6.17. Tratamiento antitrombótico en mujeres embarazadas

Pregunta para responder:

El manejo terapéutico del tratamiento antitrombótico durante el período de embarazo supera el alcance de esta GPC; hay publicaciones actuales que han abordado situaciones clínicas específicas durante el embarazo como la profilaxis de trombosis venosa profunda, ciertas trombofilias o las mujeres portadoras de válvulas cardiacas mecánicas⁴⁷⁶. Hay que destacar que algunas de las recomendaciones que ofrecen incluyen situaciones para las que el uso de anticoagulantes o antiagregantes no está aprobado en nuestro país.

El tratamiento con antitrombóticos durante el embarazo es complejo. Una de las situaciones clínicas es la prevención de fenómenos embólicos en las pacientes portadoras de válvulas cardiacas protésicas de tipo mecánico. Debido a que no se dispone de datos de ensayos clínicos, las recomendaciones para el uso de antitrombóticos durante el embarazo se basan en resultados indirectos de estudios que excluyeron a esta población o en series de casos.

Las opciones terapéuticas existentes incluyen la heparina no fraccionada y las heparinas de bajo peso molecular. Ninguna de ellas cruza la barrera placentaria y no se les atribuye el potencial de causar teratogenia o sangrado fetal, aunque existe el riesgo de causar problemas hemorrágicos en la unión útero-placentaria. Debido a su elevado peso molecular, la heparina no fraccionada no se excreta con la leche materna. Por el contrario, para las heparinas de bajo peso molecular hay poca información acerca de la posible eliminación con la leche materna. En nuestro país la heparina no fraccionada tiene la indicación de uso para la profilaxis en mujeres embarazadas con válvulas cardiacas. No obstante, presenta otros riesgos como la hemorragia materna o el desarrollo de osteoporosis.

Los anticoagulantes derivados cumarínicos atraviesan la barrera placentaria, por lo que causan sangrado fetal, que es especialmente relevante durante el parto, y presentan cierto potencial teratogénico. Se trata, por tanto, de un problema médico-legal, dado que los anticoagulantes cumarínicos están contraindicados durante el embarazo. Según la clasificación americana de la Food and Drug Administration (FDA) para el uso de los medicamentos durante el embarazo, los derivados cumarínicos reciben la categoría X, lo cual indica que estudios en animales o humanos muestran anormalidades fetales, o que las comunicaciones de reacciones adversas indican evidencia de riesgo fetal.

El uso de antiagregantes, como la aspirina, durante el embarazo comporta el riesgo de causar abortos y malformaciones congénitas. Puede considerarse durante el primer y segundo mes de gestación y a la mínima dosis eficaz, pero a partir del tercer trimestre del embarazo su administración está contraindicada.