6.15. Estenosis asintomática de arteria carótida
En pacientes con estenosis de la arteria carótida, ¿el tratamiento quirúrgico es eficaz para reducir el riesgo de sufrir un primer episodio de ictus?
¿Qué grado de estenosis carotídea se beneficia más con la práctica de estas intervenciones?
¿Qué beneficios adicionales ofrece el tratamiento con antiagregantes plaquetarios tras la intervención?
El cribado para la estenosis de la arteria carótida en la población general adulta, ¿es razonable?
La principal patología de los troncos supraórticos es la estenosis u oclusión de tipo aterosclerótico de la arteria carótida. Esta lesión afecta predominantemente al bulbo carotídeo en la bifurcación, de manera que involucra tanto la arteria carótida externa como la arteria carótida interna. A largo plazo, un 16,6% de los pacientes pueden sufrir un ictus ipsilateral447. Los síntomas neurológicos son principalmente atribuibles a un mecanismo embólico cerebral (teoría embolígena) con desprendimiento de una porción de la placa de ateroma e interrupción aguda del flujo cerebral focal. Los síntomas también pueden deberse a una disminución del flujo por una oclusión con pobre compensación por la circulación colateral (teoría hemodinámica)448.
cohortes
2+
Se estima que la prevalencia de la estenosis de la arteria carótida se incrementa con la edad y afecta al 0,5% de las personas menores de 50 años y hasta al 10% de las personas mayores de 80 años sin síntomas previos449. El riesgo de ictus se sitúa entre el 2% y el 3% anual, y hasta en el 5% anual para las estenosis más severas. Hay factores como la progresión acelerada de la oclusión, los niveles elevados de colesterol LDL y la presencia de enfermedad coronaria que aumentan la probabilidad de sufrir un ictus450. A pesar de la elevada incidencia de esta patología en las personas mayores de 80 años, las tasas de diagnóstico y tratamiento son inferiores en comparación a pacientes más jóvenes451.
2+
Series de casos
3
6.15.1. Endarterectomía carotídea
La eficacia y seguridad de la endarterectomía carotídea (EAC) se ha evaluado en varios estudios que incluyen a pacientes sin ictus isquémico o AIT previos pero con un mayor o menor grado de estenosis detectado por pruebas de imagen. Para la aplicación clínica de los resultados de estos ensayos hay que tener en cuenta los resultados de morbimortalidad del propio equipo quirúrgico y que la realización de la mayoría de estos ensayos fue previa a la aparición y el uso generalizado de tratamientos que han demostrado reducir el riesgo de ictus en pacientes con un riesgo vascular elevado.
Una RS (3 ECA, 5.223 pacientes) mostró un beneficio significativo de la EAC en comparación al tratamiento médico (habitualmente con antiagregantes), en aquellos casos con un grado de estenosis significativo. La reducción del riesgo para la variable combinada de muerte o ictus perioperatorio o cualquier ictus subsiguiente fue del 31%(414 eventos;RR: 0,69; IC 95%: 0,57 a 0,83),mientras que la reducción de la muerte o ictus perioperatorio o ictus ipsilaterales subsiguientes fue del 29% (252 eventos; RR: 0,71; IC 95%: 0,55 a 0,90). No obstante, el riesgo absoluto atribuible a la EAC durante el primer mes (muerte o ictus) fue del 2,9%y la reducción absoluta durante los tres primeros años fue de aproximadamente el 1% anual. El beneficio fue superior en hombres y pacientes jóvenes en un análisis de subgrupos. Los ensayos de la revisión incluyeron a pacientes asintomáticos con un grado de estenosis superior al 60% según ambos criterios: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) y European Carotid Surgery Trial (ECST)452.
1++
Los distintos equipos quirúrgicos pueden tener resultados diferentes dependiendo de su experiencia, y éstos deben ponderarse en el balance riesgo-beneficio, por lo cual se ha sugerido que sólo deberían practicar la intervención aquellos centros de excelencia que puedan acreditar unas cifras de morbimortalidad menor del 3% para maximizar el resultado de ésta453.
1++
Seguridad de la endarterectomía
Ciertos aspectos derivados de la técnica o del propio paciente pueden determinar un riesgo perioperatorio diferente.
Una RS de 62 estudios con un diseño y calidad metodológica diversos, evaluó el riesgo perioperatorio en pacientes con y sin síntomas previos. El riesgo perioperatorio en mujeres fue un 31% superior al de los hombres (1.252 eventos; OR: 1,31; IC 95%: 1,17 a 1,47); la diferencia absoluta fue del 1%. El riesgo de muerte a corto plazo tras una EAC fue superior en pacientes mayores de 70 años, pero no hubo diferencias para el riesgo de ictus tras la intervención454. Una RS previa (103 estudios con un diseño y calidad metodológica diversos) mostró que los riesgos a corto plazo de la EAC fueron significativamente inferiores en pacientes sin ictus isquémico o AIT previos455.
estudios observacionales
2+
Tratamiento antiagregante tras la endarterectomía
El tratamiento con antiagregantes en pacientes sometidos a una EAC (con o sin síntomas previos) fue evaluado en una RS (6 ECA, 907 pacientes) que mostró que los antiagregantes reducen el riesgo de ictus (61 eventos; OR: 0,58; IC 95%: 0,34 a 0,98) en comparación al placebo o al no tratamiento456. La dirección de estos resultados es parecida a la señalada en el estudio Antithrombotic Trialists’ Collaboration que analizó conjuntamente ensayos realizados en otros pacientes considerados de riesgo vascular elevado403.
1++
6.15.2. Tratamientos endovasculares
Los tratamientos endovasculares con implantación de un stent carotídeo (CAS o carotid artery stent) son una tecnología aún en desarrollo que se practica bajo anestesia local. La constante evolución de materiales o métodos de oclusión distal dificulta la valoración de su eficacia a largo plazo457,458.
Una RS reciente (7 ECA, 2.979 pacientes) evaluó la eficacia y seguridad de los tratamientos endovasculares y la EAC en pacientes con estenosis carotídea con o sin síntomas previos459. Los resultados a 30 días fueron significativamente favorables a la EAC y los tratamientos endovasculares mostraron un aumento de una variable combinada de muerte o cualquier ictus (OR: 1,39; IC 95%: 1,05 a 1,84), de ictus isquémico ipsilateral (OR: 1,48; IC 95%: 1,05 a 2,07) o cualquier tipo de ictus (OR: 1,50; IC 95%: 1,05 a 2,16). El riesgo de muerte o ictus a los 6 meses fue también favorable a la EAC, aunque no al año. La EAC se asoció también a un riesgo inferior de fracaso quirúrgico. La revisión incluye el ensayo EVA3S que se interrumpió prematuramente por razones de seguridad al mostrar una alta tasa de ictus o muertes tras el tratamiento endovascular460. De forma similar, los resultados a largo plazo (tres años de seguimiento) del estudio SAPHIRE no mostraron diferencias en el riesgo de muerte en el caso de la EAC o el procedimiento endovascular con sistema de protección distal. El estudio incluyó pacientes considerados de alto riesgo quirúrgico, con y sin síntomas previos461.
1+
6.15.3. Cribado de la estenosis carotídea
Una RS reciente llevada a cabo por la USPTF (U. S. Preventive Services Task Force) mostró que la sensibilidad y la especificidad de la ecografía Doppler de troncos supraórticos es del 94% y 92% respectivamente. El cribado por ecografía en la población general, sin la confirmación de los resultados ecográficos por angiografía, podría dar lugar a intervenciones en personas sin indicación de cirugía o sin una estenosis severa. La confirmación por angiografía no está libre de riesgos y puede ser la causa de ictus isquémicos. No hay suficiente evidencia para sugerir la estratificación de la población en categoría de riesgo462.
1++
Resumen de la evidencia
| 1++ | En pacientes sin antecedentes de ictus isquémico o ataque isquémico transitorio y con un grado significativo de estenosis de la arteria carótida la endarterectomía carotídea se ha mostrado beneficiosa. Los estudios se han realizado en centros seleccionados con una baja tasa de morbimortalidad perioperatoria452. |
| 1++/2+ | El beneficio de la endarterectomía carotídea se ha mostrado superior en hombres y en pacientes jóvenes452. |
| 1++ | El tratamiento con antiagregantes tras una endarterectomía carotídea muestra una reducción del riesgo de ictus456. |
| 1+ | En la mayoría de los pacientes, la endarterectomía carotídea ha mostrado resultados superiores a las intervenciones endovasculares459-461. |
| 1++ | Los programas de cribado poblacional para la detección de estenosis asintomáticas de la arteria carótida no se han mostrado beneficiosos462. |
Recomendaciones
| B | Se recomienda el tratamiento quirúrgico (endarterectomía carotídea) en pacientes asintomáticos con estenosis significativa (>70%) de la arteria carótida siempre y cuando el equipo quirúrgico acredite una morbimortalidad perioperatoria inferior al 3%. La decisión debe tomarse juntamente con el paciente, tras haberle informado de los riesgos y beneficios de la intervención y haber valorado factores como la edad o las comorbilidades. |
| C | No se recomienda el tratamiento quirúrgico (endarterectomía carotídea) en pacientes asintomáticos con estenosis leves de la arteria carótida. |
| A | En todos los pacientes con una estenosis de la arteria carótida se recomienda el tratamiento con antiagregantes. |
| B | La práctica de técnicas endovasculares con implantación de stent deben individualizarse en pacientes con alto riesgo quirúrgico, cuando existan dificultades técnicas para la práctica de una endarterectomía carotídea o en el contexto de un ensayo clínico. |
| A | En población general no se recomienda llevar a cabo programas de cribado de la estenosis carotídea. |
- 403. AntithromboticTrialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324:71-86.
- 447. Nadareishvili ZG, Rothwell PM, Beletsky V, Pagniello A, Norris JW. Long-term risk of stroke and other vascular events in patients with asymptomatic carotid artery stenosis. Arch Neurol. 2002;59:1162-6.
- 448. Álvarez García B, Escribano Ferrer JM, Matas Docampo M. Isquemia Cerebrovascular Extracraneal, Bases generales y Diagnóstico en: Tratado de las Enfermedades Vasculares,Vol II. Barcelona:Viguera; 2006. p. 711-728.
- 449. O'Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Kittner SJ, Bond MG, Wolfson SK Jr, et al. Distribution and correlates of sonographically detected carotid artery disease in the Cardiovascular Health Study. The CHS Collaborative Research Group. Stroke. 1992;23(12):1752-60.
- 450. Abbott AL, Chambers BR, Stork JL, Levi CR, Bladin CF, Donnan GA. Embolic signals and prediction of ipsilateral stroke or transient ischemic attack in asymptomatic carotid stenosis: a multicenter prospective cohort study. Stroke. 2005;36(6):1128-33.
- 451. Fairhead JF, Rothwell PM, Pete PM. Underinvestigation and undertreatment of carotid disease in elderly patients with transient ischaemic attack and stroke: comparative population based study. BMJ. 2006;333:525-7.
- 452. Chambers BR, Donnan GA. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005, Issue 4. Art. No.: CD001923.
- 453. Connors JJ, Sacks D, Furlan AJ, Selman WR, Russell EJ, Stieg PE, et al. Training, competency, and credentialing standards for diagnostic cervicocerebral angiography, carotid stenting, and cerebrovascular intervention: a joint statement from the American Academy of Neurology, the American Association of Neurological Surgeons, theAmerican Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology, theAmerican Society of Neuroradiology, the Congress of Neurological Surgeons, the AANS/CNS Cerebrovascular Section, and the Society of Interventional Radiology. Neurology. 2005;64(2):190-8.
- 454. Bond R, Rerkasem K, Cuffe R, Rothwell PM. A Systematic Review of the Associations between Age and Sex and the Operative Risks of Carotid Endarterectomy. Cerebrovasc Dis. 2005;20:69-77.
- 455. Bond R, Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic Review of the Risks of Carotid Endarterectomy in Relation to the Clinical Indication for and Timing of Surgery. Stroke. 2003;34;2290-1.
- 456. Engelter S, Lyrer P. Antiplatelet therapy for preventing stroke and other vascular events after carotid endarterectomy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD001458. DOI:10.1002/14651858. CD001458.
- 457. Kilaru S, Korn P, Kasirajan K, Lee TY, Beavers FP, Lyon RT, et al. Is carotid angioplasty and stenting more cost effective than carotid endarterectomy? J Vasc Surg. 2003;37(2):331-9.
- 458. Park B, Mavanur A, Dahn M, Menzoian J. Clinical outcomes and cost comparison of carotid artery angioplasty with stenting versus carotid endarterectomy. J Vasc Surg. 2006;44(2):270-6.
- 459. Luebke T, Aleksic M, Brunkwall J. Meta-analysis of Randomized Trials Comparing Carotid Endarterectomy and Endovascular Treatment. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:470-9.
- 460. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T, Becquemin JP, et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med 2006;355:1660-71.
- 461. Gurm HS, Yadav JS, Fayad P, Katzen BT Mishkel GJ, Bajwa TK, et al. Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med. 2008;358:1572-9.
- 462. Wolff T, Guirguis-Blake J, Miller T, Gillespie M, Harris R. Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis. Evidence Synthesis no. 50. AHRQ publication no. 08-05102-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; December 2007 [consultado el 20 de Marzo de 2008]. Disponible en: www.preventiveservices.ahrq.gov
Última actualización: mayo 2009
