Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del Ictus.

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V. resumida | Info. pacientes | Consulta rápida

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología
  4. Riesgo vascular
  5. Clasificación etiológica del ictus
  6. Prevención primaria del ictus
  7. Prevención secundaria del ictus
  8. Difusión e implementación
  9. Recomendaciones de investigación futura
  10. Anexos
  11. Bibliografía
  12. Listado completo de tablas y figuras

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6. Prevención primaria del ictus

Nota: Debido a la extensión del "Apartado 6. Prevencion Primaria del ictus" y con el objeto de mejorar la navegación, se incluye este menú de navegación para acceder directamente a cada uno de sus subapartados. El menú lateral de la izquierda, ayuda a la navegación interna de cada uno de los subapartados.

6.4. Intervenciones sobre los estilos de vida

Pregunta para responder:

Las intervenciones sobre los estilos de vida, ¿reducen el riesgo de sufrir un episodio de ictus?

En un primer escalón, en la prevención primaria de la enfermedad vascular, cobra una gran importancia la detección, en un individuo, de ciertos factores de riesgo relacionados con los estilos de vida. Hay pocas dudas de los beneficios que pueden aportar para la salud vascular, por ejemplo, el cese del hábito tabáquico, una dieta equilibrada o bien la realización de ejercicio de forma regular. Se sabe que los estilos de vida saludables influyen de forma interrelacionada con otras patologías57. Todo eso indica que las intervenciones orientadas a promocionar hábitos saludables son potencialmente coste-efectivas. Sin embargo, hay más incertidumbre sobre cómo se puede influir individualmente o poblacionalmente a partir de iniciativas en salud pública sobre los estilos de vida en personas con un riesgo vascular elevado.

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6.4.1. Alcoholismo

Preguntas para responder:

¿El consumo de alcohol modifica el riesgo de sufrir un ictus?

¿Qué estrategias existen para reducir el consumo de alcohol en personas con un consumo excesivo?

La asociación del ictus con el consumo de alcohol actualmente es una cuestión controvertida58. Se localizaron dos RS de estudios observacionales que analizaron específicamente el riesgo de ictus para diferentes niveles de consumo de alcohol y para el tipo de bebida. Además, otras tres RS analizaron el consumo de alcohol y su asociación con el riesgo coronario59-61. En general, las revisiones muestran una relación en forma de “J” para el riesgo de morbimortalidad coronaria y el consumo de alcohol, es decir, consumos pequeños podrían tener un efecto protector frente a un efecto perjudicial con consumos mayores.

RS de estudios observacionales
2+

En el caso concreto del ictus, una RS (19 estudios de cohortes, 16 casos y controles) mostró una relación no lineal con un importante aumento del riesgo de ictus con consumos importantes y efectos probablemente beneficiosos con consumos leves o moderados62. Comparado con las personas abstemias, el consumo de menos de 12 g/d o <1 unidad al día de alcohol se asoció a una reducción del riesgo de ictus total (RR: 0,83; IC 95%:0,75 a 0,91) e isquémico (RR: 0,80; IC 95%:0,67 a 0,96). En cambio, el consumo de más de 60 g/d (>5 unidades al día) se asoció a un incremento del riesgo total de ictus total (RR: 1,64; IC 95%: 1,39 a 1,93), isquémico (RR: 1,69; IC 95%: 1,34 a 2,15) y hemorrágico (RR: 2,18; IC 95%: 1,48 a 3,20) (Tabla 4). No obstante, estudios de cohortes posteriores muestran resultados inconsistentes63-67.

RS de estudios observacionales
2+

Tabla 4. Riesgo relativo de ictus asociado al consumo de alcohol*62

Características
(número de estudios)		 Consumo de alcohol
  <12 g/d >60 g/d
Total (35) 0,83 (0,75 a 0,91) 1,64 (1,39 a 1,93)
 
Isquémico (15) 0,80 (0,67 a 0,96) 1,69 (1,34 a 2,15)
Hemorrágico (12) 0,79 (0,60 a 1,05 2,18 (1,48 a 3,20)
 
Hombres (27) 0,89 (0,79 a 1,01) 1,76 (1,57 a 1,98)
Mujeres (16) 0,66 (0,61 a 0,71) 4,29 (1,30 a 15,14)

* Los valores representan el riesgo relativo (RR) y el intervalo de confianza (IC) del 95%.
Adaptado de: Reynolds K et al.62, Lewis B, Nolen JD, Kinney GL, Sathya B, He J. Alcohol consumption and risk of stroke: a meta-analysis. JAMA: 2003; 289(5):579-88.

Una RS (14 estudios de cohortes, 12 casos y controles) evaluó el consumo de vino y cerveza y su relación con una variable combinada de infarto de miocardio, enfermedad coronaria e ictus (isquémico y hemorrágico). De manera global, la reducción de riesgo para consumidores de vino fue de un 32%(RR: 0,68; IC 95%: 0,59 a 0,77) y de un 22% en el caso de la cerveza (RR: 0,78; IC 95%: 0,70 a 0,86). Según los resultados de cuatro estudios que analizaron el riesgo de ictus, la reducción fue significativa para los consumidores de vino (RR: 0,43; IC 99% 0,24 a 0,78), pero no para los consumidores de cerveza (RR: 0,67; IC 99% 0,41 a 1,10)68.

RS de estudios observacionales
2+

Una RS de estudios observacionales mostró que el consumo de cantidades de alcohol superiores a 150 g/d se asocia a un riesgo dos veces superior de sufrir un ictus hemorrágico, sobre todo en hombres. El efecto en mujeres fue más inconsistente69. Un consumo de alcohol de <150 g/d se asoció a un efecto protector sólo en el análisis de los estudios de casos y controles.

RS de estudios observacionales
2+2+

El efecto protector observado del alcohol podría deberse a potenciales sesgos presentes en los estudios. Un potencial sesgo de publicación favorecería que los estudios positivos se publicaran con mayor frecuencia sobrestimando el potencial beneficio del alcohol. Por otro lado, las personas clasificadas como abstemias en los estudios podrían serlo por presentar un mayor número de comorbilidades, lo cual implicaría un peor pronóstico de éstas. En la Tabla 5 se presentan las equivalencias de unidades de alcohol y volumen de las bebidas para calcular el nivel de consumo de alcohol a partir de unidades de medida.

Tabla 5. Equivalencias de unidades de alcohol y volumen de las bebidas75

1 UBE:
200 ml de cerveza (caña o quinto), o 100 ml de vino (vaso pequeño), o 50 ml de vino generoso (jerez), o 50 ml de cava (1 copa), o 25 ml de licor (1 carajillo)
2 UBE:
1 copa de coñac (50 ml), o 1 combinado (50 ml), o 1 vermut (100 ml), o 1 whisky (50 ml)
Tipo de bebida Volumen Número de unidades
Vino 1 vaso (100 cc) 1
1 l 10
Cerveza 1 caña (200 cc) 1
1 l 5
Copas 1 copa (50 ml) 2
1 carajillo (25 ml) 1
1 combinado (50 ml) 2
1 l 40
Jerez, cava, vermut 1 copa (50 ml) 1
1 vermut (100 ml) 2
1 l 20

UBE: unidad de bebida estándar, equivalente a 10 g de alcohol puro
Adaptado de: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria; Grupo de Trabajo de Alcohol de la semFYC. Recomendaciones semFYC: Alcohol. Barcelona: 2000.

Estrategias para modificar el consumo de alcohol

Las intervenciones de tipo informativo de duración reducida (de 5 a 20 minutos) se han mostrado efectivas para reducir el consumo de alcohol en personas con un consumo considerado de riesgo70. Una RS reciente (21 ECA, 7.286 pacientes) de estudios realizados en atención primaria con pacientes con un consumo de riesgo de alcohol mostró que las intervenciones de duración reducida consiguieron una reducción significativa en el consumo71. Otras RS previas mostraron resultados similares72, 73.

RS de ECA
1++

El carácter específico de esos trastornos justifica la existencia de GPC que abordan de forma detallada el tratamiento de los pacientes con un consumo de riesgo de alcohol y el manejo del síndrome de dependencia al alcohol74.

Resumen de la evidencia

2+ El consumo elevado de alcohol incrementa el riesgo de enfermedad vascular en general y del ictus en particular, además de tener otros efectos perjudiciales en la salud62.
2+ El consumo de una o dos unidades de alcohol al día no parece ser un factor perjudicial; es más, incluso podría ser un factor protector sobre el desarrollo de episodios vasculares, incluido el ictus62.
1++ Las intervenciones de tipo informativo de duración reducida son eficaces para disminuir el consumo de alcohol71.

Recomendaciones

A Se recomienda evitar el consumo de alcohol superior a dos unidades al día.
A Se recomiendan las intervenciones de tipo informativo de duración reducida en las personas con un consumo que pueda ser considerado perjudicial para la salud, con el objetivo de reducir el consumo.
√ Es importante detectar el abuso de consumo de alcohol como parte del examen clínico rutinario y como mínimo cada 2 años, sobre todo ante problemas que puedan estar relacionados con el abuso del consumo de alcohol o antes de prescribir fármacos que puedan presentar interacciones con éste.
√ En pacientes no bebedores se recomienda no promover el consumo de alcohol.
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6.4.2. Tabaquismo

Preguntas para responder:

El consumo de tabaco, de forma activa o pasiva, ¿aumenta el riesgo de sufrir un episodio de ictus?

¿Qué intervenciones existen para cesar el hábito tabáquico?

Existe una asociación conocida entre el consumo de tabaco y el cáncer de pulmón, orofaringe, laringe, esófago, vejiga, riñón, páncreas y cuello de útero, patología respiratoria (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, reagudizaciones asmáticas, entre otras), patología vascular (cardiopatía isquémica, ictus, claudicación intermitente, etc.)55, 76, así como con la mortalidad general77.

Estudios observacionales
2++

Tabaquismo activo

Una RS de estudios observacionales mostró que el riesgo de ictus en personas fumadoras de ambos sexos y de cualquier edad fue un 50% superior al riesgo entre los no fumadores78. Asimismo, otra RS de estudios observacionales mostró que el consumo de tabaco se asocia de forma consistente a un riesgo de dos a tres veces superior de sufrir ictus hemorrágico, principalmente una hemorragia subaracnoidea (HSA)69. Por otro lado, un amplio estudio de casos y controles internacional (Interheart) mostró que el riesgo de enfermedad coronaria se asocia al consumo de cualquier tipo de tabaco, incluso al consumo de uno a cinco cigarrillos al día55.

RS de estudios
observacionales
2++

Estudios de casos
y controles
2+

El abandono del hábito tabáquico reduce considerablemente el riesgo de sufrir diferentes enfermedades vasculares, incluidos el ictus, enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica y muerte vascular. La disminución del riesgo es proporcional a la duración del cese del hábito tabáquico79. Una RS mostró una reducción de la mortalidad de un 36% en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria que abandonaron el hábito tabáquico80.

RS de estudios
observacionales
2++

Tabaquismo pasivo

Cada vez se dispone de más datos que ponen de relieve los efectos del tabaco sobre los llamados fumadores pasivos81. Una RS de estudios de cohortes y de casos y controles mostró un exceso de riesgo del 30% de enfermedad coronaria en no fumadores cuyas parejas son fumadoras en comparación con los no fumadores cuyas parejas no fuman. Los datos sugieren un efecto significativo en dosis de exposición relativamente bajas76. Datos posteriores sobre enfermedad coronaria e ictus confirman la importancia de este problema de salud pública en otros países82, 83. En concreto en nuestro país, la exposición al tabaco ambiental en el trabajo y en el hogar podría ser responsable de 1.228 muertes por cáncer de pulmón y 3.237 muertes por enfermedad coronaria84.

Estudios observacionales
2++


Series de casos
3

Intervenciones para promover el cese del hábito tabáquico

Reducir el consumo

Es razonable intentar reducir el daño producido por el consumo continuo de tabaco en los fumadores que no pueden o no quieren dejar de fumar. Los posibles enfoques para reducir la exposición a las toxinas del tabaco incluyen disminuir la cantidad de tabaco consumido y usar productos menos tóxicos. Las intervenciones evaluadas en los ensayos controlados han intentado predominantemente disminuir el número de cigarrillos fumados85. Una RS concluyó que no hay datos suficientes sobre el beneficio a largo plazo que apoyen firmemente el uso de las intervenciones concebidas para ayudar a los fumadores a reducir el consumo de tabaco pero sin abandonar el hábito85.

RS de ECA
1++
Cesar el consumo

En numerosos estudios se ha puesto de relieve la eficacia de diferentes estrategias orientadas al cese del hábito tabáquico. En una RS (39 ECA, 31.000 pacientes) el consejo breve se mostró moderadamente eficaz, y aumentaron las tasas de abandono tabáquico (OR: 1,74; IC 95%: 1,48 a 2,05). Las intervenciones más intensivas son ligeramente más efectivas que las intervenciones breves86.

RS de ECA
1++

En una RS, el tratamiento sustitutivo con nicotina en cualquier forma de administración aumentó el porcentaje de personas abstinentes en más de un 70% (OR: 1,77; IC 95%: 1,66 a 1,88)87. Otra RS mostró que los antidepresivos (bupropión y nortriptilina) doblaron la tasa de las personas abstinentes a largo plazo, mientras que los inhibidores de la recaptación de la serotonina no lo hicieron88. En todos los casos los pacientes seguían además un programa de ayuda para incrementar la motivación. Los resultados indican que el modo de acción del bupropión y la nortriptilina es independiente de su efecto antidepresivo y que tienen una eficacia similar al reemplazo de nicotina. Los efectos adversos con ambos fármacos raramente son graves y no tienen como resultado la interrupción del tratamiento.

RS de ECA
1++

Más recientemente, una RS sobre la vareniclina (6 ECA, 4.924 pacientes), un agonista de los receptores de la nicotina, ha mostrado una mayor eficacia que el placebo o el bupropión para conseguir el cese del hábito tabáquico a los 6 meses89.

RS de ECA
1++

Estrategias poblacionales

Debido a la evidencia de que se dispone sobre los efectos perjudiciales del tabaquismo pasivo, varios países han implementado legislaciones para prohibir fumar en bares o en el lugar de trabajo90. Distintos estudios observacionales han evaluado el impacto de las estrategias de estas prohibiciones y han observado que la salud de los trabajadoresmejora y que éstos presentanmenos síntomas respiratorios, una mejora de la capacidad pulmonar e incluso una menor morbilidad coronaria90-95.

Estudios
observacionales
2+/2++

Resumen de la evidencia

2++ El consumo de tabaco se asocia a un incremento del riesgo de enfermedad vascular, ictus, patología respiratoria y diversos tipos de cáncer55, 69, 76-78.
2++ El aumento del riesgo vascular se observa también en los fumadores pasivos76.
2++ El abandono del hábito tabáquico reduce el riesgo de padecer enfermedades vasculares, entre ellas el ictus80.
1++ Diversas intervenciones farmacológicas orientadas a conseguir el cese del hábito tabáquico como el tratamiento sustitutivo con nicotina, bupropión, nortriptilina* o vareniclina se han mostrado eficaces86-89.
* La nortriptilina no tiene esta indicación aprobada.

Recomendaciones

√ La anamnesis de cualquier paciente debe explorar el hábito tabáquico.
A El consejo profesional constituye la opción terapéutica fundamental para abandonar el tabaquismo. Se debe recomendar la abstinencia o el abandono del hábito tabáquico y evitar la exposición pasiva al tabaco.
A Se recomienda el tratamiento sustitutivo con nicotina, bupropión, nortriptilina* o vareniclina como parte de programas estructurados de deshabituación tabáquica con el objetivo de aumentar el porcentaje de abandono del hábito tabáquico.
√ Es necesario priorizar las estrategias de deshabituación tabáquica en las personas fumadoras o en poblaciones de riesgo como jóvenes y clases sociales desfavorecidas.
* La nortriptilina no tiene esta indicación aprobada.
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6.4.3. Consumo de drogas ilícitas

Pregunta para responder:

El consumo de drogas ilícitas, ¿aumenta el riesgo de sufrir un episodio de ictus?

El término común de la palabra droga engloba aquellas sustancias que presentan efectos psicoactivos y, más concretamente, las drogas ilegales cuya producción o venta está prohibida por la legislación. Las diferentes vías de administración y las características de la persona que consume drogas dan lugar a una amplia variabilidad en cuanto a los problemas y riesgos derivados del consumo96.

En el ámbito poblacional, los patrones de consumo han variado considerablemente en la última década y en España, por ejemplo, se ha detectado una disminución del consumo de heroína97. Paralelamente se ha diversificado el consumo de otras drogas y ha aparecido el consumo de sustancias nuevas como el éxtasis (metilenodioximetanfetamina [MDMA]) o la ketamina, otras ya conocidas se han seguido consumiendo (anfetaminas, dietilamida del ácido lisérgico [LSD], etc.), mientras que se ha incrementado el consumo de cannabis y cocaína. En nuestro medio uno de cada cuatro jóvenes refiere un consumo habitual de cannabis98, mientras que en la población escolar, las encuestas de consumo de cocaína en los últimos 30 días muestran un incremento del 2,7% en 2002 al 3,4% en 200499.

La evidencia que relaciona el uso de diferentes drogas y enfermedad vascular proviene principalmente de series de casos que asocian el uso de la cocaína o el crack con el ictus isquémico100-107 o la hemorragia intracerebral (HIC)108-111. Asimismo, la marihuana, generalmente fumada, se ha relacionado con el ictus isquémico112 e incluso con el ictus isquémico recurrente113, 114, y la anfetamina y sus derivados estructurales como la MDMA (éxtasis, cristal, cristal líquido), con el ictus isquémico115-117, la HSA118, 119 y la HIC120, 121. No obstante, un estudio de cohortes con más de 65.000 participantes no mostró un incremento del riesgo de muerte de causa vascular en los consumidores habituales de marihuana122.

Estudios observacionales
2+


Series de
casos
3

Varios estudios de casos y controles han relacionado el consumo de cocaína o anfetamina con el ictus (OR: 7,0; IC 95%: 2,8 a 17,9) y el vasoespasmo tras una HSA, al comparar los resultados con los no consumidores123-125. En un estudio de casos y controles el abuso de consumo de cualquier droga aumentó el riesgo de padecer un ictus en más de 6 veces126. En pacientes con factores de riesgo vascular, el consumo de cocaína aumenta aún más la probabilidad de sufrir un ictus127. No obstante, otros estudios han relacionado el consumo de cocaína con el infarto agudo de miocardio, pero no con el ictus128.

Estudios
de casos
y controles
2+

Los mecanismos fisiopatológicos que median el daño vascular causado por distintos tipos de drogas también han sido ampliamente estudiados. Principalmente se relacionan con la presión arterial, la viscosidad sanguínea, la agregación de las plaquetas y el vasoespasmo129- 131.

El abordaje terapéutico de los pacientes con trastornos asociados al consumo de drogas es complejo. Comprende el tratamiento de la intoxicación y el síndrome de abstinencia, además del abordaje farmacológico y psicológico de la dependencia.

Resumen de la evidencia

2+ El consumo de drogas aumenta el riesgo de padecer un ictus y otras enfermedades vasculares100-128.

Recomendaciones

√ En la anamnesis de rutina es aconsejable preguntar por el consumo habitual o esporádico de drogas ilícitas.
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6.4.4. Sedentarismo

Pregunta para responder:

La práctica de ejercicio físico regular ¿reduce el riesgo de sufrir un episodio de ictus?

El sedentarismo se ha asociado con la enfermedad vascular55 y diversos trastornos locomotores, mentales, endocrinos y neoplásicos. Los efectos del ejercicio físico podrían explicarse, en parte, por su efecto beneficioso sobre el perfil lipídico, independientemente de la dieta. El principal efecto parece ser un aumento del colesterol HDL, aunque también podría ser una disminución del colesterol LDL, el colesterol total y los triglicéridos133. Se conoce el efecto del ejercicio sobre la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD), siendo independiente de las cifras basales de presión arterial o del peso corporal134.

Una RS (24 cohortes, 7 casos y control) mostró que la actividad física redujo el riesgo de ictus frente al sedentarismo. La actividad física redujo tanto los ictus isquémicos como los hemorrágicos (RR: 0,78; IC 95%: 0,71 a 0,85) entre las personas que practicaron ejercicio físico en su tiempo libre. En cuanto a los estudios que evaluaron los beneficios del ejercicio físico ocupacional (generado por el trabajo), la reducción no fue significativa (RR: 0,74; IC 95%: 0,49 a 1,12). Una actividad física moderada fue suficiente para reducir la incidencia de ictus135. Dos RS previas mostraron resultados similares136, 137.

RS de estudios
observacionales
2+

Una RS reciente (173.146 participantes) mostró una reducción del 11% de los eventos vasculares, entre ellos el ictus, en las personas que realizan ejercicio físico en su desplazamiento al trabajo (principalmente caminando o en bicicleta). El beneficio observado fue mayor en mujeres138. La relación entre el ejercicio físico y el riesgo de HSA no se ha mostrado consistente69.

RS de estudios
observacionales
2+

Resumen de la evidencia

2+ La práctica de ejercicio físico de cualquier intensidad se asocia a un menor riesgo de episodios vasculares, entre ellos el ictus, tanto en hombres como en mujeres135-137.
2+ Los beneficios se observan tanto con el ejercicio físico realizado durante el tiempo libre como con el realizado en actividades laborales138.

Recomendaciones

B Se recomienda a todas las personas realizar ejercicio físico, dentro de sus posibilidades, al menos de intensidad moderada, durante un mínimo de 30 minutos diarios.
B Se recomienda fomentar un incremento gradual en la intensidad o la frecuencia del ejercicio físico en las personas que ya son moderadamente activas.
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6.4.5. Factores dietéticos y nutricionales

Pregunta para responder:

¿Qué tipo de dieta es beneficiosa para reducir el riesgo de sufrir un episodio de ictus?

Los hábitos dietéticos de las sociedades desarrolladas han evolucionado hacia patrones de alimentación con una mayor presencia de grasa animal en el consumo energético total, en detrimento de los hidratos de carbono y la fibra de origen vegetal, lo cual supone el abandono de la dieta mediterránea139. El cambio de patrón alimentario, junto con una disminución de la actividad física, se han relacionado con un mayor riesgo de padecer enfermedades crónicas como obesidad, algunos tipos de cáncer, diabetes tipo 2, caries dental, osteoporosis y enfermedades vasculares140.

Una encuesta nutricional elaborada en nuestro ámbito puso de relieve que la dieta habitual es insuficiente en carbohidratos y excesiva en proteínas y grasas141, 142. El 13% de la energía total de la dieta proviene de ácidos grasos saturados, por lo cual se aleja del límite propuesto por la dieta mediterránea, que se sitúa por debajo del 10%. Las recomendaciones actuales de las GPC aconsejan que la grasa constituya menos del 30% del total de las calorías. Las grasas saturadas y poliinsaturadas deben contribuir, cada una de ellas, en un porcentaje menor al 10%, mientras que las grasas monoinsaturadas deben contribuir aproximadamente en un 15% al total del aporte calórico diario57.

Grasas

Los tres grandes tipos de lípidos de la dieta, los ácidos grasos saturados, los ácidos grasos monoinsaturados y los ácidos grasos poliinsaturados, se encuentran mezclados en los distintos alimentos, de modo que el estudio de los efectos en la salud derivados de la dieta restrictiva o rica en unos u otros es complejo.

Ácidos grasos saturados

Los ácidos grasos saturados en la dieta se encuentran principalmente en productos animales, aceites y grasas para cocinar (en países anglosajones) y de productos de cocina procesada industrial. Una RS (27 ECA, 18.196 pacientes) analizó los efectos de la reducción de las grasas en la dieta en la morbimortalidad vascular en pacientes varones con diferentes riesgos vasculares. La revisión no observó diferencias para mortalidad total ni para mortalidad vascular aunque sí una reducción de los episodios vasculares (RR: 0,84; IC 95%: 0,72 a 0,99)143.

RS de ECA
1++

Un ensayo clínico reciente enmarcado dentro de la iniciativa WHI (Women’s Health Initiative) realizado a 48.835 mujeres postmenopáusicas evaluó el efecto de una reducción de las grasas en la dieta, junto con un incremento de la toma de frutas, verduras y legumbres, sobre el desarrollo de cáncer de mama y colorrectal. Además, como objetivos secundarios se evaluaron los efectos sobre la enfermedad vascular. La contribución de las grasas en el total calórico diario era superior al 30% en todas las participantes. El estudio no mostró diferencias significativas de la intervención dietética frente a la dieta habitual en la incidencia de enfermedad vascular, ictus o enfermedad coronaria144.

ECA
1++
Ácidos grasos poliinsaturados

Los conocidos como ácidos grasos omega-6 y omega-3 son los principales componentes de los ácidos grasos poliinsaturados, representados por el ácido linoleico (omega-6), que se encuentra en los aceites vegetales, y los ácidos eicosapentanoico (AEP) y docosahexaenoico (DHA) (omega-3), que se encuentran en el pescado. La RS más reciente (48 ECA y 26 estudios de cohortes) evaluó la relación del consumo de omega-3 en la dieta o en suplementos dietéticos con la morbimortalidad vascular en pacientes con diferentes niveles de riesgo vascular. El análisis conjunto de los resultados no mostró ningún efecto del consumo de omega-3145.

RS de ECA
1++

Adicionalmente, una RS (9 estudios de cohortes, 200.575 participantes) en prevención primaria de ictus mostró que el consumo de pescado una vez por semana reduce el riesgo de ictus en un 18% (RR: 0,82; IC 95%: 0,72 a 0,94). No se observaron diferencias en el riesgo de ictus hemorrágicos146.

RS de
estudios observacionales
2++

Frutas y verduras

Las frutas y verduras proporcionan vitaminas y fibra. Una RS (8 estudios de cohortes, 257.551 participantes) que evaluó el efecto del consumo de frutas y verduras en la prevención primaria de ictus mostró que había una reducción del riesgo si se seguía una dieta con tres o más piezas de fruta al día (RR: 0,89; IC 95%: 0,83 a 0,97). El beneficio fue mayor en los que tomaron cinco o más piezas de fruta al día (RR: 0,74; IC 95%: 0,69 a 0,79)147. El efecto fue similar para los ictus de tipo isquémico y hemorrágico. Los resultados fueron similares en una revisión anterior148.

RS de estudios
observacionales
2++
Vitaminas

El grupo de los tocoferoles, en concreto el alfatocoferol, es el más común de la familia de la vitamina E. Es un antioxidante celular149. Una RS (7 ECA, 106.625 participantes) no mostró un efecto significativo de la vitamina E sobre los episodios vasculares ni sobre el ictus (1.465 eventos; OR: 1,03; IC 95%: 0,93 a 1,14)150.

RS de ECA
1++

Los betacarotenos y los retinoides forman parte del complejo vitamínico A. Los suplementos de betacarotenos (1 ECA, 22.071 pacientes) no se han mostrado superiores a placebo en prevención de episodios vasculares151. En el estudio CARET (18.314 pacientes fumadores o expuestos a asbesto), la combinación de carotenos y retinol se asoció a un incremento de muertes vasculares al límite de la significación en comparación al placebo152. Más recientemente, un ECA (8.751 mujeres con riesgo vascular elevado o antecedentes de enfermedad vascular) mostró que los suplementos de vitaminas (C, E y betacaroteno) no previenen desenlaces vasculares153.

ECA
1+

Una RS reciente (68 ECA) evaluó los resultados sobre mortalidad en un espectro muy amplio de pacientes que recibieron vitaminas A, C, E o selenio como estrategia de prevención primaria o secundaria de diversos problemas de salud. En el análisis de los ECA de alta calidad (47 estudios) los suplementos vitamínicos se asociaron a un aumento significativo de la mortalidad total (RR: 1,05; IC 95%: 1,02 a 1,08)154.

RS de ECA
1++

Sal

La inclusión de sodio, especialmente en forma de cloruro sódico, en la dieta tiene influencia sobre la presión arterial y ésta, a su vez, sobre los episodios vasculares en general. Una RS (28 ECA, 2.954 pacientes) mostró que una reducción moderada de la sal (de 6 g/d) disminuye significativamente la presión arterial a 1 mes de seguimiento tanto en personas hipertensas como normotensas155. Otra RS con un seguimiento de 6 meses mostró también una reducción de las cifras de presión arterial en pacientes hipertensos156.


ECA
1+

Otras recomendaciones

En la “Adaptación Española de la Guía europea de prevención cardiovascular” se incluyen unas recomendaciones dietéticas que se ajustan a nuestro entorno. En la Tabla 6 se reproducen estas recomendaciones157.


Tabla 6. Recomendaciones dietéticas de la adaptación de la Guía europea de prevención cardiovascular en la práctica clínica157

La dieta debe ser variada y la ingesta calórica adecuada para mantener el peso ideal.
Los alimentos cuyo consumo debe fomentarse son los siguientes: productos vegetales frescos (legumbres, cereales integrales, frutas y verduras), pescado y aceite de oliva.
La limitación de la ingesta de sal es un elemento primordial en el control de la presión arterial. Así, aparte de aconsejar que se modere al añadir sal para condimentar los alimentos preparados en el hogar, es imprescindible recomendar una dieta basada fundamentalmente en alimentos frescos y con bajo contenido en sodio. Las frutas y las verduras son las fuentes principales de potasio y, a su vez, la mayoría contienen calcio, que tiene un efecto beneficioso en los valores de presión arterial.
La ingesta de productos vegetales puede tener un efecto positivo en la prevención vascular, debido al incremento de la ingesta de fibra y de diversas sustancias antioxidantes.
En cuanto a la prevención vascular, parece más importante el tipo de grasa consumida que la cantidad total, cuyo límite superior podría situarse entre el 30% y el 35% de la ingesta calórica total, siempre y cuando haya un claro predominio de los ácidos grasos monoinsaturados. Puesto que parece poco probable eliminar la grasa saturada de una dieta nutricionalmente equilibrada, lo más aconsejable sería mantener un consumo lo más bajo posible (<7% de la ingesta calórica total), intentar eliminar o reducir al mínimo la ingesta de grasas hidrogenadas y estimular la ingesta de grasa monoinsaturada, procedente del aceite de oliva y ácidos grasos esenciales, particularmente los omega-3, procedentes del pescado.
En resumen, la dieta mediterránea, que se caracteriza por la abundancia de productos frescos de origen vegetal (frutas, verduras, cereales, patatas, frutos secos, etc.), la escasez de productos ricos en azúcares refinados y carnes rojas, la presencia del aceite de oliva como principal fuente de grasa y la ingesta de queso, yogur, pollo y pescado en cantidades moderadas, constituye un patrón de alimentación saludable, considerado ideal para prevenir las enfermedades vasculares.
Adaptado de: Brotons C, Royo-Bordonada MA, Álvarez-Sala L, Armario P, Artigao R, et al. Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC). Adaptación Española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular. Rev Esp Salud Pública: 2004;78:435-438.

Resumen de la evidencia

1++ Una disminución mantenida de la contribución de las grasas en el total calórico de la dieta disminuye los episodios vasculares143-144.
1++ Las intervenciones para aumentar la contribución en la dieta de los ácidos grasos insaturados no reducen el riesgo de enfermedades vasculares145.
2++ El consumo de pescado más de una vez por semana y de tres o más piezas de fruta al día reduce el riesgo de ictus146.
1++ Los suplementos dietéticos de vitaminas no muestran beneficios en términos de mortalidad o enfermedad vascular, e incluso podrían ser perjudiciales150, 153, 154.
1+ La reducción del consumo de sal disminuye las cifras de presión arterial155-156.

Recomendaciones

A Se recomienda reducir las grasas totales y especialmente las saturadas en la dieta. Éstas deben contribuir en un porcentaje inferior al 30% y al 10% respectivamente del total calórico diario.
A Se recomienda el consumo de pescado al menos una vez a la semana y el consumo de al menos tres piezas de fruta al día.
A Se recomienda no utilizar los suplementos de vitaminas con el objetivo de reducir el riesgo vascular.
A Se recomienda reducir la sal en la dieta especialmente en las personas con cifras de presión arterial elevadas.
√ Se aconseja un consumo de sal inferior a 6 g al día o, en pacientes hipertensos, la sustitución por sal potásica.
√ Es aconsejable llevar una dieta variada y fomentar el consumo de productos vegetales (legumbres, cereales integrales, frutas y verduras), pescado y aceite de oliva virgen no refinado.
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Bibliografía del apartado 06

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Figuras y tablas

Tabla 4. Riesgo relativo de ictus asociado al consumo de alcohol Ventana nueva (pdf, 24 Kb)

Tabla 5. Equivalencias de unidades de alcohol y volumen de las bebidas Ventana nueva (pdf, 19 Kb.)

Tabla 6. Recomendaciones dietéticas de la adaptación de la Guía europea de prevención cardiovascular en la práctica clínica Ventana nueva (pdf, 22 Kb,)


Última actualización: mayo 2009

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