Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención Primaria.

Versión resumida

Abre nueva ventana: Apartado 04 en versión pdf

Descargar Apartado 04

(305 Kb)

Descargar GPC sobre Ictus en AP (res.)

(16,29 Mb)

4. Manejo prehospitalario del ictus agudo

4.3. Manejo de la glucemia

La hiperglucemia es bastante común durante la fase aguda del ictus¹³⁷ y ha mostrado claramente tener un efecto deletéreo en el tejido cerebral de modelos animales^138,139.

El riesgo relativo de muerte en pacientes con ictus agudo aumenta si éstos presentan hiperglucemia^79,140.

GPC
(metaanálisis) 2+

Se ha comprobado que la hiperglucemia es un factor independiente de mal pronóstico en el ictus, tanto isquémico como hemorrágico^141,142.

Estudios de
cohortes 2++/2+

Según un estudio, el punto de corte óptimo para predecir pobres resultados en pacientes con ictus agudo a los tres meses se establece en una glucemia capilar ≥155 mg/dL en el momento de admisión o en cualquier momento durante las primeras 48 horas¹⁴³.

Estudio pruebas
diagnósticas II

En cuanto al abordaje de la hiperglucemia, los protocolos de tratamiento intensivo con insulina en pacientes críticos han mostrado ser eficaces, consiguiendo una disminución de la mortalidad y complicaciones, por lo que algunos autores opinan que los pacientes con ictus agudo debieran ser tratados de la misma manera^61,144.

GPC
(metaanálisis) 1+

Sin embargo en pacientes con ictus agudo no se ha encontrado evidencia que sustente un estrecho control de la glucosa en sangre en aquellos pacientes con una elevación moderada de la glucemia mediante infusión continua de glucosa, insulina y potasio^71,145. Algunos estudios sí señalan una cierta mejoría neurológica en pacientes hiperglucémicos sin DM-tipo II que reciben infusiones con insulina para controlar la glucemia¹⁴⁶, y una mayor mortalidad de aquellos pacientes con hiperglucemia persistente tras el ingreso en comparación con aquellos pacientes hiperglucémicos en los que se controla la glucemia (de manera espontánea o intencional)¹⁴⁷.

GPC (ECA) 1+

ECA 1-

Estudio de cohortes retrospectivo 2-

La hiperglucemia al ingreso, en pacientes con ictus isquémico agudo, es también un factor de riesgo de transformación hemorrágica sintomática tras la administración de rtPA^148,149, y en aquellos pacientes con ictus isquémico agudo tratados mediante terapia de reperfusión, la hiperglucemia previa (>140 mg/dL) puede contrarrestar, al menos en parte, el efecto beneficioso de la rtPA^150-152.

Estudio de cohortes retrospectivo 2+

Los expertos opinan que la hiperglucemia debe ser tratada, especialmente en pacientes diabéticos^78,79. En la guía del NICE se propone corregir la glucemia cuando ésta se sitúe por encima de los 200mg/dL y mantener la glucemia entre 72 y 200 mg/dL⁷¹.

GPC (opinión de
expertos) 4

La hipoglucemia por otro lado puede producir cuadros similares al ictus agudo por lo que debe descartarse como causa de los síntomas⁷¹ y tratarse de acuerdo a protocolos locales⁶¹.

GPC (opinión de expertos) 4

Recomendaciones

D	Los pacientes con Diabetes Mellitus y sospecha de ictus agudo que presentan hiperglucemia deben ser tratados de acuerdo con protocolos de manejo de pacientes diabéticos
√	Se debe corregir la glucemia en aquellos pacientes con sospecha de ictus agudo cuando se detecten cifras de glucosa superiores a 200 mg/dL
D	Se debe descartar la hipoglucemia como causa de los síntomas y corregir el nivel de glucemia si ésta estuviese presente

Bibliografía

61. Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Circulation. 2007;115:e478-e534.
71. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Stroke: National Clinical Guideline for diagnosis and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). NICE clinical guideline 68. London. 2008. [Documento Internet]. [Acceso 5 septiembre 2008]. Disponible en: http://www.nice.org.
78. National Stroke Foundation. Clinical Guidelines for Acute Stroke Management. Melbourne: NSF. 2007. [Documento Internet]. [Acceso 5 septiembre 2008]. Disponible en: http://www.strokefoundation.com.au/news/welcome/clinical-guidelines-for-acute-stroke-management
79. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with stroke or TIA: assessment, investigation, immediate management and secondary prevention (SIGN Guideline 108). Edinburgh. [Documento Internet]. [Acceso 20 enero 2009]. Disponible en: hthttp://www.sign.ac.uk/pdf/sign108.pdf
137. Allport L, Baird T, Butcher K, Macgregor L, Prosser J, Colman P, et al. Frequency and temporal profile of poststroke hyperglycemia using continuous glucose monitoring. Diabetes Care. 2006;29:1839-44.
138. Pulsinelli WA, Waldman S, Rawlinson D, Plum F. Moderate hyperglycemia augments ischemic brain damage: a neuropathologic study in the rat. Neurology. 1982;32:1239-46.
139. Dietrich WD, Alonso O, Busto R. Moderate hyperglycemia worsens acute blood-brain barrier injury after forebrain ischemia in rats. Stroke. 1993;24:111-6.
140. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Stroke. 2001;32:2426-32.
141. Bruno A, Biller J, Adams HP, Jr., Clarke WR, Woolson RF, Williams LS, et al. Acute blood glucose level and outcome from ischemic stroke. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Neurology. 1999;52:280-4.
142. Passero S, Ciacci G, Ulivelli M. The influence of diabetes and hyperglycemia on clinical course after intracerebral hemorrhage. Neurology. 2003;61:1351-6.
143. Fuentes B, Castillo J, San José B, Leira R, Serena J, Vivancos J, et al. The prognostic value of capillary glucose levels in acute stroke: the GLycemia in Acute Stroke (GLIAS) study. Stroke. 2009;40:562-8.
144. Pittas AG, Siegel RD, Lau J. Insulin therapy for critically ill hospitalized patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2004;164:2005-11.
145. Gray CS, Hildreth AJ, Sandercock PA, O'Connell JE, Johnston DE, Cartlidge NE, et al. Glucose-potassium-insulin infusions in the management of post-stroke hyperglycaemia: the UK Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST-UK). Lancet Neurol. 2007;6:397-406.
146. Vinychuk SM, Melnyk VS, Margitich VM. Hyperglycemia after acute ischemic stroke: Prediction, significance and immediate control with insulin- potassium-saline-magnesium infusions. Heart Drug. 2005;5:197-204.
147. Gentile NT, Seftchick MW, Huynh T, Kruus LK, Gaughan J. Decreased mortality by normalizing blood glucose after acute ischemic stroke. Acad Emerg Med. 2006;13:174-80.
148. Bruno A, Levine SR, Frankel MR, Brott TG, Lin Y, Tilley BC, et al. Admission glucose level and clinical outcomes in the NINDS rt-PA Stroke Trial. Neurology. 2002;59:669-74.
149. Lindsberg PJ, Soinne L, Roine RO, Salonen O, Tatlisumak T, Kallela M, et al. Community-based thrombolytic therapy of acute ischemic stroke in Helsinki. Stroke. 2003;34:1443-9.
150. Alvarez Sabín J, Molina CA, Montaner J, Arenillas JF, Huertas R, Ribo M, et al. Effects of admission hyperglycemia on stroke outcome in reperfused tissue plasminogen activator--treated patients. Stroke. 2003;34:1235-41.
151. Alvarez Sabín J, Molina CA, Ribo M, Arenillas JF, Montaner J, Huertas R, et al. Impact of admission hyperglycemia on stroke outcome after thrombolysis: risk stratification in relation to time to reperfusion. Stroke. 2004;35:2493-8.
152. Leigh R, Zaidat OO, Suri MF, Lynch G, Sundararajan S, Sunshine JL, et al. Predictors of hyperacute clinical worsening in ischemic stroke patients receiving thrombolytic therapy. Stroke. 2004;35: 1903-7.

Última actualización: julio 2010