3.2. Definiciones, etiopatogenia y fisiopatología del insomnio

• Insomnio: “falta de sueño a la hora de dormir” (del latín, Insomnium)³³. En la práctica este término se usa con significados muy diversos, lo que genera confusión y explica la disparidad de los resultados de prevalencia. De hecho, no debería confundirse insomnio, tal y como se usa en esta guía, con la privación o falta de sueño voluntaria o impuesta, ni con la “queja de dormir mal” en la que no existe una repercusión en el funcionamiento al día siguiente.

Las manifestaciones más características del insomnio son las dificultades para iniciar y mantener el sueño y el despertar final adelantado; aunque las personas que refieren padecer estas dificultades no reconocen necesariamente padecer insomnio². Los pacientes que consultan por insomnio además se quejan de otros síntomas durante el día, como son alteraciones del humor (por ejemplo apatía), cansancio (fatiga), dificultad para realizar las tareas cotidianas, déficit cognitivos, somnolencia y otros.

Pese a la queja, en ocasiones, de somnolencia, las personas con insomnio no pueden dormirse durante el día^34-37. De hecho, muchos autores consideran el insomnio como un estado de hiperalerta o “trastorno de la vigilancia que dura las 24 horas del día”, convirtiéndose en un problema tanto por la noche como por el día³⁸. Esta dificultad para dormir durante el día, permitirá distinguir el insomnio de aquellas situaciones frecuentes en las que el sueño nocturno puede estar alterado y el paciente presenta somnolencia diurna pero si intenta dormir, lo consigue. Tal puede ser el caso de una variedad de enfermedades de distintos aparatos y sistemas. No obstante, hay personas que pueden padecer este tipo de afecciones y desarrollan un estado de excesiva activación que afecta a las 24 horas, tal y como ocurre asociado al insomnio.

• Somnolencia y fatiga: Es importante diferenciar entre somnolencia y fatiga para descartar otros posibles problemas ligados a excesiva somnolencia diurna.

1. - La somnolencia es la sensación subjetiva de cansancio físico y mental que está asociada a un aumento en la propensión al sueño. Es la consecuencia típica de la privación de sueño/sueño insuficiente y se caracteriza por accesos de sueño durante el día.
2. - La fatiga es la sensación subjetiva de cansancio físico y mental que no está asociada a un aumento en la propensión al sueño. Es el estado característico del sueño alterado (insomnio) y se caracteriza por la dificultad para dormir a cualquier hora del día pese al cansancio físico y mental³⁹.

• Etiopatogenia del insomnio: Los factores que contribuyen a la aparición, el desarrollo y el mantenimiento del insomnio se agrupan en: predisponentes, precipitantes y perpetuantes^13,40.

1. Factores predisponentes:
• - El género, la edad, el nivel socioeconómico y el estado de salud⁴¹.
• - Genéticos. Algunos estudios en gemelos o familias sugieren la heredabilidad del insomnio⁴¹. Lo que parece heredarse son ciertos rasgos temperamentales, como la emocionalidad⁴² lo que, a efectos del insomnio, se traduce en una mayor facilidad para alertarse ante una situación estresante⁴³.
• - Psicológicos. Destacan los sentimientos negativos y la tendencia a rumiar^13,44, que difícilmente se puede disociar de la tendencia a internalizar las emociones (inhibición de la expresión emocional), lo que se ha relacionado con estados de hiperactivación somática⁴⁵. Los estudios que han usado criterios operativos como los del DSM han demostrado que la casi totalidad de los pacientes con insomnio crónico presentan sintomatología y/o rasgos/trastornos de personalidad; siendo los más comunes el trastorno distímico, los trastornos de ansiedad y los rasgos/trastornos de personalidad obsesivos⁴⁶. Por otra parte, los pacientes con insomnio crónico usan estrategias de afrontamiento del estrés centradas en la emoción que son menos eficaces en la resolución de problemas y típicamente incrementan la activación emocional⁴⁷.

1. Factores precipitantes:
2. Los más comunes para el insomnio crónico son aquellos que se relacionan con las situaciones estresantes. Estudios controlados han demostrado que el comienzo del insomnio crónico está precedido de un aumento de acontecimientos estresantes⁴⁸.
3. Factores perpetuantes:
4. Se relacionan, sobre todo, con el miedo a no dormir y con las creencias y comportamientos no adaptativos (con el consiguiente desarrollo de hábitos erróneos) en relación con el sueño^13,41,49.

• Fisiopatología del insomnio: se trata de un estado de hiperactivación psicofisiológica, demostrada de forma objetiva en la actividad cerebral, vegetativa y endocrina^50-52. Se ha demostrado una hiperactividad de los dos brazos (CRHACTH- cortisol y simpático) del sistema de respuesta al estrés y de alteraciones en el ritmo de secreción de las citoquinas proinflamatorias (IL-6 y TNFα). Esto parece ser la base fisiológica de las frecuentes quejas clínicas de las personas con insomnio crónico de no poder dormir durante el día (o dicho de otra forma, de no presentar somnolencia diurna) y, en cambio, estar fatigados⁵². Se han propuesto varios “modelos” teóricos en este sentido, que ofrecen visiones parciales para fundamentar las técnicas de tratamiento no farmacológico del insomnio⁴⁹.

Una visión integrada de los factores etiopatogénicos y la fisiopatología del insomnio crónico la ofrece la hipótesis de la internalización ( inhibición de la expresión emocional)¹³, (ver gráfico 3).

Gráfico 3. Modelo explicativo de los componentes y mecanismos del insomnio crónico: hipótesis de la internalización

Como se muestra en el gráfico 3, la interacción entre los acontecimientos vitales estresantes y la vulnerabilidad del individuo son el origen del insomnio.

En particular, los pacientes con insomnio ponen en marcha estrategias de afrontamiento del estrés centradas en la emoción, típicamente la tendencia a inhibir la expresión emocional (internalización de la emoción), ante dichos estresores. Esto da lugar a un estado de excesiva activación emocional, la cual provoca una excesiva activación fisiológica antes y durante el sueño que impide dormir, es decir, que produce insomnio. Una vez que aparece el insomnio, se establece un proceso de condicionamiento que contribuye a que el insomnio se haga crónico del siguiente modo: cuando la persona ya tiene la experiencia del insomnio, desarrolla miedo a volver a dormir mal y a sus consecuencias, y por tanto una aprensión al insomnio; a partir de ahí su atención se centra excesivamente en el insomnio. El miedo al insomnio, produce entonces por sí mismo una activación emocional y fisiológica, que pasa a primer plano y agrava la excesiva activación fisiológica preexistente y, en consecuencia, el insomnio de un modo circular y creciente, lo que establece una forma condicionada de insomnio crónico. Esta hipótesis, además de dar un sentido global a la relación entre factores etiológicos (el estrés y su afrontamiento) y fisiopatológicos (la excesiva activación emocional y fisiológica y el miedo condicionado), tiene un valor clínico ya que se puede utilizar para formular un plan de tratamiento multidimensional de un problema multifactorial como es el insomnio crónico.

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Figuras y Tablas

Gráfico 3. Modelo explicativo de los componentes y mecanismos del insomnio crónico: hipótesis de la internalización (pdf, 27 Kb.)