Las Guías de Práctica Clínica revisadas consideran las intervenciones conductuales y de TCC como tratamiento de elección para el insomnio crónico primario^72-74.

Los metaanálisis, revisiones sistemáticas y ECA incluidos en la guía del HAS evalúan la eficacia y/o duración de los efectos de intervenciones conductuales, del tipo de: control de estímulos, restricción de tiempo en la cama, relajación y biofeedback frente a un grupo control. Los resultados se analizaron de forma separada, según hubieran sido obtenidos por métodos subjetivos u objetivos. La conclusión es que la intervención conductual y de TCC demuestra su eficacia en la reducción de la latencia del sueño y en el mantenimiento del sueño nocturno, pero no sobre el tiempo total de sueño⁷².

Cuando se hacen comparaciones del tratamiento de TCC, bien frente a un grupo control o frente a la alternativa de tratamiento farmacológico, se concluye con la superioridad de la intervención psicológica por su eficacia en la reducción de la latencia del sueño y el número de despertares nocturnos; así como en una mejora del funcionamiento diurno y la calidad de vida. Pero no se encuentra un cambio notable del tiempo total de sueño. La duración de los efectos a largo plazo se mantiene y oscila entre 6 meses, 12 meses y 2 años, después del tratamiento⁷².

La TCC ayuda también a disminuir el consumo de fármacos y sustancias psicotrópicas, en particular entre los pacientes de más edad, y parece ofrecer una mejor relación coste-beneficio a largo plazo que el tratamiento farmacológico.

Entre las diferentes intervenciones conductuales, el control de estímulos es el que se demuestra como más eficaz, seguido por la restricción de tiempo en la cama. Sobre la eficacia de la relajación hay controversias y la combinación de intervenciones conductuales no ha demostrado mayor eficacia que el control de estímulos y la restricción de tiempo en la cama por sí solas⁷².

Para las guías canadiense y americana, el enfoque inicial de tratamiento del insomnio, al menos, debería incluir una intervención conductual como el control de estímulos o la terapia de relajación, o la combinación de terapia cognitiva con control de estímulos, restricción de sueño y/o relajación –lo que es conocido como Terapia cognitivo-conductual (TCC) para el insomnio. Estas guías recomiendan que cuando la intervención psicológica inicial resulte inefectiva, se sustituya por otra diferente o por una combinación de técnicas psicológicas y que las intervenciones farmacológicas se utilicen como coadyuvantes de las no farmacológicas^73,74.

Las revisiones sistemáticas al respecto apoyan la utilización de las intervenciones de control de estímulos, relajación, intención paradójica, restricción de tiempo en la cama, reestructuración cognitiva y terapia cognitiva conductual. La efectividad de la TCC quedó demostrada tanto para pacientes con insomnio primario como para insomnio asociado a otras patologías^86,87.

Se constata que la magnitud de la efectividad de las intervenciones psicológicas es alta para la latencia y calidad del sueño y moderada para los otros parámetros. Hablando en términos porcentuales entre un 70% y un 80% de los pacientes con insomnio obtienen beneficios con el tratamiento de TCC. Aunque solamente entre un 20% y un 30% de ellos alcanzan la remisión completa. Una proporción importante de pacientes alcanzan un punto de inflexión (meseta) en su recuperación y a partir de ahí continúan mostrando posibles dificultades para dormir residuales a la terapia después del tratamiento, lo que conlleva un riesgo de recaída.

Se pone de manifiesto la limitación que existe con los parámetros de resultados utilizados, porque se centran en la sintomatología del insomnio y no evalúan, por ejemplo, otros efectos como son la reducción de la morbilidad u otros más cualitativos como la mejora de la calidad de vida de los pacientes^86,87.

Hay otro metaanálisis que evalúa la efectividad de alguna de las técnicas conductuales y cognitivas como: relajación progresiva, restricción de tiempo en cama, control de estímulos, intención paradójica y biofeedback frente a grupo control. Para los parámetros de latencia y calidad del sueño, todas las técnicas mostraron unos efectos similares. La efectividad de la relajación fue inferior, pero no de forma significativa, en el tiempo despierto después del inicio de sueño. Sin embargo la relajación, si que fue significativamente inferior frente a las otras intervenciones, en cuanto a “eficiencia” del sueño. Se concluye pues que la relajación puede ser la intervención conductual menos efectiva para el tratamiento del insomnio. Sin embargo, los autores del estudio muestran que los resultados de “eficiencia” del sueño deben ser interpretados con cautela dado el pequeño número de estudios evaluados en cada uno de los grupos conductuales de intervención y que las futuras investigaciones con ECA deberían utilizar la “eficiencia” como una variable de resultado, ya que esto clarificará los resultados⁹⁷.

Estudios recientes permiten demostrar la eficacia de la restricción de tiempo en cama y la TCC (técnicas conductuales con terapia cognitiva). Aunque no es habitual aplicar a un paciente con insomnio una sola técnica conductual o cognitiva y por tanto poder medir la eficacia relativa de cada componente, las comparaciones hechas indican que la restricción de tiempo en cama, sola o combinada con la terapia de control de estímulos, es más eficaz que la relajación sola, y que a su vez ésta lo es más que la higiene de sueño sola^86,87.

Estudios recientes permiten demostrar la eficacia de la restricción de tiempo en cama y la TCC (técnicas conductuales con terapia cognitiva). Aunque no es habitual aplicar a un paciente con insomnio una sola técnica conductual o cognitiva y por tanto poder medir la eficacia relativa de cada componente, las comparaciones hechas indican que la restricción de tiempo en cama, sola o combinada con la terapia de control de estímulos, es más eficaz que la relajación sola, y que a su vez ésta lo es más que la higiene de sueño sola^86,87.

Hay una tendencia clara a realizar estudios en los que se utiliza la combinación de dos o más técnicas. Hay una revisión sistemática que evalúa la eficacia de un programa de TCC (que incluye control de estímulos, restricción de tiempo en la cama, reestructuración cognitiva y relajación e higiene del sueño) comparándolo bien con un grupo control (placebo o lista de espera), con una sola intervención –cognitiva o conductual- o bien con tratamiento farmacológico. En todos los ECA, excepto en uno, se incluía también la higiene del sueño. Las intervenciones eran aplicadas por psicólogos excepto en un ECA de la revisión donde lo eran por enfermeras. Los estudios incluidos demostraron que la TCC con diferentes técnicas conductuales combinadas produjo cambios estadísticamente significativos, en todas las variables de resultados, en las comparaciones con intervenciones simples como relajación, higiene del sueño, medicación y grupo control de lista de espera⁸⁸.

Cuando se evalúa la efectividad de TCC frente a tratamientos combinados de TCC y medicación o frente a la medicación por sí sola, se constata la superioridad de la TCC y el tratamiento combinado con respecto al tratamiento farmacológico solo. Se concluye que además hay una reducción de la medicación utilizada en los tratamientos combinados, sin que con ello se produzca un deterioro en las medidas del sueño, ansiedad o depresión; siendo estos resultados también estadísticamente significativos^88,98.

Aunque la razón del cambio de tendencia hacia el uso de programas de intervenciones multicomponente, no está suficientemente clara, según algunos estudios ésta podría estar relacionada con la idea de combatir mejor los factores de cronicidad del insomnio^86,87.

No hay mucha evidencia sobre la duración óptima del tratamiento psicológico. Las revisiones encontradas la sitúan entre las 6, 8 y 10 semanas^87,88, pero hay un ECA posterior que obtiene otros resultados⁹⁹. Los pacientes incluidos en el estudio son asignados durante 8 semanas, a un tratamiento de técnicas conductuales que puede tener 1, 2, 4 u 8 sesiones o a una lista de espera. Las intervenciones incluyen higiene del sueño, control de estímulos y restricción de tiempo en la cama. Se hizo también un seguimiento a los 6 meses. Se partía del supuesto de que el tratamiento con 8 sesiones impartidas semanalmente sería el más eficaz; pero los resultados demostraron que el de 4 sesiones impartidas quincenalmente fue el tratamiento óptimo. Los autores concluyen, pues, que la duración óptima de tratamiento con estas técnicas es la de 4 sesiones impartidas quincenalmente. La frecuencia quincenal favorece la adherencia al tratamiento porque permite al paciente poner en práctica las pautas aprendidas y detectar dificultades que pueda resolver en futuras sesiones⁹⁹.

Se necesitan más ECA para determinar la duración óptima de la terapia, y si el mantenimiento de la terapia a largo plazo mejoraría los resultados de efectividad para el insomnio.

Como el insomnio puede ser un problema recurrente, es importante evaluar el resultado de las intervenciones más allá del tratamiento inicial. No hay muchos estudios que informen acerca de un seguimiento de la efectividad de este tipo de tratamiento a muy largo plazo. En los que sí lo hacen se encuentra que los buenos resultados obtenidos con las intervenciones conductuales y de TCC a corto plazo, se mantienen en un periodo de tiempo más largo, llegando hasta 24 meses después de la terminación de la terapia^{87,88,100,101}.

Hay revisiones que evalúan la efectividad a largo plazo de las intervenciones conductuales y de TCC (con o sin relajación e higiene del sueño), comparándola con la que se obtiene con el tratamiento farmacológico (temazepam o zolpidem). En los pacientes tratados solo con las intervenciones psicológicas, los beneficios obtenidos, en resultados como la latencia del sueño y la “eficiencia”, se mantienen desde los 3 hasta los 12 meses de seguimiento. En los que utilizaron solo la medicación esto no sucede y la efectividad es únicamente a muy corto plazo (no durando más allá de 3 meses^19,87,88.

Como hay una proporción importante de pacientes con insomnio crónico que aún beneficiándose de la terapia a corto plazo, permanecen vulnerables a episodios recurrentes, se necesitan más estudios para evaluar tanto la efectividad de este tipo de tratamiento a largo plazo, como las técnicas de mantenimiento para prevenir o reducir al mínimo la recurrencia del insomnio.

En la mayoría de los estudios citados hasta ahora las intervenciones conductuales y de TCC se realizan de forma individual. En los casos en los que se evalúa la efectividad de la TCC aplicada de forma individual frente a grupal, se concluye que con las dos modalidades se obtienen los mismos resultados, en lo que se refiere a mejora significativa del sueño y de los parámetros secundarios, sin encontrar diferencias de efectividad entre las dos formas de aplicación^75,87. Sí hay ensayos en los que se sugiere que la terapia en grupo puede ser una alternativa coste-efectiva frente a la terapia individual y que además tiene el aliciente de conseguir una mayor motivación de los pacientes en técnicas difíciles como la restricción de tiempo en la cama y en la retirada de la medicación^87,102-104.

Se ha comparado la efectividad de intervenciones con técnicas conductuales combinadas, frente a la ausencia total de tratamiento, en un programa de 6 sesiones grupales, realizadas por enfermeras entrenadas. Se constata una disminución significativa de la latencia del sueño y del tiempo despierto después del inicio del sueño, con la intervención psicológica frente al grupo control. Tras el seguimiento de un año, los efectos de la terapia psicológica persisten; aunque en esta fase ya no hay grupo control de comparación^75,105.

Hay también otra comparación de efectividad entre una forma abreviada de TCC (2 sesiones) frente a consejos de higiene del sueño entre pacientes con insomnio primario crónico. La TCC fue significativamente mejor que la higiene del sueño en el seguimiento de 3 meses después del tratamiento. Casi la mitad de los pacientes que habían recibido la TCC experimentó por lo menos un 50% de disminución del tiempo despierto después del inicio del sueño^75,106.

La puesta en práctica apropiada de terapias psicológicas, por lo general, requiere más tiempo que la prescripción de una medicación hipnótica, lo que puede representar una barrera importante para la utilización de tales intervenciones en la práctica clínica. Sin embargo, algunas intervenciones como la restricción de tiempo en la cama y el control de estímulos necesitan menos tiempo y pueden ser puestas en práctica por profesionales de AP. Hay estudios que han reseñado los beneficios en términos de coste-efectividad de poner en práctica intervenciones llevadas a cabo por enfermeras entrenadas, terapias grupales, o materiales de autoayuda para complementar intervenciones dirigidas por un terapeuta (psicólogo o psiquiatra). No obstante, se necesitan estudios adicionales de coste-efectividad de las diferentes intervenciones de tratamiento psicológico del insomnio^{87,102-104,109}.

El tratamiento del insomnio con intervenciones psicológicas en AP se basa fundamentalmente en estudios realizados a nivel internacional, si bien algunas de estas técnicas pueden realizarse en nuestro ámbito. Los médicos de familia, enfermería y trabajadores sociales son profesionales que juegan un papel muy importante en el manejo terapéutico del insomnio en este primer nivel de atención sanitaria. Pueden realizar abordajes tanto individuales como grupales, con técnicas que pueden ser implementadas siempre que el profesional haya recibido la formación necesaria.

Los principios generales de las intervenciones psicológicas ya han sido expuestos y también la importancia de la actitud del profesional desde la primera entrevista. Estas intervenciones en AP, deben tener unas características comunes de aplicabilidad⁹¹, que son las que las diferencian de la relación de apoyo habitual que se crea en las consultas de Atención Primaria y que pueden resumirse de la forma siguiente:

1. Estructuradas: sencillas de aprender y fáciles de aplicar
2. Breves y con los tiempos pautados en la manualización inicial
3. Con objetivos concretos, fijados tras la evaluación
4. Estar descrita su efectividad para el cuadro clínico a tratar