4.3. Valoración del insomnio

4.3.1. Entrevista clínica

El diagnóstico del insomnio es básicamente clínico y el instrumento por excelencia es la entrevista clínica. La entrevista semiestructurada (que combina los dos modelos de entrevista: la entrevista libre y la dirigida) se adapta a las características del encuentro profesional-paciente que se da en el ámbito de AP. Esta entrevista incorpora el abordaje biopsicosocial (comprende a la “persona completa”), se centra en el paciente como experto en si mismo, buscando acuerdos con el paciente e integra la gestión del tiempo en consulta.

Se inicia con preguntas más abiertas, (cuyos contenidos parcialmente predetermina el profesional), apoya la narración del paciente y, posteriormente, dirige el encuentro con preguntas más específicas o cerradas, que consiguen no dejar interrogantes imprescindibles en la identificación y manejo del problema. Las diferentes partes de la entrevista semiestructurada se describen en la tabla siguiente^65-68.

Tabla 9. Fases de la entrevista semiestructurada

Fases de la entrevista semiestructurada69-71
Fase preliminar	Fase exploratoria	Fase resolutiva*	Fase final**
• Recepción cordial • Delimitar el motivo de consulta • Prevención de demandas aditivas: Evitar el “ya que estoy aquí”, delimitando los motivos de consulta	• Obtener información específica básica – Cómo son los síntomas – Localización – Intensidad – Cronología y evolución • Recoger información específica complementaria – Presencia de patología orgánica o iatrogénica – Factores desencadenantes: cambios, duelos… – Entorno sociofamiliar – Antecedentes personales: episodios maníacos, depresiones previas… – Situaciones que empeoran o mejoran • Exploración de la esfera psicosocial – Creencias y expectativas – Contenido del pensamiento – Afectividad – Personalidad	• Síntesis y enumeración del (los) problema (s) • Información al paciente de la naturaleza del problema • Comprobación de que ha entendido las explicaciones • Implicación del paciente en la elaboración de un plan diagnósticoterapéutico	• Toma de precauciones • Acuerdo final • Despedida

4.3.2. Anamnesis – Preguntas clave

En el insomnio agudo, en el caso de que se asocie con una situación estresante, los procedimientos se asemejan a los utilizados en la intervención en crisis y se basan en la entrevista. Mediante ésta se obtiene, información sobre la persona y la situación. Se pregunta acerca del comienzo y el curso clínico del insomnio, y su relación con la situación desencadenante. Es conveniente, además, identificar posibles factores precursores del desarrollo del insomnio crónico, tales como formas de afrontamiento basadas en la internalización, factores de vulnerabilidad durante la niñez y malos hábitos de sueño.

En el caso del insomnio crónico, la evaluación debe incluir, además de los aspectos generales de toda historia clínica (aspectos sociodemográficos y características detalladas de la queja), una historia del sueño, una historia médica general, una historia psiquiátrica y una historia farmacológica y de consumo de sustancias.

Para ayudar a la realización de la historia del sueño, se incluyen, en el Anexo 3, una serie de preguntas orientativas. Para la entrevista con un paciente ante sospecha de insomnio hay también unas preguntas clave en el Anexo 4, que siguen los criterios diagnósticos de la DSM-IV-TR, con algunas preguntas adicionales añadidas.

Estas preguntas pueden utilizarse como pauta para ayudar a los profesionales sanitarios a detectar el insomnio primario y realizar el diagnóstico diferencial con otros problemas de sueño u otros trastornos^72-74.

En ocasiones, la información de la persona que duerme con el paciente es también fundamental, porque permite conocer si hay signos de movimientos anormales durante el sueño o se está ante un síndrome de apnea, entre otros. Si no es posible realizarle una entrevista es importante preguntar al paciente si en alguna ocasión su pareja de cama/habitación le ha informado de esos aspectos. Además, la familia, junto con el paciente, también puede proporcionar una información crucial para conocer las repercusiones del insomnio en los diferentes ámbitos de la vida del que lo padece.

Por otra parte, el conocimiento de los horarios de sueño y vigilia durante las 24 horas del día es fundamental para diferenciar el insomnio de los trastornos del ritmo circadiano sueño-vigilia. En este caso, un diario de sueño-vigilia resulta un instrumento de gran utilidad en AP. Si la causa del insomnio no está clara, el profesional sanitario puede sugerir al paciente que lleve un registro de la hora a la que se acuesta, el tiempo que está despierto en la cama antes de dormirse, la frecuencia con que se despierta durante la noche, la hora a la que se levanta por la mañana y/o cómo se sintió por la mañana (calidad del sueño). Un diario de sueño puede ayudar a identificar patrones y condiciones que pueden estar afectando el sueño de una persona. Además, permite monitorizar los progresos del paciente, facilitándole una autoevaluación de su problema^72,74. El diario de sueño-vigilia, no tiene por qué alterar la evaluación ni el sueño del paciente; pero sí requiere cierto tiempo de práctica, por lo que se recomienda que se realice al menos durante 15 días. Este periodo de tiempo permite obtener una línea base más fiable y por tanto más representativa de las características del sueño del paciente. Este instrumento sirve también como herramienta de evaluación del tratamiento instaurado, para lo que debe ser utilizado durante al menos 2 meses¹⁵. En el Anexo 5 se adjunta un modelo de diario de sueño-vigilia modificable, adaptándolo a las características y necesidades personales, si el clínico o paciente estiman oportuno, puesto que además de un instrumento de evaluación es también una técnica de diálogo entre ambos⁷⁵.

4.3.3. Uso de escalas en insomnio

Las escalas en insomnio no sirven para realizar cribado poblacional. No es pues factible, ni recomendable, utilizar de forma rutinaria las escalas en AP con fines clínicos, y en ningún caso sustituyen a la entrevista clínica. Sí son útiles como guía de la entrevista y para apoyar el juicio clínico, así como también se han convertido en herramientas esenciales en el ámbito de la investigación clínica, además de servir para comprobar el efecto que las distintas intervenciones terapéuticas tienen en la evolución de la enfermedad^71-74,76-79.

En relación con el insomnio, se han seleccionado dos escalas autoadministradas (Anexo 6), el Índice de Gravedad del Insomnio (ISI) y la escala de Pittsburgh (PSQI), que pueden ser útiles en AP, ya que el grupo de trabajo de la guía ha considerado que son fáciles de manejar e interpretar.