Uno de los problemas asociados con estos pacientes, en los que se sospecha haber padecido un ictus o AIT, es la posibilidad de recurrencia. De hecho, el riesgo de sufrir un ictus isquémico es especialmente elevado tras un AIT. Una RS mostró que el 3,5% de los pacientes sufrió un ictus durante los dos primeros días de un AIT, el 8% durante el primer mes y hasta el 9,2% durante los primeros 90 días. Estos porcentajes podrían reducirse si tras sospecharse un AIT se realizara una evaluación activa de los episodios¹⁶⁶. Según otro metaanálisis de estudios observacionales el riesgo de sufrir un ictus durante los dos primeros días tras un AIT es del 3,1% (IC95%:2,0 a 4,1) y del 5,2% (IC95%:3,9 a 6,5) durante los siete días posteriores al AIT¹⁶⁷.

Dos estudios observacionales (EXPRESS y SOS-TIA) evidencian los beneficios de una evaluación urgente y tratamiento inmediato de los pacientes con AIT, demostrándose una disminución significativa del porcentaje de recurrencia de ictus^71,168,169, disminución de la mortalidad o discapacidad, disminución de la estancia hospitalaria y disminución de los costes asociados¹⁷⁰.

Para estratificar el riesgo de recurrencia de ictus en individuos que han sufrido un AIT previo, se han propuesto algunas escalas basadas en características clínicas. Las más destacadas son: la escala de California¹⁷¹, la ABCD¹⁷² y la escala ABCD²¹⁷³.

Para pacientes considerados de alto riesgo según las puntuaciones en la escala ABCD², el riesgo de presentar un ictus isquémico tras un AIT es del 18% tras los primeros 90 días, (Tabla 12)¹⁷³.

Otro estudio¹⁷⁴ encuentra que de los ictus recurrentes en los 7 días posteriores a un primer AIT, el 52% ocurren en las primeras 24 horas; si tenemos en cuenta los 30 primeros días, suponen un 42%. De los 59 casos de ictus recurrente tras un primer AIT, 48 casos (81,4%) ocurrieron en los primeros 7 días. Además, los riesgos de ictus en las primeras 12 y 24 horas, estaban fuertemente relacionados con la escala ABCD² (p= 0,02 y p= 0,0003). En este sentido, concluye que el hecho de que la escala ABCD² sea fiable en la evaluación aguda, muestra que un apropiado triage urgente y tratamiento es posible tras un AIT.

Las escalas de medición del riesgo excluyen ciertas poblaciones que pueden estar particularmente en alto riesgo de recurrencia, como aquellos pacientes con episodios recurrentes (2 o más AIT en una semana) y aquellos con tratamiento anticoagulante, que también necesitarían una evaluación especializada inmediata. Además, estas escalas pueden no ser relevantes en aquellos pacientes que acuden al médico cuando el episodio ha ocurrido hace tiempo (más de 7 días)⁷¹.

Estas escalas han sido validadas^173,175-178, aunque no en nuestro contexto. El estudio de validación de la escala ABCD en población española mostró que la escala, cuando se utiliza como criterio de riesgo una puntuación en la escala mayor o igual a cinco, no es útil para diferenciar pacientes con un mayor riesgo de recurrencia de ictus durante los siete primeros días tras un AIT¹⁷⁹. En otros estudios llevados a cabo en nuestro país, el único factor que se relacionó con un mayor riesgo de recurrencia fue la etiología subyacente (mayor riesgo de recurrencia en aquellos pacientes con estenosis intracraneal o etiología aterotrombótica). Las puntuaciones elevadas en la escala ABCD² (>5), no se relacionaron con un mayor riesgo de recurrencia a la semana ni a los 90 días de seguimiento^180,181. Los autores argumentan que estas escalas se desarrollaron a partir de datos poblacionales en los que no siempre la valoración del paciente fue realizada por un especialista. Sin embargo, en los estudios citados, un neurólogo valoró a cada uno de los pacientes, excluyéndose a aquellos con clínica neurológica transitoria que probablemente no se debiera a un AIT, por ello no encuentran esa relación con el mayor riesgo de recurrencia. En este sentido otro estudio apuntó que parte de la capacidad predictora de riesgo de recurrencia de la escala ABCD² podría deberse a la capacidad de la escala para discernir entre AIT, ictus leves y episodios no cerebrovasculares. En este estudio se incluyeron pacientes con sospecha de AIT derivados, por un facultativo no especialista en ictus, a una clínica específica para AITs e ictus leves. Los resultados del estudio mostraron que puntuaciones en la escala ≥4 incrementaban la probabilidad de un diagnóstico final de AIT o ictus leve confirmado. La media de puntuaciones en la escala fue de 4,8 puntos para los pacientes con diagnóstico final de ictus leve, 3,9 para los pacientes con diagnóstico final de AIT y 2,9 para aquellos que finalmente fueron diagnosticados de un episodio no cerebrovascular (p<0,00001)¹⁸².

En una evaluación económica desarrollada por NICE se compararon dos alternativas de manejo de pacientes con sospecha de AIT atendidos por un médico de AP:

— Evaluación inmediata por un especialista en una unidad de ictus.

— Evaluación en un plazo de siete días por un especialista.

Se valoró el coste efectividad de las dos estrategias para el total de pacientes pero también para cada uno de los grupos según las puntuaciones de la escala ABCD².

El análisis de coste efectividad mostró que la evaluación inmediata por un especialista resulta una opción coste efectiva incluso para los grupos con puntuaciones más bajas en la escala ABCD².