Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del Ictus.

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V. resumida | Info. pacientes | Consulta rápida

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología
  4. Riesgo vascular
  5. Clasificación etiológica del ictus
  6. Prevención primaria del ictus
  7. Prevención secundaria del ictus
  8. Difusión e implementación
  9. Recomendaciones de investigación futura
  10. Anexos
  11. Bibliografía
  12. Listado completo de tablas y figuras

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6. Prevención primaria del ictus

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6.14. Cardiopatías embolígenas

Preguntas para responder:

En pacientes con fibrilación auricular, ¿cuál es el riesgo de sufrir un episodio de ictus?

En pacientes con fibrilación auricular, ¿el tratamiento antitrombótico (antiagregante/ anticoagulante) reduce el riesgo de ictus?

En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio o con una fracción de eyección reducida, ¿el tratamiento antitrombótico (antiagregante/anticoagulante) reduce el riesgo de ictus?

En pacientes portadores de una prótesis valvular mecánica o biológica, ¿el tratamiento anticoagulante solo o añadido a un antiagregante reduce el riesgo de ictus?

En pacientes con estenosis mitral o un prolapso de la válvula mitral, ¿el tratamiento anticoagulante o antiagregante reduce el riesgo de ictus?

Las cardiopatías embolígenas son un grupo de condiciones heterogéneas que tienen en común que presentan un elevado riesgo de tromboembolismos sistémicos. En esta guía se abordan los principales aspectos de la prevención de estos desenlaces mediante el tratamiento antitrombótico. No es el objetivo de esta guía abordar con exhaustividad el manejo detallado de cada una de estas condiciones, puesto que existen GPC que hacen recomendaciones específicas sobre fibrilación auricular356-358, cardiopatía isquémica359, 360 o enfermedades de las válvulas cardiacas361.

6.14.1. Fibrilación auricular

La fibrilación auricular de origen no valvular es una arritmia cardiaca común en población de edad avanzada y la causa más frecuente de ictus de origen cardioembólico. El riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular aumenta con la edad y es hasta cinco veces superior en comparación con personas sin esta condición362. La edad, la hipertensión, la insuficiencia cardiaca, la diabetes o el haber sufrido un ictus isquémico o AIT previo son factores que incrementan significativamente el riesgo de presentar un ictus en pacientes con fibrilación auricular363-365.

La clasificación de la fibrilación auricular según su presentación en episodios recurrentes (fibrilación auricular paroxística) o en forma de fibrilación auricular permanente o persistente tiene importancia en el momento de plantear un tratamiento para la restitución del ritmo sinusal o un tratamiento preventivo de nuevos episodios de ictus. Los grandes estudios observacionales no han diferenciado estas formas, demodo que se considera que ambas presentan un riesgo similar de complicaciones de tipo embólico366.

arriba

Riesgo de ictus

El riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular no es homogéneo y diferentes factores tienen una contribución diferencial. Estos factores han sido utilizados en diversos modelos para el cálculo y la estratificación del riesgo de ictus367. De los modelos disponibles, el modelo CHADS2 es el más conocido, y ha sido utilizado y validado364. Los criterios CHADS2 consideran el riesgo de ictus según la presencia aditiva de varios factores y proponen unas recomendaciones de tratamiento (Tabla 10). Por otro lado, existe la necesidad de valorar el riesgo de sangrado según la presencia de factores como edad avanzada, hipertensión u otros, el uso de antiagregantes, anticoagulantes o antiinflamatorios no esteroideos, la hipertensión o múltiples tratamientos368.


Estudios
observacionales
2++

Tabla 10. Tabla de riesgo CHADS2 364

  Nivel de riesgo Recomendaciones de tratamiento
0 Bajo Aspirina 75-325 mg/d
1 Bajo a moderado Anticoagulación (INR de 2 a 3) o aspirina 75-325 mg/d
≥2 Moderado, alto o muy alto Anticoagulación (INR de 2 a 3)
• 1 punto: edad avanzada (>75 años), hipertensión, insuficiencia cardiaca, diabetes.
• 2 puntos: ictus previo.
Adaptado de: Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285:2864-70.

Sistemas de estratificación de riesgo de sangrado

En un análisis reciente, la incidencia de sangrado grave para pacientes mayores de 80 años fue de 13,1 por 100 personas y año y de 4,7 para los menores de 80 años369. No obstante, el papel de los modelos para la estimación del riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular es todavía incierto370.

Hay varios modelos para estimar el riesgo de sangrado grave en pacientes que reciben un tratamiento anticoagulante371-373. El índice ORBI ha sido validado en una población de edad avanzada y con antecedentes de fibrilación auricular371. La propuesta más reciente proviene de una cohorte de más de 26.000 pacientes, muchos de ellos de más de 80 años, que incluye ocho variables para la estratificación del riesgo (edad >70 años, género, antecedentes de sangrado o sangrado reciente, abuso de drogas o alcohol, diabetes, anemia y tratamiento con antiagregantes). No obstante, excluye los valores de ration internacional normalizada (INR) para calcular el riesgo. Este modelo otorga unos riesgos de sangrado a los 90 días que oscilan entre el 0,9% y el 5,4% entre los grupos de bajo y alto riesgo respectivamente373.

Estudios observacionales 2++

A pesar de la existencia de documentos de referencia para el manejo clínico de los pacientes con fibrilación auricular, los anticoagulantes siguen infrautilizándose. En algunos casos eso se ha debido al desconocimiento por parte del médico de la evidencia o a la dificultad para aplicar los índices de estratificación de riesgo y a la inapropiada información proporcionada al paciente sobre los beneficios y riesgos del tratamiento374.

Opiniones
de expertos
4

En cualquier caso, es crucial establecer un balance adecuado entre los beneficios del tratamiento para reducir el riesgo de sufrir un nuevo episodio de ictus isquémico o AIT y los riesgos de un episodio hemorrágico grave para cada paciente en particular usando alguno de los modelos existentes374.

Opiniones
de expertos
4
arriba

Tratamiento antitrombótico

Dos RS evaluaron la eficacia y seguridad de los antiagregantes y los anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular crónica de origen no valvular para prevenir un primer episodio de ictus375, 376. Más recientemente otra RS comparó estas dos estrategias en el mismo grupo de pacientes377.

RS de ECA
1++

Una RS (3 ECA, 1.965 pacientes) no mostró diferencias entre el tratamiento antiagregante (todos ellos con aspirina) y el placebo en la reducción de ictus, ictus isquémicos, mortalidad vascular o mortalidad global. Hubo una reducción significativa de los ictus isquémicos al incluir un ensayo en el que se añadió warfarina a dosis bajas en pacientes tratados con antiagregantes (OR: 0,72; IC 95%: 0,52 a 0,99). Los antiagregantes no se asociaron a un aumento de los sangrados mayores o hemorragia intracerebral, aunque el número total de eventos analizados fue muy escaso375.

RS de ECA
1++

El mismo autor mostró en una RS (5 ECA, 2.313 pacientes) que los anticoagulantes ajustados a un INR de 2,0 a 3,0 se asociaron a una disminución significativa de ictus (OR: 0,39; IC 95%: 0,26 a 0,59), ictus isquémicos (OR: 0,34; IC 95%: 0,23 a 0,52), ictus incapacitantes (OR: 0,47; IC 95%: 0,28 a 0,80) y mortalidad global (OR: 0,69; IC 95%: 0,50 a 0,94) en comparación con el placebo. Los sangrados mayores o las hemorragias intracerebrales no difirieron en ambos grupos, aunque el número de eventos fue escaso376. En la RS más reciente (8 ECA, 9.598 pacientes) los anticoagulantes orales se asociaron a una reducción significativa de ictus (OR: 0,68; IC 95%: 0,54 a 0,85), ictus isquémicos (OR: 0,53; IC 95%: 0,41 a 0,68) y embolismos sistémicos (OR: 0,48; IC 95%: 0,25 a 0,90) frente al tratamiento antiagregante. El riesgo de hemorragias intracerebrales se dobló con el uso de anticoagulantes respecto al tratamiento con antiagregantes (OR: 1,98; IC 95%: 1,20 a 3,28)377.

Los resultados fueron parecidos en una RS (29 ECA, 28.044 pacientes), en prevención primaria y secundaria, donde los anticoagulantes orales se mostraron superiores al placebo y a los antiagregantes en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular. Las dosis ajustadas de anticoagulantes redujeron el riesgo de ictus frente al placebo (efecto relativo del 64%y absoluto del 2,7%, para un total de 186 eventos) y frente al tratamiento antiagregante (efecto relativo del 37% y absoluto del 0,9% para un total de 462 eventos). Los antiagregantes en general se asociaron a una reducción modesta pero significativa del riesgo de ictus. Los pacientes tratados con dosis ajustadas de anticoagulantes presentaron el doble de sangrados intracraneales y extracraneales graves, aunque el incremento absoluto de riesgo fue del 0,2%378. Otras RS previas mostraron resultados similares379-381.

RS de ECA
1++

Un estudio incluido en la anterior revisión, que comparó específicamente el tratamiento anticoagulante con la asociación de clopidogrel más aspirina, fue interrumpido antes de lo previsto por la superioridad mostrada por el tratamiento anticoagulante (165 eventos). La combinación de aspirina y clopidogrel mostró un mayor riesgo de sufrir una variable combinada (ictus, embolismo sistémico no cerebral, infarto de miocardio o muerte vascular) (399 eventos;RR: 1,44; IC 95%: 1,18 a 1,76)382. Adicionalmente, el ensayo NASPEAF evaluó la eficacia de la combinación de un tratamiento con anticoagulantes y triflusal (600 mg/d) en 1.209 pacientes con fibrilación auricular de alto riesgo o de riesgo intermedio (fibrilación de origen no valvular o sin embolismo previo). El tratamiento combinado redujo el riesgo de eventos vasculares (muerte vascular, AIT, ictus no fatal o embolismo sistémico) en un 67%en el grupo de riesgo intermedio (HR:0,33; IC95%: 0,12 a 0,91) en comparación con el tratamiento anticoagulante solo. El tratamiento combinado consiguió reducir la intensidad de la anticoagulación383.

ECA
1+

Un reciente estudio multicéntrico comparó la warfarina (INR: 2 a 3) con aspirina (75 mg/d) para la prevención primaria de episodios embólicos en pacientes ancianos en atención primaria (>75 años). El tratamiento anticoagulante redujo el riesgo de la variable combinada de episodios embólicos (ictus, hemorragia intracerebral o embolismo arterial) en un 52%(72 eventos;RR: 0,48; IC 95%: 0,28 a 0,80) frente a la aspirina para una reducción absoluta del riesgo (RAR), que fue del 2%. El beneficio fue aún mayor para los ictus isquémicos (RR: 0,30; IC 95%: 0,13 a 0,63). Por otro lado, el riesgo de hemorragia intracerebral, cualquier tipo de hemorragia o mortalidad por cualquier causa, fue similar en ambas intervenciones. Este estudio en población anciana confirma la superioridad de la anticoagulación sobre la antiagregación384.

ECA
1+

Por último, otras opciones como el ximelagatrán se retiraron del mercado en 2006 por hepatotoxicidad y más recientemente un ECA abierto que evaluó el tratamiento con un pentasacardio (idraparinux) frente a anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular, tuvo que ser interrumpido prematuramente por un exceso de sangrados intracraneales frente a la anticoagulación aislada385.

ECA
1+

Percepciones de los pacientes

La prescripción de un tratamiento anticoagulante debe considerar los valores y preferencias de los pacientes. En una encuesta europea a pacientes con fibrilación auricular que recibían tratamiento anticoagulante, se mostró que únicamente el 7% de los pacientes conocía el objetivo del tratamiento y el 38% no conocía que un INR por debajo o por encima del rango recomendado se asocia a riesgos para su salud. El estudio pone de relieve el deficiente conocimiento por parte de los pacientes de los riesgos y beneficios del tratamiento anticoagulante386.

Serie de
casos
3

Por otra parte, en este tipo de paciente, las preferencias son muy variables y a menudo difieren con las de lo smédicos y de las recomendaciones de las GPC387. Estas diferencias podrían deberse a una mayor tolerancia a sufrir un sangrado grave y a una menor tolerancia a un incremento del riesgo de ictus por parte de los pacientes388.

Opiniones
de expertos
4

Autocontrol domiciliario del tratamiento anticoagulante

Varias RS muestran que el autocontrol por parte del paciente es tan seguro como el control rutinario en atención primaria o en el hospital y que reduce significativamente el riesgo de episodios tromboembólicos y de muerte389-393. El autocontrol está limitado a los pacientes capaces de llevarlo a cabo, los cuales deben recibir una formación específica. Esta opción terapéutica actualmente no está financiada por nuestro sistema sanitario. Estudios de coste-efectividad llevados a cabo en otros países muestran resultados inconsistentes, aunque indican que a medio-largo plazo esta opción terapéutica es coste-efectiva393-395.

RS de ECA
1++

Resumen de la evidencia

2++ La fibrilación auricular es un factor de riesgo de ictus especialmente en pacientes de más de 75 años, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca (o fracción de eyección inferior a 30%), diabetes o antecedentes de ictus isquémico o ataque isquémico transitorio364
2++ En pacientes con fibrilación auricular sin factores de riesgo adicionales (edad, hipertensión, insuficiencia cardiaca o ictus previo) la probabilidad de presentar un ictus es aproximadamente de un 2% al año364.
1++ En pacientes con fibrilación auricular no valvular, el tratamiento anticoagulante (INR 2 a 3) presenta una eficacia superior al tratamiento antiagregante para la prevención de ictus y una frecuencia superior de episodios hemorrágicos graves378-381.
1+ La combinación de un tratamiento antiagregante y un anticoagulante no ha demostrado una mayor eficacia y presenta un mayor riesgo hemorrágico382, 383.
1++ El autocontrol domiciliario del tratamiento anticoagulante reduce significativamente el riesgo de episodios tromboembólicos y el riesgo de muerte389-393.

Recomendaciones

√ Todo paciente con fibrilación auricular debe ser valorado individualmente para establecer un balance beneficio-riesgo del tratamiento antitrombótico. Es razonable evaluar la indicación de anticoagulación a intervalos regulares.
A En pacientes con fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente, que presentan un riesgo tromboembólico ALTO, se recomienda el tratamiento indefinido con anticoagulantes orales con un objetivo de INR de 2 a 3 para la prevención primaria de ictus de origen cardioembólico.
A En pacientes con fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente, que presentan un riesgo tromboembólico MODERADO, los tratamientos con anticoagulantes o antiagregantes son opciones terapéuticas razonables para la prevención primaria de ictus de origen cardioembólico.
A En pacientes con fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente, que presentan un riesgo tromboembólico BAJO o con contraindicaciones formales a los anticoagulantes orales se recomienda el tratamiento antiagregante con aspirina (100-300 mg) para la prevención primaria de ictus de origen cardioembólico.
B Se recomienda reservar el tratamiento con otros antiagregantes diferentes a la aspirina en pacientes con intolerancia o que presenten efectos indeseables relevantes a ésta.
√ En ciertos pacientes con un riesgo tromboembólico MODERADO se deben valorar otros factores, como el tamaño auricular, la presencia de trombos auriculares o las alteraciones cardiacas estructurales en el momento de considerar los beneficios y riesgos de un tratamiento antitrombótico.

Ver Figura 4 para la definición de las poblaciones de riesgo alto, moderado o bajo.


Figura 4. Algoritmo de manejo del tratamiento antitrombótico en pacientes con fibrilación auricular no valvular367



* Ciertos pacientes clasificados como de riesgo moderado, con alguno de los siguientes parámetros obtenidos por ecocardiografía como un tamaño aumentado de la aurícula izquierda, la presencia de contraste denso en la aurícula o la presencia de una alteración cardiaca estructural sin disfunción ventricular deberían considerarse para el tratamiento con anticoagulantes orales.
Adaptado de: Lip GY, Boos C. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation. Heart 2006;92:155-61.
arriba

6.14.2. Infarto de miocardio

Las principales entidades diagnósticas del síndrome coronario agudo (la angina inestable y el infarto agudo de miocardio) se definen por la concentración plasmática de marcadores de necrosis miocárdica396. Actualmente el tratamiento inicial del síndrome coronario agudo comporta estrategias agresivas de antiagregación, anticoagulación y angioplastia percutánea con el objetivo de minimizar el área de necrosis y reducir la incidencia de episodios isquémicos posteriores. La evaluación de la eficacia de los tratamientos antiagregantes y de los anticoagulantes para prevenir episodios vasculares en el síndrome coronario agudo fue anterior a la aplicación generalizada de estos tratamientos, por lo que se desconoce el beneficio neto resultante en el contexto clínico actual.

El ictus se presenta como una complicación de entre un 0,75%y un 1,2%de los infartos agudos de miocardio397-399. Diversos factores predisponen a sufrir un ictus embólico tras un infarto de miocardio, como la edad, la hipertensión, la fibrilación auricular, el ictus previo o una fracción de eyección reducida397, 400, 401. Los infartos de miocardio en cualquier localización pueden ser la causa de formación de trombos. En concreto, los infartos de cara anterior extensos con discinesia se asocian frecuentemente a la formación de trombos intramurales402. El desprendimiento de todo o parte de los trombos de cavidades cardiacas izquierdas pueden causar un ictus embólico397.

Estudios observacionales
2+

Series de
casos
3

Tratamiento con antiagregantes

Una RS mostró que en pacientes con un infarto de miocardio reciente (15 ECA, 19.302 pacientes) el tratamiento antiagregante durante el primer mes redujo los episodios vasculares (entre ellos el ictus) en un 30% frente al placebo (2.377 eventos). Para los ictus en particular, la reducción relativa fue del 38% y la absoluta del 3% (118 eventos). El riesgo anual estimado de hemorragia extracraneal debida al tratamiento antiagregante fue de un caso por 1.000 pacientes tratados. En la mayoría de los ensayos el antiagregante fue la aspirina sola o en combinación con dipiridamol. Los antiagregantes mostraron una reducción significativa de los episodios vasculares también en pacientes con angina inestable (56%, 535 eventos) y tras una angioplastia (53%, 132 eventos)403.

RS de ECA
1++

El tratamiento a largo plazo con aspirina (325 mg/d) se mostró tan eficaz como el clopidogrel (75 mg/d) en la reducción de los episodios vasculares (infarto de miocardio, ictus o muerte vascular) tras un infarto de miocardio o tras un ictus en pacientes con antecedentes aterotrombóticos. Sólo en pacientes con antecedentes de enfermedad arterial periférica, el clopidogrel fue superior a la aspirina404.

ECA
1++

Los resultados a largo plazo del ensayo CURE mostraron que la combinación de aspirina (75-325 mg) y clopidogrel (75 mg) tiene una eficacia superior a la aspirina sola durante los 30 primeros días de un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, según una variable compuesta de muerte vascular, infarto de miocardio no fatal e ictus (RR: 0,79; IC 95%: 0,70 a 0,95). El beneficio es similar entre los 30 días y los 12 meses del episodio agudo. El tratamiento combinado se asoció a un aumento significativo de episodios hemorrágicos mayores durante los primeros 30 días (1,54% para la aspirina y 2,01% para el tratamiento combinado) y hasta los 12 meses (1,18% frente a 1,75% respectivamente)405. Si al paciente se le somete a una intervención percutánea con implantación de un stent farmacoactivo, éste produce un retraso en la reepitelización, por lo que se aconseja ampliar la duración de la doble antiagregación406.

ECA 1++

El tratamiento con clopidogrel asociado a aspirina tras un síndrome coronario agudo y elevación del segmento ST redujo la mortalidad y la morbilidad vascular a corto plazo (1 mes) en dos ECA407, 408. En el primer estudio (COMMITCCS- 2) en 45.852 pacientes, la mitad recibió fibrinolisis, mostró una reducción significativa de una variable combinada de muerte, reinfarto o ictus (10,1% para la aspirina y 9,2%para el tratamiento combinado). El beneficio fue parecido para ambos grupos, los que recibieron fibrinolisis y los que no la recibieron407. En el segundo estudio (CLARITY-TIMI) en 3.491 pacientes que recibieron fibrinolisis, el tratamiento combinado fue más eficaz que la aspirina sola para una variable combinada (infarto de miocardio o muerte) previa a una angiografía (entre los 2 y 8 días) y en pacientes que recibieron una intervención percutánea posterior. No hubo diferencias significativas en el riesgo de sangrado entre los tratamientos408.

ECA
1+

Tratamiento con anticoagulantes

Una RS (16 ECA, 10.056 pacientes con enfermedad coronaria) mostró una reducción de la mortalidad total (1.541 eventos; OR: 0,78; IC 95%: 0,69 a 0,87), los reinfartos (1.313 eventos;OR: 0,58; IC 95%: 0,52 a 0,66) y los ictus (OR: 0,52; IC 95%: 0,40 a 0,67) en pacientes tratados con anticoagulantes (INR 2,8 a 4,8) frente a un tratamiento control. El tratamiento también dio lugar a un aumento significativo de los sangrados mayores (4,6% frente a 0,7%) (214 eventos; OR: 6,0; IC 95%: 4,4 a 8,2). El tratamiento anticoagulante menos intensivo (INR de 2 a 3) mostró unos beneficios más modestos; fue significativa la reducción de los nuevos casos de infarto de miocardio. Los sangrados mayores también fueron más frecuentes en el grupo que recibió anticoagulación (3,5% frente a 0%). En comparación con un antiagregante (aspirina), el tratamiento anticoagulante mostró una eficacia parecida para la reducción de la mortalidad, los infartos de miocardio o los ictus, pero se asoció a un riesgo superior de sangrados mayores (3,7% frente a 1%). De forma parecida, los anticoagulantes (INR >2) asociados a la aspirina se mostraron superiores a la aspirina sola en la reducción de la mortalidad, los infartos de miocardio y los ictus (39 eventos; OR: 0,44; IC 95%: 0,23 a 0,83), aunque la combinación se asoció también a un aumento de sangrados mayores (3,3% frente a 1,7%)409.

RS de ECA
1++

En dos ensayos posteriores en pacientes con síndrome coronario agudo, los anticoagulantes (INR 2,8 a 4,2) se mostraron superiores a la aspirina (80-160 mg) en la reducción de ictus, mientras que la combinación de aspirina con un anticoagulante (INR 2 a 2,5) se mostró más eficaz que la aspirina sola, pero causó un incremento en el número de sangrados410, 411.

ECA
1+

Una RS reciente que incluyó 10 ECA y 5.938 pacientes con síndrome coronario agudo, mostró que el tratamiento anticoagulante asociado a aspirina redujo los infartos de miocardio (efecto absoluto 1,9%, efecto relativo 44%) y los ictus (efecto absoluto 0,4%, efecto relativo 54%) en comparación a la aspirina sola, aunque no se obtuvieron beneficios en términos de mortalidad total. Los sangrados mayores fueron más frecuentes en el tratamiento combinado412.


RS de ECA
1++

Otros tratamientos

Hay otros tratamientos que conforman el tratamiento del síndrome coronario agudo, como los betabloqueantes, los IECA, los ARA II, los antagonistas de la aldosterona, las estatinas o los fibratos. Todos ellos han mostrado su eficacia en la reducción de diferentes componentes de la morbimortalidad vascular tras un episodio coronario agudo. Sólo las estatinas y los fibratos han demostrado una reducción en la incidencia de los ictus tras un episodio coronario agudo413. El efecto del tratamiento hipolipemiante se trata extensamente en el apartado 6.8. de la presente guía. Los demás tratamientos se consideran como parte del tratamiento del síndrome coronario agudo y están, por lo tanto, fuera del alcance de esta guía.

Resumen de la evidencia

1++ El tratamiento antiagregante en comparación con el placebo reduce la incidencia de ictus tras un infarto de miocardio403.
1+ El tratamiento durante 6 o 12 meses con la combinación de clopidogrel (75 mg/d) y aspirina (75-325 mg/d) se ha mostrado más eficaz que la aspirina sola para reducir los episodios vasculares tras un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST405.
1+ El tratamiento a corto plazo con clopidogrel y aspirina se ha mostrado más eficaz que la aspirina sola para reducir el riesgo de sufrir un episodio vascular tras un infarto de miocardio con elevación del segmento ST407, 408.
1++ El tratamiento anticoagulante se ha mostrado más eficaz que la aspirina para reducir la incidencia de ictus tras un infarto de miocardio. La combinación de un anticoagulante con la aspirina fue superior a la aspirina sola, aunque se asocia a un riesgo superior de sangrado409-412.

Recomendaciones

√ En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio es importante controlar los factores de riesgo vascular para reducir el riesgo de presentar nuevos episodios.
A En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, sobre todo si han recibido una intervención percutánea con implantación de un stent farmacoactivo, se recomienda la doble antiagregación con aspirina (a la mínima dosis eficaz) y clopidogrel (75 mg/d) durante 12 meses.
B En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con elevación del segmento ST, independientemente de si reciben reperfusión aguda con fibrinolisis o una intervención percutánea, se recomienda la doble antiagregación plaquetaria con aspirina (a la mínima dosis eficaz) y clopidogrel (75 mg/d) durante un período mínimo de 4 semanas.
C En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con elevación del segmento ST es razonable plantear el tratamiento con doble antiagregación durante un período de 1 año.
B En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con elevación del segmento ST, asociado a una discinesia o un aneurisma ventricular, se debe considerar el tratamiento con anticoagulantes orales.
arriba

6.14.3. Miocardiopatía dilatada y otras situaciones con fracción de eyección reducida

Los pacientes con insuficiencia cardiaca presentan un riesgo incrementado de episodios tromboembólicos debido al estasis de sangre en los ventrículos. Este riesgo es relativamente bajo (1%a 3% por año) incluso en pacientes con fracción de eyección muy deprimida y evidencia ecocardiográfica de trombos intracamerales414, 415.

Estudios de
cohortes
1++2+

Un ECA (297 pacientes) evaluó el tratamiento con aspirina (300 mg/d),warfarina (con un objetivo de INR de 2,5) o no tratamiento, de forma abierta, sin mostrar diferencias en una variable principal combinada de muerte, infarto de miocardio no fatal e ictus no fatal. Tampoco hubo diferencias para la comparación de warfarina y aspirina (52 eventos; HR: 1,21; IC 95%: 0,70 a 2,09). Sólo hubo dos episodios de ictus en el grupo sin tratamiento, dos en el grupo de aspirina y ninguno en el grupo de tratamiento con anticoagulantes. Los episodios hemorrágicos graves fueron más frecuentes en el tratamiento con anticoagulantes (cuatro) en comparación con la aspirina (uno)416, 417.

ECA
1++

Hay tres análisis retrospectivos post-hoc de estudios de cohortes que evaluaron la eficacia del tratamiento antitrombótico en pacientes con insuficiencia cardiaca401, 414, 418. En el estudio V-HeFT-I la incidencia de tromboembolismo en pacientes con y sin tratamiento con antiagregantes (aspirina, dipiridamol o ambos) fue del 0,5% y del 2,7% respectivamente, sin objetivarse diferencias significativas414. En el estudio V-HeFT II tampoco se mostraron diferencias para los episodios trombóticos entre los pacientes tratados o no con antiagregantes (1,6% frente a 2,1%respectivamente)418. Aunque no se hicieron comparaciones directas entre los diferentes tratamientos antitrombóticos, la incidencia de episodios tromboembólicos para los anticoagulantes en ambos estudios fue del 2,1%y 4,9% por año en los estudios V-HeFT I y II respectivamente414.

Estudios de
cohortes
2+

En un análisis posterior del estudio SAVE para los pacientes con disfunción ventricular debida a un infarto de miocardio previo, el tratamiento antiagregante redujo un 56% el riesgo de ictus (RR: 0,44; IC 95%: 0,29 a 0,65) en comparación a no tratamiento. Para los anticoagulantes la reducción fue del 81% (RR: 0,19; IC 95%: 0,13 a 0,27), frente a no tratamiento401.

Estudios
observacionales
2+

El ECA WATCH, con el objetivo de evaluar el tratamiento óptimo anticoagulante o antiagregante en pacientes con insuficiencia cardiaca, se acabó prematuramente debido a un bajo índice de reclutamiento419.

Resumen de la evidencia

2+ Los pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo por debajo del 30% presentan un mayor riesgo de ictus414, 415.
1+ En pacientes con insuficiencia cardiaca tanto los antiagregantes como los anticoagulantes han demostrado reducir el riesgo de ictus414, 416-418.
1+ No hay evidencia de la superioridad de los anticoagulantes respecto a los antiagregantes en la prevención primaria de ictus en pacientes con insuficiencia cardiaca401.

Recomendaciones

B En pacientes con fracción de eyección por debajo del 30% se debe considerar el inicio de un tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes La elección del tratamiento se debe individualizar en función de la presencia de otros factores de riesgo vascular.
arriba

6.14.4. Prótesis valvulares

Los pacientes que se han sometido a cirugía para la implantación de una válvula cardiaca protésica representan una parte importante del total de los pacientes con enfermedad valvular. La elección del tipo de válvula protésica (principalmente entre mecánica y biológica) debe ser individualizada, atendiendo a las complicaciones de la cirugía y el manejo posterior de estos pacientes. Los factores que hay que valorar incluyen:

  1. Esperanza de vida
  2. Presencia de prótesis mecánicas en otras válvulas cardiacas
  3. Contraindicaciones absolutas para la anticoagulación
  4. Deterioro estructural de la prótesis
  5. Mujeres en edad fértil
  6. Calidad de vida.

La mayor parte de las complicaciones derivadas de la implantación de una prótesis valvular cardiaca derivan del riesgo de tromboembolismo y del riesgo hemorrágico relacionado con el tratamiento anticoagulante. Por lo tanto, el tratamiento anticoagulante se debe prescribir a pacientes con una válvula cardiaca protésica de tipo mecánico, mientras que en las de tipo biológico la instauración de tratamiento anticoagulante dependerá de los factores de riesgo de cada paciente.

Tratamiento con anticoagulantes

El escaso número de pacientes incluidos en los estudios, un seguimiento a corto plazo y las limitaciones para su aplicación limitan la generalización de la escasa evidencia disponible. El manejo del tratamiento anticoagulante se basa mayoritariamente en estudios observacionales, series de casos individuales, opinión de expertos y la ponderación entre el riesgo de trombosis para cada tipo de válvula y el riesgo de hemorragias graves derivado de la intensidad del tratamiento con anticoagulantes.

Todos los pacientes con una válvula cardiaca protésica de tipo mecánico requieren tratamiento de por vida con anticoagulantes orales. Dependiendo del tipo de válvula mecánica y los factores de riesgo derivados del paciente, el grupo de trabajo para el manejo de las enfermedades valvulares de la Sociedad Europea de Cardiología ha propuesto recientemente los valores medios de INR aceptables en cada caso (Tabla 11)361.


Tabla 11. Valores medios de INR para válvulas cardiacas protésicas de tipo mecánico

Riesgo de trombogenicidad
Factores de riesgo del paciente
Sin factores de riesgo
Con uno o más factores de riesgo
Bajo
2,5
3,0
Medio
3,0
3,5
Alto
3,5
4,0
El riesgo de trombogenicidad derivado de las prótesis se clasifica como bajo, medio o alto, de la siguiente manera:
• Bajo: Carbometrics (en posición aórtica), Medtronic Hall, St Jude Medical (sin Silzone).
• Medio: Björk-Shiley, otros tipos de prótesis de dos discos, nuevos tipos de prótesis hasta que no se disponga de información.
• Alto: Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards.
Los factores de riesgo derivados del paciente incluyen: reemplazo de válvula mitral, tricúspide o pulmonar, episodio tromboembólico previo, fibrilación auricular, diámetro de la aurícula izquierda >50 mm, ecocontraste espontáneo en aurícula izquierda, EM de cualquier grado, fracción de eyección de ventrículo izquierdo <35% y estado de hipercoagulabilidad.
Adaptado de: Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, et al. ESC Committee for Practice guidelines. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28(2):230-68.

El riesgo de episodios tromboembólicos es especialmente alto durante el primer mes tras la intervención de reemplazo valvular420. Aunque no existe consenso sobre el momento de iniciar el tratamiento anticoagulante, habitualmente el tratamiento con heparina no fraccionada y anticoagulantes se inicia dentro de las primeras 24-48 horas de la intervención de reemplazo valvular para suspender la heparina, una vez el objetivo de INR ha alcanzado los valores deseados. Los tres primeros meses tras la intervención de reemplazo valvular de una prótesis biológica también presentan un elevado riesgo de episodios tromboembólicos, por lo que habitualmente se aconseja tratamiento anticoagulante durante este período.

Estudios observacionales


Opiniones de
expertos
2+/4

Varios estudios observacionales han evaluado los resultados del tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes tras la implantación de una válvula de origen biológico, con resultados poco consistentes. El tratamiento con anticoagulantes se mostró beneficioso, principalmente para las prótesis de localización aórtica421. Otros estudios no han mostrado diferencias entre los anticoagulantes y los antiagregantes422-424. Las prótesis de tipo biológico, pasados los tres primeros meses de la intervención, tienen un riesgo bajo de tromboembolismo y el tratamiento con anticoagulantes no ofrece un beneficio adicional423, 425.

Estudios
observacionales
2+

Tratamiento con antiagregantes

El tratamiento con antiagregantes es beneficioso en pacientes con enfermedad vascular403 y, añadido al tratamiento anticoagulante, en pacientes con prótesis valvulares y enfermedad vascular426. El riesgo de episodios hemorrágicos graves es superior para la combinación de anticoagulantes y antiagregantes403, 426. Sin embargo, un ECA mostró que el triflusal (600 mg) tuvo una eficacia similar al tratamiento anticoagulante en la prevención de episodios tromboembólicos tras la implantación de una prótesis valvular biológica de localización aórtica427. Se desconoce el posible beneficio en pacientes con prótesis valvulares sin enfermedad vascular conocida.

RS de ECA
1++

ECA
1++

Los pacientes con antecedentes de tromboembolismo previo, fibrilación auricular, estados de hipercoagulabilidad o disfunción del ventrículo izquierdo presentan un especial riesgo de tromboembolismo sistémico428. Estos factores deben ser considerados al plantear un tratamiento conjunto con anticoagulantes y antiagregantes.

Estudios de
cohortes
2+

En un estudio reciente en pacientes sin factores de riesgo de tromboembolismo, no hubo diferencias entre los pacientes tratados con antiagregantes y aquellos sin tratamiento para nuevos episodios de ictus isquémico u otros episodios embólicos para un seguimiento de un año, tras la implantación de una válvula biológica en posición aórtica429.

EC no
aleatorizado
2+

Resumen de la evidencia

2+/4 Las prótesis de válvulas cardiacas de tipo mecánico presentan un riesgo muy elevado de trombosis420.
2+/4 Las prótesis valvulares de origen biológico presentan un riesgo inferior de trombosis, aunque durante los tres primeros meses de la implantación presentan un riesgo moderado de trombosis423.

Recomendaciones

A En pacientes portadores de una prótesis valvular mecánica se recomienda el tratamiento con anticoagulantes de forma indefinida con un intervalo de INR que depende del tipo de válvula y de factores del paciente.
B En pacientes portadores de una prótesis valvular mecánica con alto riesgo de tromboembolismo (fibrilación auricular, estados de hipercoagulabilidad o disfunción del ventrículo izquierdo) se recomienda añadir antiagregantes (aspirina 100 mg/d) al tratamiento con anticoagulantes.
A Durante los tres primeros meses tras la implantación de una prótesis de tipo biológico, se recomienda el tratamiento con anticoagulantes con un objetivo de INR de 2 a 3.
B En pacientes portadores de una válvula biológica y sin factores de riesgo de tromboembolismo se recomienda el tratamiento con antiagregantes (100-300 mg/d de aspirina o 600 mg/d de triflusal).
A En pacientes portadores de una válvula biológica con factores de riesgo de tromboembolismo (fibrilación auricular, estados de hipercoagulabilidad o disfunción del ventrículo izquierdo) se recomienda el tratamiento con anticoagulantes con un objetivo de INR de 2 a 3 en las de localización aórtica y un INR de 2,5 a 3,5 en las de localización mitral.
arriba

6.14.5. Otras valvulopatías

Algunas valvulopatías como la EM o el prolapso de la válvula mitral (PVM) conllevan un aumento del riesgo de ictus embólicos por la frecuente coexistencia de fibrilación auricular. En este apartado se describe brevemente la evidencia que hay referente a la prevención de episodios tromboembólicos e ictus, pero no se consideran los beneficios derivados de tratamientos farmacológicos o intervenciones quirúrgicas en términos de supervivencia o de mejoría de otras patologías frecuentemente asociadas a la enfermedad valvular cardiaca, aunque indirectamente el tratamiento de estas condiciones reduzca el riesgo de presentar un episodio embólico.

Estenosis mitral

La EM es principalmente de naturaleza inflamatoria debido a una afectación reumática, pero también debido a la calcificación del anillo mitral en personas ancianas o de origen congénito.

Los embolismos sistémicos ocurren con relativa frecuencia (entre un 10% y un 20%) en individuos con una EM. El mayor riesgo de embolismo corresponde a aquellos pacientes que han desarrollado una fibrilación auricular430, 431. No hay estudios aleatorizados que evalúen la eficacia del tratamiento anticoagulante en la prevención de los episodios embólicos específicamente en pacientes con una EM. Estudios observacionales han mostrado una reducción de la incidencia de los episodios embólicos en pacientes que siguieron un tratamiento anticoagulante frente a los que no fueron tratados con anticoagulantes, aunque se combinaron estrategias de prevención primaria y secundaria en pacientes con embolismos previos432, 433.

Estudios
observacionales
3


Series
de casos
2+

Estudios observacionales han señalado que la edad avanzada, una menor área de la válvula mitral o el aumento del tamaño de la aurícula izquierda incrementan el riesgo de fenómenos embólicos434, 435. Más recientemente, los resultados del análisis de una cohorte del ensayo SPAF II asoció de una manera más consistente el tamaño de la aurícula izquierda y la disfunción ventricular izquierda con los fenómenos embólicos436. Las técnicas de imagen más precisas, sobre todo la ecocardiografía, podrían identificar aquellos pacientes con un riesgo más elevado de tromboembolismo y maximizar el beneficio de un tratamiento antitrombótico437, 438. En la práctica clínica habitual, la decisión de iniciar tratamiento con anticoagulantes para prevenir episodios tromboembólicos, entre ellos el ictus, en un paciente con una EM en ritmo sinusal se basa en la valoración global de otros factores relacionados con la conveniencia de iniciar un tratamiento anticoagulante.

Estudios
observacionales
2++/2+

Los pacientes con una EM que han desarrollado una fibrilación auricular se consideran de alto riesgo de padecer episodios embólicos. El tratamiento anticoagulante se ha mostrado beneficioso en pacientes con fibrilación auricular de alto riesgo, aunque los ensayos han excluido los pacientes con patología valvular439.

Estudios de
cohortes
2++

Prolapso de la válvula mitral

El PVM es una cardiopatía frecuente que, dependiendo de los criterios aplicados para su diagnóstico, puede observarse en un 2,5% de la población440. El PVM a menudo obedece a un defecto congénito de tipo mesenquimal y por eso los pacientes con síndrome de Marfan y otras conectivopatías pueden presentar esta valvulopatía441. Hay formas de PVM de tipo familiar que se transmiten hereditariamente, de evolución paulatina y a menudo benigna442. La muerte súbita es un desenlace poco frecuente443.

Series
de casos
3

La presencia de regurgitación mitral (moderada o severa), el aumento de grosor de la válvula mitral (>5 mm) o el tamaño de la aurícula izquierda superior a 50 mm, medidos por ecocardiografía, se asociaron a un aumento de la mortalidad vascular y complicaciones relacionadas con el PVM, como puede ser el ictus444, 445. Basándose en estos datos, se ha considerado el tratamiento antiagregante en pacientes que presentan criterios ecocardiográficos de alto riesgo446.

Estudios
observacionales
2+

Los pacientes con PVM desarrollan a menudo una fibrilación auricular. El manejo de estos pacientes no debe diferir de lo expuesto en las recomendaciones para la prevención primaria de los pacientes con fibrilación auricular444.


Opiniones
de expertos
4

Resumen de la evidencia

3 La estenosis mitral de origen reumático es una causa frecuente de embolismo sistémico e ictus430-438.
2++ Los pacientes con una estenosis mitral y un tamaño de la aurícula izquierda superior a 50 mm. Los de mayor edad, con una reducción del área mitral, la presencia de un trombo en la aurícula izquierda y los que desarrollan una fibrilación auricular, tienen un riesgo más elevado de presentar fenómenos trombóticos434-436.
3 El prolapso de la válvula mitral es una forma de cardiopatía valvular relativamente común con un espectro clínico muy variable440-443.
2+ Los pacientes con un prolapso de la válvula mitral con regurgitación mitral (moderada o severa) o aumento de grosor de la válvula mitral (>5 mm) medidos por ecocardiografía, presentan mayor morbimortalidad vascular445.

Recomendaciones

√ Los pacientes con estenosis mitral o prolapso de válvula mitral deben seguir controles cardiológicos periódicos. La ecocardiografía es útil para detectar a los pacientes con alto riesgo de complicaciones.
A En pacientes con una estenosis mitral con presencia de un trombo en la aurícula izquierda y en los que desarrollan una fibrilación auricular se recomienda el tratamiento anticoagulante con un objetivo de INR de 2 a 3.
C En pacientes con un prolapso de válvula mitral se recomienda el tratamiento con antiagregantes (100-300 mg/d de aspirina) sólo si presentan criterios ecocardiográficos de alto riesgo.
arriba

Bibliografía del apartado 06

Triángulo Acceso a la bibliografía completa


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Figuras y tablas

Tabla 10. Tabla de riesgo CHADS Ventana nueva (pdf, 21 Kb)

Tabla 11. Valores medios de INR para válvulas cardiacas protésicas de tipo mecánico Ventana nueva (pdf, 22 Kb)

Figura 4. Algoritmo de manejo del tratamiento antitrombótico en pacientes con fibrilación auricular no valvular Ventana nueva (pdf, 25 Kb)


Última actualización: mayo 2009

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