Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del Ictus.

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5. Prevención secundaria del ictus I

El objetivo de este apartado de la guía, que cubre los aspectos de prevención secundaria, es ofrecer un conjunto de recomendaciones para el manejo y control de los factores de riesgo o condiciones subyacentes en pacientes que ya han padecido un ictus.

5.1. Riesgo de un nuevo episodio de ictus isquémico o ataque isquémico transitorio

Pregunta para responder

• ¿Cuál es el riesgo de sufrir un ictus en personas que ya han sufrido un episodio de ictus isquémico o ataque isquémico transitorio?

Una de las principales preocupaciones ante un paciente que ha padecido un ictus o AIT es la posibilidad de que vuelva a sufrir un nuevo episodio vascular cerebral. Diferentes estudios han mostrado que este aumento del riesgo incluye igualmente la enfermedad coronaria o la muerte de causa vascular^{496, 497}.

RS de estudios observacionales 2++

En pacientes que han sufrido un ictus, entre un 20% y un 30% mueren durante los primeros meses tras el episodio. Entre los que superan el primer episodio, más de una tercera parte tienen algún tipo de dependencia al primer año^{498, 499}. Aunque la mayoría de las muertes tempranas están directamente relacionadas con el episodio en sí mismo, la mortalidad del primer año se ha relacionado también con otros episodios vasculares y con complicaciones relativas al déficit de movilización como infecciones o traumatismos^{500, 501}.

Estudios observacionales 1+

ECA
2+

Tras un ictus isquémico, el riesgo de recurrencia durante el primer año es de aproximadamente un 10% y, posteriormente, de un 5% anual. Asimismo, el riesgo de presentar una enfermedad coronaria se estima en un 6% durante el primer año y, posteriormente, en un 4,6% anual tras un primer episodio de ictus⁴⁹⁷. Así, el riesgo de recurrencias vasculares durante el primer año después de un ictus isquémico o AIT suele ser de tipo cerebrovascular. El riesgo de sufrir un ictus isquémico es especialmente elevado tras un AIT. Una RS mostró que el 3,5% de los pacientes sufrió un ictus durante los 2 primeros días de un AIT, el 8% durante el primer mes y hasta el 9,2% durante los primeros 90 días. Estos porcentajes podrían reducirse si tras un AIT se realizara una evaluación activa de los episodios^{496, 502, 503}.

RS de estudios observacionales 2+

Estudios observacionales 2++

5.1.1. Modelos para calcular el riesgo

Ante estas cifras alarmantes, se han propuesto escalas basadas en características clínicas para estratificar el riesgo de recurrencia de ictus en individuos que han sufrido un AIT previo. Las más destacadas son: la escala de California⁵⁰⁴, la ABCD⁵⁰⁵ y la escala ABCD2⁵⁰⁶. Estas escalas han sido validadas en numerosos estudios^506-510; no obstante, los estudios de validación en la población española han sido negativos^{511, 512}.

Estudios observacionales 2++

Con estas tablas se establece que el riesgo de presentar un ictus isquémico tras un AIT, según los resultados de la escala ABCD2, es del 18% tras los primeros 90 días de haber sufrido un AIT (Tabla 15).

Tabla 15. Riesgo de ictus a los 2, 7 y 90 días tras un AIT (tabla de riesgo ABCD2)* ⁵⁰⁶

Puntuación de riesgo	2 días	7 días	90 días
Riesgo bajo (0-3)	1%	1,2%	3,1%
Riesgo moderado (4-5)	4,1%	5,9%	9,8%
Riesgo alto (6-7)	8,1%	12%	18%

* Las tablas ABCD₂ presentan un rango de puntuación total de 0 a 7 para los siguientes componentes o predictores de riesgo independientes:
Edad: >60 años (1 punto) (age)
Presión arterial: (PAS >140 mmHg o PAD >90 mmHg) (1 punto) (blood pressure)
Características clínicas: [debilidad focal (2 puntos) o alteraciones en el habla sin debilidad focal (1 punto)] (clinical features)
Duración de los síntomas: ≥60 minutos (2 puntos); <60 minutos (1 punto) (duration of symptoms)
Diabetes: (1 punto) (diabetes mellitus)

Adaptado de: Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet. 2007;369:283-92.

A pesar de eso, el porcentaje de pacientes que tras un ictus recibe algún tipo de tratamiento como prevención secundaria no es óptimo. Diversos estudios reflejan la infrautilización de los tratamientos antitrombóticos a pesar de la abrumadora evidencia a favor de estos tratamientos. Transcurridos 9 meses de un episodio de ictus, aproximadamente sólo la mitad de los pacientes recibe aspirina u otro antiagregante. De forma parecida, datos de nuestro entorno señalan que tan sólo el 50,6% de los pacientes con fibrilación auricular recibe tratamiento anticoagulante⁵¹³. Estos estudios ponen de relieve las reservas que se tienen hacia los anticoagulantes, sobre todo en la población de edad más avanzada. Aunque también es cierto que los ensayos incluyen a una población seleccionada, estudios recientes han mostrado un beneficio del tratamiento anticoagulante en pacientes de edad avanzada^{497, 514-516}.

Estudios observacionales 2+

Series de casos
3

Del mismo modo, hasta un 20% de los pacientes hipertensos que han sufrido un ictus no recibe ningún tratamiento antihipertensivo. Además, tan sólo un 40% de los pacientes que reciben un tratamiento antihipertensivo consigue mantener las cifras de presión arterial por debajo de 140/90 mmHg^{497, 516, 517}. La situación es parecida para el uso de tratamientos hipolipemiantes; sólo un 40% de los pacientes con niveles elevados de colesterol en sangre sigue un tratamiento farmacológico y sólo un 8,7% en pacientes mayores de 80 años⁴⁹⁷.

Estudios observacionales 2+

Resumen de la evidencia

2++	El riesgo de presentar un ictus isquémico recurrente o de un nuevo evento vascular es especialmente elevado durante el primer año de haber sufrido un ataque isquémico transitorio⁴⁹⁶.
2++	Existen escalas, no validadas en nuestro medio, para calcular el riesgo de recurrencia tras un ataque isquémico transitorio⁵⁰⁶.

Recomendaciones

√	Las estrategias terapéuticas en pacientes que han sufrido un primer episodio de ictus isquémico o ataque isquémico transitorio deben ser agresivas y orientadas a reducir el riesgo de recurrencia y el riesgo vascular en general.

Bibliografía

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Figuras y Tablas

Tabla 15. Riesgo de ictus a los 2, 7 y 90 días tras un AIT (tabla de riesgo ABCD2) (pdf, 30 Kb)

Última actualización: septiembre 2009