3.4. Clasificaciones

Existen múltiples clasificaciones del insomnio, pero a efectos prácticos se puede clasificar en función de la etiología, momento de la noche en que se produce y de su duración.

• En función de la etiología:

1. - Insomnio primario: no tiene un factor etiológico claramente identificable o no está asociado a ningún otro cuadro clínico. Puede estar relacionado con ciertos rasgos de personalidad o estilos de afrontamiento.
2. - Insomnio secundario o comórbido*: aparece como consecuencia, o en el contexto, de otro(s) cuadro(s) clínico (s) o de una situación adaptativa.

* El término “secundario” se ha sustituido más recientemente por el de “comórbido”. Las razones de esta sustitución son: a) el escaso entendimiento de los mecanismos en el insomnio crónico, lo que impide extraer conclusiones claras sobre la naturaleza de la asociación entre insomnio y otros cuadros clínicos y, por tanto, la de la relación de causalidad; b) el uso del término “secundario” podría provocar que el insomnio se considerara de menor importancia y, por tanto, no se tratara adecuadamente^19,53.

La implicación práctica de todo lo anterior es que, aunque el enfermo presente el insomnio como su nuevo problema, el profesional debe valorar si está ante un insomnio primario o no. Para ello hay que examinar el consumo de sustancias que puedan interferir con el sueño y los rasgos psicopatológicos del paciente, aunque estos configuren entidades clínicas de naturaleza subumbral, ya sea en el eje I ó II del DSM-IV TR.

1. En función del momento de la noche en que se produce⁵⁴:
   • - Insomnio de conciliación: las quejas del paciente se refieren a dificultades para iniciar el sueño. Se produce generalmente en jóvenes, siendo la forma más frecuente de insomnio ligado a problemas médicos, consumo de drogas o algunos trastornos psiquiátricos, como los trastornos de ansiedad.
   • - Insomnio de mantenimiento: problemas para mantener el sueño, apareciendo frecuentes interrupciones y/o períodos de vigilia durante el mismo. Suele ser frecuente en casos de problemas psíquicos y médicos ligados al envejecimiento⁵⁵.
   • - Despertar precoz: el último despertar se produce como mínimo dos horas antes de lo habitual para el paciente.

1. En función de su duración^29,56:
   • - Insomnio de tipo transitorio: duración es inferior a una semana. Es el más frecuente y generalizado entre la población. En el período de un año, alrededor de 1/3 de la población adulta sufre algún problema de insomnio y, de ellos, aproximadamente la mitad padece lo que se conoce como insomnio transitorio. Suele estar asociado a factores estresantes desencadenantes (por ejemplo, causas medioambientales, cambios bruscos de horario, estrés físico ocasional, crisis emocionales) y cuando éstos desaparecen, el sueño vuelve a la normalidad.
   • - Insomnio de corta duración o agudo: dura de una a cuatro semanas. Se relaciona con factores estresantes, pero más duraderos en el tiempo que en el insomnio de tipo transitorio.
   • - Insomnio crónico: dura cuatro semanas o más y puede deberse a causas intrínsecas al organismo, por ejemplo a una enfermedad física o psiquiátrica de larga duración o no tener causa subyacente evidente.

La DSM-IV TR define el insomnio primario como un trastorno del sueño caracterizado por la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o no tener un sueño reparador, durante al menos 1 mes, que provoca un malestar notable o un deterioro clínicamente significativo de la actividad del individuo, no asociado a otros trastornos (ver tabla 7). Esta definición pretende englobar en el concepto de primario tanto la cronicidad (duración) como la etiología. Por el contrario, y como se verá en el siguiente apartado, la Clasificación Internacional del Manual Diagnóstico y Codificado de los Trastornos del Sueño, 2ª edición (ICSD-2) utiliza el término insomnio psicofisiológico, que se centra en la etiología y fisiopatología del insomnio primario. El insomnio psicofisiológico se define como la dificultad condicionada para dormirse y/o extrema facilidad para despertarse del sueño, durante un periodo superior al mes, expresada por al menos una de las siguientes condiciones: ansiedad o excesiva preocupación por el sueño; dificultad para quedarse dormido al acostarse o en siestas planificadas, pero no en otros momentos del día en los que se llevan a cabo tareas monótonas y en los que no hay intención de dormirse; hiperactividad mental, pensamientos intrusivos o incapacidad para cesar la actividad mental, que mantienen al sujeto despierto; mejoría del sueño fuera del entorno y dormitorio habituales; excesiva tensión somática en la cama, que incapacita la relajación e impide conciliar el sueño⁵⁷.

Clasificaciones diagnósticas

Las clasificaciones utilizadas en el ámbito de Atención Primaria son:

1. – Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2), Organización Mundial de las Universidades Nacionales, Academias y Asociaciones Académicas de Médicos Generales y de Familia (WONCA)⁵⁸:
2. La CIAP-2 es la clasificación más utilizada en AP en nuestro país. El código PO6 Trastornos del sueño, incluye, entre otros trastornos, el insomnio. También se incluyen en ese código las pesadillas, la apnea del sueño, el sonambulismo y la somnolencia y excluye los problemas por el cambio del huso horario/jet lag (A38).
3. Como criterio de inclusión del insomnio, es el de un trastorno importante del sueño en el que el profesional y el paciente están de acuerdo en que no es producido por otra enfermedad, sino una entidad en sí mismo. Es un trastorno cualitativo o cuantitativo del sueño que lo convierte en insatisfactorio para el paciente y que dura un tiempo considerable. Los códigos equivalentes de la CIE-10 corresponden al F51 (Trastornos no orgánicos del sueño) y al G47 (Alteraciones del sueño).
4. – Clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ª edición revisada, Atención Primaria (DSM-IV-TR-AP), de la Asociación de Psiquiatras Americanos (APA)⁵⁹: elaborado con el fin de diagnosticar trastornos mentales en A P. Todos los códigos incluidos provienen del DSM-IV-TR.
5. – Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud (CIE-10), Organización Mundial de la Salud (OMS)⁶⁰: Clasifica las enfermedades y provee una amplia variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, circunstancias sociales y causas externas de daños y/o enfermedad.
6. – Clasificación Internacional del Manual Diagnóstico y Codificado de los Trastornos del Sueño, 2ª edición (ICSD-2), Asociación Americana de Trastornos del Sueño (ASDA)⁶¹: enfocado únicamente al diagnóstico de los trastornos de sueño. Representa la opinión por consenso de más de 100 especialistas de sueño de todo el mundo. (http://www.aasmnet.org/ ).
7. En la Tabla 5 se presentan las clasificaciones más utilizadas en nuestro contexto para los trastornos del sueño, estableciéndose las equivalencias entre las mismas:

Tabla 5. Clasificación de los trastornos del sueño y equivalencias entre DSM-IV-TR-AP, CIE-9-MC y CIE-10

CIE-9-MC	TRASTONOS NO ORGÁNICOS DEL SUEÑO (CIE-10)	TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEÑO (DSM-IV-TR-AP)
[327]	G47.x TRASTORNOS ORGÁNICOS DEL SUEÑO	TRASTORNO DEL SUEÑO DEBIDO A… (indicar ENFERMEDAD)
[780.59]	G47.3 APNEA DEL SUEÑO	TRASTORNO DEL SUEÑO RELACIONADO CON LA RESPIRACIÓN
[292.82]	F10.8 TRASTORNO DEL SUEÑO DEBIDO AL ALCOHOL	TRASTORNO DEL SUEÑO INDUCIDO POR ALCOHOL
[292.85]	F19.8 TRASTORNO DEL SUEÑO DEBIDO A MÚLTIPLES DROGAS U OTRAS SUSTANCIAS PSICOTRÓPICAS	TRASTORNO DEL SUEÑO INDUCIDO POR SUSTANCIAS
[307.42]	F51.0 INSOMNIO NO ORGÁNICO	INSOMNIO RELACIONADO CON… indicar Trastorno del EJE I o del EJE II)
[307.44]	F51.1 HIPERSOMNIO NO ORGÁNICO	HIPERSOMNIA RELACIONADA CON… (indicar Trastorno del EJE I o del EJE II)
[307.45]	F51.2 TRASTORNO NO ORGÁNICO DEL CICLO SUEÑO-VIGILIA	TRASTORNO DEL RITMO CIRCADIANO (antes Trastorno del ritmo sueño-vigilia)
[307.47]	F51.5 PESADILLAS	PESADILLAS (antes Trastorno por sueños angustiosos)
[307.46]	F51.4 TERRORES DEL SUEÑO (Terrores nocturnos)	TERRORES NOCTURNOS
[307.46]	F51.3 SONAMBULISMO	SONAMBULISMO
[307.47]	F51.8 OTROS TRASTORNOS NO ORGÁNICOS DEL SUEÑO	PARASOMNIA NO ESPECIFICADA
[307.42]	F51.0 INSOMNIO NO ORGÁNICO	INSOMNIO PRIMARIO
[307.47]	TRASTRONO NO ORGÁNICO DEL SUEÑO, NO ESPECIFICADO	DISOMNIA NO ESPECIFICADA
[347]	G47.4 NARCOLEPSIA	NARCOLEPSIA
[307.44]	F51.1 HIPERSOMNIO NO ORGÁNICO	HIPERSOMNIA PRIMARIA

1. – Clasificación internacional de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA-North American Nursing Diagnosis Association)⁶²: clasificación normalizada completa de las intervenciones que realizan los profesionales de enfermería Incluye el diagnóstico de Insomnio, definido como “trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento”, (Ver tabla 6).

Tabla 6. Características y factores relacionados con el insomnio de la NANDA

00095. INSOMNIO
Características definitorias - Observación de cambios de la emotividad. - Observación de falta de energía. - Aumento del absentismo laboral o escolar. - La persona informa de cambios de humor. - La persona informa de una disminución de su estado de salud. - La persona informa de dificultad para concentrarse. - La persona informa de dificultad para conciliar el sueño. - La persona informa de dificultad para permanecer dormido. - La persona informa de insatisfacción con su sueño (actual). - La persona informa de aumento de los accidentes. - La persona informa de falta de energía. - La persona informa de sueño no reparador. - La persona informa de trastornos del sueño que tienen consecuencias al día siguiente. - La persona informa de despertarse demasiado temprano. - La persona informa de una disminución en su calidad de vida
Factores relacionados - Patrón de actividad (p. ej., tiempo, cantidad). - Ansiedad. - Depresión. - Factores ambientales (p. ej., ruido, exposición a la luz del día/oscuridad, temperatura/ humedad ambiental, entorno no familiar). - Temor. - Cambios hormonales relacionados con el sexo. - Duelo. - Higiene del sueño inadecuada (actual). - Toma de estimulantes. - Toma de alcohol. - Deterioro del patrón de sueño normal (p. Ej., viaje, cambio de trabajo, responsabilidades parentales, interrupciones por intervenciones). - Medicamentos. - Malestar físico (p. Ej., temperatura corporal, dolor, falta de aliento, tos, reflujo gastroesofágico, náuseas, incontinencia /urgencia). - Estrés. (p. Ej., patrón presueño meditabundo).

Bibliografía

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2. 29. Sarrais F, de Castro MP. El insomnio. An Sist Sanit Navar. 2007; 30 Suppl 1:121-134.
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4. 54. G.-Portilla MP et al. Árbol de decisión: Insomnio. Psiquiatría y Atención Primaria. 2002; 3:4-6.
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8. 58. Comité Internacional de Clasificación de la WONCA. CIAP-2. Clasificación Internacional de la Atención Primaria. 1999; Barcelona: Masson.
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10. 60. OMS. CIE 10: Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. 1992; Madrid: MEDITOR.
11. 61. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders (ICSD-2). Diagnostic and coding manual. 2005; Westchester, IL.
12. 62. North American Nursing Diagnosis Association. NANDAI. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: DEFINICIONES Y CLASIFICACION, 2007-2008. 2008.

Figuras y Tablas

Tabla 5. Clasificación de los trastornos del sueño y equivalencias entre DSM-IV-TR-AP, CIE-9-MC y CIE-10 (pdf, 60 Kb.)

Tabla 6. Características y factores relacionados con el insomnio de la NANDA (pdf, 30 Kb.)