La HTA es el factor de riesgo más importante, después de la edad, para el ictus tanto isquémico como hemorrágico. La población hipertensa tiene asociados con mayor frecuencia otros factores de riesgo vascular, como el exceso de peso, el sedentarismo o el consumo excesivo de alcohol²⁰⁰. El riesgo de ictus es entre tres y cinco veces superior entre los pacientes con HTA¹⁹.

Se estima que la HTA en España afecta aproximadamente al 46,8% de la población de entre 35 y 64 años según un estudio que evaluaba la prevalencia de HTA en seis países europeos, Canadá y Estados Unidos. El estudio mostraba una mayor prevalencia de HTA en Europa y un patrón similar para las tasas por muerte por ictus²⁰³. Este hecho ya se observó en el estudio internacional MONICA, que constató una relación similar entre hipertensión e incidencia de ictus²⁰⁴.

En nuestro entorno la prevalencia se sitúa alrededor del 30%-40% de la población general adulta y del 68% en población mayor de 60 años²⁰⁵. No hay dudas sobre los beneficios del tratamiento de la presión arterial en términos de reducción del riesgo vascular. A pesar de que no hay dudas sobre los beneficios, un estudio muestra que, en las personas que habían sufrido un ictus, la implementación de las recomendaciones proporcionadas por las GPC referentes al tratamiento de los factores de riesgo vascular y los objetivos terapéuticos es muy pobre²⁰⁶. En nuestro medio, el control deficiente de las cifras de presión arterial y la presencia de hipertrofia ventricular izquierda se asociaron significativamente con la mortalidad por ictus^{207, 208}.

Las modificaciones de los estilos de vida en pacientes hipertensos que han mostrado reducir las cifras de presión arterial son: el abandono del hábito tabáquico, la reducción del peso en pacientes con obesidad, la moderación del consumo de alcohol, la actividad física moderada, la reducción de la ingesta de sal y el incremento del consumo de frutas y verduras²⁰⁹. Estas medidas son, además, útiles para controlar otros factores de riesgo vascular.

Una RS evaluó la eficacia de las intervenciones educativas (con o sin farmacoterapia asociada) en el control de los factores de riesgo vascular y la mortalidad. No hubo reducciones significativas en mortalidad, aunque se consiguió un moderado control de factores de riesgo, como las cifras de presión arterial, el colesterol o la reducción del hábito tabáquico. La revisión concluye que estas intervenciones muestran un impacto pobre en el ámbito poblacional y que los mayores beneficios se observan en personas hipertensas con un riesgo vascular más elevado²¹⁰.

Se han llevado a cabo numerosos ECA controlados con placebo y diferentes tipos de tratamiento antihipertensivo que incluyeron a pacientes con uno o más factores de riesgo vascular. El beneficio del tratamiento farmacológico de las cifras de presión arterial en la reducción de la morbimortalidad vascular es concluyente^{211, 212} y ha sido consistente en adultos jóvenes y ancianos²¹³, tanto en hombres como en mujeres,^{214, 215} así como en la hipertensión sistólica aislada²¹⁶. Una RS reciente ha mostrado que la reducción de las cifras de PAS es la principal responsable de la reducción de los episodios vasculares²¹⁷.

Una RS (29 ECA, 162.341 pacientes) comparó distintos tratamientos (inhibidores del enzima convertidor de angiotensina [IECA]) diuréticos, betabloqueantes, antagonistas del calcio) frente al placebo y entre ellos²²⁶. Algunos estudios incluyeron a pacientes con antecedentes vasculares, entre ellos el ictus, sin mostrar diferencias entre los distintos grupos terapéuticos en la reducción global de episodios vasculares. Los antagonistas de la angiotensina II (ARA II), los IECA y los antagonistas del calcio redujeron el riesgo de ictus frente al placebo un 21%, 28% y 38%, respectivamente. No hubo diferencias significativas entre los IECA, diuréticos, betabloqueantes o antagonistas del calcio para reducir el riesgo de episodios vasculares mayores. Los ARA II redujeron un 10% los episodios vasculares mayores frente a un control. La reducción del riesgo de eventos vasculares mayores fue un 15%superior en los tratamientos intensivos (objetivo de PAD <80 mmHg) comparados con los menos intensivos. El mismo grupo analizó la eficacia de los diferentes tratamientos antihipertensivos según la edad en una RS (31 ECA, 190.606 pacientes) sin mostrar diferencias significativas entre pacientes menores de 65 años y pacientes mayores de 65 años. Aunque la reducción de eventos vasculares, en términos relativos, sea inferior en pacientes de mayor edad, éstos tienen un elevado riesgo vascular, por lo que los beneficios se equiparan a los obtenidos en pacientes más jóvenes²¹⁸.

En una RS (42 ECA, 192.478 pacientes) un tratamiento con diuréticos, incluso a dosis bajas, comparado con el placebo, redujo la incidencia de ictus en un 29% (RR: 0,71 IC 95%: 0,63 a 0,81) entre otras variables vasculares, así como la mortalidad total (RR: 0,90 IC 95%: 0,84 a 0,96)²¹¹. Aunque las comparaciones entre los diferentes grupos terapéuticos fueron indirectas, la RS concluye que los IECA, los ARA II, los betabloqueantes o los antagonistas del calcio no han demostrado ser superiores a los diuréticos a dosis bajas.

Una RS reciente (13 ECA, 91.561 pacientes) analizó los resultados de los betabloqueantes en el tratamiento de la HTA. En la mayoría de los estudios se incluyó atenolol como tratamiento y en algunos, pacientes con ictus previo²¹⁹. Los betabloqueantes, frente al placebo (4 ECA), mostraron una reducción del riesgo de ictus (499 eventos; RR: 0,80; IC 95%: 0,66 a 0,96). Por el contrario, en comparación con otros fármacos antihipertensivos (antagonistas del calcio yARA II), los betabloqueantes presentaron un mayor número de episodios de ictus. Además los betabloqueantes mostraron una tendencia a presentar más eventos vasculares, lo cual fue significativo en comparación con los diuréticos y los antagonistas del calcio. En otra RS (21 ECA, 14.5811 pacientes) se objetivaron resultados similares para los betabloqueantes, lo cual mostró un efecto protector comparado con el placebo en pacientes menores de 65 años, pero no en los mayores de dicha edad²²⁰.

El ensayo VALUE, no incluido en las anteriores revisiones (15.245 pacientes), comparó el valsartán frente al amlodipino en pacientes con HTA (la mitad de ellos sufrían cardiopatía isquémica) y no encontró diferencias significativas entre ambos tratamientos para prevenir episodios coronarios o ictus. El ensayo destacó la necesidad de no diferir el cumplimiento de las cifras objetivo de presión arterial²²¹. Más recientemente, el ensayo ASCOT-BPLA (19.257 pacientes) se acabó prematuramente puesto que mostraba una reducción significativa de la mortalidad, los eventos vasculares y el ictus en pacientes que recibieron tratamiento con amlodipino (con o sin perindopril) comparado con el atenolol (con o sin un diurético tiazídico)²²². El tratamiento con amlodipino redujo los episodios de ictus en un 33% (749 eventos; hazard ratio [HR]: 0,77; IC 95%: 0,66 a 0,89).

Una RS analizó la frecuencia de abandono del tratamiento por efectos adversos entre los distintos grupos de tratamientos antihipertensivos; los porcentajes fueron: ARA II 3%; diuréticos 3,1%; placebo 4,1%; betabloqueantes 4,5%; IECA 4,7%, y antagonistas del calcio 6,7% (6,9% para dihidropiridinas y 5,7% para no dihidropiridinas), aunque sin diferencias significativas respecto a un tratamiento con placebo. Los efectos adversos más comunes por grupo terapéutico fueron la tos en los IECA, el edema en los antagonistas del calcio, la cefalea en los betabloqueantes o los efectos metabólicos en los diuréticos o ARA II²²⁵.

Los estudios disponibles señalan de manera consistente que los beneficios vasculares no difieren en pacientes diabéticos respecto a la población general. Una RS (27 ECA, 158.709 pacientes) analizó la mortalidad y morbilidad vascular de diferentes tratamientos antihipertensivos en población con y sin diabetes. Los tratamientos incluidos fueron los IECA, los antagonistas del calcio, los ARA II, los betabloqueantes y los diuréticos. Para todos ellos la reducción de los episodios vasculares mayores fue similar entre las dos poblaciones. La mayoría de los estudios plantearon el tratamiento como estrategia de prevención primaria. Del mismo modo, el beneficio de los distintos tratamientos sobre el riesgo de presentar un ictus fue parecido, excepto para los ARA II, cuyo beneficio se produjo sobre todo en pacientes sin diabetes²²⁶. No obstante, la revisión no analizó otras variables como los posibles beneficios renales.

Un análisis para la población con o sin diabetes del ensayo SHEP, cuyos datos no se encuentran en la anterior RS muestra que, a largo plazo y en población de más de 60 años con hipertensión sistólica aislada, los diuréticos fueron superiores al placebo. La reducción de la mortalidad vascular (HR: 0,69; IC 95%: 0,53 a 0,85) y de la mortalidad total (RR: 0,80; IC 95%: 0,68 a 0,95) fue significativa en pacientes con diabetes que recibieron tratamiento con diuréticos frente al placebo²²⁷.

En pacientes sin un riesgo vascular elevado, el ensayo HOT mostró un máximo beneficio al reducir las cifras de presión arterial hasta 139/83 mmHg²²⁸. Una RS de estudios de cohorte mostró que el riesgo de ictus desciende de forma lineal hasta niveles de presión arterial de 115/75 mmHg de manera consistente en hombres y mujeres y para los diferentes tipos de ictus. El riesgo se reduce aproximadamente en un 30% por cada 10 mmHg de descenso de las cifras de presión arterial²²⁹.

Varios ensayos han mostrado que en pacientes con diabetes, un control más estricto de la presión arterial comparado con un control menos estricto se acompaña de una reducción de los episodios vasculares o complicaciones microvasculares asociadas a la diabetes^{228, 232-235}. En concreto, un análisis no preespecificado de los pacientes con diabetes del ensayo HOT mostró beneficios para el subgrupo asignado a una PAD objetivo inferior a 80 mmHg frente al subgrupo asignado a una PAD objetivo inferior a 90 mmHg. Aunque no hubo diferencias en la mortalidad total, los pacientes con un objetivo de control menos estricto de la PAD presentaron un riesgo aumentado de mortalidad vascular (RR: 3,0; IC 95%: 1,28 a 7,08)²²⁸. A pesar de todo, las revisiones disponibles más recientes que abordan este tema concluyen que la evidencia sobre si el control más estricto de la presión arterial es más beneficioso en la población diabética que en la no diabética es escasa y no concluyente²²⁶.

La HSA, tratada de forma más extensa en el apartado 6.19, es causada por la extravasación de sangre localizada en el espacio subaracnoideo y presenta una elevada morbimortalidad, a pesar de que sólo significa entre un 1% y un 7% de todos los ictus²³⁸. Una RS de estudios observacionales (3.936 pacientes) evaluó la relación de diversos factores con el riesgo de HSA⁶⁹. Las cifras elevadas de presión arterial, el consumo de alcohol y el tabaquismo se asociaron de forma consistente a un riesgo significativamente superior de presentar una HSA.

En concreto, el ensayo SHEP (4.736 pacientes) mostró que el tratamiento de la HTA aislada con un régimen basado en un diurético tiazídico en pacientes mayores de 60 años reduce el riesgo de ictus. Posteriormente, en un análisis de los distintos subtipos de ictus,el tratamiento antihipertensivo redujo significativamente el riesgo de ictus isquémicos frente al placebo. La reducción de los ictus hemorrágicos no fue significativa²³⁹. Los resultados muestran lamisma tendencia que el estudio PROGRESS (6.105 pacientes). En este estudio (111 eventos), de prevención secundaria el tratamiento con un IECA (perindopril) redujo significativamente el riesgo de ictus hemorrágicos recurrentes en un 50%, aunque la diferencia de riesgo absoluta se redujo en un 1%²⁴⁰.