El presente documento constituye la versión resumida de la GPC para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención Primaria. La versión completa y el material donde se presenta de forma detallada la información sobre el proceso metodológico de la GPC (estrategia de búsqueda, criterios de selección, tablas de guías) están disponibles tanto en la página Web de GuíaSalud como en la de la UETS, Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo. Además, existe una versión rápida con las recomendaciones y algoritmos principales y un folleto informativo para pacientes en las páginas Web citadas. En estas páginas puede consultarse también el Manual Metodológico de elaboración de GPC, que recoge la metodología general empleada¹. La presente versión resumida y la versión rápida también impresa están disponibles tanto en edición impresa como en las anteriores páginas web.

El objetivo de la guía es orientar a los profesionales sanitarios del ámbito de Atención Primaria (AP) en el diagnóstico clínico y manejo prehospitalario del ictus en pacientes adultos, así como en el seguimiento y manejo clínico de sus complicaciones y secuelas abordables desde AP. No incluye recomendaciones sobre la prevención primaria ni secundaria, ya contempladas en otra guía reciente en este mismo marco².

La guía se dirige, por tanto, a los profesionales sanitarios de AP implicados en el manejo de pacientes con ictus, y a todos los pacientes que acuden a este primer nivel asistencial. Para estos últimos se trata de una herramienta que les permitirá conocer las estrategias y posibilidades terapéuticas disponibles para su enfermedad, de tal forma que puedan evitarse pautas de tratamiento no avaladas por la evidencia científica.

La GPC está estructurada por capítulos en los que se da respuesta a las preguntas que aparecen al inicio del mismo. Las recomendaciones se presentan al final de cada apartado. A lo largo del texto, en el margen derecho se indica el tipo de estudio y la posibilidad de sesgo de la bibliografía revisada. Tanto para la evaluación de la calidad de la evidencia como para la formulación de recomendaciones se ha seguido el sistema propuesto por el SIGN y la adaptación del NICE de los niveles de evidencia del Oxford Centre for Evidence-based Medicine y del Centre for Reviews and Dissemination para estudios de pruebas diagnósticas (anexo 1). La UETS, responsable de la publicación de la Guía, será también la encargada de la actualización de la misma, siguiendo la metodología descrita en el Manual de Actualización³.

Epidemiología de las enfermedades cerebrovasculares y cargas asociadas

Las cifras de incidencia, prevalencia, mortalidad, discapacidad y gasto sanitario asociadas al ictus han convertido esta patología en una de las prioridades de nuestro sistema sanitario. Así se refleja en el desarrollo de la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud, orientada a mejorar y homogeneizar la atención del ictus en nuestro país⁴.

Según la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades cerebrovasculares (ECV) afectan a 15 millones de personas al año, de las cuales un tercio fallece y otro tercio queda discapacitado de manera permanente⁵. En España, la mortalidad por ECV ha experimentado un descenso constante desde hace 30 años^6,7, probablemente gracias a los avances en la prevención primaria, diagnóstico y tratamiento en la fase aguda⁸, pero aún sigue siendo la primera causa de muerte entre las mujeres y tercera entre los hombres⁹ (tabla 1).

Tabla 1. Defunciones por ECV en España, año 2006

	N	% del total de defunciones
Total	32.900	8,9%
Varones	13.853	7,1%
Mujeres	19.047	10,7%

Fuente: Instituto nacional de estadística (www.ine.es) 08/09/2008

La incidencia actual de ECV en nuestro contexto no se conoce con exactitud aunque parece que al contrario de la mortalidad, aumenta cada año¹⁰. El envejecimiento de la población parece ser la causa, ya que las tasas de incidencia en nuestro país son muy superiores para los grupos de población de mayor edad^11,12. Teniendo en cuenta las proyecciones demográficas de la OMS, entre el 2000 y el 2025 la incidencia de ictus aumentará un 27% en los países europeos¹³.

En la tabla 2 se presenta la incidencia de ictus (isquémico y hemorrágico), incidencia únicamente de ictus isquémico e incidencia de ataques isquémicos transitorios en los distintos estudios efectuados en nuestro país.

Tabla 2. Incidencia de la enfermedad cerebrovascular en España

Autor	Año	Lugar	Población de referencia	Tasa de incidencia anual (casos/100000)
Incidencia de ictus (isquémico y hemorrágico)
Leno14	1986-88	Cantabria	11-50 años	13,9
Caicoya15	1986-88	Asturias	Toda la población	132
López Pousa16	1990	Girona	Toda la población	174
Marrugat11	2002	Cataluña	> 24 años	206
Díaz-Guzmán12	2006	Multicéntrico	> 17 años	155
Incidencia de ictus isquémico
Alzamora17	2003	Santa Coloma	Toda la población	137
Incidencia de AIT
López Pousa16	1990	Girona	Toda la población	64
Sempere18	1992-94	Segovia	Toda la población	35
Matías Guiu19	1989	Alcoy	> 20 años	280
Díaz-Guzmán12	2006	Multicéntrico	> 17 años	34

Con respecto a la prevalencia, España presenta unas cifras entre el 3,8% y 11,8% en mayores de 65 años, siendo más frecuente en varones y en zonas urbanas^20,21.

Al margen de la alta incidencia y prevalencia, el ictus agudo es un episodio grave, que en un elevado porcentaje de pacientes deja secuelas permanentes; es la primera causa de discapacidad aguda en mayores de 65 años y la segunda causa de demencia tras el Alzheimer²². En Europa, el ictus ocupa el segundo lugar en cuanto a carga de enfermedad (6,3% de los Años de Vida perdidos Ajustados por Discapacidad-AVADs) y en España el cuarto (3,9% de los AVADs) por detrás de las cardiopatías isquémicas, el trastorno depresivo unipolar y alzheimer y otras demencias (datos del año 2004)²³. Además comporta una enorme carga económica para los sistemas sanitarios de todo el mundo^24,25. En nuestro país consumen cerca del 4% del gasto sanitario total26, con unos costes sanitarios directos aproximados de entre 5.000-5.800 euros por paciente durante el primer año tras el episodio agudo^27-29.

Las secuelas derivadas de los ictus varían según la gravedad, seguimiento y atención recibida. En un estudio realizado en nuestro país hasta el 45% de los supervivientes a los tres meses presentaban discapacidad moderada o grave¹⁷. Entre la población dependiente por ictus lo más frecuente (45%) es que se haya producido un deterioro tanto físico como mental, según el informe ISEDIC (impacto social de los enfermos dependientes por ictus)²².

Tampoco hay que olvidar la repercusión en la calidad de vida tanto del paciente como del cuidador. Éste, en muchos casos, debe renunciar tanto a su trabajo como a su tiempo de ocio, lo cual termina por afectar a su propia salud²².

Papel de los equipos de atención primaria

Uno de los aspectos más importantes de la atención al ictus es su carácter multidisciplinar. La integración y coordinación de los servicios de AP, urgencias extra e intra hospitalarias, servicios de neurología, rehabilitación, enfermería y trabajo social es fundamental para garantizar una atención al paciente eficiente y de calidad.

El papel de los equipos de AP es de gran importancia en la asistencia de pacientes que sufren enfermedades crónicas. Es indiscutible su labor en la prevención tanto primaria como secundaria de las ECV, pero además, en los episodios de ictus agudo, el médico de AP también es en ocasiones el primer facultativo que atiende al paciente^30-36. Debe, por lo tanto, ser capaz de reconocer los síntomas, aplicar las medidas terapéuticas iniciales y conocer los criterios de derivación urgente, para evitar así demoras que puedan afectar a la posibilidad de recibir el tratamiento adecuado. No obstante, un estudio realizado en nuestro país reveló que un porcentaje significativo de médicos de AP no estaban familiarizados con algunas de las actuaciones en la atención urgente del ictus³⁷.

Variabilidad en la práctica clínica

Un estudio realizado en Reino Unido puso de manifiesto la variabilidad en la práctica clínica existente entre los médicos de AP, tanto en el patrón de derivación a Atención Especializada como en el manejo terapéutico³⁸.

Tras la fase hospitalaria, una vez que el paciente ha sido dado de alta, se definen como tareas del médico de AP el manejo de la prevención secundaria de la ECV, la colaboración con los equipos de ictus, integración del impacto de la enfermedad en el contexto global del paciente y ofrecer acceso a los servicios especializados de rehabilitación, entre otros³⁹. En varios estudios los pacientes han expresado la necesidad de una rehabilitación no sólo física, sino también psicológica y social. Y resaltan el papel del médico de AP como primer punto de contacto para recibir información o consultar problemas de salud^40,41. Algunos pacientes sienten falta de supervisión médica y de interés y conocimiento sobre la enfermedad por parte de sus médicos de AP⁴².

Existen multitud de guías y protocolos nacionales e internacionales acerca del manejo del ictus, pero muy pocas están dirigidas a AP. Las responsabilidades de cada uno de los profesionales sanitarios que participan en la atención del ictus no están claramente definidas y aunque tanto la prevención como el tratamiento agudo hospitalario han sido ampliamente documentados, no ocurre lo mismo con el manejo prehospitalario y seguimiento a largo plazo de los pacientes tras el episodio agudo. Es conveniente, por tanto, que se desarrolle una guía dirigida especialmente al ámbito de AP y que recoja la mejor evidencia disponible sobre aquellos aspectos del manejo tanto agudo como a largo plazo que los profesionales sanitarios pueden encontrarse en su práctica diaria.

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Figuras y Tablas

Tabla 1. Defunciones por ECV en España, año 2006 (pdf, 16 Kb.)

Tabla 2. Incidencia de la enfermedad cerebrovascular en España (pdf, 18 Kb.)