4.1. Definición de sobrepeso y obesidad infantojuvenil

La OB se define como la acumulación excesiva de tejido adiposo que determina la aparición de comorbilidades asociadas o constituye un factor de riesgo para el desarrollo de éstas². Para definir el SP y la OB habitualmente se realiza una estimación indirecta del contenido graso corporal por medio del IMC, que se calcula dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la altura en metros (kg/m2). En las personas adultas, la OMS² define el SP como un IMC igual o superior a 25 kg/m², y la OB como un IMC igual o superior a 30 kg/m².

La medición del SP y la OB en niños y niñas y adolescentes es difícil porque no se dispone de una definición estandarizada de la OB infantil que se aplique en todo el mundo, obligando a los profesionales a utilizar unas curvas y tablas de referencia que sean válidas y útiles en su entorno. Un segundo problema es seleccionar unos puntos de corte que definan las categorías de normopeso, SO y OB. En el momento de la elaboración de este documento no existe un consenso internacional sobre todos estos aspectos.

Son múltiples los organismos e iniciativas, tanto españolas^{59, 61-71} como internacionales^72-85, que trabajan intensamente para ofrecer unas curvas y tablas de referencia que representen fielmente a la población en la que se elaboran. Todas ellas tienen ventajas e inconvenientes, derivados fundamentalmente de: 1) el emplazamiento geográfico en el que se desarrollaron, dificultando la generalización de algunas tablas a otros medios geográficos; 2) el momento en que se elaboraron. Es conocido que la incidencia de SP y OB en la infancia y adolescencia se ha incrementado a lo largo de la última década, y esto puede resultar un inconveniente para la aplicación de tablas de reciente publicación, ya que al utilizarlas, en comparación con las más antiguas, se podría considerar como normales casos clasificados de SP o de SP casos de OB, y 3) la heterogeneidad entre los diversos autores en cuanto al punto de corte, establecido, por lo general, mediante percentiles (P), para SP u OB.

Puesto que las referencias más recientes de crecimiento, que presentan la ventaja de reflejar la tendencia secular al aumento de la talla, tienen la desventaja de actualizar la tendencia secular no deseada hacia el aumento desproporcionado del peso en relación con la talla, y el IMC, algunos países han propuesto mantener sin actualizar las referencias del IMC^86,87. Así, para construir las gráficas y tablas de las referencias de peso y de IMC actualmente disponibles en los Estados Unidos (EE.UU.) se excluyeron los datos más recientes de peso (y en consecuencia, de IMC), correspondientes a los menores de 6 o más años de edad del Estudio NHANES III, realizado entre 1988 y 1994. Esto fue debido a la mayor prevalencia de OB en esta muestra en comparación con las halladas en estudios anteriores realizados en el país86. En la misma línea, en el Reino Unido se ha recomendado no actualizar por el momento las referencias de IMC construidas a partir de datos recogidos entre 1978 y 1990⁸⁷.

En los EE.UU. y en Canadá se utilizan, en la práctica clínica, las referencias locales de IMC de las gráficas de crecimiento elaboradas por los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades de Estados Unidos⁷⁸(Centers for Disease Control and Prevention, CDC en sus siglas en inglés), recomendándose como puntos de corte para el diagnóstico de SP y de OB, los percentiles P85 y P95, respectivamente, de dichas referencias^53,58,78,88.

En cambio, en los países europeos que disponen de referencias propias de IMC se utilizan con los mismos fines, en la práctica clínica, los percentiles P90 (P91 en el Reino Unido) y P97 (P98 en el Reino Unido) respectivamente^72-76,79,80, incluyéndose esta recomendación en las dos GPC europeas que abordan la OB durante la infancia y la adolescencia^56,43.

De entre las referencias de IMC disponibles en España^59,61-71 han sido tres las que han tenido el mayor apoyo entre los miembros del grupo de trabajo de la GPC: 1) las incluidas en las «Curvas y tablas de crecimiento (Estudios longitudinal y transversal)» del Instituto de Investigación sobre Crecimiento y Desarrollo de la Fundación Faustino Orbegozo, publicadas en 2004⁶⁷; 2) las derivadas de los datos del «Estudio transversal español de crecimiento 2008», publicadas en 2008⁶⁹, y 3) las contempladas en las «Curvas y tablas de crecimiento» del estudio semilongitudinal del Instituto de Investigación sobre Crecimiento y Desarrollo de la Fundación Faustino Orbegozo, publicadas en 1988⁵⁹. A continuación se muestran las principales características de cada una de ellas (tabla 1).

Tabla 1. Curvas y tablas de referencia de IMC realizadas en España

REFERENCIA	METODOLOGÍA Y FECHA	PUNTOS FUERTES	LIMITACIONES
ESTUDIOS LONGITUDINAL Y TRANSVERSAL (FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO)67	• 1) A partir de los datos obtenidos durante un estudio longitudinal a lo largo de los 18 años de la evolución completa del crecimiento de 300 niñas y 300 niños nacidos en 1978-1980 y que finalizó en 1998, y 2) a partir de los datos de un estudio transversal realizado durante 2000-2001 con 6.443 sujetos de edades comprendidas entre 0 y 18 años. • Puntos de corte percentilares establecidos para el diagnóstico de SP y de OB, P85 y P95 respectivamente	• Reflejan un aspecto fundamental de la aceleración secular del crecimiento al recoger la tendencia secular al aumento de la talla. • Los puntos de corte diagnósticos de IMC, P85 y P95, con los que se sienten más familiarizados e identificados muchos profesionales sanitarios como resultado de la mayor difusión de las publicaciones científicas norteamericanas, en las que se suelen contemplar exclusivamente dichos umbrales del IMC para el diagnóstico de SP y de OB.	• La población del estudio estuvo compuesta por niñas y niños de clases socioeconómicas media y baja de Bilbao y su comarca. • Los datos correspondientes al peso corporal y al IMC de la segunda mitad del crecimiento del estudio longitudinal se recogieron en un momento en el que ya se estaba produciendo el aumento del IMC y de la prevalencia de OB en las sociedades industrializadas, con la consiguiente normalización de aspectos no deseados de la aceleración secular del crecimiento, como el incremento desproporcionado del peso en relación con la talla, y el incremento del IMC.
ESTUDIO TRANSVERSAL ESPAÑOL DE CRECIMIENTO 200869	• A partir de los datos obtenidos en los 32.064 sujetos de edades comprendidas entre 0 y 24 años que compusieron la muestra total de cuatro estudios transversales llevados a cabo entre 2000 y 2004 en Andalucía, Barcelona, Bilbao y Zaragoza. • Puntos de corte percentilares establecidos para el diagnóstico de SP y de OB, P85 y P95 respectivamente.	• El tamaño muestral y la amplitud de la distribución geográfica de la población estudiada, compuesta por 32.064 sujetos de Andalucía, Barcelona, Bilbao y Zaragoza. • Reflejan un aspecto fundamental de la aceleración secular del crecimiento, el relativo a la tendencia secular al aumento de la talla. • Los puntos de corte diagnósticos de IMC, P85 y P95, con los que se sienten más familiarizados e identificados muchos profesionales sanitarios como resultado de la mayor difusión de las publicaciones científicas norteamericanas, en las que se suelen contemplar exclusivamente dichos umbrales del IMC para el diagnóstico de SP y de OB.	• Los datos correspondientes al peso corporal y al IMC se recogieron en un momento en el que se estaba produciendo un aumento notable de la prevalencia de OB en todo el planeta y las referencias construidas en esas circunstancias actualizan aspectos no deseados de la aceleración secular del crecimiento, como el incremento desproporcionado del peso en relación con la talla, y el aumento del IMC, normalizándolos.
ESTUDIO SEMILONGITUDINAL (FUNDACIÓN FAUSTINO ORBEGOZO)59	• A partir de los datos de tres grupos de 600 niñas y niños seleccionados al azar, cuyas edades al comienzo del estudio en 1978 eran de 0, 5 y 9 años respectivamente y a los que se les realizó un seguimiento longitudinal durante 9 años, excluyéndose sistemáticamente a los que faltaron a dos controles sucesivos. • Puntos de corte percentilares establecidos para el diagnóstico de SP y de OB, P90 y P97 respectivamente.	• Han sido las referencias más utilizadas en España hasta fechas muy recientes. • El momento de la recogida de los datos utilizados para construir las referencias, por tratarse de datos obtenidos justamente hasta que en algunos de los países más industrializados del mundo comenzaran a incrementarse, a partir de la segunda mitad de la década de los ochenta el IMC y la prevalencia de OB en los niños y niñas y adolescentes. • Su aplicación en la práctica clínica resulta plenamente concordante con la que se realiza en los países europeos que también disponen de referencias propias de IMC con puntos de corte percentilares iguales o prácticamente iguales para el diagnóstico del SP y la OB (P90-91 y P97-98), como Alemania, Francia, Italia, Reino Unido, Suecia y Suiza.	• La población del estudio estuvo compuesta por niñas y niños de clases socioeconómicas media y baja de Bilbao y su comarca. • Ha quedado detenido, sin actualizar, un aspecto fundamental del crecimiento, como la tendencia secular al aumento de la talla, por lo que estas tablas no deberían utilizarse para la valoración aislada de la misma, con la notable excepción de las referencias correspondientes al IMC, cuya ventaja sobre las referencias actualizadas ya ha sido subrayada en la columna anterior.

En el momento de la elaboración de esta GPC, no ha podido establecerse un acuerdo unánime sobre qué patrón de referencia se debe considerar como válido. En este contexto, y ante la necesidad de ofrecer a todos los profesionales de la salud responsables de la atención sanitaria de la población infantojuvenil de España un patrón de referencia, se propone la utilización de las tablas del estudio semilongitudinal, iniciado en 1978-80, de la Fundación Faustino Orbegozo, elaboradas por Hernández et al.⁵⁹. Estas tablas están realizadas en España antes del inicio del incremento de SP-OB, por lo que son más directamente aplicables que las de otros países. Por tanto, se propone utilizar el IMC como parámetro para establecer los puntos de corte de SP y OB, que quedarían establecidos de la siguiente manera:

1. - SP: IMC≥P90 y <P97 para la correspondiente edad y sexo.
2. - OB: IMC≥P97 para la correspondiente edad y sexo.

4.2. Valoración inicial

Estos aspectos clave son^88-92:

1. Calcular el IMC y tipificar el peso corporal excesivo en SP u OB mediante la utilización de las curvas y tablas de crecimiento del estudio semilongitudinal de Hernández et al. (1988), según el sexo y la edad correspondientes.
2. Realizar una historia familiar completa, incidiendo en la etnia, el país de origen, los antecedentes familiares de OB y las patologías asociadas (hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia o patología coronaria precoz), el ambiente socio-económico, dinámica familiar respecto a la ingesta y a la actividad física. Registrar, si es posible, el IMC de los miembros de la unidad familiar.
3. Realizar una historia personal exhaustiva, incidiendo en los antecedentes obstétricos y la antropometría neonatal; la pauta de lactancia e introducción de la alimentación complementaria, los hitos del desarrollo psicomotor, las enfermedades y/o tratamientos previos o actuales; el momento de inicio y progresión de la ganancia ponderal, y la eventual existencia de posibles fenómenos desencadenantes.
4. Valorar el estilo de vida del niño, la niña o el adolescente, explorando preferentemente sus hábitos dietéticos (estructuración de las comidas, distribución de éstas a lo largo del día, presencia o no de ingesta compulsiva, número de comidas o bebidas fuera de las comidas principales y composición) mediante encuesta dietética prospectiva (siete días) y de actividad física (registro objetivo del tiempo dedicado a conductas sedentarias y de actividad cotidiana).
5. Valorar la predisposición al cambio (adquisición de hábitos saludables, dietéticos y de ejercicio físico), tanto en el menor como en su entorno familiar.
6. Considerar la coexistencia, en el momento de realizar el diagnóstico de SP-OB en el menor, de patología asociada a la OB (hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia).
7. Realizar una exploración física general, haciendo hincapié en:
• — Aspecto general (distribución de tejido adiposo, tono muscular, signos de retrasopsicomotor).
• — Registro de la presión arterial, con valoración de percentiles para la edad, la talla y sexo, y el perímetro de cintura, con valoración de percentiles para la edad, la talla y sexo.
• — Actitud y comportamiento (presencia de signos de ansiedad o depresión).
• — Exploración de la piel y las mucosas (ictericia, piel seca, alteraciones de pigmentación, acantosis nigricans, presencia de estrías, acné y/o hirsutismo).
• — Rasgos dismórficos faciales y corporales.
• — Inspección y palpación de la glándula tiroidea.
• — Presencia de hepatomegalia.
• — Estadio de desarrollo puberal, presencia de ginecomastia en varones. Presencia de adrenarquia prematura.
• — Debería valorarse la edad de la menarquia así como la presencia de posibles irregularidades menstruales en niñas.
• — Considerar la realización de una analítica general, con determinación de glucosa, colesterol, triglicéridos y hormonas tiroideas, para valorar la presencia de otras patologías asociadas.
• — Presencia de alteraciones ortopédicas compensatorias.
8. Considerar la derivación a la consulta de endocrinología de referencia en casos seleccionados que requieran ulterior evaluación diagnóstica o tratamiento específico. Esto puede ser debido a la sospecha de enfermedades subyacentes causantes de la OB, diagnóstico en edades muy tempranas, presencia de patologías asociadas o grados extremos de OB.