Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del Ictus.

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V. resumida | Info. pacientes | Consulta rápida

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología
  4. Riesgo vascular
  5. Clasificación etiológica del ictus
  6. Prevención primaria del ictus
  7. Prevención secundaria del ictus
  8. Difusión e implementación
  9. Recomendaciones de investigación futura
  10. Anexos
  11. Bibliografía
  12. Listado completo de tablas y figuras

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6. Prevención primaria del ictus

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6.13. Otros factores y condiciones relacionados

Pregunta para responder:

¿Existe algún tratamiento eficaz para reducir el riesgo de ictus en pacientes con niveles elevados de homocisteína o lipoproteína A en plasma, episodios de migraña o enfermedad de células falciformes?

6.13.1. Hiperhomocisteinemia

Varios estudios observacionales muestran la asociación que hay entre hiperhomocisteinemia y enfermedad vascular330-332 o ictus333, 334. La relación entre los niveles de homocisteína en plasma y el riesgo vascular parece ser lineal335. No se ha establecido un punto de corte, pero habitualmente se considera hiperhomocisteinemia los niveles plasmáticos superiores a 16 mmol/l.

Estudios observacionales
2++/2+

Varios ensayos clínicos han evaluado la eficacia de los suplementos de ácido fólico o vitamina B en pacientes, generalmente con un riesgo vascular elevado, y que presentaban niveles elevados de homocisteína en plasma. Aunque todos ellos mostraron descensos, más o menos marcados en los niveles plasmáticos de homocisteína, los niveles en el momento de la inclusión fueron variables y, en ocasiones, inferiores a 16 mmol/l.

Una RS (12 ECA, 16.958 pacientes) no mostró una reducción del riesgo de enfermedades vasculares, enfermedad coronaria, ictus o muerte en pacientes que recibieron suplementos de ácido fólico frente a los que recibieron placebo. El riesgo de ictus se redujo, aunque la diferencia no fue significativa (RR: 0,86; IC 95%: 0,71 a 1,04)336.

RS de ECA
1++

Una RS más reciente (8 ECA, 16.841 pacientes) evaluó el impacto de los suplementos de ácido fólico, con o sin vitaminas del complejo B, en la prevención del ictus en pacientes con diferentes factores de riesgo vascular. Los objetivos fueron los mismos, pero se incluyeron menos estudios; la RS mostró una reducción del 18% del riesgo de ictus para los suplementos de ácido fólico (RR: 0,82; IC 95%: 0,68 a 1,00). En aquellos ensayos sin historia de ictus previo (7 ECA), la reducción fue del 25% (RR: 0,75; IC 95%: 0,62 a 0,90), mientras que para duraciones de la intervención superiores a los 36 meses (4 ECA), la reducción fue del 29% (RR: 0,71; IC 95%: 0,57 a 0,87)337.

RS de ECA
1++
arriba

6.13.2. Elevación de lipoproteína A

La Lp (a) es un complejo lipoproteico al que se le atribuyen propiedades protrombóticas, antifibrinolíticas y promotoras de la ateromatosis. Este complejo lipoproteico tiene una forma estructuralmente parecida a las lipoproteínas de baja densidad (LDL), de modo que ciertas lipoproteínas como la apolipoproteína tipo B se unen transportando el colesterol a los tejidos y arterias. Valores elevados de Lp (a) se han asociado a un aumento de riesgo de enfermedad coronaria338.

RS de estudios
observacionales
2+

Una RS de estudios observacionales mostró un incremento del riesgo de ictus en personas con valores más elevados de Lp (a) frente a personas con valores dentro de la normalidad (1.645 eventos; RR: 1,22; IC 95%: 1,04 a 1,43). Los estudios de casos y controles mostraron que los pacientes con ictus presentaban niveles superiores de Lp (a). Los estudios usaron diferentes técnicas para medir los niveles de Lp (a) y, aunque se sugiere el valor de 30mg/dl como el límite superior de la normalidad, éste no se ha validado339.

RS de estudios
observacionales
2++

El tratamiento con niacina puede disminuir los niveles de Lp (a), pero no hay ensayos clínicos aleatorizados que demuestren que este tratamiento reduce la incidencia de ictus u otras enfermedades vasculares340.

ECA
1+

 

 

6.13.3. Migraña

La relación entre migraña, sobre todo con aura, y el riesgo de ictus es compleja. Ambas entidades parecen compartir ciertas alteraciones vasculares341-343.

Una RS (11 estudios de casos y controles y tres estudios de cohortes) evaluó el riesgo de ictus isquémico en pacientes con migraña. La revisión mostró un incremento del riesgo de ictus isquémico entre aquellas personas que padecen crisis de migraña (RR: 2,16; IC 95%: 1,89 a 2,48); en los casos de migraña con aura el riesgo fue mayor (RR: 2,27; IC 95%: 1,61 a 3,19). El análisis conjunto de tres estudios de casos y controles mostró un incremento de riesgo especialmente significativo entre aquellas pacientes que además tomaban anticonceptivos orales (RR: 8,72; IC 95%: 5,05 a 15,05)344. Globalmente, los estudios observacionales posteriores muestran resultados similares345-348.

RS de estudios
observacionales
2++

Estudios
observacionales
2+

 

 

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6.13.4. Enfermedad de células falciformes

La enfermedad de células falciformes es un problema para la salud pública en muchos países del continente africano349. El ictus es una de las más importantes y devastadoras complicaciones, ya que hasta un 11% de los niños con esta enfermedad padecen un ictus350, 351. En Europa, el número de pacientes que padecen esta enfermedad está en constante crecimiento debido a la emigración, lo cual debe conllevar mejoras en los servicios de salud para atender a esta población352. La mayoría de las complicaciones de la enfermedad de células falciformes se presentan antes de la edad adulta. No obstante, con el aumento de la esperanza de vida, cada vez más pacientes superan la edad infantil.

El ictus recurrente es una complicación frecuente que, sin una intervención específica, afecta a entre el 4,9% y el 6% de los pacientes, en especial los portadores de hemoglobina SS353. Aproximadamente, entre el 10% y el 23% de los pacientes en régimen transfusional crónico desarrollarán un nuevo ictus354.

Estudios
observacionales
2+

 

 

El ECA STOP evaluó la eficacia y seguridad de un programa de transfusión crónica de hematíes como prevención primaria y secundaria del ictus en niños. Las transfusiones crónicas, con el objetivo de mantener el porcentaje de hemoglobina S en valores inferiores al 30%, redujeron el riesgo de ictus en un 92%, frente a la no intervención. Se registró un solo ictus en el grupo que recibió transfusión y 11 en el grupo de no intervención para un seguimiento aproximado de 21 meses. Las transfusiones regulares se asocian a complicaciones a largo plazo, especialmente la hemosiderosis y la aloinmunización, que deben formar parte del balance beneficio-riesgo al considerar un programa de transfusiones a largo plazo355.

ECA
1++

 

 

Resumen de la evidencia

1++ La evidencia sobre si la suplementación con ácido fólico en pacientes con niveles elevados de homocisteína en plasma y factores de riesgo vascular reduce el riesgo de ictus es inconcluyente336, 337.
2++ Los niveles elevados de homocisteína y lipoproteína A en plasma se han asociado a un aumento del riesgo de enfermedad vascular e ictus339.
1+ Aunque la niacina puede reducir los niveles plasmáticos de lipoproteína A, no hay evidencia de su beneficio en variables clínicas relevantes340.
2++ Los pacientes que padecen episodios de migraña, especialmente con aura asociada, muestran un incremento del riesgo de ictus344-348.
2+ El ictus es una complicación frecuente de la enfermedad de células falciformes353, 354.
1+ En niños el tratamiento con transfusiones periódicas reduce el riesgo de un primer ictus355.

Recomendaciones

B En pacientes con niveles elevados de homocisteína en plasma y que presentan otros factores de riesgo vascular debe considerarse el suplemento con ácido fólico mediante vitaminas del complejo B.
C En aquellos pacientes con niveles elevados de lipoproteína A y que presentan otros factores de riesgo vascular, se debe considerar el tratamiento con niacina.
B Se recomienda realizar transfusiones periódicas para reducir la hemoglobina S por debajo del 30% en pacientes con anemia de células falciformes de alto riesgo, tras haber valorado los riesgos y beneficios con el paciente.

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Bibliografía del apartado 06

Triángulo Acceso a la bibliografía completa


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Última actualización: mayo 2009

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