6. Prevención primaria del ictus

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6.18. Riesgo de sangrado con el tratamiento anticoagulante

Pregunta para responder:

¿Cuál es el riesgo de sangrado en pacientes que reciben tratamiento con anticoagulantes?

La principal complicación del tratamiento anticoagulante es el riesgo de sangrado. Un análisis conjunto de los resultados de 5 ECA mostró que el riesgo de hemorragia grave en pacientes que recibieron anticoagulantes fue del 1,3% por año, frente al 1% por año para el control. Para el riesgo de HIC, el riesgo fue del 0,3% y del 0,1% por año para el tratamiento anticoagulante y control respectivamente⁴⁷⁷. No obstante, en la práctica clínica habitual, el riesgo de sangrado podría ser superior al establecido por los ensayos clínicos, sobre todo en pacientes de edad más avanzada³⁶⁹.

RS de ECA
1+

Estudios observacionales
2++

La valoración del riesgo de sangrado en un paciente es una parte esencial de la ponderación entre los beneficios y los riesgos en el momento de indicar un tratamiento anticoagulante. Con el objetivo de llevar a cabo una valoración más sistemática hay varios modelos que han sido validados y han mostrado ser de utilidad.

Un modelo para el cálculo del riesgo de sangrado (Outpatient Bleeding Risk Index) identificó cuatro factores que se asocian a un incremento del riesgo de presentar un evento hemorrágico grave: la edad superior a 65 años, antecedentes de un sangrado digestivo previo, un ictus previo y una o más de las siguientes situaciones (infarto de miocardio reciente, hematocrito inferior a 30%, creatinina superior a 1,5 mg/dl o diabetes mellitus). Según un estudio de cohortes para la validación de este índice, el riesgo de sangrado a los 48 meses fue del 53% en pacientes de alto riesgo (tres o cuatro factores), del 12% en pacientes con uno o dos factores de riesgo y del 3% en pacientes sin factores de riesgo⁴⁷⁸. Otros estudios han validado este índice^479-481.

Estudios
observacionales
2+

Otro modelo incluyó la edad, el sexo y la presencia de patología maligna para estimar el riesgo de sangrado, aunque el estudio incluyó a pacientes que recibieron tratamiento anticoagulante por un tromboembolismo venoso y el riesgo se estimó a los tres meses de tratamiento⁴⁸². Una cohorte de pacientes con fibrilación auricular dio origen a un modelo que incluyó ocho variables: edad igual o superior a 70 años, sexo, episodio de sangrado previo, episodio de sangrado durante la hospitalización, abuso de alcohol o drogas, diabetes, anemia y tratamiento con antiagregantes⁴⁸³.

Estudios de
observacionales
2+

La propuesta más reciente (HEMORR2HAGES Index) en pacientes con fibrilación auricular incluye la mayor parte de los factores de las propuestas previas y propone asignar una puntuación dependiendo de la presencia o ausencia de estos factores (Tablas 13 y 14). Así el riesgo de sufrir un episodio hemorrágico grave (que requiera hospitalización) se estima en un 1,9 por 100 pacientes/año en pacientes sin ningún factor de riesgo y de hasta 12,3 episodios por 100 pacientes/ año si un paciente tiene una puntuación igual o superior a 5⁴⁸⁴.

Estudios de
observacionales
2+

Estas propuestas no deben sustituir el juicio clínico y deben valorarse conjuntamente con el estado funcional y cognitivo, la valoración de la adherencia al tratamiento, los valores y preferencias y el entorno familiar y personal del paciente. El objetivo de estos modelos es facilitar la toma de decisiones, ayudando a ponderar los beneficios y los riesgos del tratamiento con anticoagulantes, así como en el momento de pautar la intensidad o la duración del tratamiento y la frecuencia de los controles de intensidad de anticoagulación.

Tabla 13. Puntuación del índice HEMORR2HAGES⁴⁸⁴

Episodio de sangrado previo	2
Enfermedad hepática o renal	1
Abuso de alcohol	1
Patología maligna	1
Edad >75 años	1
Recuento de plaquetas bajo o alteración en la función plaquetaria	1
Hipertensión (no controlada)	1
Anemia	1
Factores genéticos	1
Riesgo importante de caída	1
Ictus	1

Adaptado de: Gage BF, Yan Y, Milligan PE, Waterman AD, Culverhouse R, Rich MW, et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J 2006;151:713-9.

Tabla 14. Riesgo de hemorragias graves según puntuación del índice HEMORR2HAGES⁴⁸⁴

0 puntos	1 punto	2 puntos	3 puntos	4 puntos	5 puntos
1,9*	2,5	5,3	8,4	10,4	12,3

*Riesgo por 100 pacientes y año.

Resumen de la evidencia

1+/2++	El riesgo de sangrado es la principal complicación del tratamiento con anticoagulantes y es una causa muy frecuente de interrupción del tratamiento^{369, 477}.
2+	Hay varios modelos que valoran el riesgo de sufrir un episodio hemorrágico en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante^478-484.

Recomendaciones

B	En pacientes que tengan indicación para un tratamiento con anticoagulantes se recomienda valorar el riesgo hemorrágico con alguno de los índices existentes.
√	La ponderación del beneficio-riesgo antes de iniciar un tratamiento con anticoagulantes debe incluir, además, la valoración de la adherencia al tratamiento, los valores y preferencias y el entorno familiar y personal del paciente.

Bibliografía del apartado 06

Acceso a la bibliografía completa

369. Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE, Regan S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 2007;115:2689-96.
477. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlled trials.Arch Intern Med. 1994;154:1449-57.
478. Beyth RJ, Quinn LM, Landefeld CS. Prospective evaluation of an index for predicting risk of major bleeding in outpatients treated with warfarin. Am J Med. 1998;105:91-9.
479. Aspinall SL, DeSanzo BE, Trilli LE, Good CB. Bleeding Risk Index in an anticoagulation clinic. Assessment by indication and implications for care. J Gen Intern Med. 2005;20:1008-13.
480. Viennet D, Cannamela A, Gonthier R. Oral anticoagulant-related hemorrhagic complications in emergency ward patients aged 75 and over: Contribution of a predictive bleeding index. Jeur. 2004;17:15-20.
481. Wells PS, Forgie MA, Simms M, Greene A, Touchie D, Lewis G, et al.The outpatient bleeding risk index: validation of a tool for predicting bleeding rates in patients treated for deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2003;163:917-20.
482. Kuijer PM, Hutten BA, Prins MH, et al. Prediction of the risk of bleeding during anticoagulant treatment for venous thromboembolism. Arch Intern Med. 1999;159:457-60.
483. Shireman TI, Mahnken JD, Howard PA, et al. Development of a contemporary bleeding risk model for elderly warfarin recipients. Chest. 2006;130:1390-6.
484. Gage BF, Yan Y, Milligan PE, Waterman AD, Culverhouse R, Rich MW, et al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF).Am Heart J. 2006;151:713-719.