11.1. Estrategia de difusión e implementación

Las guías de práctica clínica son útiles para mejorar la calidad de la asistencia y los resultados en los pacientes. El gran reto en la actualidad es conseguir la adherencia de los profesionales. Para ello es fundamental una estrategia de implementación dirigida a vencer las barreras existentes en el medio en el que se va a aplicar.

El plan para implantar la guía sobre el manejo de pacientes con ictus en Atención Primaria incluye las siguientes intervenciones:

1. Presentación de la guía por parte de las autoridades sanitarias a los medios de comunicación.
2. Presentación de la guía a las Direcciones y Subdirecciones de Atención Primaria y Atención Especializada de los diferentes Servicios Regionales de Salud.
3. Presentación institucional de la guía en colaboración con la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Política Social a las distintas sociedades científicas, asociaciones de pacientes y profesionales implicados.
4. En todas las presentaciones se destacará el material informativo realizado para el paciente con el objeto de favorecer su distribución entre todos los profesionales sanitarios y así a su vez entre los pacientes con este problema de salud.
5. Distribución dirigida y efectiva a los colectivos profesionales implicados (médicos, enfermeras y trabajadores sociales de Atención Primaria, neurólogos, rehabilitadores, psiquiatras, geriatras, terapeutas ocupacionales) para facilitar la diseminación.
6. Presentación interactiva de la guía en los centros de salud por parte de líderes locales de opinión.
7. Difusión de la guía en formato electrónico en las páginas web del Ministerio de Sanidad y y Política Social, de GUIASALUD, de la UETS y de las sociedades científicas y asociaciones de pacientes implicadas en el proyecto.
8. Publicación de la guía en revistas científicas.
9. Establecimiento de criterios de buena atención al paciente con ictus en los contratos programa y contratos de gestión clínica, según lo establecido en la guía.
10. Evaluación de la efectividad de la implantación, estableciendo sistemas de apoyo a la decisión clínica, integrando la guía y los indicadores seleccionados en el programa informático utilizado en atención primaria.

11.2. Propuesta de indicadores

Los autores de esta GPC han diseñado una serie de indicadores, que deben poder medirse a través del sistema de información en Atención Primaria, con la finalidad de evaluar tanto la atención sanitaria al paciente que ha sufrido un ictus como el posible impacto de la implementación de la guía. No ha sido el propósito de los autores el diseñar una evaluación exhaustiva y detallada que implique la utilización de todos los indicadores propuestos. Se pretende proporcionar una herramienta a los clínicos y gestores interesados, que pueda ser útil en el diseño específico de la evaluación de la atención al paciente con ictus en Atención Primaria.

Se proponen dos tipos de indicadores:

- Indicadores de actividad: Con esta batería de indicadores se trata de realizar un seguimiento de la distribución de los pacientes y del uso de los tratamientos y herramientas de evaluación en AP.
1. - Indicadores de cumplimiento: Se basan en las recomendaciones propuestas en esta guía y por tanto en la evidencia científica disponible y en el consenso de los profesionales. Aunque los estándares de cumplimiento propuestos deberían ser del 100% (ó del 0% en algún otro caso), se ha tenido en cuenta la realidad del contexto de AP a la hora de establecer dichos estándares.

Criterio de evaluación	Indicadores de actividad
1. Sospecha de ictus	- Número de episodios de sospecha de ictus agudo/”comunicado” atendidos en AP.
2. Uso de escalas	- Porcentaje de pacientes, con sospecha de ictus, que fueron evaluados con escalas prehospitalarias (presencial y/o telefónica).
3. Seguimiento	- Porcentaje de pacientes con ictus seguidos en AP con rehabilitación completada tras el alta hospitalaria.
4. Derivación a Atención Especializada	- Porcentaje de pacientes con ictus seguidos en AP que son derivados a Atención Especializada por alguna lesión/secuela/complicación.

Criterio de buena atención	Indicadores de cumplimiento	Estándar
1. Diagnóstico clínico (sospecha)	- Porcentaje de pacientes con sospecha diagnóstica de ictus que siguen los criterios clínicos de la guía. - Porcentaje de pacientes, con sospecha de ictus, que fueron evaluados con escalas prehospitalarias (CPSS, MASS) en AP.	85% 90%
2. Manejo prehospitalario del ictus agudo	- Porcentaje de pacientes, con sospecha de ictus agudo, que fueron derivados a hospitales con Unidades de Ictus. - Porcentaje de pacientes con sospecha de ictus agudo y con criterios de “código ictus” en los que se activó dicho “código”. - Porcentaje de pacientes con sospecha de ictus agudo y cifras de PAS<220 o PAD<120 que recibieron tratamiento de la PA. - Porcentaje de pacientes con sospecha de ictus agudo y cifras de glucemia >200mg/dl que recibieron tratamiento para la hiperglucemia. - Porcentaje de pacientes con sospecha de ictus agudo que, sin signos clínicos de hipoxia ni saturación por debajo de 94-98%, recibieron oxígeno suplementario. - Porcentaje de pacientes con sospecha de ictus agudo que inician tratamiento antiagregante de manera extrahospitalaria en AP.	80% 100% 10% 90% 0% 0%
3. Manejo prehospitalario del ictus “comunicado”	- Porcentaje de pacientes con sospecha de ictus “comunicado”, con inicio de los síntomas hace 7 días o menos, derivados al hospital.	100%
4. Seguimiento (pacientes con ictus en seguimiento en AP)	- Porcentaje de pacientes con ictus que reciben una evaluación neurológica antes de los tres meses tras el alta hospitalaria. - Porcentaje de pacientes con espaticidad leve, que no interfiere con su recuperación, tratados con fármacos orales para la misma - Porcentaje de pacientes con dolor de hombro persistente derivados al especialista en rehabilitación - Porcentaje de pacientes con ictus y disfagia que, requiriendo nutrición enteral por periodos no prolongados (<1 mes), portan una sonda nasogástrica. - Porcentaje de pacientes con ictus en los que se ha realizado cribado de depresión. - Porcentaje de pacientes con Ictus en los que se ha valorado las funciones cognitivas y/o las AVD. - Porcentaje de pacientes con ictus en los que se ha valorado si se ha cumplido (o se cumple) el tratamiento rehabilitador. - Porcentaje de pacientes con ictus en los que se valora el estado funcional conseguido (tras el alta hospitalaria y al finalizar la rehabilitación). - Porcentaje de pacientes con ictus seguidos en AP en los que se han revisado los diagnósticos enfermeros según la clasificación NANDA.	100% 0% 90% 90% 90% 90% 100% 90% 80%
5. Información al paciente	- Porcentaje de pacientes con ictus/familiares seguidos en AP que reciben la información por escrito sobre el ictus. - Porcentaje de pacientes con ictus/familiares seguidos en AP satisfechos con la información recibida.	100% 80%