% 1,03 a 1,08], cuando se compara con el no empleo del partograma.

En el caso de las mujeres multíparas las conclusiones fueron semejantes.

No se identificaron estudios que evaluaran resultados empleando partogramas sin líneas de acción o alerta.

Basándose en estos resultados la OMS recomienda la utilización de partogramas con línea de acción a las 4h.

Comparación de partogramas con línea de acción diferentes

En la guía NICE10 se incluyen tres ECAs que comparaban dos posibles emplazamientos de las líneas de acción del partograma.

El primer ensayo62 realizado en Liverpool incluía a 928 mujeres en trabajo de parto. En él se comparaba el uso de partogramas con línea de acción de 2 horas, 3 horas y 4 horas.

ECC
II

 

 

Los hallazgos de este ECA62 sugieren que la utilización de líneas de acción de 2 horas, comparado con las de 3 horas, incrementa el grado de satisfacción de las mujeres: DM 3,5 [IC 95% 1,7 a 5,3], sin evidencia de diferencias en el uso de intervenciones, como amniorrexis, epidural, cesárea por retraso del progreso normal o partos instrumentados. Tampoco se observaron diferencias en los resultados neonatales entre emplear líneas de acción de 2 o 3 horas.

ECA
Ib

 

 

Al comparar líneas de acción de 3 horas con las de 4 horas, se observa un incremento en la tasa de cesáreas con las líneas de 3 horas: OR 1,8 [IC 95% 1,1 a 3,2], pero no en la tasa de cesáreas por estrés fetal o por anomalías en el progreso normal. No se observaron diferencias en otras intervenciones, satisfacción de las mujeres o resultados neonatales.

ECA
Ib

 

 

Por último, el uso de líneas de acción de 2 horas comparado con las de 4 horas incrementó la satisfacción de las mujeres: DM 5,2 [IC 95% 3,4 a 7,0]. No hubo evidencia de diferencias en el índice de intervenciones o de resultados neonatales.

Un segundo estudio elaborado en Sudáfrica63 con 694 mujeres, comparó el partograma con una única línea de acción a las dos horas con el partograma de la OMS (con dos líneas paralelas, una de alerta y otra de acción a las 4 horas).

ECA
Ib

 

 

Los resultados mostraron que el uso de una única línea de alerta a las 2 horas frente al partograma de la OMS (con dos líneas paralelas, una de alerta y otra de acción a las 4 horas) reduce el índice de cesáreas: RR 0,68 [IC 95% 0,50 a 0,93] y partos instrumentales: RR 0,73 [IC 95% 0,56 a 0,96], aumentando el uso de oxitocina: RR 1,51 [IC 95% 1,10 a 2,07]. No se encontraron diferencias en el uso de analgesia o en los resultados neonatales (valores Apgar y mortalidad perinatal).

En el tercer y último ECA64 comparó un partograma con línea de acción de 2 horas con otro de línea de acción de 4 horas. El estudio incluyó 2.975 mujeres nulíparas y comparaba los resultados del seguimiento empleando el partograma con líneas de acción de 2 y 4 horas a la derecha de la línea de alerta. Si la línea del progreso del parto cruzaba la línea de acción se hacía un diagnostico de parto prolongado de acuerdo al protocolo estándar. Los resultados primarios medidos fueron el índice de cesáreas y el grado de satisfacción de las mujeres. Para esto último, 1.925 mujeres (65%) cumplimentaron unos cuestionarios postales entre dos y diez días después del parto.

ECA
Ib

 

 

No se observaron diferencias entre las líneas de acción de 2 y 4 horas en ningún resultado primario (cesáreas o insatisfacción de la mujer con la experiencia del parto). Sin embargo, un mayor número de mujeres del grupo con línea de acción a las dos horas cruzaron la línea de acción del partograma (854/1490 frente a 673/1485): RR 1,27 [IC 95% 1,18 a 1,37], por lo que recibieron más intervenciones para estimular el parto (772/1490 frente a 624/1485): RR 1.23 [IC 95% 1,14 a 1,33]. No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en el número de partos instrumentados, pH del cordón< 7,1, valores Apgar<7 a los 5 minutos o ingresos en unidades de neonatos.

ECA
Ib

 

 

En la guía NICE de cesáreas del año 200465, se recomendaba utilizar el partograma con líneas de acción a las 4h en partos normales debido a que disminuye la tasa de cesáreas, y la guía NICE del cuidado intraparto10 reitera esta recomendación.

Actualización (2005 a junio de 2008)

En la búsqueda sistemática realizada para la actualización de esta pregunta no se encontró ningún documento. Sin embargo, se pudo seleccionar una RS publicada en octubre de 200866, gracias a las alertas incluidas en las estrategias de búsquedas.

GPC

 

 

La RS seleccionada para la actualización, incluye cinco ensayos aleatorios (tres de los cuales fueron incluidos también en la guía NICE10 y cuasialeatorios, con un total de 6.187 mujeres, que compararon la utilización del partograma frente a la no utilización (en 2 estudios con 1.590 mujeres) y la utilización de diferentes tipos de partograma. En la RS se realiza un metaanálisis de los resultados.

RS-MA de
ECAs
Ia

 

 

No hubo evidencia de diferencias, entre el uso de partograma frente al no uso, en las tasas de cesárea: RR 0,64 [IC 95% 0,24 a 1,70), de parto instrumental: RR 1,00 [IC 95% 0,85 a 1,17] o puntuación Apgar <7 a los 5 minutos: RR 0,77 [IC 95% 0,29 a 2,06].

RS-MA de
ECAs
Ia

 

 

Cuando se comparan partograma con línea de acción de 2 horas, frente al de 4 h, el primer grupo muestra una mayor probabilidad de requerir estimulación con oxitocina: RR 1,14 [IC 95% 1,05 a 1,22].

RS-MA de
ECAs
Ia

 

 

Cuando se comparan partograma con línea de acción de 3 horas, frente al de 4 h, la tasa de cesáreas fue mayor para el grupo con el partograma de línea de acción de 3 h (n=613) RR 1,70, [IC 95%1,07 a 2,70].

En base a los resultados hallados, la RS concluye diciendo que no se puede recomendar el uso del partograma rutinario durante el parto y que son necesarios nuevos ensayos para establecer la eficacia del uso del partograma.

Debido a la importante inconsistencia encontrada sobre la efectividad del uso del partograma en diferentes resultados clínicos, el GEG no puede recomendar o no su uso sistemático. En cambio, sí existe evidencia para recomendar, en el caso de que se elija el uso de partogramas, que éstos tengan una línea de acción de 4h, ya que líneas de acción de 2 y 3 horas incrementan las intervenciones, sin obtener beneficios maternos ni fetales.

Ver Anexo 4.1.

RS-MA de
ECAs
Ia

 

 

 

 

 

Resumen de la evidencia

II El uso, frente al no uso, del partograma parece reducir la proporción de partos con duración mayor de 18 horas, uso de oxitocina, tasa de sepsis posparto y las tasas de cesáreas, mientras que incrementa el índice de partos espontáneos61.
Ia No existe evidencia de diferencias entre el uso y no uso del partograma sobre las tasas de cesáreas, parto vaginal instrumentado y puntuaciones Apgar< 7 a los 5 minutos66.
Ia Los partogramas con línea de acción de 2 horas, frente a los partogramas con líneas de 3 y 4 horas, parecen mejorar la satisfacción materna, sin embargo incrementan el uso de oxitocina62;66.
Ia Los partogramas con línea de acción de 3 horas comparada con la de 4 horas incrementan el número de cesáreas (pero no las cesáreas por estrés fetal)62;66.
Ib No se observaron diferencias entre las líneas de acción de 2 y 4 horas en ningún resultado primario (cesáreas o insatisfacción de la mujer con la experiencia del parto). Sin embargo, un mayor número de mujeres del grupo con línea de acción a las dos horas, recibieron más intervenciones para estimular el parto64.

Recomendaciones

A
Si se utiliza el partograma se recomienda el de una línea de acción de 4 horas.

5.5.8. Frecuencia de tactos vaginales

  • ¿Cuál es la frecuencia óptima de exploraciones vaginales durante el periodo de dilatación?

El propósito del tacto vaginal es comprobar la evolución del parto. Sin embargo, hay publicaciones que asocian el riesgo de infección con el número de exploraciones vaginales67;68. Además el tacto vaginal durante el parto puede ser molesto y a menudo crea ansiedad y distrae a la mujer de la atención que presta a su parto.

Evidencia científica

La guía NICE10 evalúa la evidencia en relación a la influencia de los exámenes vaginales durante la primera etapa sobre los resultados del parto. Por otro lado, también aborda los factores de riesgo asociados con la infección materna después de una rotura prematura de membranas, incluyendo entre dichos factores los exámenes vaginales.

Dentro de la primera etapa de parto, la evidencia incluida en NICE10 consta de dos estudios. El primero es un ensayo clínico69 realizado en Reino Unido con 109 mujeres nulíparas y con alto riesgo de presentar sesgos. En él se comparó la realización de exploraciones vaginales cada dos o cada cuatro horas.

 

 

No se encontraron diferencias sobre la duración del parto entre los dos grupos, no habiendo diferencias en el número de exámenes vaginales realizado en ambos grupos.

ECA
1-

 

 

El otro, es un estudio sueco de caso y control70 de baja calidad (NE=2, con un análisis estadístico inapropiado) que incluye un total de 68 mujeres, y que pretende analizar cuáles son los factores predictores de la sepsis neonatal, considerando siete posibles variables como predictoras de una sepsis neonatal, entre las que se encontraría el tacto vaginal.

En los resultados no se hallaron factores que pronosticasen la sepsis neonatal.

E de Caso
de control
2-

 

 

Otro estudio multicéntrico internacional71 incluido en la guía NICE10 también evaluó los factores de riesgo asociados con la infección materna después de una rotura prematura de membranas, estudiando factores que pronostican la corioamnionitis y la fiebre posparto.

Un estudio72 que realizó un análisis secundario de los resultados del estudio internacional mencionado antes71, comparó el manejo inmediato tras la rotura prematura de membranas con el manejo expectante hasta el cuarto día, encontrando que el número de tactos vaginales era el factor independiente más importante para predecir una infección y que el riesgo de infección aumentaba con el número de los tactos vaginales.

E de
Cohorte
2+

 

 

Así, cuando se comparaban menos de 3 tactos frente a 3-4 tactos vaginales, en el primer grupo se observó una mayor incidencia de coriamnionitis: OR 2,06 [IC 95% 1,07 a 3,97] y cuando se comparaban menos de 3 vs 7-8, también se observó una mayor incidencia: OR 3,80 [IC 95% 1,92 a 7,53], aumentando la incidencia de corioamnionitis de un 2% a un 13%.

E de Caso
de control
2++

 

 

Otro estudio retrospectivo de casos y controles73 realizado en Israel, que incluía a 411 mujeres, también observó que el número de tactos vaginales era un predictor independiente de infección (tanto materna como neonatal). Las mujeres a las que se realizaron siete o más tactos vaginales comparadas con las que tuvieron menos de siete tactos presentaban un mayor riesgo de infección materna, así como neonatal): OR 2,70 [IC 95% 1,66 a 4,34].

Ede Caso
de control
2+

 

 

Otro de los estudios74 que también era un análisis secundario de los resultados del ensayo multicéntrico internacional71 intentó identificar factores predictores de la infección neonatal. En él se observó que el predictor más robusto de la infección neonatal fue la corioamnionitis clínica en partos con rotura prematura de membranas: OR 5,89 [IC 95% 2,02 a 4,68]. Otro factor predictor independiente fue la realización de 7-8 exámenes vaginales (frente a 0-2 tactos): OR 2,37 [IC 95% 1,03 a 5,43].

Actualización (2005 a marzo de 2008)

En la actualización de la búsqueda de la guía de NICE10 no se seleccionó ningún estudio, por lo que el GEG ha basado sus recomendaciones en la evidencia aportada en la guía NICE10.

E de
Cohorte
2+

 

 

 

 

 

Resumen de la evidencia

2++ El riesgo de infección se incrementa con el número de los tactos vaginales. Además, el número de tactos vaginales en el manejo de la primera etapa del parto tras la rotura prematura de membranas, es el factor independiente más importante para predecir una infección materna y/o neonatal71-74.

Recomendaciones

Se recomienda que, en condiciones normales, las exploraciones vaginales se realicen cada 4 horas.
Las exploraciones vaginales antes de 4 horas se realizarán en las mujeres con un progreso lento del parto, ante la presencia de complicaciones o si la mujer manifiesta sensación de pujos.
Antes de practicar un tacto vaginal, se debería:
    • confirmar que es realmente necesario y que la información que proporcione será relevante en la toma de decisiones.
    • Ser consciente de que el examen vaginal es una exploración molesta e invasiva, asociada a un incremento del riesgo de infección.
    • Garantizar la privacidad, dignidad y comodidad de la mujer.
    • Explicar la razón por la que se practica y los hallazgos encontrados, con delicadeza, sobre todo si no son los esperados por la mujer.

5.5.9. Tratamiento de retardo de la dilatación

  • ¿Qué métodos son eficaces para tratar el retardo de la primera etapa del parto?

La guía NICE10 recomienda como diagnóstico del retraso de la primera etapa considerar todos los aspectos de la progresión del parto, incluyendo los siguientes: dilatación cervical menor de 2 cm a las 4 horas para nulíparas, dilatación cervical menor de 2 cm a las 4 horas o enlentecimiento del progreso del parto en el segundo parto y posteriores, descenso y deflexión de la cabeza fetal y cambios en la fuerza, duración y frecuencia de contracciones uterinas.

Como se dice en la guía NICE10, aunque la duración del parto no deba constituir un factor clave de preocupación por sí misma, su prolongación más allá de los límites normales podría ser la primera manifestación de la existencia de algún problema. Mayor relevancia que la duración total del periodo de dilatación la tiene el progreso de la dilatación, ya que nos permite identificar y tratar precozmente el trastorno. Aunque los factores etiológicos que pueden conducir a un retraso de la primera etapa del parto son variados, la actividad uterina insuficiente es la causa más común y corregible de progreso anormal del trabajo del parto.

El diagnóstico de distocia es en la actualidad la principal indicación de cesárea. Dado que la tasa de cesáreas continúa en ascenso, la identificación de los trastornos de la dilatación y la corrección de los patrones anormales de contracción uterina pueden eliminar muchas de estas cesáreas sin que se comprometan los resultados maternos ni fetales.

Evidencia científica

La guía NICE10 evalúa las intervenciones para el manejo de retrasos detectados en la primera etapa del parto, empleando cuatro apartados para contestarla:

Amniorrexis frente a manejo expectante

En este apartado se utilizó una RS75 publicada en 1999, y actualizada en el 2005 en la que se incluyeron 9 estudios. La revisión, de buena calidad con un NE=1++, realizó un metaanálisis con los resultados estratificados por el número de partos previos de las mujeres (por paridad). La intervención fue la amniorrexis en aquellas mujeres que requerían estimulación del parto, frente al manejo expectante.

 

 

El metaanálisis mostró una fuerte evidencia de que la amniorrexis realizada a nulíparas reduce significativamente la duración del parto (2 estudios, n=117): DM=-53,67 minutos [IC 95% -66,50 a -40,83 minutos], el tiempo de dilatación completa (3 estudios, n=298): DM -39,45 minutos [IC 95% -50,10 a -28,80 minutos], tasa de distocias (un estudio, n=925): OR 0,63 [IC 95% 0,48 a 0,82], y la proporción de mujeres con dolor insoportable (3 estudios, n=1.283): OR 0,76 [IC 95% 0,60 a 0,97].

RS-MA de
ECAs
1++

 

 

No hubo evidencia de diferencias en otros resultados maternos como el uso de oxitocina, uso de analgesia, tasa de cesáreas, incidencia de anormalidades de la FCF, morbilidad materna febril, transfusiones de sangre materna o satisfacción materna.

RS-MA de
ECAs
1++

 

 

En relación a los resultados neonatales tampoco hubo evidencia de diferencias en la tasa de prolapso de cordón, la mala deflexión de la cabeza fetal, puntuación Apgar<7 a los 5 minutos, ictericia neonatal, tasa de admisión en la UCIN y morbilidad neonatal infecciosa.

RS-MA de
ECAs
1++

 

 

Por otro lado, en mujeres multíparas a las que se les realizó amniorrexis se observó una reducción en el tiempo de dilatación completa (un estudio, n=269: DM 54,00 minutos [IC 95% -101,37 a -6,63 minutos], no encontrándose diferencias en el resto de las variables evaluadas.

Existe evidencia de alta calidad que la amniorrexis acorta la duración cuando se da un retraso de la primera etapa de parto.

Amniorrexis y oxitocina frente a oxitocina
RS-MA de
ECAs
1++

 

 

Se identificó un ECA76 realizado en Estados Unidos (n=118 mujeres: amniorrexis= 58, control=60). La población del estudio incluía tanto a nulíparas como multíparas con fase activa detenida. La intervención de amniorrexis rutinaria seguida de oxitocina se comparó con un grupo control con oxitocina seguida de amniorrexis selectiva. Aunque no presenta diferencias estadísticamente significativas hubo más mujeres con infección posparto en el grupo intervención que en el grupo control (amniorrexis 7/60; control 0/58; p=0,01).

ECA
1+

 

 

No se observaron diferencias en la duración del parto: DM -0,70 horas [IC 95% --1,55 a 0,15 horas], tasa de cesáreas: RR 1,21 [IC 95% 0,34 a 4,28] e infecciones neonatales: RR 4,83 [IC 95% 0,58 a 40,13].

Amniorrexis frente a amniorrexis y oxitocina

Se identificaron tres estudios realizados en Reino Unido. El primero de ellos77 incluía 926 nulíparas y multíparas que precisaron estimulación del parto (oxitocina=465, control=461). El segundo78 incluyó 61 nulíparas que progresaban lentamente en tres grupos (amniorrexis+alta dosis de oxitocina=19, amniorrexis+dosis bajas de oxitocina=21, control=20). El tercer estudio79 incluyó mujeres nulíparas y multíparas que precisaron estimulación del parto (oxitocina+amniorrexis=21, sólo amniorrexis=20).

ECA
1+

 

 

El metaanálisis de los tres estudios, realizado en la guía NICE10, no mostró evidencias de diferencias en la tasa de cesáreas (3 estudios n=443) RR 0,82 [IC 95% 0,47 a 1,40], uso de epidural (2 estudios n=967) RR 1,01 [IC 95% 0,79 a 1,30], Apgar<7 a los 5 minutos (2 estudios n=82) RR 0,95 [IC 95% 0,13 a 7,09], en las admisiones en unidades de neonatos (1 estudio, n=41) RR 3,00 [IC 95% 0,12 a 78,04] y en la satisfacción materna (1 estudio, n=41) DM 9,00 [IC 95% -6,73 a 24,73].

Amniorrexis y oxitocina frente a amniorrexis y oxitocina retardadas

Un estudio incluido en la anterior pregunta79 también investigaba esta comparación. La población del estudio estaba formada por mujeres nulíparas y multíparas que precisaron estimulación del parto divididas en dos grupos de intervención: oxitocina+amniorrexis=21 mujeres y actitud expectante= 19.

RS-MA de
ECAs
1+

 

 

El estudio mostró diferencias significativas a favor de la amniorrexis y oxitocina, con una menor duración del parto: Intervención=266 minutos (DE=166 minutos), control=463 minutos (DE=164 minutos); p<0,001 y mayor grado de satisfacción materna: Intervención=149 (DE=23), control=118 (DE=33); p=0,002.

ECA
1+

 

 

No se observaron diferencias en relación al uso de analgesia epidural, tasa de cesáreas y resultados neonatales (puntuación Apgar a los 5 minutos e ingreso en UCIN).

Por otro lado la guía NICE10 también evalúa los efectos de la estimulación (mediante realización de amniorrexis o uso de oxitocina) sobre la FCF.

Para estudiar el efecto de la amniorrexis NICE10 utiliza tres de los 9 estudios incluidos en la RS mencionada en el primer punto75, evaluando los ECAs que analizan el efecto de la amniorrexis en la FCF.

ECA
1
ECA
1+

 

 

No se encontraron diferencias en la FCF, entre los dos grupos de mujeres nulíparas: RR 1,06 [IC 95% 0,80 a 1,42], ni tampoco entre las multíparas: RR 0,93 [IC 95% 0,67 a 1,31].

Para analizar el efecto de la oxitocina en la FCF, NICE10 evaluó dos ensayos77;79, también mencionados anteriormente, que analizan el efecto de la oxitocina en la tasa de cesáreas por sufrimiento fetal.

RS-MA de
ECA
1+

 

 

En estos casos tampoco se observaron diferencias, ni en el primer ensayo77: RR 2,86 [IC 95% 0,32 a 25,24], ni en los diferentes subgrupos grupos del segundo ensayo (79): nulíparas: RR 0,40 [IC 95% 0,45 a 1,03], y multíparas: RR 0,66 [IC 95% 0,20 a 2,13].

El GEG opina que no existen pruebas sobre el efecto de la oxitocina en el trazado de la FCF ni en la tasa de cesáreas por sufrimiento fetal. Sin embargo, considera necesario vigilar la FCF cuando se utiliza la oxitocina para inducir el trabajo de parto.

Por último la guía NICE10 analiza el efecto de los diferentes regímenes de dosificación de oxitocina en el tratamiento del retardo de la primera etapa.

En la guía NICE10 se incluyeron cuatro ECAs78-82 con buen nivel de evidencia, que comparaban altas dosis (dosis de inicio y un incremento igual o mayor de 4,5 mU/min) y bajas dosis de oxitocina (dosis de inicio y un incremento hasta 2 mU/min) con diferentes intervalos de dosificación (entre 15 y 40 minutos: administración rápida y lenta respectivamente) para la estimulación del trabajo de parto.

ECA
1+
ECA
1+

 

 

La guía realizó un metaanálisis con los cuatro ECAs, y los resultados obtenidos mostraron que existe evidencia de alta calidad de que las mujeres que reciben altas dosis de oxitocina durante la estimulación del parto presentan un menor número de cesáreas totales (4 estudios con 1.041 mujeres): RR 0,69 [IC 95% 0,49 a 0,95] así como mayor número de partos vaginales espontáneos (1 estudio con 310 mujeres): RR 1,38 [IC 95% 1,15 a 1,65].

RS-MA de
ECAs
1+

 

 

En relación a otros resultados (del parto, maternos y neonatales) no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre altas y bajas dosis de oxitocina.

La evidencia sobre la utilización de altas dosis de oxitocina frente a bajas dosis es clínicamente inconsistente ya que las altas dosis se han relacionado con menor número de cesáreas en 4 estudios, así como con más partos vaginales espontáneos en 1 estudio. Este hecho puede ser debido a la alta heterogeneidad que existe entre los diferentes estudios.

RS-MA de
ECAs
1+

 

 

Las mujeres de parto inducido con dosis altas de oxitocina podrían tener partos más cortos, menos cesáreas y más partos vaginales espontáneos, comparando con las que reciben bajas dosis de oxitocina.

De todos modos, en la guía NICE10 se realiza una advertencia de cautela a la hora de utilizar altas dosis, debido a que no existe suficiente evidencia sobre los efectos de esta intervención en los resultados neonatales, y ninguna evidencia sobre el dolor de las mujeres que reciben altas dosis de oxitocina para la estimulación.

La guía NICE10 también evalúa diferentes formas de administración de diferentes regímenes de dosificación para la estimulación del parto, pero la evidencia es limitada, ya que los estudios incluidos82-86 no tienen suficiente poder y además utilizan muchos regímenes diferentes.

RS-MA de
ECAs
1+

 

 

En resumen, las mujeres con incrementos rápidos de altas dosis de oxitocina, comparadas con incrementos lentos (de altas dosis), parecen mostrar menores tasas de cesáreas por distocia: OR 0,6 [IC 95% 0,4 a 0,9] y se sugiere una mayor hiperestimulación uterina: OR 1,3 [IC 95% 0,9 a 1,7]83.

ECA
1+

 

 

En la comparación de bajas dosis de oxitocina con incrementos rápidos frente a incrementos lentos, no existen diferencias en la tasa de cesáreas. Sin embargo, las mujeres con incrementos rápidos de bajas dosis de oxitocina parecen experimentar mayor sufrimiento fetal: RR 1,68 p<0,005 e hiperestimulación uterina: RR 1,69 p<0,001, comparadas con las tuvieron incrementos lentos84.

ECA
1+

 

 

En relación a la comparación entre la administración pulsátil de oxitocina y la administración continua, la evidencia limitada mostró una menor cantidad de oxitocina en la administración pulsátil (pulsátil: 1.300 mU (DE 332 mU) vs continua: 1.803 mU (DE 302 mU); p<0,001) sin que hubiera más diferencias en otros resultados85.

La evidencia sobre otros resultados sobre el parto, incluyendo resultados neonatales y satisfacción materna también fue insuficiente.

Actualización (2005 a marzo de 2008)

En la actualización de esta pregunta clínica, se ha encontrado la actualización de la RS resumida anteriormente87.

La RS87 tiene como objetivo determinar la efectividad y la seguridad de la amniorrexis sola para el acortamiento sistemático de todos los trabajos de parto de comienzo espontáneo, y el acortamiento de los trabajos de parto de comienzo espontáneo pero prolongados. Se han incluido catorce ECAs con 4.893 mujeres.

ECA
1+

 

 

No hubo diferencias estadísticas en la duración del período de dilatación (8 ensayos con 1.127 mujeres): DMP -20,43 minutos [IC 95% -95,93 a 55,06], ni en la satisfacción materna con la experiencia del parto (dos ECAs con 123 mujeres): DMP 0,27 [IC 95% -0,49 a 1,04], ni en la puntuación de Apgar<7 a los cinco minutos (seis ECAs con 2.947): RR 0,55 [IC 95% 0,29 a 1,05].

RS-MA de
ECAs
1+

 

 

La amniorrexis se asoció con un mayor riesgo de parto por cesárea comparada con las mujeres del grupo de control, aunque la diferencia tampoco fue estadísticamente significativa (diez ECAs con 4.370 mujeres): RR 1,26 [IC 95% 0,98 a 1,62]. No hubo concordancia entre los artículos en cuanto al momento de la amniorrexis durante el trabajo de parto en términos de dilatación cervical.

La revisión concluye que no es posible recomendar la introducción de la amniorrexis sistemática como parte del tratamiento y el cuidado durante el trabajo de parto de evolución normal ni en los trabajos de parto prolongados.

RS-MA de
ECAs
1+

 

 

 

 

 

Resumen de la evidencia

1+ La realización de la amniorrexis, comparada con el manejo expectante, no muestra mejores resultados87.
1+ Cuando existe un retardo del parto, la amniorrexis seguida de infusión de oxitocina a bajas dosis acorta la duración de la primera etapa del parto y mejora el grado de satisfacción materna, pero no mejora las tasas de partos vaginales ni otros resultados79.
  No existen pruebas sobre el efecto de la oxitocina en el trazado de la FCF.
1+ Existe incertidumbre clínica sobre la utilización de altas dosis de oxitocina, ya que las mujeres que lo reciben durante la estimulación del parto presentan un menor número de cesáreas totales, así como mayor número de partos vaginales espontáneos78;80;81;88.
1+ La evidencia sobre regímenes de dosificación de oxitocina para la estimulación del parto es limitada, por la falta de potencia de los estudios y porque utilizan diferentes comparaciones78;80;81;88.
Aumentar la frecuencia de administración, a menos de 20 minutos, puede estar asociado a una mayor hiperestimulación uterina83.

Recomendaciones

Cuando se sospecha un retardo de la fase activa de la primera etapa del parto se recomienda:
    • Ofrecer apoyo a la mujer, hidratación y un método apropiado y efectivo para el control del dolor.
    • Si las membranas están intactas se procederá a la amniorrexis.
    • Exploración vaginal 2 horas después y si el progreso de la dilatación es menos de 1 cm se establece el diagnóstico de retardo de la dilatación.
    • Una vez establecido el diagnóstico de retardo de la dilatación, se ofrecerá la estimulación con oxitocina.
    • Se practicará monitorización continua y se ofrecerá anestesia epidural antes del uso de la oxitocina.
    • Se procederá a un nuevo tacto vaginal 4 horas después de iniciada la perfusión de oxitocina. Si el progreso de la dilatación es inferior a 2 cm se reevaluará el caso tomando en consideración la posibilidad de practicar una cesárea. Si el progreso es superior a 2 cm se realizará una nueva exploración 4 horas después.

Bibliografía del apartado 05


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Última actualización: agosto 2011

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