(541 Kb)6.19. Hemorragia subaracnoidea
En pacientes con un aneurisma intracerebral íntegro, ¿cuál es el riesgo de rotura espontánea?
En pacientes con un aneurisma intracerebral íntegro, ¿la intervención sobre la malformación (con cirugía o por vía endovascular) reduce el riesgo de presentar una hemorragia subaracnoidea?
La HSA representa un porcentaje relativamente pequeño de todos los ictus (entre un 1%y un 7%). No obstante, su impacto en la morbimortalidad global es muy elevado, ya que afecta a personas relativamente jóvenes; su pronóstico es muy pobre 238. La incidencia de la HSA no traumática es variable y se sitúa alrededor de los 6-25 casos por 100.000 habitantes. Las tasas más elevadas corresponden a estudios realizados en Finlandia y Japón485-488. Una RS (3.936 pacientes) estudió la relación de diversos factores y el riesgo de HSA. Las cifras elevadas de presión arterial (RR: 2,5; IC 95%: 2,0 a 3,1), el consumo de alcohol (>150 mg/d) (RR: 2,1; IC 95%: 1,5 a 2,8) y el tabaquismo (RR: 2,2; IC 95%: 1,3 a 3,6) se asociaron de manera consistente a un riesgo significativamente superior de presentar una HSA69.
estudios
observacionales
Estudios observacionales
2+
La principal causa de HSA es la rotura de un aneurisma intracraneal (80%), mientras que el 20% restante corresponde a malformaciones arteriovenosas, tumores, discrasias sanguíneas, infecciones del sistema nervioso central, uso de fármacos o de causa desconocida489. Aunque se ha sugerido que pudiera tener un componente genético, la mayor parte de las HSA pueden ser atribuidas a factores de riesgo relacionados con los estilos de vida. La prevalencia de la patología aneurismática se estima entre el 1%y el 6%de la población, con un riesgo medio anual de rotura del 0,7%. Entre un 10%y un 30% de los casos son múltiples 490.
Los aneurismas intracraneales son el resultado de una degeneración de la pared vascular arterial y la interacción con factores hemodinámicos como la HTA, que puede dar lugar al crecimiento y la rotura del aneurisma 491,492. Ante la localización de un aneurisma intracraneal, las estrategias terapéuticas deben orientarse a evitar el sangrado por la rotura aneurismática. El control de los factores de riesgo asociados a ictus hemorrágico y el abordaje quirúrgico del saco aneurismático son las opciones actualmente disponibles.
6.19.1. ¿Operar o esperar?
Una RS que incluyó a 4.705 pacientes con aneurismas íntegros mostró que determinadas características de los pacientes, como que sean mayores de 60 años o el sexo femenino, se asociaron a un mayor riesgo de rotura del aneurisma (RR: 2,0; IC 95%: 1,1 a 3,7 y RR: 1,6; IC 95%: 1,1 a 2,4 respectivamente)493. Las características del aneurisma y su localización posterior o un tamaño superior a 5 mm se asociaron a un riesgo significativamente superior de rotura (RR: 2,5; IC 95%: 1,6 a 4,1 y RR: 2,3; IC 95%: 1,0 a 5,2 respectivamente).
estudios observacionales
2+
No hay ensayos que comparen algún tipo de intervención sobre el saco aneurismático frente a la actitud expectante y es poco probable que este tipo de estudios se diseñe en un futuro. Por eso la evidencia de que se dispone se basa en los datos derivados de los pocos estudios observacionales que describen la historia natural de esta patología. Otros factores que hay que tener en consideración en el momento de decidir entre una u otra opción son, por ejemplo, la presencia de sintomatología neurológica en ausencia de hemorragia, generalmente por compresión o efecto masa, la edad del paciente que condiciona el pronóstico tras la intervención o los valores y preferencias de los pacientes que al ser diagnosticados pueden sufrir un deterioro de su calidad de vida.
El estudio de cohortes ISUIA (Internacional Study of Unruptured Intracraneal Aneurysms) ha sido el más relevante hasta el momento. El estudio describió la historia natural de los aneurismas intracraneales íntegros y el riesgo relacionado con la intervención quirúrgica o endovascular en una cohorte de 4.060 pacientes494. La evolución natural, sin intervención, en personas con un aneurisma íntegro indica que el riesgo de rotura a los 5 años de un aneurisma en circulación anterior es del 0% (para los de tamaño <7 mm), del 2,6% (7 a 12 mm), del 14,5% (13 a 24 mm) y del 40% (>25 mm). El riesgo difiere para los aneurismas de localización posterior y a los 5 años es del 2,5% (para los de tamaño <7 mm), del 14,5% (7 a 12 mm), del 18,4% (13 a 24 mm) y del 50% (>25 mm).
cohortes
2++
Cirugía frente a procedimientos endovasculares
Los riesgos para los pacientes sometidos a cirugía o tratamiento endovascular también fueron elevados. El 6% de los pacientes sometidos a cirugía sufrió la rotura del aneurisma, el 4% sufrió una hemorragia cerebral y el 11% un ictus durante la intervención. Las complicaciones durante el tratamiento endovascular fueron la hemorragia cerebral (2%) e ictus (5%) durante la intervención. Para los pacientes con un aneurisma íntegro que fueron sometidos a cirugía, los principales factores de riesgo para una mala evolución clínica tras la cirugía fueron la edad superior a 50 años (RR: 2,4; IC 95%: 1,7 a 3,3), un diámetro superior a 12 mm (RR: 2,6; IC 95%: 1,8 a 3,8), la localización posterior (RR: 1,6; IC 95%: 1,1 a 2,4), y haber padecido un ictus isquémico previo (RR: 1,9; IC 95%: 1,1 a 3,02).
cohortes
2++
En pacientes sometidos a tratamiento endovascular, el diámetro del aneurisma superior a 12 mm (RR: 2,4; IC 95%: 1,0 a 5,9) y la localización posterior (RR: 2,25; IC 95%: 1,1 a 4,4) fueron los factores asociados a una mala evolución clínica tras la intervención494.
Las complicaciones tras el procedimiento endovascular o tras la cirugía provienen de series de casos o de cohortes retrospectivas. Una cohorte reciente de individuos tratados por un aneurisma intracerebral íntegro (2.535 pacientes) mostró una tasa menor de complicaciones relacionadas con el procedimiento endovascular (6,6%) comparado con la intervención quirúrgica (13,2%), así como una menor mortalidad (0,9% frente a 2,5% respectivamente)495.
cohortes
2+
Resumen de la evidencia
| 2++ | Las cifras elevadas de presión arterial, el consumo de alcohol y el hábito tabáquico se han relacionado con un riesgo superior de presentar una hemorragia subaracnoidea69. |
| 2++ | La principal causa de hemorragia subaracnoidea es la rotura de un aneurisma intracraneal. El riesgo de rotura aumenta con el tamaño del aneurisma493. |
| 2++/2+ | El procedimiento endovascular presenta una menor tasa de complicaciones que la intervención quirúrgica494, 495. |
| 2++ | Los factores que se asocian a un peor pronóstico tras la intervención son la edad, el sexo femenino, la intervención sobre un aneurisma de gran tamaño y la localización posterior494. |
Recomendaciones
| √ | A todo paciente con un aneurisma intracerebral íntegro se le debe proporcionar un consejo adecuado para promover estilos de vida más saludables, como el cese del hábito tabáquico, del consumo de alcohol y de cualquier sustancia con actividad simpaticomimética. |
| A | Los pacientes con un aneurisma intracerebral íntegro deben mantener las cifras de presión arterial dentro del rango de la normalidad. |
| B | En los aneurismas de tamaño igual o superior a 7 mm se debe considerar la intervención sobre el saco aneurismático (por cirugía o procedimiento endovascular) y valorar individualmente los riesgos de cada intervención, la edad del paciente, el efecto masa y la localización del aneurisma. |
| B | Se recomienda la actitud expectante en personas mayores de 65 años, sin síntomas y con aneurismas de la circulación anterior de diámetro inferior a 7mm. |
| √ | En el caso de adoptar una conducta conservadora, se deben seguir de cerca los cambios de tamaño o presentación del aneurisma. |
- 69. Feigin VL, Rinkel GJE, Lawes CMM, Algra A, Bennet DA, van Gijn J, et al. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: an updated systematic review of epidemiological studies. Stroke 2005;36:2773-80.
- 238. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and casefatality in the late 20th century. Lancet Neurol. 2003;2:43-53.
- 485. Sarti C, Tuomilehto J, Salomaa V, Sivenius J, Kaarsalo E, Harva EV, et al. Epidemiology of subarachnoid hemorrhage in Finland from 1983 to 1985. Stroke. 1991;22:848-53.
- 486. Kiyohara Y ,Ueda K, Hasuo Y,Wada J, Kawano H, Kato I, et al. Incidence and prognosis of subarchnoid in Japanese rural community. Stroke. 1989;20:1150-5.
- 487. Broderick JP, Brott T, Tomsick T ,Huster G, Miller R.The risk of Subarachnoid and intracerebral hemorrhages in blacks as compared with withes. N Engl J Med. 1992;326:733-6.
- 488. Inagawa T,TokudaY, Ohbayashi N, Takayama M, Moritake K. Study of aneurysmal subarachnoid hemorrhage in Izumo City, Japan. Stroke. 1995;26:761-6.
- 489. Kopitnik TA, Samson DS. Management of subarachnoid hemorrhage. L Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993;56:947-59.
- 490. Van Crevel H, Habbema JD, Braakman R. Decision analysis of the management of incidental intracraneal saccular aneurysms. Neurology. 1986;36:1335-9.
- 491. Ferguson GG. Physical factors in the initiation, growth, and rupture of human intracranial saccular aneurysms. J Neurosurg. 1972;37:666-77.
- 492. Sekhar LN, Heros RC.Origin, growth, and rupture of saccular aneurysms: a review. Neurosurgery. 1981;8:248-60.
- 493. Wermer MJ, van der Schaaf IC, Algra A, Rinkel GJ. Risk of rupture of unruptured intracranial aneurysms in relation to patient and aneurysm characteristics: an updated meta-analysis. Stroke. 2007;38(4):1404-10.
- 494. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 2003;362:103-10.
- 495. Higashida RT, Lahue BJ, Torbey MT, Hopkins LN, Leip E, Hanley DF. Treatment of unruptured intracranial aneurysms: a nationwide assessment of effectiveness. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28(1):146-51.
Última actualización: mayo 2009
