Un ECA realizado en el Reino Unido (644 escolares, de 7 a 11 años) evaluó el efecto de la reducción del consumo de bebidas gaseosas en la disminución del IMC en los menores durante un año escolar. Cada clase del grupo intervención recibió tres sesiones de una hora en las que se promovía la ingesta de agua potable o de zumo de fruta diluido¹⁰⁴. En la evaluación a los 12 meses, el consumo de bebidas gaseosas (en número de vasos) disminuyó significativamente en el grupo de intervención (-0,6, IC 95%, - 0,1 a -1) pero no así en el de control (0,2, IC 95%, -0,2 a 0,5). No obstante, el cambio en la puntuación z del IMC (IMCz) no fue significativamente diferente entre las clases de intervención y de control. El porcentaje de SP u OB se incrementó en el grupo control en un 7,5% mientras que se constató un descenso en el grupo de intervención de un 0,2% (diferencia de medias: 7,7%, IC 95%, 2,2% a 13,1%). Los autores reconocen la limitación derivada de una posible contaminación, debido a que se aleatorizaron aulas y no escuelas. Este hecho ha podido minimizar el impacto beneficioso de la intervención y por tanto, refuerza los resultados observados.

Una evaluación posterior¹⁰⁵ (434 escolares) analizó los resultados de ese estudio a los dos años después de terminar la intervención, no encontrándose diferencias en la prevalencia de SP, que se había incrementado en ambos grupos.

En un ECA se aleatorizaron 310 preescolares tailandeses de una media de edad de 4,5 años en 10 clases pertenecientes a dos escuelas¹⁰⁶. Los grupos de intervención recibieron clases de actividad física adicionales durante 29-30 semanas. En la evaluación inicial a las 29,6 semanas se encontró una reducción de la prevalencia de OB en el grupo de intervención frente al grupo control, que no alcanzó una significación estadística.

Al final del estudio, la prevalencia general de la OB (al utilizar el P95 del espesor del pliegue cutáneo del tríceps como punto de corte) disminuyó significativamente en el grupo de intervención del 12,2% (al inicio) al 8,8%, mientras que en el grupo control pasó del 11,7% al 9,7%, sin significación estadística.

Un ECA realizado en EE.UU. (549 escolares, 9,25 años) evaluó la intervención SPARK (Sports, Play and Active Recreation for Kids), que consistía en tres sesiones de 30 minutos por semana de educación física, en comparación con el programa habitual de actividad física escolar¹⁰⁷. Cuatro escuelas fueron aleatorizadas a los grupos de intervención (dos conducidos por especialistas, y dos por profesores) y otras dos al grupo control.

Se evaluó la adiposidad según los pliegues cutáneos en el tríceps y la pantorrilla, y el IMC en intervalos de seis meses durante 18 meses, sin que se encontraran diferencias significativas entre grupos.

En otro ECA reciente realizado en Australia (311 escolares, 10 años) se dividió a los participantes en cuatro grupos: modificación conductual, habilidades de movimiento, combinación de los dos anteriores y grupo control¹⁰⁸.

A los 12 meses y después de ajustar por ingesta calórica y actividad física, se observó una disminución significativa del IMC en el grupo de intervención combinada: -1,53 (IC 95%, -2,82 a -0,24). En comparación con el grupo control, los del grupo de intervención combinada tenían una probabilidad <60% de tener SP u OB entre el inicio del estudio y el final de la intervención. Por otra parte, los escolares del grupo de movimiento disfrutaron más con la actividad física y los del grupo conductual presentaron niveles más altos de actividad física, pero también pasaron más tiempo mirando la televisión.

Un ECA realizado en los EE.UU. (198 escolares, de 8 a 10 años) analizó la efectividad de una intervención con el objetivo de reducir el consumo de televisión y videojuegos, que consistió en incorporar 18 lecciones de 30 a 50 minutos en el programa de estudios estándar¹⁰⁹. Los resultados se midieron al inicio y a los seis meses. El cambio del IMC desde el inicio hasta los seis meses fue de 18,38 a 18,67 en el grupo de intervención y de 18,10 a 18,81 en el de control; la diferencia promedio ajustada para los valores iniciales, la edad y el sexo fue -0,45 (IC 95%, - 0,73 a -0,17). También hubo diferencias significativas en el cambio del espesor del pliegue cutáneo del tríceps del grupo de intervención en comparación con el grupo control, así como en el perímetro de la cintura.

El ECA Action Schools BC^110-113 realizado en Canadá (268 escolares, de 9 a 11 años) evaluó una intervención para aumentar la actividad física, durante nueve meses, y no encontró diferencias en el IMC entre los grupos de intervención y de control. La intervención consistía en la realización de 75 minutos extra a la semana de actividad física intensa, junto con cambios ambientales en la escuela, la familia y la comunidad para promover el concepto de «escuela activa».

El ECA de Martínez et al.¹¹⁴, realizado en España, de 24 semanas de duración (1.044 escolares, 9,4 años) analizó el efecto de una actividad física recreativa, no competitiva, realizada en la escuela en horas extraescolares y no mostró diferencias en el IMC entre los grupos de intervención y de control. No obstante, sí se observaron diferencias significativas en las medidas del grosor de la piel en el tríceps en ambos sexos y en el porcentaje de grasa corporal en las niñas.

El ECA de Jago et al.¹¹⁵, de cuatro semanas de duración realizado en los EE.UU. (30 niñas, 11 años), analizó una intervención de Pilates una hora al día, cinco días a la semana, como actividad en horario extraescolar en el centro. Se observó una reducción significativa de 3,2 puntos en el percentil de IMC en el grupo de intervención, mientras que aumentó 0,8 puntos en el grupo control (con diferencias estadísticamente significativas entre grupos). En otro ECA (425 escolares, 7 años), dos horas de actividad física extra a la semana mejoraron significativamente la composición corporal en comparación con el grupo control a los seis meses, aunque el IMC no se modificó y la magnitud del efecto fue superior en los escolares con OB en comparación con los no obesos¹¹⁶. Tampoco hubo cambios en el IMC en un ECA que evaluó la intervención PLAY¹¹⁷ de 12 semanas de duración (606 escolares, de 9 a 10 años).

Un ECA (estudio New Moves) realizado en los EE.UU.¹¹⁸ incluyó a 201 chicas de 14 a 18 años a las que se les ofrecía actividad física cuatro veces por semana y apoyo dietético y social en sesiones quincenales. En el seguimiento, a los ocho meses, el IMC no fue significativamente diferente entre las escuelas de intervención y de control. Las participantes en las escuelas donde se realizó la intervención informaron de cambios positivos en las conductas y en factores personales, pero la mayoría no alcanzó significación estadística.

Un ECA de 12 semanas de duración realizado en los EE.UU. (110 adolescentes, de 10 a 13 años) aleatorizó a los participantes a realizar una actividad de baile (tres sesiones semanales de 50 minutos más un programa de educación sanitaria dos veces por semana) o al grupo control, que practicaba la actividad física habitual¹¹⁹. Al final del estudio se observaron reducciones significativas en el IMC de las chicas del grupo de intervención en comparación con las del grupo control (cambio en el IMC: -0,8 y 0,3, respectivamente). En los chicos se observó una tendencia similar sin significación estadística y no hubo diferencias entre grupos.

Un ensayo controlado¹²⁰, en el que 58 chicas adolescentes fueron aleatorizadas a un grupo de intervención (clases especiales de educación física y apoyo teórico) o control durante cuatro meses, no mostró efectos significativos en el IMC. Tampoco encontró diferencias significativas en el IMC otro ECA¹²¹ que incluyó a 2.744 chicas (media de edad 13,6 años) a las que en el grupo de intervención se promovió un ambiente escolar de apoyo a la actividad física.

Un ECA analizó la intervención Hip-Hop to Health para promocionar la actividad física en centros con alto porcentaje de preescolares afroamericanos¹²², observando aumentos en el IMC significativamente menores en el grupo de intervención en comparación con el de control, tanto al año de seguimiento (- 0,53 [IC 95%, -0,91 a -0,14]) como a los dos años (-0,54 [IC 95%, -0,98 a -0,10]), ajustando por edad e IMC basales. Respecto a cambios positivos en la dieta o la actividad física, sólo fue significativo el porcentaje de calorías de grasas saturadas en la dieta al año de seguimiento (11,6% frente a 12,8%, p=0,002).

Un ECA realizado en centros con alto porcentaje de preescolares latinos¹²³ no mostró diferencias entre el grupo de intervención y el de control, ni al año ni a los dos años de seguimiento respecto al IMC, ni a cambios en la dieta o la actividad física, a pesar de que la intervención fue muy bien aceptada.

El ECA del estudio Pathways¹²⁴, fue realizado en los EE.UU. con 1.704 menores indígenas estadounidenses (de 8 a 11 años) de 41 escuelas. Pathways fue una intervención de tres años de duración, multicéntrica, multifactorial y basada en la escuela, para reducir el porcentaje de grasa corporal, proporcionada por el personal escolar existente. La intervención tenía cuatro componentes: 1) cambio en la ingesta dietética; 2) aumento de la actividad física; 3) programa de estudios centrado en una alimentación y un estilo de vida saludables, y 4) programa de participación familiar.

Al final de tres años de intervención no se encontraron diferencias significativas en el IMC, los pliegues cutáneos o el porcentaje de grasa corporal. Los almuerzos escolares mostraron una reducción del porcentaje de calorías aportadas por las grasas. Los conocimientos mejoraron en las escuelas de intervención durante los tres años.

El ECA del estudio Planet Health¹²⁵, realizado en diez escuelas de los EE.UU., incluyó a 1.295 escolares (de 11 a 12 años). La intervención, de dos cursos académicos de duración, era multidisciplinar e incluía la promoción de la actividad física, la modificación de la ingesta dietética y la reducción de las conductas sedentarias.

Los resultados primarios fueron el IMC y el pliegue cutáneo en el tríceps, medido al inicio y a los 18 meses. En niñas, la prevalencia de OB en el grupo control se incrementó (del 21,5% al 23,7%) mientras que en el grupo de intervención descendió (del 23,6% a 20,3%). La evaluación de seguimiento mostró que, con la intervención, el porcentaje de niñas con obesidad en las escuelas se redujo en comparación con los controles, ajustado según la OB inicial (OR ajustado 0,47, IC 95%, 0,24 a 0,93). Entre los varones, la OB descendió tanto en el grupo de control como en el de intervención (del 29,3% al 27,8% en el grupo de intervención y del 34,7% al 31,5% en el de control).

El ECA del Kiel Obesity Prevention Study (KOPS)¹²⁶, realizado en Kiel (Alemania), ofrece resultados del efecto del programa KOPS en 1.640 escolares de 5 a 7 años (de 2.440 que fueron aleatorizados, 67,2%). Este programa tuvo una duración de ocho años. Las intervenciones educativas y de modificación de la conducta se dirigieron tanto a los escolares como a sus familias (comer frutas y verduras todos los días; reducción de la ingesta de alimentos de gran contenido en grasas; actividad física≥1 h/día; ver televisión <1 h/día).

Al año, no hubo ninguna diferencia en el cambio promedio del IMC entre los menores en los dos grupos. En contraste con el IMC, los cambios al año en el pliegue del tríceps alcanzaron significación estadística a favor del grupo de intervención (escuelas de intervención 11,3 frente a los controles 13,0 mm).

Los resultados a los cuatro años del programa KOPS¹²⁷ no mostraron diferencias en el IMC medio entre los dos grupos (1.764 escolares, de 6 a 10 años). Las tasas de incidencia acumulada de SP en los grupos de intervención y control eran similares. La intervención mostró un efecto significativo en la prevalencia de OB y SP en niños y niñas de familias de alto estatus socioeconómico (OR ajustado 0,35, IC 95%, 0,14 a 0,91) y más ligeramente en menores de madres con peso normal (OR 0,57, IC 95%, 0,33 a 1,00).

El ECA del estudio APPLES (Active Programme Promoting Lifestyle in Schools), realizado en Inglaterra (634 escolares, de 7 a 11 años), evaluó un programa multidisciplinar de un año, diseñado para influir en las conductas dietéticas y de actividad física, interviniendo sobre toda la comunidad escolar, incluidos las familias, el profesorado y el personal de servicio de comidas¹²⁸. Los controles recibieron el programa de estudios habitual.

Al año, no hubo diferencias en el cambio del IMC entre los escolares de los dos grupos, ni ninguna diferencia en la conducta respecto de la dieta. Sin embargo, los participantes del grupo de intervención informaron de un consumo mayor de verduras. La conducta sedentaria fue mayor en los escolares con SP en el grupo de intervención en comparación con los controles con SP y la puntuación global del valor personal fue mayor en los escolares con obesidad en el grupo de intervención, en comparación con los controles.

El estudio Be Smart¹²⁹, ECA realizado en Inglaterra, asignó al azar a 218 escolares (de 5 a 7 años) de tres escuelas a cuatro opciones: 1) grupo de nutrición; 2) grupo de actividad física; 3) grupo de nutrición y actividad física combinadas, y 4) grupo de control. La intervención se realizó durante 20 semanas a lo largo de cuatro ciclos escolares (aproximadamente, 14 meses) y tuvo lugar en los sitios de almuerzo donde el equipo de investigación proporcionó un programa de nutrición o de actividad física interactivos y por edades, que incluía a las familias. El grupo de control recibió un programa de educación que cubría los aspectos no nutricionales de los alimentos y la biología humana.

Al final del estudio no se observaron cambios significativos en las tasas de SP y de OB como resultado de los tres enfoques diferentes, y el número de sujetos era demasiado pequeño para los análisis estadísticos. Se encontraron cambios significativos en los conocimientos informados personalmente y en la ingesta dietética. Este estudio pudo haber estado sujeto a efectos de techo debido a que la población estudiada había recibido una educación relativamente buena y el 39% de los progenitores poseía un título o una calificación de posgrado.

El ECA del estudio Wise Mind Project¹³⁰, realizado en los EE.UU. en 670 menores de 2º a 6º de primaria de cuatro escuelas, evaluó la eficacia de una intervención ambiental escolar y multidisciplinar durante dos cursos académicos. Se recogieron resultados de los 586 escolares que permanecieron en el estudio (el 87,5% de los que lo iniciaron).

No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento y de control en relación a cambios en el percentil de IMC, ni tampoco en relación a la prevención del aumento de peso ni en el porcentaje de grasa corporal. Sí se observaron diferencias en la ingesta alimentaria, las elecciones de comidas, y los restos en el plato.

Los del grupo de intervención consumían menos calorías, menos proteínas y menos grasas totales y saturadas. También se encontró una mejora marginalmente significativa en la actividad física, medida por el cuestionario SAPAC (Self Administered Physical Activity Checklist).

El ECA del estudio sobre la School Nutrition Policy Initiative¹³¹, realizado en los EE.UU. en 1.349 menores de 4º a 6º curso de escuelas con más del 50% de alumnos de nivel socioeconómico bajo, analizó una intervención multidisciplinar de dos años de duración: autoevaluación de la escuela, educación nutricional, cambios en la política de comidas, marketing social y talleres con las familias.

La intervención resultó en una reducción significativa del 50% en la incidencia de SP en el grupo de intervención frente al grupo control: 7,5% frente a 14,9%, a los dos años (OR ajustada: 0,67, IC 95%, 0,47 a 0,96). No se constataron diferencias significativas en cuanto a la incidencia de OB entre ambos grupos. La prevalencia de SP disminuyó a los dos años en el grupo de intervención (del 16,3% al 14,6%) mientras que aumentó en el grupo control (del 15,9% al 20%) (OR ajustada: 0,65, IC 95%, 0,54 a 0,79). No se constataron diferencias significativas en cuanto a la prevalencia de OB entre ambos grupos. La intervención no fue eficaz para disminuir la prevalencia de SP-OB en menores con dicha patología al inicio del estudio.

Un ensayo no aleatorio con un grupo control¹³² que se realizó en los EE.UU, con 338 escolares (de 8 a 11 años), analizó una intervención multidisciplinar de dos años de duración con el objetivo de reducir las calorías, las grasas y el sodio de las comidas escolares y realizar reuniones formales con el personal de cocina cinco veces al año. También se llevaron a cabo módulos de educación nutricional, y un programa de actividad física de 30 a 40 minutos de actividades, tres veces por semana, con mayor énfasis en las actividades aeróbicas del estilo de vida que en los juegos competitivos.

En el seguimiento encontraron que si bien había algunos cambios positivos en las conductas objetivo, al final de los dos años no había tenido repercusión alguna sobre la OB.

El ECA de Haerens^133-135 se realizó en Bélgica con 2.840 adolescentes de 7º y 8º en escuelas técnicas y de formación profesional (media de edad 13,0±0,8 años). Completaron el estudio 2.287 adolescentes (80,5%). Se efectuó una intervención de dos años de duración que incluía un programa de comida saludable (el consumo se midió mediante cuestionarios) y ejercicio (medido por cuestionario y acelerómetros), combinando distintos cambios en el medio escolar con un programa informático interactivo. Un grupo incluía, además, una intervención sobre las familias. En las chicas, el IMC y el IMCz aumentaron significativamente menos en el grupo de intervención combinada con apoyo a las familias, comparado con el de control y el grupo sin intervención familiar. En cambio, no se encontraron efectos significativos en los varones.

Un ECA¹³⁶, con 54 menores en el grupo de intervención y 47 en el de control de 5 a 6 años, analizó una intervención multidisciplinar de 14 semanas de duración con educación para los menores sobre dieta y un plan de ejercicio (45 min/día seis días a la semana), acompañada de intervención educativa a las familias.

Se observaron cambios favorables en el grupo de intervención frente al de control en el peso (0,35±0,08 kg frente a 0,9±0,1 kg, p<0.0005), en el percentil IMC (-3,8±1,3 frente a 2,9±1,5 kg/m2, p<0,001), en el porcentaje de grasa en pliegue cutáneo (-0,65±0,3 frente a 1,64±0,3%, p<0,028) y en su condición física de base, estimada mediante el tiempo en carrera de 600 m. La actividad física fue significativamente mayor en el grupo de intervención comparado con el de control.

Un estudio controlado realizado en Chile¹³⁷ analizó el efecto de una intervención, de seis meses de duración, consistente en mejorar la educación nutricional y reforzar la actividad física en 2.375 menores de escuelas primarias.

En la evaluación al final de la intervención, el IMC no fue significativamente diferente entre la intervención y los controles: IMC 19,5 (DE 3,7) frente a 18,9 (DE 3,3), ni a los seis meses de seguimiento: 19,5 (DE 3,5) frente a 19,2 (DE 3,1). Las puntuaciones z del perímetro de la cintura y del IMC mejoraron en los menores con la intervención, pero ninguna fue significativamente diferente entre las dos condiciones y no se presentaron hallazgos similares con respecto al pliegue cutáneo del tríceps. Las niñas no mostraron diferencias significativas en las medidas antropométricas pero, al igual que los varones, mejoraron en las mismas pruebas del estado físico con la intervención y hubo diferencias entre las condiciones de intervención y de control.

Un ECA evaluó una intervención educativa por parte del profesorado, con modificación del currículo escolar y aumento de la actividad física aeróbica (1.013 alumnos de primaria)¹³⁸. Al final del estudio (de un curso escolar de duración) se observó una disminución significativa del 2% de SP (IMC>85%) en el grupo de intervención, así como un aumento del consumo de frutas y verduras (en ambos grupos) y en la actividad física en el grupo de intervención.

El ECA de Amaro¹³⁹ realizado en Italia (307 menores, de 11 a 14 años) analizó una intervención educativa mediante un juego de mesa educativo entre alumnos, Kaledo, durante 24 semanas, en sesiones de 15-30 minutos semanales. No se encontraron diferencias entre los grupos de intervención y control en el tiempo diario de actividad física ni cambios en el IMCz. Los menores que habían jugado con Kaledo mostraban un aumento significativo de los conocimientos nutricionales y en el consumo semanal de verduras, 3,7 raciones (IC 95%, 3,5 a 4,1) en el grupo de intervención frente a 2,8 raciones (IC 95%, 2,4 a 3,3, p<0,01) en el grupo de control.

Un ECA que evaluó los cambios ambientales en la cantina de la escuela y un programa de promoción de dieta saludable, ejercicio físico y modificación conductual, con cambios en el currículum escolar (1.000 menores, de 12 a 13 años), no mostró diferencias significativas en el IMC entre los grupos de intervención y de control, después de ocho meses¹⁴⁰.

Varias RS han evaluado la eficacia de las intervenciones para mejorar la dieta. La RS de Thomas¹⁴¹ tenía como objetivos: evaluar la efectividad de las intervenciones para promover una alimentación saludable y aumentar la ingesta de frutas y verduras, explorar los facilitadores y las barreras para una alimentación saludable en niños y niñas de 4 a 10 años, y recoger información sobre las percepciones de los propios jóvenes.

Casi todos los estudios eran sobre intervenciones multidisciplinares, incluyendo actividades en la clase y en el conjunto del centro. En torno a la mitad incluían también alguna intervención a nivel familiar o en la comunidad. En la mayoría de los estudios eran los profesores del centro quienes realizaban la intervención. Se incluyeron 19 estudios, 11 de ellos eran ECA.

— Consumo de fruta. El metanálisis de diez estudios con intervenciones variadas mostró un aumento, estadísticamente significativo, en el consumo de raciones de frutas, que supondría dos tercios de una ración de fruta al día (diferencia de media estandarizada [DME]) 0,10, IC 95%, 0,03 a 0,17). Tres de los estudios no presentaron diferencias entre intervención y controles.

— Consumo de verduras. El metanálisis de 12 estudios mostró un aumento, estadísticamente significativo, en el consumo de verduras, que supondría un poco menos de un quinto de una ración extra al día (DME 0,23, IC 95%, 0,11 a 0,34). Un estudio no encontró diferencias y otro mostró un menor consumo en el grupo de intervención.

— Consumo combinado de fruta y verduras. El metanálisis de 13 estudios encontró un aumento, estadísticamente significativo, en el consumo combinado de fruta y/o verduras, que supondría un poco menos de media ración extra al día (DME 0,23, IC 95%, 0,11 a 0,35).

— Conocimiento, actitudes y autoeficacia. El metanálisis de siete estudios mostró una mejora significativa en el conocimiento (tamaño del efecto 0,67, IC 95%, 0,54 a 0,79), equivalente a un aumento de un grado en asignaturas obligatorias. El metanálisis de los tres estudios que analizaron las actitudes encontró una mejora significativa (tamaño del efecto 0,65, IC 95%, 0,38 a 0,91). El metanálisis de siete estudios que analizaron la autoeficacia mostró una mejora pequeña (tamaño del efecto 0,09, IC 95%, 0,00 a 0,17).

Los autores concluyeron que distintas intervenciones tienen efecto positivo, aunque pequeño, en el consumo de frutas y verduras en niños y niñas. Las que producen mayores efectos positivos son las asociadas a intervenciones con progenitores con factores de riesgo cardiovascular y las que se centran expresamente en el consumo de frutas o verduras, sin incluir otros aspectos como el ejercicio o la reducción de consumo de sal o grasas. Las intervenciones unicomponentes por separado, por ejemplo lecciones en clase, o tiendas de sólo fruta, no son efectivas.

Fueron más efectivas las intervenciones que no se centraban en los aspectos de salud, sino en el gusto o el placer por la comida y consideran necesario implicar a los menores en el diseño de las intervenciones y los mensajes. Resulta más fácil aumentar el consumo de frutas que el de verduras. Para lograr una implementación eficaz de las intervenciones en las escuelas se requieren habilidades, tiempo y apoyo de personas diversas.

La RS de Shepherd¹⁴² tenía como objetivos: hacer un mapa sistematizado sobre los facilitadores y las barreras para una alimentación saludable en jóvenes de 11 a 16 años, especialmente en grupos «socialmente excluidos» (de bajo nivel económico y minorías étnicas); evaluar la efectividad de las intervenciones para mejorar la alimentación en esos grupos en áreas priorizadas; y recoger información sobre las percepciones de los propios jóvenes.

Cumplieron sus criterios de inclusión cuatro ECA y dos ensayos controlados no aleatorizados, casi todos eran estudios sobre intervenciones multidisciplinares incluyendo actividades en clase, en el conjunto del centro, y en el hogar y, a veces, en la comunidad.

Dos ECA demostraron la efectividad de aumentar la accesibilidad al consumo de frutas y verduras^143,144. Otros dos ECA^143,145 y otro estudio controlado no aleatorizado¹⁴⁶ mostraron que los profesores, el personal escolar y otros alumnos son medios efectivos para intervenciones relacionadas con la nutrición en el medio escolar, para aumentar el consumo de frutas y verduras y los conocimientos y las actitudes.

Esta RS concluyó que hay alguna evidencia de que las intervenciones multidisciplinares pueden ser efectivas, aunque el efecto tiende a variar según la edad y el sexo. Los autores de esta RS consideran que las intervenciones que diseñen mensajes a medida de cada grupo son prometedoras y merecen ser evaluadas. Un tema clave es el valor que los jóvenes dan a la posibilidad de elegir y su autonomía en relación a la comida. Los autores consideran también que aumentar la oferta y la variedad de aperitivos y comidas saludables y asequibles en las escuelas y los espacios sociales posibilita que puedan elegir opciones saludables y sabrosas.

Otra RS incluye información procedente de 15 estudios controlados, 11 de ellos aleatorizados y 4 no¹⁴⁷. Doce de los estudios fueron realizados en los EE.UU., dos en el Reino Unido y uno en Irlanda. Dada la heterogeneidad de las intervenciones y las maneras de medir los resultados, no se hizo un metanálisis. No hubo diferencias en los efectos entre los estudios, aleatorizados o no.

De los 11 estudios en escolares de primaria, nueve mostraron un aumento significativo del consumo de frutas y verduras, en un intervalo de 0,3 a 1 piezas o raciones al día, mientras que dos estudios no mostraron diferencias. De las cuatro intervenciones en menores de secundaria, sólo una tuvo un efecto positivo, pero exclusivamente en niñas¹²⁵ y tres no encontraron diferencias con el grupo control^144,148,149.

Los componentes que parecían asociados a un mayor impacto, sin implicar orden de importancia, fueron: atención a la fruta y a las verduras más que a la nutrición en general; exposición directa a frutas y verduras (degustación y/o preparación de comida); atención especial a la preparación del profesorado; participación de los alumnos como líderes o uso de personajes de cómic; participación del personal de comedor; implicación de las familias a nivel escolar y de hogar; implicación en la comunidad y duración de la intervención (en general cuanto más prolongada mayor efecto).

Los autores concluyeron que existen pruebas a favor de las intervenciones multidisciplinares para promocionar el consumo de fruta y verduras en niños y niñas.

Una RS (8.156 escolares, siete estudios de los cuales sólo tres fueron ECA) tenía como objetivos evaluar si las intervenciones en el medio escolar podían ser eficaces en el consumo de frutas y verduras y si el efecto de estas intervenciones se modificaba por la dosis, la duración y/o el tipo de intervención¹⁵⁰.

En el metanálisis se encontró una diferencia de 0,38 (IC 95%, 0,31 a 0,44) raciones de fruta o verduras de más los alumnos que recibieron alguna intervención frente a los controles, al combinar el efecto de estudios individuales. Disponían de datos individuales y su análisis agregado encontró un efecto ligeramente mayor (0,45 raciones más), también estadísticamente significativo. El metanálisis de los siete estudios mostró que el cambio neto relativo en la ingesta de frutas y verduras era de un incremento del 12% en los alumnos incluidos en el grupo de intervención, mientras que había disminuido un 6% en los controles, resultado estadísticamente significativo.

En el análisis de covariables observaron que tanto el mayor nivel de curso al inicio del estudio (a mayor edad) como la intensidad en el tiempo de la intervención estaban inversamente relacionados con el cambio neto relativo favorable en el consumo de frutas y verduras; es decir, las intervenciones en los más jóvenes y las de menos duración eran más efectivas. Los autores recomiendan precaución al respecto de este último dato porque el análisis está basado sólo en las intervenciones a nivel escolar, sin tener en cuenta la influencia relativa de los otros componentes de las intervenciones (la familia, el comedor, la comunidad o los medios de comunicación).

Otra RS tenía como objetivo aprender de cinco estudios financiados por la Food Standards Agency británica sobre distintas intervenciones para modificar la dieta en escuelas del Reino Unido y reflexionar sobre las variables que pueden influir en que una intervención sea viable y efectiva¹⁵¹. Sólo dos de los estudios eran aleatorizados. A pesar de que tenían enfoques distintos, todos mostraron un aumento moderado en el consumo de frutas y tenían el potencial para ser llevados a la práctica en el ámbito escolar.

Una RS de estudios observacionales¹⁵² cuyo objetivo era analizar los factores ambientales relacionados con el consumo de energía, grasa, fruta, verduras, aperitivos, comida rápida y refrescos azucarados en niños y niñas y adolescentes, no identificó ninguna evidencia para apoyar la disponibilidad y el acceso a frutas y verduras en el medio escolar.

Algunos ECA posteriores han evaluado distintas intervenciones ambientales y curriculares y no han mostrado resultados consistentes: tres ECA no presentaron diferencias significativas en el consumo de frutas y verdura^153-155, mientras que otro (1.730 escolares, de 5 a 14 años) comparó dos intervenciones durante un curso escolar completo, que se mostraron igualmente eficaces para mejorar el consumo de frutas y verduras¹⁵⁶, y el ECA de Bere¹⁵⁷ (517 escolares, 11,3 años de media), de 2,1 años de seguimiento, mostró una diferencia estadísticamente significativa en el consumo de frutas y verduras de 0,6 porciones más al día en el grupo de intervención en comparación con el grupo control.

Una RS, cuyo objetivo era revisar la efectividad de las intervenciones educativas, ambientales y multidisciplinares para promocionar la actividad física en niños y niñas y adolescentes, incluyó 47 ECA¹⁵⁸.

Los resultados de los estudios no pudieron combinarse dada su heterogeneidad en cuanto a tipo de intervención, población diana o calidad del diseño. La forma de comunicar los resultados era también diversa. Los estudios con resultados significativos fueron variables. Así, en aquellos que encontraron resultados significativos, se constataron incrementos desde 2,6 minutos en las clases de educación física, del 42% en la participación en actividades de ejercicio físico regular, hasta de 83 min/semana en actividad física moderada o intensa.

En la población infantil, solamente se objetivaron resultados, aunque limitados, a favor de las intervenciones en menores de bajo nivel socioeconómico y en las ambientales. En adolescentes se encontraron pruebas evidentes a favor de las intervenciones multidisciplinares y escolares pero con implicación familiar o de la comunidad. Respecto a las demás intervenciones no se observó un efecto positivo.

Un ECA con 2.840 adolescentes de 15 escuelas^159,160 comparó los efectos de una intervención de promoción del ejercicio y la dieta saludable (incluyendo actuaciones ambientales y apoyo informático) con la misma intervención con apoyo familiar y un grupo control. A los nueve meses, la actividad física aumentó significativamente en el grupo de intervención con apoyo familiar (6,4 minutos más al día) y en el grupo de intervención solo (4,5 minutos más al día) en comparación con el grupo control. Por otra parte, la actividad física de baja intensidad disminuyó significativamente, 21 minutos al día en el grupo de intervención con apoyo familiar y 57 minutos en el grupo control.

Otros ECA evaluaron intervenciones de educación física en la escuela: uno de ellos¹⁶¹ mostró aumentos en torno al 7% de los menores que van andando a la escuela y del tiempo empleado en realizar actividad física moderada-intensa en clases de educación física, en el grupo de intervención en comparación con el grupo control. Otro ECA¹⁶² destacó un aumento del 7% en consumo máximo de oxígeno. Por último, otro ECA¹⁶³ no halló ningún incremento de la distancia recorrida en nueve minutos en las niñas pero sí un ligero aumento en los niños, en torno al 3%.

Un ECA realizado en los EE.UU. (176 preescolares entre 2,6 y 5,5 años) analizó una intervención consistente en siete sesiones educativas interactivas de 20 minutos, durante seis meses, más materiales complementarios y actividades sugeridas para las clases y las familias¹⁶⁴. En el grupo de intervención hubo un descenso de las horas de televisión de 3,1 h/semana, mientras que en el grupo control se observó un aumento de 1,6 h/semana (p=0,02). El porcentaje de preescolares que veían la televisión más de dos horas al día descendió del 33% al 18% en el grupo de intervención, mientras que aumentó en el grupo control del 41% al 47% (p=0,047).

Otro dos ECA^122,123 analizaron la intervención Hip-Hop to Health en centros con alto porcentaje de preescolares latinos y afroamericanos, que incluía tres sesiones educativas semanales durante 14 semanas, acompañadas con 20 minutos de actividad aeróbica, y no encontraron diferencias entre los grupos de intervención y control en horas al día ante la televisión.

En un ECA reciente, 70 escolares de cuatro a siete años (IMC≥P75) fueron aleatorizados a un grupo de intervención, en el que se reducía el tiempo de televisión (TV) progresivamente y las familias sugerían actividades alternativas o a un grupo control en el que había acceso libre a la TV¹⁶⁵. A los 24 meses se observaron disminuciones significativas en la media de horas de TV en el grupo de intervención (-17,5, desviación estándar [DE] 7,0 por semana frente a -5,2 [11,1] en el grupo control) y en el IMCz en comparación con el grupo control (-0,24 [0,32] frente a -0,13 [0,37]). La ingesta calórica mostró una reducción mayor en el grupo de intervención que en el control, con diferencias significativas desde el inicio a los 18 y 24 meses.

En otro ECA, realizado durante seis meses en los EE.UU, 221 chicas de noveno curso fueron aleatorizadas a una clase de educación física estándar o a una intervención educativa en clase, más refuerzo de actividad física¹⁶⁶. La intervención enfatizaba la interdependencia social, los factores ambientales y las habilidades para resolver problemas.

La proporción de chicas que veían la televisión durante tres o más horas los días escolares disminuyó del 22,3% al 17% en el grupo intervención, mientras que se mantuvo en el 26,7% en el grupo control.

Otros tres ECA no han mostrado resultados consistentes: uno de ellos (198 escolares, de 8 a 10 años) con una intervención consistente en 18 lecciones durante siete meses¹⁰⁹, mostró una reducción estadísticamente significativa de 5,53 h/ semana (IC 95%, -2,42 a -8,64 h/semana) de televisión, y de 2,54 h/semana (IC 95%, -4,48 a -0,60 h/semana) dedicadas a videojuegos comparados con el grupo control. El ECA del estudio APPLES (Active Programme Promoting Lifestyle in Schools) (634 escolares, de 7 a 11 años) con un programa multidisciplinar de un año no encontró diferencias significativas entre control e intervención en conducta sedentaria, medida como número de horas de televisión en las 24 horas previas (0, IC 95%, -0,1 a 0,1), excepto que era mayor en los escolares con SP en el grupo de intervención en comparación con los controles con SP (0,3, IC 95%, 0,0 a 0,7)¹²⁸. Por otra parte, el ECA del estudio Planet Health (1295 escolares, de 11 a 12 años) evaluó una intervención multidisciplinar que redujo las horas frente al televisor en las niñas (-0,58 h/día, IC 95%, -0,85 a -0,31 h/día, p=0,001), así como en los niños (-0,4 h/día, IC 95%, -0,56 a -0,24 h/día, p<0,001)¹²⁵.

Un estudio controlado de 16 semanas de duración, en 312 escolares de una media de 10,2 años (+/- 0,7) de diez escuelas de áreas socialmente desfavorecidas¹⁶⁷, analizó la intervención educativa Switch Off-Get Active para aumentar la actividad y disminuir las horas ante la TV. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos control e intervención en el tiempo ante la pantalla.