6. Prevención primaria del ictus

Nota: Debido a la extensión del "Apartado 6. Prevencion Primaria del ictus" y con el objeto de mejorar la navegación, se incluye este menú de navegación para acceder directamente a cada uno de sus subapartados. El menú lateral de la izquierda, ayuda a la navegación interna de cada uno de los subapartados.

6.7. Diabetes mellitus

Preguntas para responder:

En personas con diabetes, ¿cuál es el riesgo de sufrir un episodio de ictus?

¿Qué estrategias pueden prevenir el desarrollo de diabetes?

Esta guía no aborda de manera específica cada una de las intervenciones para el tratamiento del paciente diabético. Dicha cuestión está desarrollada de manera específica y exhaustiva en la guía sobre la diabetes tipo 2 dentro del Proyecto de guías de práctica clínica del Ministerio de Sanidad y Consumo. En este apartado sólo se abordará su prevención y cribado a partir de la evidencia localizada sobre diabetes²³¹.

6.7.1. Diabetes y riesgo vascular

Recientemente la OMS indicó que para el año 2010 el número de personas diabéticas en todo el mundo llegaría a los 200 millones, en parte por el aumento de la esperanza de vida y las mejoras en el diagnóstico, aunque también por cambios en los estilos de vida²⁴¹. En nuestro entorno, la prevalencia global de diabetes tipo 2 se sitúa entre el 6% y el 10%, y de hasta el 24% en personas mayores de 70 años²⁴². Por otro lado, la mitad de las personas con diabetes tienen asociados otros factores de riesgo vascular, como la hipertensión, la dislipemia y el sobrepeso²⁴³. Los criterios aceptados para el diagnóstico de diabetes y prediabetes se muestran en la Tabla 7.

Tabla 7. Criterios diagnósticos de diabetes y prediabetes²³¹

	Glucemia basal*	2h- TTOG*	Glucemia al azar*
Normal	< 100 mg/dl	< 140 mg/dl	--------
GBA	100-125 mg/dl	--------	--------
TAG	--------	> 140 mg/dl	--------
DIABETES	126 mg/dl	> 200 mg/dl	>200 mg/dl

*Determinaciones en plasma venoso;
** TTOG: Test de tolerancia oral a la glucosa.
Adaptado de: Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre la diabetes tipo 2. Guía de práctica clínica sobre la diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. OSTEBA. [En prensa 2008.]

Además de una mayor susceptibilidad a padecer aterosclerosis, en los hombres con diabetes, el riesgo de ictus aumenta entre 2,5 y 4,1 veces y, en mujeres, entre 3,6 y 5,8 veces; en cambio, con otros factores de riesgo, éste es dos veces superior. La diabetes es un factor de riesgo independiente de ictus^{244, 245}.

Estudios observacionales
2+

En una RS de estudios observacionales, los pacientes con diabetes mostraron una tendencia a la reducción del riesgo de HSA de aproximadamente un 30% en varios estudios de casos y controles⁶⁹. Una posible explicación sugiere que los pacientes diabéticos presentan un riesgo superior de muerte por otras causas y, por tanto, un menor riesgo de presentar una HIC que en los controles⁶⁹.

Estudios observacionales
2+

En personas con glucemia basal alterada (GBA) el riesgo de desarrollar diabetes es 4,7 veces mayor que en la población general y el riesgo de infarto de miocardio, episodios vasculares, mortalidad vascular y total también es ligeramente superior. La TAG presenta un riesgo aún mayor de desarrollar diabetes. Este riesgo es seis veces más elevado que en las personas sin alteraciones de la glucosa en sangre y 12 veces más elevado en el caso de personas con GBA y TAG. En el caso de la TAG el riesgo de enfermedad y muerte vascular y mortalidad total también está aumentado²⁴⁶.

Estudios observacionales
2+

6.7.2. Intervenciones para prevenir el desarrollo de diabetes

Varias RS han evaluado la eficacia de los cambios en los estilos de vida y los tratamientos farmacológicos (principalmente inhibidores de la alfa glucosidasa y biguanidas) en pacientes con GBA o TAG^247-250. Los estudios muestran que tanto la dieta como los fármacos son eficaces de manera consistente, aunque los datos sobre las variables importantes para el paciente (problemas microvasculares y macrovasculares) son escasos²⁵¹. El estudio DREAM mostró una reducción de la incidencia de diabetes con rosiglitazona en las personas con alteraciones de la glucosa en plasma²⁵². Los fármacos hipoglucemiantes no tienen la indicación aprobada para su uso en estadios prediabéticos.

RS de ECA
1++

Los efectos adversos con estos tratamientos son frecuentes, de entre los cuales destacan los efectos gastrointestinales, como la diarrea, y la hipoglucemia. Más recientemente, a partir de los resultados de varias RS, un aviso de seguridad de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios alerta de un incremento del riesgo de episodios coronarios e insuficiencia cardiaca con el uso de rosiglitazona en comparación a otros antidiabéticos orales. No se dispone de suficiente información al respecto para la pioglitazona^253-257. Actualmente el objetivo del estudio RECORD, que está en fase de reclutamiento, es evaluar los beneficios de la rosiglitazona en la prevención de los episodios vasculares²⁵⁸.

RS de ECA
1++

6.7.3. Cribado de la diabetes

No se localizó evidencia directa sobre la eficacia del cribado de la diabetes mellitus en la población general²⁵⁹. No obstante, algunas RS consideran el cribado en determinados grupos de riesgo, como en el caso de personas con HTA, dislipemia y, en algunas ocasiones, personas con obesidad^{259, 260}. Ciertas iniciativas en nuestro entorno incluyen además a los adultos sanos con más de 45 años dentro de programas estructurados de actividades preventivas vasculares, así como personas con familiares de primer grado con diabetes, diagnóstico previo de TAG o GBA o determinados grupos de riesgo como personas de origen asiático o centroamericano^231, ^{261, 262}.

RS de ECA
1+

Opiniones
de expertos
4

Resumen de la evidencia

2+	La diabetes aumenta el riesgo vascular y de ictus^{244, 245}.
1++	En personas con alteraciones de la glucosa en plasma las intervenciones de fomento de la actividad física y una dieta adecuada disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes^247-251.
1++	En personas con alteraciones de la glucosa en plasma diversos tipos de antidiabéticos orales disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes, aunque se asocian a efectos adversos que, en el caso de la rosiglitazona, son graves^247-258.
-	No hay evidencia directa sobre la eficacia del cribado de la diabetes mellitus en la población general^259-262.

Recomendaciones

A	En las personas con glucemia basal alterada o tolerancia alterada a la glucosa se recomiendan programas estructurados del fomento de actividad física y cambio de dieta.
B	Se recomienda no tratar con inhibidores de la alfaglucosidasa o biguanidas a personas con glucemia basal alterada o tolerancia alterada a la glucosa con el objetivo de prevenir la diabetes mellitus.
A	En las personas con glucemia basal alterada o tolerancia alterada a la glucosa se recomienda no utilizar tiazolidindionas (en especial la rosiglitazona) con el objetivo de prevenir la diabetes mellitus.
D	Se recomienda el cribado anual de la diabetes mediante la glucemia en ayunas en la población de riesgo: hipertensión, hiperlipemia, obesidad, diabetes gestacional, patología obstétrica (macrosomía, abortos de repetición, malformaciones), glucemia basal alterada o tolerancia alterada a la glucosa a cualquier edad; y cada tres años en pacientes de 45 años o más, dentro de un programa estructurado de prevención vascular.

Bibliografía del apartado 06

Acceso a la bibliografía completa

69. Feigin VL, Rinkel GJE, Lawes CMM, Algra A, Bennet DA, van Gijn J, et al. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: an updated systematic review of epidemiological studies. Stroke 2005;36:2773-80.
231. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS delMSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/09.
241. King H, Rewers M. Global estimates for prevalence for diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in adults. WHO ad hoc Diabetes Reporting Group. Diabetes Care. 1993;16:157-77.
242. Castell C, Treserras R, Serra J, Goday A, Lloveras G, Salleras Ll. Prevalence of diabetes in Catalonia (Spain): an oral glucose tolerance test-based population study. Diabetes Res Clin. 1999;43:33-40.
243. Eastman RC, Cowie CC, Harris MI. Undiagnosed diabetes or impaired glucose tolerance and cardiovascular risk. Diabetes Care. 1997;20:127-8.
244. Folsom AR, Rasmussen ML, Chambless ME, et al. Prospective associations of fasting insulin, body fat distribution, and diabetes with risk of ischemic stroke. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study Investigators. Diabetes Care. 1999;22:1077-83.
245. Barrett-Connor E, Khaw KT. Diabetes mellitus: an independent risk factor for stroke? Am J Epidemiol. 1988;128:116-123.
246. Santaguida PL, Balion C, Hunt D, Morrison K, Gerstein H, Raina P, et al. Diagnosis, Prognosis, and Treatment of Impaired Glucose Tolerance and Impaired Fasting Glucose. Evidence Report/Technology Assessment No. 128. (Prepared by the McMaster University Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-02- 0020). AHRQ Pub.No 05-E026-2.Rockville, MD:Agency for Healthcare Research and Quality. September 2005.
247. Gillies CL, Abrams KR, Lambert PC, Cooper NJ, Sutton AJ, Hsu RT, et al. Pharmacological and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007;334(7588):299.
248. Van de Laar FA, Lucassen PL, Akkermans RP, Van de Lisdonk EH, De Grauw WJ. Alpha-glucosidase inhibitors for people with impaired glucose tolerance or impaired fasting blood glucose. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD005061.
249. Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Schmid CH, Lau J. Long-term non-pharmacological weight loss interventions for adults with prediabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD005270.
250. Yamaoka K, Tango T. Efficacy of lifestyle education to prevent type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials.Diabetes Care. 2005;28(11):2780-6.
251. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM trial. JAMA. 2003;290(4):486-94.
252. Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, Pogue J, Sheridan P, Dinccag N, et al. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet. 2006; 368(9541):1096-105.
253. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Thiazolidinediones and Heart Failure: A teleoanalysis. Diabetes Care. 2007;30(8):2148-53.
254. Lincoff AM, Wolski K, Nicholls SJ, Nissen SE. Pioglitazone and risk of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized trials. JAMA. 2007;298(10):1180-8.
255. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2007;356:2457-71.
256. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term Risk of Cardiovascular Events With Rosiglitazone:A Meta-analysis. JAMA. 2007;298(10):1189-95.
257. Riesgo cardiaco asociado a rosiglitazona. Comunicación de la AEMPS sobre datos recientemente publicados. Nota informativa 2007/08 de la AEMPS Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. 2007 [Acceso Septiembre 2007]. Disponible en http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/rosiglitazona-mayo07.htm
258. Home PD, Pocock SJ, Beck-Nielsen H, Gomis R, Hanefeld M, et al. Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes (RECORD): study design and protocol. Diabetologia. 2005;48:1726-35.
259. Waugh N, Scotland G, McNamee P, Gillett M, Brennan A, Goyder E, et al. Screening for type 2 diabetes: literature review and economic modelling. Health Technol Assess. 2007;11(17):1-144.
260. US Task Force. Screening for type 2 diabetes mellitus in adults: recommendations and rationale. Ann Intern Med. 2003;138(3):212-4.
261. Grupo de estudio para la diabetes en atención primaria de salud (GEDAPS).Guía para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en la atención primaria. 4ª ed; 2004.
262. Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Centro de publicaciones; 2007.