Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención Primaria.

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V. resumida | Info. pacientes | Consulta rápida

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología
  4. Definición y Clasificaciones
  5. Diagnóstico clínico del ictus
  6. Manejo prehospitalario del ictus agudo
  7. Manejo del ictus “comunicado”
  8. Manejo del ictus tras el alta hospitalaria
  9. Información y comunicación al paciente
  10. Estrategias diagnósticas y terapéuticas-algoritmo
  11. Difusión e implementación
  12. Líneas propuestas de investigación futura
  13. Anexos
  14. Bibliografía
  15. Listado completo de tablas y figuras

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8. Manejo del ictus tras el alta hospitalaria

Preguntas para responder:

  • ¿Cómo debe programarse el seguimiento de los pacientes que han sufrido un ictus, tras el alta hospitalaria?
  • ¿Qué medidas generales referentes a la rehabilitación se deben tener en cuenta tras un ictus?
  • ¿Cuáles son las secuelas y complicaciones más frecuentes en aquellos pacientes que han sufrido un ictus?
  • ¿Qué déficits y alteraciones físicas deben valorarse?
  • ¿Es eficaz el tratamiento de la espasticidad mediante fármacos orales? ¿Qué fármacos pueden emplearse?
  • ¿Cómo debe ser el manejo del hombro doloroso?
  • ¿Qué fármacos son eficaces en el tratamiento del dolor central post-ictus?
  • ¿Cómo debe manejarse la disfagia en pacientes que han sufrido un ictus? ¿Cómo debe ser la dieta de un paciente con disfagia alimentado por vía oral? ¿Qué tipo de sonda (nasogástrica o mediante gastrostomía) es más apropiada para pacientes disfágicos que requieren nutrición enteral?
  • ¿Qué estrategias y medidas deben adoptarse para prevenir las caídas y consecuencias de éstas en los pacientes que han sufrido un ictus?
  • ¿Debe realizarse un cribado de alteraciones del humor en pacientes que han sufrido un ictus? ¿son eficaces la psicoterapia y/o los antidepresivos en la prevención y tratamiento de la depresión, ansiedad y labilidad emocional?
  • ¿Debe realizarse un cribado de deterioro cognitivo en pacientes que han sufrido un ictus? ¿Es eficaz la rehabilitación cognitiva como terapia en pacientes que han sufrido un ictus y presentan deterioro cognitivo?
  • ¿Debe realizarse una valoración de la independencia para las Actividades de la Vida Diaria en aquellos pacientes que han sufrido un ictus? ¿Es eficaz la terapia ocupacional en la mejoría de la independencia para las actividades de la vida diaria en pacientes que han sufrido un ictus?
  • ¿Qué consejos sobre sexualidad, conducción y vuelta al trabajo se debe proporcionar a aquellos pacientes que han sufrido un ictus?
  • ¿Cuáles son los diagnósticos enfermeros relacionados con el ictus? ¿Qué intervenciones enfermeras requieren y cómo se miden los resultados?
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8.1. Monitorización del paciente tras el alta

Aunque las personas que han sufrido un ictus han sido examinadas por especialistas, a nivel de AP se pueden valorar de nuevo de manera oportunista y así detectar problemas que no habían sido reconocidos previamente o que pueden requerir cambios en su manejo. En este sentido, uno de los objetivos específicos recogidos en la Estrategia del Ictus del Sistema Nacional de Salud es que los equipos de AP realicen una valoración integral de los pacientes dados de alta y de sus cuidadores2.

Opinión de
expertos 4

 

 

El médico de AP debe conocer los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvalía para facilitar el acceso al paciente, a través del equipo multidisciplinar de Rehabilitación, a la cobertura social adecuada y garantizar el mejor estado de salud. Serán los equipos de valoración de discapacidades de cada Comunidad Autónoma los que determinen el grado de minusvalía, que presenta el individuo.

No se ha definido un esquema de seguimiento específico en AP para pacientes que han sufrido un ictus y la frecuencia de las visitas deberá programarse de acuerdo a las necesidades clínicas individuales.

Se deben establecer las medidas de prevención secundaria apropiadas en todos los pacientes que han sufrido un ictus; para ello recomendamos consultar la Guía de Prevención Primaria y Secundaria del Ictus41.

Recomendaciones

Al alta hospitalaria se deberá asegurar la continuidad asistencial por los equipos de AP, programándose las visitas requeridas en función de la situación clínica del paciente, y en coordinación con el resto de especialistas implicados, para asegurar las ganancias obtenidas
Se debe valorar la limitación funcional post-ictus tras el alta hospitalaria y tras finalizar la rehabilitación, para así determinar el estado funcional conseguido. Para ello pueden utilizarse escalas como el índice de Barthel, Escala de Rankin o la subescala motora del FIM (anexo 7)
Se recomienda una evaluación neurológica antes de los tres meses tras el alta hospitalaria por un especialista
Se recomienda consultar la Guía de Prevención Primaria y Secundaria del Ictus para pautar las medidas de prevención secundaria apropiadas en cada caso
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8.2. Medidas generales en rehabilitación tras un ictus

La rehabilitación es un proceso limitado en el tiempo y orientado por objetivos, dirigido a permitir que personas discapacitadas consigan un nivel funcional mental, físico y social óptimo, y a proporcionarles las herramientas para cambiar su propia vida.

La rehabilitación del paciente con ictus tiene como objetivo fundamental tratar la discapacidad para conseguir la máxima capacidad funcional posible en cada caso y facilitar la independencia y la reintegración en el entorno familiar, social y laboral. Este objetivo se consigue mediante la coordinación de un equipo multidisciplinar por el Médico Especialista en Rehabilitación y Medicina Física.

Este proceso debería iniciarse lo antes posible durante el ingreso hospitalario, una vez que el paciente se encuentre estable. La literatura evidencia que un inicio precoz de la rehabilitación se asocia con mejores resultados183.

RS 1+

 

 

Los pacientes que inician la rehabilitación dentro de la primera semana tras el ingreso presentan mejores resultados a largo plazo que aquellos que inician la rehabilitación con posterioridad (OR=2,12; IC95%:1,35 a 3,34)184.

Estudio de
cohortes 2++

 

 

El equipo de rehabilitación debe ser multidisciplinar e incluir médicos, enfermeras, fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales99,185. Los pacientes y familiares o cuidadores deben involucrarse activamente en este equipo, si es posible, desde el inicio y durante toda la rehabilitación99,185,186.

GPC (RS) 1+

 

 

Una vez que los pacientes son dados de alta pueden seguir beneficiándose del tratamiento rehabilitador si lo precisan. Los servicios de rehabilitación que ofrecen terapias (fisioterapia, terapia ocupacional y otras intervenciones multidisciplinares) son eficaces a la hora de reducir la probabilidad de un mal pronóstico (OR=0,72; IC95%:0,57 a 0,92) y mejorar la independencia para las Actividades de la Vida Diaria (AVD) (p=0,02) en pacientes ambulatorios que han sufrido un ictus, o han sido dados de alta tras un ictus, hace menos de un año185,187.

GPC (metaanálisis)
1++

 

 

También hay que tener en cuenta que no todos los pacientes son candidatos a realizar un programa de rehabilitación. Los pacientes que no presentan secuelas no precisan rehabilitación, y aquellos que han padecido un ictus grave con gran deterioro funcional o muy dependientes para las AVD, con un desfavorable pronóstico de recuperación, no son candidatos a la rehabilitación. En estos casos, los familiares y cuidadores deben ser educados e instruidos en su cuidado186.

GPC (opinión de
expertos) 4

 

 

A nivel ambulatorio el paciente puede continuar o comenzar la rehabilitación en alguno de los siguientes ámbitos37:

Centro de larga estancia: recurso para individuos con condiciones similares a las de convalecencia/media estancia, con apoyo sociofamiliar insuficiente para prever el regreso al domicilio a medio plazo.

Hospital de día de rehabilitación: en el caso de individuos médicamente estables con apoyo sociofamiliar suficiente para evitar la institucionalización a tiempo completo pero insuficiente para ser atendidos durante el día en el domicilio.

Rehabilitación ambulatoria: para los individuos médicamente estables, sin déficits cognitivos importantes, con discapacidades leves/moderadas en una o dos áreas funcionales, con adecuado apoyo sociofamiliar y posibilidad de desplazamiento al servicio de rehabilitación.

Atención de rehabilitación domiciliaria: indicada en individuos con discapacidad moderada/ grave y apoyo sociofamiliar suficiente para poder estar en casa, con dificultades de desplazamiento al servicio de rehabilitación de asistencia primaria.

No obstante, se debe tener en cuenta que el ámbito en el que se presta la rehabilitación puede ir cambiando a lo largo del proceso de rehabilitación, dependiendo de las necesidades concretas de cada paciente, sin perder la coordinación ni la continuidad.

La mayor parte de la recuperación que los pacientes experimentarán ocurre en los tres primeros meses tras el ictus. La recuperación prosigue, de manera más lenta, hasta al menos los seis meses, y un 5% de los pacientes continúa recuperándose hasta el año. No todos los pacientes se recuperan totalmente. Se señala que quizás tan sólo un 10% de los pacientes que han sufrido un ictus grave o moderado alcanzan una completa recuperación188.

La rehabilitación debe durar hasta que no se identifiquen objetivos funcionales que lograr189.

GPC (Opinión de
expertos) 4

 

 

Resumen de la evidencia

1+/2++ Un inicio precoz de la rehabilitación se asocia con mejores resultados183,184
1+ El equipo de rehabilitación debe ser multidisciplinar e incluir médicos, enfermeras, fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales99
1++ Los pacientes ambulatorios, que han sufrido un ictus o han sido dados de alta tras un ictus hace menos de un año, y reciben asistencia por servicios de rehabilitación, tienen una menor probabilidad de un mal pronóstico y mayor independencia para las actividades de la vida diaria187
4 Los pacientes que no presentan secuelas no precisan rehabilitación, y aquellos que han padecido un ictus grave con gran deterioro funcional o muy dependientes para las AVD con un pronóstico de recuperación desfavorable, no son candidatos a la rehabilitación. En estos casos, los familiares y cuidadores deben ser educados e instruidos en su cuidado186
4 La rehabilitación debe durar hasta que no se identifiquen objetivos funcionales que lograr189

Recomendaciones

B Se recomienda un programa de rehabilitación llevado a cabo por un equipo profesional multidisciplinar que cuente con la participación activa de pacientes y familiares e incluya al especialista en Rehabilitación y Medicina Física como coordinador del proceso rehabilitador en la fase posterior al alta hospitalaria y durante el año siguiente al episodio ictal
A Tras el alta hospitalaria, se recomienda que el médico de familia compruebe que los pacientes estén cumpliendo o hayan cumplido el tratamiento rehabilitador indicado en cada caso. Hay que asegurar que se realice el tratamiento rehabilitador pertinente según los déficits que el paciente presente
D Se recomienda instruir a los cuidadores o familiares de pacientes con gran deterioro funcional y no candidatos a rehabilitación en los cuidados necesarios para estos pacientes
Cuando el paciente experimente un deterioro funcional por depresión, fracturas, caídas, espasticidad, dolor o cualquier otra causa, se recomienda derivar de nuevo a rehabilitación con el fin de intentar recuperar el nivel funcional previo además de tratar las posibles causas desencadenantes
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8.3. Secuelas y complicaciones comunes tras un ictus

Los pacientes que han sufrido un ictus pueden experimentar una gran variedad de limitaciones y complicaciones que quizás dificulten su recuperación óptima. En la tabla 13 se exponen algunas de ellas185,190-204.

Tabla 13. Secuelas y complicaciones comunes en el seguimiento tras un ictus

Secuelas y complicaciones físicas
Más frecuentes
Menos frecuentes
  • • Déficits motores totales o parciales Alteraciones sensitivas
    • Alteraciones del lenguaje
    • Fatiga
    • Osteoporosis
    • Dolor de hombro
    • Caídas/ fracturas
    • Espasticidad
    • Incontinencia urinaria
    • Contracturas
    • Subluxación del hombro hemipléjico
    • Disfunción sexual
  • • Alteraciones visuales
    • Epilepsia
    • Dolor central post-ictus
    • Trombosis venosa profunda
    • Incontinencia fecal
    • Úlceras por presión
    • Infecciones urinarias
    • Infecciones pulmonares
    • Estreñimiento
    • Disfagia
Alteraciones del humor
Más frecuentes
Menos frecuentes
  • • Depresión
    • Ansiedad
  • • Labilidad emocional
Alteraciones cognitivas
Más frecuentes
Menos frecuentes
  • • Demencia
    • Déficts de atención
    • Alteración de la memoria
  • • Apraxia
    • Alteración de las funciones ejecutivas superiores
    • Negligencia espacial
    • Agnosia (visual y anosognosia)
Alteraciones para las actividades de la vida diaria
  • Dificultades para:
    • Subir escaleras
    • Vestirse
    • Ir al baño
  • • Asearse
    • Alimentarse
    • Pasear

A continuación se expone el manejo de algunas de las secuelas y complicaciones mencionadas en la tabla.

Nota: Debido a la extensión del subapartado "8.3. Secuelas y complicaciones comunes tras un ictus" y con el objeto de mejorar la navegación, se incluye este menú de navegación para acceder directamente a cada uno de sus subapartados. El menú lateral de la izquierda, ayuda a la navegación interna de cada uno de los subapartados.

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8.4. Papel de enfermería: diagnósticos enfermeros

El uso de los diagnósticos enfermeros es fundamental en la actividad enfermera, la cual a su vez es fundamental para el buen abordaje global de los pacientes con ictus. La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) es una sociedad científica de enfermería cuyo objetivo es estandarizar el diagnóstico de enfermería, desarrollando la nomenclatura, criterios y taxonomía de dichos diagnósticos. En 2002, NANDA se convierte en NANDA Internacional, existiendo una Clasificación Internacional de Diagnósticos de Enfermería conocida como Clasificación “NANDA”. Esta clasificación no incluye el diagnóstico de ictus como tal, pero existen otros diagnósticos relacionados fundamentalmente con las secuelas y complicaciones de esta patología315. Más adelante se presentan los diagnósticos relacionados que el grupo ha considerado que debieran ser valorados en todo paciente con ictus. Cada diagnóstico relacionado incluye un apartado de “manifestado por” (características definitorias de las personas, familias y comunidades que son observables y verificables) y otro de “relacionado con” (factores relacionados que proporcionan el contexto para las características definitorias).

Los diagnósticos enfermeros incuidos se presentan junto con la Clasificación de Intervenciones Enfermeras (NIC) y la Clasificación de Resultados Enfermeros (NOC)316,317.

Los planes de cuidados incluidos en la guía representan una aproximación a los posibles diagnósticos enfermeros estandarizados que puede presentar un paciente. No es preciso abordar todos los NIC y NOC de cada uno de los diagnósticos enfermeros incluidos en la guía, sino tan sólo los que el profesional valore como adecuados según su juicio clínico.

Los diagnósticos de enfermería (NANDA) seleccionados e incluidos en los cuidados de enfermería de los pacientes tras un ictus en AP son los siguientes:

PROBLEMAS FÍSICOS

00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
Relacionado con:
Deterioro sensorio perceptivo.
Deterioro neuromuscular o musculoesquelético.
Intolerancia a la actividad o disminución de la
fuerza o resistencia.
Contracturas articulares.
Disminución del control muscular.
Disminución de la masa muscular.
Disminución de la fuerza muscular.
Deterioro cognitivo.
Rigidez o contracturas articulares.
Falta de apoyo físico o social.
Manifestado por:
Dificultad y/o incapacidad para moverse.
Cambios en la marcha.
Limitación de la capacidad, para las habilidades motoras
groseras, finas, y amplitud de movimientos.
Inestabilidad postural durante la ejecución de las actividade
s habituales de la vida diaria.
Movimientos descoordinados.
RESULTADOS (NOC)
0200 Ambular

020002 Camina con marcha eficaz.
020006 Sube escaleras.
020007 Baja escaleras.
020010 Camina distancias cortas.
020011 Camina distancias moderadas.
020012 Camina largas distancias.
Escala de evaluación:

1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido
0208 Movilidad

020801 Mantenimiento del equilibrio.
020809 Coordinación.
020810 Marcha.
020803 Movimiento muscular.
Escala de evaluación:

1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido
INTERVENCIONES (NIC)
0840 Cambio de posición

Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, si procede.
Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede.
Colocar en la posición terapéutica especificada.
Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos con un margen de movimientos.
Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, si procede.
0221 Terapia de ejercicios: ambulación

Aconsejar al paciente que use calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
Aplicar/ proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien.
Instruir al paciente o cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.
Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.
Determinar el nivel de motivación del paciente.
Explicar al paciente y familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.
Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
Fomentar la realización de ejercicios de arco de movimiento de acuerdo con un programa regular, planificado.
Enseñar al paciente y familia a realizar de forma sistemática los ejercicios de arco de movimiento pasivos o activos.
arriba
00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
Factor de riesgo:
Inmovilidad física.
Alteración en la sensibilidad.
Alteración del estado nutricional.
Factores mecánicos: presiones, sujeciones.
Incontinencia fecal y/o urinaria.
Prominencias óseas.
 
RESULTADOS (NOC)
1902 Control del riesgo

190201 Reconoce factores de riesgo.
190204 Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.
190205 Adapta las estrategias de control.
Escala de evaluación:

1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado
INTERVENCIONES (NIC)
3500 Manejo de presiones

Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del paciente.
Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas.
Vigilar el estado nutricional del paciente.
Observar si hay fuentes de cizallamiento.
3590 Vigilancia de la piel

Observar color, pulsos, textura, si hay inflamación, edema, ulceraciones, enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel, zonas de presión y fricción.
Instruir al miembro de la familia/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.
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00123 DESATENCIÓN UNILATERAL (HABIALMENTE EN PACIENTES CON LESIONES EN HEMISFERIO DERECHO)
Relacionado con:
Lesión cerebral por problemas vasculares cerebrales.
Hemiplejia izquierda por accidente vascular cerebral del hemisferio derecho.
Lesión cerebral por enfermedad neurológica.
Manifestado por:
Parece no tener conciencia de la posición de las extremidades afectadas.
Fallo de comer los alimentos de la porción del plato correspondiente al lado afectado.
Fallo de vestir el lado corporal afectado.
Fallo en acicalar el lado afectado.
Fallo en mover las extremidades, cabeza, tronco en el hemiespacio del lado afectado a pesar de ser consciente de los estímulos que se producen en él.
Marcada desviación de la cabeza, tronco, ojos hacia el lado no afectado ante estímulos y actividades en ese lado.
RESULTADOS (NOC)
1308 Adaptación a la discapacidad física

130801 Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad.
130802 Expresa verbalmente reconciliación con la discapacidad.
130803 Se adapta a limitaciones funcionales.
130804 Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad.
130810 Identifica un plan para cumplir las actividades instrumentales de la vida diaria.
Escala de evaluación:

1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado
INTERVENCIONES (NIC)
2760 Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo (Protección y recuperación segura de la parte corporal afectada de un paciente, a la vez que se le ayuda a adaptarse a capacidades perceptivas perturbadas)

Proporcionar afirmaciones realistas acerca del déficit perceptivo del paciente.
Realizar el cuidado personal de una forma consistente con una completa explicación.
Asegurar que las extremidades afectadas están en una posición correcta.
Supervisar y/o ayudar en la transferencia y la deambulación.
Colocar la comida y bebidas dentro del campo visual y girar el plato, si es necesario.
Proporcionar recordatorios frecuentes para reconducir la atención del paciente, orientado al paciente en el ambiente.
Realizar movimientos de amplitud y masajes del lado afectado.
5230 Aumentar el afrontamiento

Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
Fomentar un dominio gradual de la situación.
Fomentar actividades sociales y comunitarias.
Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo.
0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Determinar las limitaciones
00051 DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL (HABITUALMENTE EN PACIENTES CON LESIONES EN EL HEMISFERIO IZQUIERDO)
Relacionado con:
Alteración de las percepciones.
Alteración de la autoestima.
Defectos anatómicos.
Disminución de la circulación cerebral.
Debilitamiento del sistema musculoesquelético.
Manifestado por:
Incapacidad para hablar el lenguaje dominante.
Dificultad para comprender el patrón de comunicación habitual.
Dificultad para expresar los pensamientos verbalmente.
Dificultad para formar palabras o frases.
Dificultad e incapacidad para expresarse y comprender.
Dificultad e incapacidad para usar expresiones corporales y faciales.
Verbalizar con dificultad.
RESULTADOS (NOC)
0902 Comunicación

090201 Utiliza el lenguaje escrito.
090202 Utiliza el lenguaje hablado.
090203 Utiliza dibujos e ilustraciones.
090204 Utiliza el lenguaje de signos.
090205 Utiliza el lenguaje no verbal.
090206 Reconoce los mensajes recibidos.
090210 Interpretación exacta de los mensajes recibidos.
090207 Dirige el mensaje de forma apropiada.
090208 Intercambia mensajes con los demás.
Escala de evaluación:

1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido
INTERVENCIONES (NIC)
4976 Mejorar la comunicación: déficit del habla

Escuchar con atención. Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.
Realizar terapias de lenguaje-habla prescritas durante los contactos informales con el paciente.
Utilizar cartones con dibujos o gestos con las manos, si procede. Instruir al paciente y a la familia sobre el uso de dispositivos de ayuda del habla.
Animar al paciente a que repita las palabras.
Proporcionar un refuerzo y una valoración positivos, si procede.
Reforzar la necesidad de seguimiento con un foniatra después del alta.
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00103 DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN
Relacionado con:
Deterioro neuromuscular (P. ej. disminución o ausencia del reflejo nauseoso, disminución de la fuerza o distensión de los músculos implicados en la masticación, deterioro perceptual, parálisis facial).
Manifestado por:
Anomalía en la fase esofágica demostrada por estudio de la deglución.
Tos al despertarse o nocturna.
Observación de evidencias de dificultad en la deglución.
Odinofagia.
Vómitos.
Anomalía en la fase oral evidenciada por un estudio de deglución.
Tos antes de la deglución.
Nauseas.
Incapacidad para vaciar la cavidad oral.
Falta de masticación.
Falta de acción de la lengua para formar el bolo.
Alargamiento de las comidas con un menor consumo de alimentos.
Sialorrea.
Enlentecimiento en la formación del bolo.
Atragantamiento.
Degluciones múltiples.
Infecciones pulmonares recurrentes.
Anomalía en la fase faríngea evidenciada por estudio de la deglución.
RESULTADOS (NOC)
1010 Estado de deglución

101001 Mantiene a la comida en la boca.
101004 Capacidad de masticación.
101006 Capacidad para limpiar la cavidad oral.
101008 Número de degluciones apropiadas para el tamaño/ textura del bolo.
101010 Momento del reflejo de deglución.
101012 Atragantamiento, tos o nauseas.
101013 Esfuerzo deglutorio aumentado.
101018 Estudio de la deglución.
Escala de evaluación:

1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido
1918 Prevención de la aspiración

191804 Se incorpora para comer o beber.
191805 Selecciona comidas según su capacidad deglutoria.
191808 Utiliza espesantes líquidos, según precise.
Escala de evaluación:

1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado
INTERVENCIONES (NIC)
3200 Precauciones para evitar la aspiración

Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de tos, reflejo de gases y capacidad deglutida.
Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.
Alimentación en pequeñas cantidades.
Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes.
Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la deglución.
Trocear los alimentos en porciones pequeñas. Romper o desmenuzar las píldoras antes de su administración.
Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación.
1860 Terapia de deglución

Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje/ realización de las tareas de ingesta y deglución.
Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente y familia.
Colaborar con el foniatra para enseñar a la familia del paciente el régimen de ejercicios de deglución.
Evitar el uso de pajas para beber.
Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta o colocar la cabeza flexionada hacia delante, para la alimentación.
Ayudar a mantener una posición sentada durante 30 minutos después de terminar de comer.
Enseñar al paciente a no hablar mientras come, si procede.
Proporcionar un chupachús al paciente para que succione y así fomentar la fortaleza de la lengua, si no existe contraindicación.
Observar si hay signos y/o síntomas de aspiración.
Vigilar los movimientos de la lengua del paciente mientras come.
Observar el sellado de los labios y controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar.
Proporcionar un período de descanso antes de comer/hacer ejercicio para evitar una fatiga excesiva.
Enseñar a la familia/ cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente, las necesidades nutricionales, las medidas de emergencia para los ahogos y si han quedado restos de comida después de comer.
Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos adecuada.
Controlar el peso corporal. Vigilar la hidratación corporal y proporcionar cuidados bucales, si es necesario.
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00035 RIESGO DE LESIÓN (HABITUALMENTE EN PACIENTES CON LESIONES EN EL HEMISFERIO DERECHO Y DESATENCIÓN UNILATERAL)
Relacionado con:
Alteración de la movilidad.
Deficiencias sensoriales.
Déficit de percepción del miembro afectado.
Falta de conciencia sobre el riesgo de lesión.
 
RESULTADOS (NOC)
1909 Conducta de prevención de caídas

190903 Colocación de barreras para prevenir caídas.
190915 Uso de barandillas para agarrarse.
190914 Uso de alfombrillas de goma en la bañera o ducha.
190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda.
190906 Eliminación de objetos, derramamientos y abrillantadores en el suelo.
190907 Fijación de alfombras.
190917 Uso de precauciones a la hora de tomar medicamentos que aumenten el riesgo de caídas.
Escala de evaluación:

1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado
INTERVENCIONES (NIC)
6490 Prevención de caídas

Identificar déficits cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado. Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de la manera de caminar.
Proporcionar dispositivos de ayuda.
Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes.
Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyan a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos.
Sugerir adaptaciones en el hogar para aumentar la seguridad.
Desarrollar maneras para que el paciente participe de forma segura en actividades de ocio.
00020 INCONTINENCIA URINARIA FUNCIONAL
Relacionado con:
Deterioro de la cognición.
Deterioro sensitivo.
Limitaciones neuromusculares.
Manifestado por:
El tiempo requerido para llegar hasta el inodoro excede el tiempo que pasa entre la sensación de urgencia y micción incontrolada.
Pérdida de orina antes de llegar al inodoro.
Percepción de la necesidad de miccionar.
RESULTADOS (NOC)
0502 Continencia urinaria

050201 Reconoce la urgencia miccional.
050203 Responde de forma adecuada a la urgencia.
050205 Tiempo adecuado hasta alcanzar el inodoro entre la urgencia y la evacuación de orina.
050208 Capaz de comenzar e interrumpir el chorro de la orina.
050217 Capaz de usar el inodoro de forma independiente.
050209 Vacía la vejiga completamente.
Escala de evaluación:

1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado
INTERVENCIONES (NIC)
0600 Entrenamiento del hábito urinario

Establecer un intervalo y horario inicial para ir al aseo, en función del esquema de eliminación y de la rutina habitual.
Ayudar al paciente a ir al aseo y provocar la eliminación a los intervalos prescritos.
Mantener el ir al aseo, tal y como se ha programado, para ayudar a establecer y mantener el hábito de eliminación.
0221 Terapia de ejercicios: ambulación
los límites de seguridad.
0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Determinar las limitaciones

PROBLEMAS PSICOLÓGICOS

arriba
00120 BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL
Relacionado con:
Deterioro funcional.
Cambio del rol social.
Manifestado por:
Expresiones de desesperanza e inutilidad.
Verbalizaciones autonegativas.
RESULTADOS (NOC)
1305 Modificación psicosocial: cambio de vida

130502 Mantenimiento de la autoestima.
130504 Expresiones de utilidad.
130509 Uso de estrategias de superación efectivas.
130511 Expresiones de satisfacción con la reorganización de la vida.
Escala de evaluación:

1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado
INTERVENCIONES (NIC)
5230 Aumentar el afrontamiento

Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
Fomentar un dominio gradual de la situación.
Presentar al paciente personas o grupos que hayan pasado por la misma experiencia con éxito.
Alentar las manifestaciones de sentimientos, percepciones y miedos.
5400 Potenciación de la autoestima

Animar al paciente a identificar sus virtudes.
Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.
Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo.
00146 ANSIEDAD
Relacionado con:
Cambio o amenaza en:
• El estado de salud.
• Patrones de interacción.
• Las funciones del rol.
Crisis situacionales.
Conflicto inconsciente sobre las metas y valores de la vida.
Manifestado por:
Expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales.
Desesperanza creciente.
Nerviosismo.
Incertidumbre.
Inquietud.
Aumento de la tensión, de la sudoración, respiración.
Irritabilidad.
Preocupación.
Dificultad para la concentración.
RESULTADOS (NOC)
1402 Autocontrol de la ansiedad

140202 Elimina precursores de la ansiedad.
140205 Planea estrategias para superar situaciones estresantes.
140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.
140216 Refiere ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad.
Escala de evaluación:

1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado
INTERVENCIONES (NIC)
5820 Disminución de la ansiedad

Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Crear ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.

PROBLEMÁTICA SOCIAL O FAMILIAR

arriba
00102, 00108 y 00109 DÉFICIT PARA EL AUTOCUIDADO (ALIMENTACIÓN / BAÑO / HIGIENE / VESTIDO Y ACICALAMIENTO)
Relacionado con:
Deterioro cognitivo.
Deterioro músculo esquelético.
Deterioro neuromuscular.
Deterioro perceptual.
Debilidad.
Manifestado por:
Dificultad y / o incapacidad para comer.
Incapacidad para deglutir alimentos.
Incapacidad para usar dispositivos de ayuda.
Incapacidad para vestirse – desvestirse y deterioro de la habilidad para vestirse o quitarse las prendas de ropa necesarias.
Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.
Incapacidad para entrar y salir del baño.
RESULTADOS (NOC)
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

030001 Come.
030002 Se viste.
030004 Se baña.
030006 Higiene.
Escala de evaluación:

1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido
INTERVENCIONES (NIC)
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación

Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.
Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida.
Abrir los alimentos empaquetados.
Evitar colocar la comida en el lado ciego de una persona.
Animar al paciente a que coma en el comedor, si estuviera disponible.
Proporcionar dispositivos de adaptación para facilitar que el paciente se alimente por sí mismo.

1804 Ayuda con los autocuidados: aseo

Ayudar al paciente en el aseo/cuña a intervalos específicos.
Disponer de intimidad durante la eliminación.
Enseñar al paciente o a otras personas significativas la rutina del aseo.
Proporcionar dispositivos de ayuda, si procede.

1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene

Proporcionar los objetos personales deseados.
Facilitar el mantenimiento de las rutinas del paciente en higiene.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/ arreglo personal

Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo.
00069 AFRONTAMIENTO INEFECTIVO
Relacionado con:
Falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación.
Percepción de un nivel inadecuado de control.
Inadecuación del apoyo social condicionado por las características de las relaciones.
Crisis situacionales.
Manifestado por:
Cambio en los patrones de comunicación habituales.
Reducción en el uso de apoyo social.
Conducta destructiva hacia los otros y hacia sí mismo.
Incapacidad para satisfacer las necesidades básicas y expectativas de rol.
Solución inadecuada de los problemas.
Falta de conductas orientadas al logro de objetivos o a la resolución de problemas, incluyendo incapacidad para tratar la dificultad para organizar la información.
Empleo de formas de afrontamiento que impiden una conducta adaptativa.
Expresiones de incapacidad para pedir ayuda o para afrontar la situación.
RESULTADOS (NOC)
1300 Aceptación: estado de salud

130008 Reconocimiento de la realidad de la situación de salud.
130017 Se adapta al cambio en el estado de salud.
130010 Superación de la situación de salud.
130011 Toma decisiones relacionadas con la salud.
Escala de evaluación:

1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado
1308 Adaptación a la discapacidad física

130801 Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad.
130803 Se adapta a las limitaciones funcionales.
130804 Modifica su estilo de vida para acomodarse a la discapacidad.
130806 Utiliza estrategias para disminuir el estrés relacionado con la discapacidad.
130814 Busca grupos de apoyo en la comunidad para la discapacidad.
130815 Busca ayuda profesional según proceda.
130816 Utiliza apoyo social disponible.
130817 Informa de la disminución del estrés relacionado con la discapacidad.
Escala de evaluación:

1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado
INTERVENCIONES (NIC)
5230 Aumentar el afrontamiento

Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Animar al paciente a desarrollar relaciones.
Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad.
Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores.
Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella.
Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.
5250 Apoyo en toma de decisiones

Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
Determinar si hay diferencias entre el punto de vista del paciente y el punto de vista de los cuidadores sanitarios sobre la condición del paciente.
Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones.
5820 Disminución de la ansiedad

Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
00059 DISFUNCIÓN SEXUAL
Relacionado con:
Alteración de la función corporal.
Manifestado por:
Limitaciones reales impuestas por la enfermedad o terapia.
Percepciones de limitaciones impuestas por la enfermedad.
Verbalización del problema.
RESULTADOS (NOC)
0119 Funcionamiento sexual

011904 Realiza la actividad sexual con dispositivos de ayuda si es necesario.
011905 Adapta la técnica sexual cuando es necesario.
011907 Expresa capacidad de realizar la actividad sexual a pesar de imperfecciones físicas.
011922 Comunica las necesidades sexuales.
Escala de evaluación:

1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado
INTERVENCIONES (NIC)
5248 Asesoramiento sexual

Informar al paciente al principio de la relación que la sexualidad constituye una parte importante de la vida y que las enfermedades, los medicamentos y el estrés a menudo alteran el funcionamiento sexual.
Discutir el efecto de la situación de enfermedad/salud sobre la sexualidad.
Animar al paciente a manifestar verbalmente los miedos sobre sexualidad.
Discutir la necesidad de modificaciones de la actividad sexual, si procede.
Discutir acerca de formas alternativas de expresión sexual que sean aceptables para el paciente, si procede.
Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
arriba
00082 MANEJO EFECTIVO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO
Relacionado con:
Deteriocial.
Manifestado por:
Elección de las actividades de la vida diaria apropiadas para alcanzar los objetivos del tratamiento o del programa de prevención.
Expresión verbal del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevención de secuelas.
RESULTADOS (NOC)
1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

160902 Cumple el régimen terapéutico recomendado.
160906 Evita conductas que potencian la patología.
160912 Utiliza dispositivos correctamente.
160915 Busca consejo de un profesional sanitario cuando es necesario.

1601 Conducta de cumplimiento

160101 Confianza en el profesional sanitario sobre la información obtenida.
160102 Solicita la pauta prescrita.
160103 Comunica seguir la pauta prescrita.
160106 Modifica la pauta orientada por el profesional sanitario.
Escala de evaluación:

1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado
INTERVENCIONES (NIC)
5520 Facilitar el aprendizaje

Proporcionar información acorde con la posición de control del paciente.
Relacionar la información con los deseos / necesidades personales del paciente.
Repetir la información importante. Reforzar la conducta cuando proceda.
Dar tiempo al paciente a que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
5510 Educación sanitaria

Enseñar estrategias que puedan utilizarse para resistir conductas insalubres o que entrañen riesgos, en vez de dar consejos para evitar o cambiar la conducta.
Centrarse en beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de estilos de vida positivas, en lugar de beneficios a largo plazo o efectos negativos derivados de incumplimientos.
Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de vida y conductas saludables.
00078 MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMÉN TERAPÉUTICO
Relacionado con:
Complejidad del régimen terapéutico.
Déficit de conocimientos.
Percepción subjetiva de gravedad.
Percepción de barreras.
Falta de confianza en el régimen o en el personal de cuidados de la salud.
Manifestado por:
Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos de un tratamiento o programa de prevención.
Verbalización de la dificultad para realizar una parte del tratamiento.
Verbalización de no haber realizado las acciones necesarias para incluir el tratamiento en los hábitos diarios.
RESULTADOS (NOC)
1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

160902 Cumple el régimen terapéutico recomendado.
160903 Cumple los tratamientos prescritos.
160906 Evita conductas que potencian la patología.
Escala de evaluación:

1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado
1813 Conocimiento: régimen terapéutico

181310 Descripción de la justificación del régimen terapéutico.
181304 Descripción de los efectos esperados del tratamiento.
Escala de evaluación:

1. Ninguno
2. Escaso
3. Moderado
4. Sustancial
5. Extenso
1608 Control de síntomas

160805 Reconoce la variación del síntoma.
160811 Refiere control de los síntomas.
Escala de evaluación:

1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado
INTERVENCIONES (NIC)
4360 Modificación de la conducta

Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
Discutir el proceso de modificación de la conducta con el paciente.
Desarrollar un programa de cambio de conducta.
Facilitar la implicación familiar en el proceso de modificación, si procede.
Administrar refuerzos positivos en las conductas que han de incrementarse.
5616 Enseñanza: medicamentos prescritos

Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada tratamiento.
Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis.
Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.
Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento.
Instruir al paciente sobre posibles interacciones de fármacos /comidas, si procede.
Recomendar al paciente llevar la documentación del régimen de medicación prescrito.
arriba
00075 DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL AFRONTAMIENTO FAMLIAR
Relacionado con:
Necesidades suficientemente satisfechas como para permitir aflorar objetivos de autorrealización.
Manifestado por:
La persona expresa interés en entrar en contacto individual o a través de un grupo de ayuda mutua con otra persona que haya experimentado una situación similar.
El miembro de la familia intenta describir el creciente impacto de la crisis en sus propios valores, objetivos, prioridades o relaciones.
RESULTADOS (NOC)
2600 Afrontamiento de los problemas de la familia

260002 La familia permite a los miembros desempeñar el papel de flexibilidad.
260003 La familia afronta los problemas.
260006 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones.
260010 Busca atención para las necesidades de todos los miembros de la familia.
260012 Establece programas para la rutina y actividades familiares.
260017 Utiliza el apoyo social.
Escala de evaluación:

1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado
INTERVENCIONES (NIC)
7140 Apoyo a la familia
Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.
Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
Facilitar la comunicación entre el paciente y la familia o entre los miembros de la misma.
Favorecer una relación de confianza con la familia.
Proporcionar ayuda para cubrir las necesidades básicas de la familia.
Ayudar a los miembros de la familia a identificar y resolver conflictos de valores.
Apoyar mecanismos de adaptación utilizados por la familia.

Recomendaciones

Los diagnósticos de enfermería (NANDA) que, como mínimo, deben ser valorados en AP en todos los pacientes tras un ictus son:
  • - Deterioro de la movilidad física
    - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
    - Desatención unilateral (habitualmente en pacientes con lesiones en hemisferio derecho)
    - Deterioro de la comunicación verbal (habitualmente en pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo)
    - Deterioro de la deglución
    - Riesgo de lesión (habitualmente en pacientes con lesiones en el hemisferio derecho y desatención unilateral)
    - Incontinencia urinaria funcional
    - Baja autoestima situacional
    - Ansiedad
    - Déficit para el autocuidado: Alimentación/Baño/Higiene/Vestido y Acicalamiento
    - Afrontamiento inefectivo
    - Disfunción sexual
    - Manejo efectivo/inefectivo del régimen terapéutico
    - Disposición para mejorar el afrontamiento familiar

arriba

Bibliografía del apartado 08


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Figuras y Tablas

Tabla 13. Secuelas y complicaciones comunes en el seguimiento tras un ictus Abre nueva ventana(pdf, 22 Kb.)


Última actualización: julio 2010

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