Una RS del año 2005 recogió la precisión y fiabilidad de síntomas y hallazgos en la exploración física de pacientes con sospecha de ictus establecido o ataque isquémico transitorio⁵⁶. Con respecto a la precisión, en uno de los estudios se concluyó que la presencia, dentro del ámbito prehospitalario, de alguno de los siguientes síntomas: paresia facial aguda, alteración del lenguaje o descenso del brazo (incapacidad para mantener en alto o mover uno de los brazos, extendidos) identificaba pacientes con ictus con una sensibilidad del 100% (IC95%:95% a 100%) y una especificidad del 88% (IC95%:82% a 91%), aunque la sensibilidad disminuía al 66% en el entorno hospitalario. De acuerdo a otro de los estudios incluidos en la revisión, la presencia de alguno de los tres síntomas mencionados anteriormente muestra una Razón de Verosimilitud (RV) de 5.5 (IC95%:3,3 a 9,1), mientras que si ninguno de los tres síntomas está presente la RV es de 0,39 (IC95%:0,25 a 0,61).

En el ámbito hospitalario, considerar como casos de ictus a aquellos pacientes con un déficit neurológico focal persistente, de inicio agudo, durante la semana previa y sin historial de traumatismo craneal permite identificar correctamente al 86% de los pacientes con ictus, es decir, la presencia de estos cuatro hallazgos proporciona una sensibilidad del 86% (IC95%:81% a 91%), una especificidad del 98% (IC95%:97% a 99%) y una RV=40 (IC95%:29 a 55).

En otro de los estudios incluidos se valoró la fiabilidad de un algoritmo destinado a identificar pacientes con ictus. Los síntomas clave del algoritmo (cambio repentino en el lenguaje, pérdida visual, diplopía, parálisis o debilidad, mareo no ortostático y pérdida de sensibilidad o cosquilleo) mostraron una buena concordancia interobservador (kappa=0,60; IC95%:0,52 a 0,68) para el diagnóstico de ictus establecido y AIT con respecto a un panel de expertos. Comparando el diagnóstico de ictus frente a otros episodios no vasculares se obtuvo un 86% de acuerdo entre el algoritmo y el panel de expertos.

Entre los síntomas más prevalentes durante el episodio agudo destacan los déficits motores, como se puede comprobar en diferentes estudios observacionales. El proyecto de registro de ictus, coordinado por la OMS, en el que participaron 17 centros de 12 países, recogió entre 1971 y 1974, 8.754 casos de ictus. Entre otros datos, el registro contenía información acerca de los síntomas en la presentación del ictus. Los déficits motores se observaron hasta en un 79% de los pacientes (tabla 7), siendo, entre ellos, lo más frecuente la hemiplejia⁵⁷.

Durante los años 1978 y 1980 se realizó un estudio prospectivo sobre la epidemiología del ictus en la localidad de Tilburg (Holanda)⁵⁸. Los síntomas más frecuentes durante el ictus agudo fueron nuevamente los déficits motores (80%), siendo la hemiplejia el más prevalente (78%). Un 62% de los pacientes presentaron alteración del lenguaje junto con déficit motor, y hasta un 92% de los pacientes presentaron al menos uno de estos dos síntomas.

Según el análisis de los mil primeros casos de ictus recogidos en el registro de Lausanne (Suiza), las manifestaciones clínicas más frecuentes son también los déficits motores seguido de déficits sensoriales y alteraciones del lenguaje⁵⁹ ( tabla 7).

En un estudio publicado en el año 2007 se recogieron los síntomas presentes en 505 casos de ictus isquémico incidente (primeros episodios) para comprobar si existían diferencias entre varones y mujeres. Los síntomas más frecuentes fueron debilidad y alteraciones del lenguaje. Además en un 30,3% de los pacientes se produjeron alteraciones sensoriales como adormecimiento o acorchamiento de las extremidades. No se encontraron diferencias entre varones y mujeres excepto para la debilidad, más frecuente en mujeres⁶⁰.

Además debe tenerse presente que las siguientes manifestaciones clínicas, cuando se presentan de manera aislada, no son sugestivas de un AIT⁴³:

1. - Confusión
   - Vértigo
   - Mareos
   - Amnesia
   - Disfagia
   - Disartria
   - Escotoma centelleante
   - Incontinencia urinaria o fecal
   - Pérdida de visión más alteración de consciencia
   - Síntomas focales asociados a migraña
   - Pérdida de conocimiento
   - Actividad tónica y/o clónica
   - Progresión paulatina de síntomas (particularmente sensoriales) afectando a varias partes del cuerpo

Los componentes clave que debiera recoger la historia clínica de pacientes con sospecha de ictus y que debe remitirse junto con el paciente al hospital, según la American Heart Association/ American Stroke Association (AHA/ASA), son los siguientes⁶¹:

1. Inicio de los síntomas
2. Episodios recientes
   º IAM
   º Traumatismo
   º Cirugía
   º Sangrado
3. Comorbilidades
   º HTA
   º DM
4. Medicación
   º Insulina
   º Antihipertensivos
   º Anticoagulantes

El grupo elaborador consideró, igualmente importante, recoger en la historia:

1. Ictus previos
2. Comorbilidad/factores de riesgo
   º Arritmias
   º Tabaquismo
   º Alcoholismo
   º Dislipemia
   º Antecedentes de demencia o deterioro cognitivo
3. Medicación
   º Antiagregantes
4. Puntuación en la escala de Rankin

El grupo elaborador de esta guía consensuó preguntar, en el caso de que se disponga del tiempo suficiente, por la duración de los síntomas, síntomas acompañantes y circunstancias que desencadenaron el episodio que puedan orientar hacia otras posibles causas de los síntomas (ver punto 5.4 diagnóstico diferencial), factores de riesgo para ECV, arterioesclerosis y patologías cardiacas, así como preguntar por episodios de migrañas, convulsiones, infecciones, trauma, consumo de anovulatorios/terapia hormonal, embarazo/puerperio o abuso de drogas. El incluir los números de teléfono de testigos o familiares puede ser de utilidad posteriormente para clarificar la historia u obtener el consentimiento informado en el caso de ser necesario. Se consideró importante remitir la información del episodio junto con el paciente en el traslado a atención especializada.

En la tabla 9 se resumen los componentes de la historia clínica del paciente con ictus, y en el anexo 3 se puede consultar un formato de hoja de recogida de datos.

El examen físico inicial ha de incluir una valoración de las funciones vitales: función respiratoria, ritmo cardíaco, PA, temperatura y si es factible, glucemia y saturación de oxígeno⁶¹.

Exploración neurológica. Evaluación breve pero rigurosa de las funciones neurológicas, valorando los siguientes aspectos⁶⁴:

1. Funciones mentales:
   º Nivel de consciencia (se puede utilizar la escala de Glasgow).
   º Orientación en espacio y tiempo.
2. Lenguaje: se valorará la comprensión, la respuesta a órdenes sencillas y la expresión. Se indicará al paciente que nombre objetos como un lápiz o un reloj y luego que indique para qué sirven.
3. Pares craneales: su alteración es frecuente en las lesiones de tronco.
4. Desviación oculocefálica: es un signo localizador. En las lesiones hemisféricas el paciente mira hacia el lado de la lesión encefálica mientras que en las lesiones de tronco la desviación es hacia el lado hemipléjico, es decir, contraria a la lesión encefálica.
5. Déficit motor: generalmente uni y contralateral a la lesión cerebral. Puede ser completa (plejia) o incompleta (paresia). Se caracteriza por pérdida de fuerza, alteración del tono y signo de Babinski.
6. Déficit sensitivo: habitualmente contralateral a la lesión encefálica.
7. Alteraciones cerebelosas: tales como ataxia, incoordinación e hipotonía.

El grupo elaborador también consideró importante incluir la búsqueda de signos meníngeos.

Esta primera exploración se debe completar con:

Exploración de cabeza y cuello: laceraciones, contusiones y deformidades pueden sugerir una etiología traumática de los síntomas. Se debe examinar la carótida, buscar signos de fallo cardiaco congestivo (distensión yugular).

Exploración cardiológica: identificar isquemia miocárdica, patología valvular, alteraciones del ritmo y disección aórtica.

Exploración abdominal y respiratoria: búsqueda de comorbilidades.

Inspección de la piel: búsqueda de signos de alteraciones sistémicas tales como disfunción hepática, coagulopatías o alteraciones plaquetarias (ictericia, púrpura, petequias).

Se puede considerar la realización de un ECG siempre que no retrase el traslado del paciente.

La AHA/ASA menciona las siguientes patologías que pueden simular un ictus y algunas pistas para identificarlas⁶¹:

1. Convulsiones: historia de convulsiones, crisis comicial presenciada, periodo post ictal.
2. Migraña: episodios previos similares, precedidos por aura, dolor de cabeza.
3. Hipoglucemia: historia de DM, glucemia sérica baja, nivel de consciencia disminuido.
4. Encefalopatía hipertensiva: dolor de cabeza, delirium, hipertensión significativa, edema cerebral.
5. Trastorno por conversión: falta de hallazgos en pares craneales, hallazgos neurológicos sin distribución vascular, examen físico inconsistente.

El déficit postictal inmediato recuerda al cuadro clínico causado por un ictus primario. Comúnmente este déficit se corresponde con una hemiparesia, aunque puede presentarse como afasia, hemianopsia u otros déficits focales. En un estudio en el que se valoraba la precisión del diagnóstico clínico de ictus por médicos de AP⁶⁷, se determinó que el estado postictal tras convulsiones no presenciadas o reconocidas fue la patología más frecuente entre los diagnósticos erróneos de ictus (5% de todos los pacientes).

En estudios similares llevados a cabo entre equipos de urgencias^68,69 y médicos residentes⁶⁵, las crisis comiciales también figuraban entre las patologías que más frecuentemente confundían el diagnóstico de ictus.

Los síntomas neurológicos suelen ser de inicio más gradual aunque a veces el aura de la migraña puede presentarse de manera aguda y acompañada de un déficit neurológico tanto sensitivo como motor⁷⁰.

La guía del NICE recomienda que en todos aquellos pacientes con déficit focal neurológico se descarte hipoglucemia como causa de estos síntomas⁷¹.

La hipoglucemia puede producir un cuadro similar al ictus agudo con hemiplejia y afasia⁷² y aunque el déficit motor puede resolverse inmediatamente tras la administración de glucosa, la resolución del cuadro puede también alargarse durante horas.

Es un desorden neurológico en el cual de manera inconsciente, a causa de un evento traumático o estresante, el paciente desarrolla síntomas físicos, habitualmente neurológicos. Un estudio constató que de 699 pacientes diagnosticados de ictus, un 2% presentaban realmente un trastorno por conversión⁷⁴.

También se han descrito casos de pacientes que simulan los síntomas de un ictus agudo⁷⁵.

Otras patologías que pueden producir cuadros clínicos similares al ictus agudo son las lesiones ocupantes de espacio (hematomas subdurales, abscesos cerebrales, tumores primarios del sistema nervioso central y metástasis cerebrales), traumatismos, drogas y alcohol, infecciones sistémicas o esclerosis múltiple, entre otros^{65,67,68,76,77}.

Las guías seleccionadas recomiendan su uso^61,71,78,79. El NICE⁷¹ indica que el uso de escalas validadas incrementa la precisión del diagnóstico. El SIGN⁷⁹ añade que también agiliza el diagnóstico, la consideración del tratamiento y la derivación a servicios especializados y la AHA/ASA⁶¹ afirma que estas escalas son adecuadas para situaciones urgentes gracias a la rapidez con la que pueden ser completadas, en algunos casos incluso en menos de un minuto.

En un estudio prospectivo se compararon las características de los pacientes que uhabían sido derivados a una unidad de ictus a través de tres vías distintas: servicio de urgencias, AP y servicios de ambulancias; estos últimos utilizaron la escala FAST para identificar a los pacientes con ictus⁸⁰.

El Valor Predictivo Positivo (VPP) de la escala FAST aplicada a pacientes con un ictus potencial fue de 78% (IC95%:72% a 84%) con una sensibilidad calculada próxima al 79%. El porcentaje de falsos positivos remitidos a la unidad de ictus por los servicios de ambulancias utilizando la escala fue similar al observado para servicios de urgencias y AP.

Otro estudio, cuya finalidad era determinar la concordancia interobservador entre técnicos de ambulancias (usando el FAST) y neurólogos, encontró un grado alto de acuerdo interobservador para los síntomas: alteraciones del lenguaje (kappa=0,69; IC95%:0,56 a 0,82) y debilidad en los brazos (kappa= 0,77; IC95%:0,55 a 0,99), mientras que la debilidad facial mostraba un grado de concordancia interobservador moderada (kappa=0,49; IC95%:0,36 a 0,62)⁸¹.

La escala de Cincinnati se validó a través del estudio observacional de una cohorte prospectiva⁸² mediante el que se constató una alta reproducibilidad de la escala entre el personal prehospitalario. La presencia de alguna anomalía en uno de los tres parámetros a valorar mostró una sensibilidad para diagnosticar ictus del 66% y una especificidad del 87% cuando era administrada por médicos, y una sensibilidad del 59% y especificidad del 89% cuando era administrada por personal prehospitalario (paramédicos).

Personas no familiarizadas con el ictus pueden reconocer los síntomas recogidos en la escala mediante instrucciones guiadas a través del teléfono⁸³. Se observó que los participantes de un estudio eran capaces de seguir las instrucciones para administrar la escala el 98% de las veces. Para cada uno de los síntomas recogidos la sensibilidad (S) y especificidad (E) con la que se detectaron fueron las siguientes:

1. Asimetría facial: S=74%; E=72%
   Pérdida de fuerza en los brazos: S= 97%; E=72%
   Alteraciones del lenguaje: S=96%; E=96%

El error más frecuente que cometieron los participantes a la hora de valorar la asimetría facial fue el pedirle al paciente que sonriera en lugar de pedirle que sonriera mostrando sus dientes.

La precisión del diagnóstico de ictus por paramédicos utilizando esta escala fue comparada con la de los servicios de urgencias y diagnósticos finales al alta.

La sensibilidad de la escala aplicada a pacientes no comatosos, sin traumatismos y con alteraciones neurológicas fue del 91% (IC95%:76% a 98%); la especificidad fue del 97% (IC95%:93% a 99%), VPP=97% (IC95%:84% a 99%), VPN=98% (IC95%:95% a 99%)⁶⁶.

En un estudio destinado a validar el uso de la escala MASS por paramédicos se observó que la escala mostraba niveles de sensibilidad similares a la CPSS (p=0,45) pero significativamente superiores al LAPSS (p=0,008). En cuanto a la especificidad MASS y LAPSS mostraron una especificidad equivalente (p=0,25), pero la especificidad del MASS era superior a la de la CPSS (p=0,007) (Tabla 10). La precisión global de la escala MASS fue superior a la presentada por el LAPSS y CPSS⁸⁴.

En otro estudio se observó que el uso de la escala MASS por paramédicos junto con sesiones educativas, incrementaba la sensibilidad para el diagnóstico de ictus desde un 78% (IC95%:63% a 88%) a un 94% (IC95%:86% a 98%)⁸⁵.

En un estudio, realizado en el ámbito hospitalario (urgencias), se compara esta escala con algunas de las mencionadas anteriormente (tabla 11). Para puntuaciones superiores a 1 en la escala, la sensibilidad es del 93% con un 10% de pacientes erróneamente diagnosticados⁸⁶.