6. Prevención primaria del ictus

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6.12. Trombofilias

Pregunta para responder:

En pacientes con trombofilias congénitas o adquiridas, ¿el tratamiento antitrombótico reduce el riesgo de sufrir un episodio de ictus?

6.12.1. Trombofilia congénita

La trombofilia es una condición caracterizada por defectos o anomalías, congénitas o adquiridas, de diversos componentes del mecanismo hemostático que van a favorecer la formación, aparición o persistencia del trombo³¹⁵.

Una RS de estudios de casos y controles relacionó varias trombofilias congénitas con el riesgo de un primer ictus en población infantil. Entre ellas, sólo el déficit de proteína C y la mutación del enzima MTHFR mostraron una asociación significativa³¹⁶. Una RS anterior de estudios de casos y controles y cohortes, pero con alto riesgo de sesgo,mostró un incremento de riesgo de ictus isquémico, para ciertas trombofilias congénitas, en una población que incluyó niños y adultos³¹⁷.

RS de estudios observacionales
2++/2-

Ningún estudio ha mostrado una clara asociación entre el factor V de Leiden y el ictus isquémico. Entre los estudios que han llevado a cabo un análisis de subgrupo para este tipo de pacientes destacan el Physicians’ Health Study³¹⁸, el Cardiovascular Health Study³¹⁹, el Stroke Prevention in Atrial Fibrilation III³²⁰ o el Copenhagen City Heart Study³²¹; todos ellos aportaron un número limitado de pacientes al análisis. Este último incluyó un análisis conjunto de los datos de estudios previos que no mostró una asociación entre el factor V de Leiden e ictus en adultos, aunque en niños la relación fue significativa³²¹. Los estudios y las RS han dado resultados discordantes; únicamente se sugiere un mayor riesgo en el caso de asociarse a la administración de contraceptivos orales, hipertensión o diabetes³²².

ECA
1+

Estudios observacionales
2+

Para la mutación G20210A de la protrombina, el estudio de casos y controles del ECA Physicians’ Health Study no mostró una relación significativa con el ictus³²³.

Estudios de casos
y controles
2+

Asimismo, en una reciente RS se evaluó la relación de diferentes trombofilias congénitas con el riesgo de trombosis venosa cerebral³⁰⁵. La relación fue significativa para los pacientes con el factor V de Leiden (OR: 3,38; IC 95%: 2,27 a 5,05), los pacientes con la mutación 20210 de la protrombina (OR: 9,27; IC 95%: 5,85 a 14,67) y los pacientes con lamutación del enzima MTHFR (OR: 4,07; IC 95%: 2,54 a 6,52). En las pacientes con factor V de Leiden, mutación G20210A del gen de la protrombina o hiperhomocisteinemia que toman anticonceptivos orales, el riesgo de padecer una trombosis cerebral es muy superior³⁰⁶. No se localizaron estudios que relacionaran trombosis venosa cerebral y las restantes causas de trombofilia congénita.

RS de estudios
observacionales
2++

6.12.2. Trombofilia adquirida

El síndrome antifosfolipídico (SAF) es una condición clínica caracterizada por la tendencia a la trombosis y la presencia en plasma de anticuerpos antifosfolípidos (AFL) de la membrana celular (anticuerpos contra la cardiolipina y anticoagulante lúpico los más característicos) y de origen multifactorial. Se ha descrito asociación entre estos anticuerpos y el riesgo de trombosis y morbilidad obstétrica³¹⁵.

Varios estudios retrospectivos han analizado la relación entre la presencia de anticuerpos contra la cardiolipina e ictus. En concreto, en un estudio retrospectivo en 360 pacientes con AFL la probabilidad de desarrollar ictus o AIT fue del 4,4%³²⁴. La presencia de anticuerpos contra la cardiolipina se asoció a un riesgo de 1,5 a 2,2 veces superior de desarrollar un ictus³²⁵ en pacientes varones, mientras que un estudio de cohortes mostró esta relación en mujeres³²⁶.

Estudios observacionales 2++/2+

Sin embargo, hay controversia debido a la carencia de ensayos clínicos sobre el papel de la profilaxis antitrombótica en pacientes con SAF sin trombosis previa^{327, 328}. Por ello sería necesario llevar a cabo estudios que respondieran a preguntas sobre prevención primaria y secundaria en este tipo de pacientes³²⁷^{, 329}.

Opiniones de
expertos
4

Resumen de la evidencia

1+/2+	La mayoría de los estudios no han mostrado una asociación entre las diferentes trombofilias hereditarias y el ictus isquémico. Únicamente el factor V de Leiden se ha asociado a ictus isquémico en niños^316-323.
2++	Algunas trombofilias congénitas se han asociado significativamente con el desarrollo de trombosis de venas cerebrales; el riesgo mayor es en mujeres que toman anticonceptivos orales^{305, 306}.
2++	Se ha relacionado la presencia de anticuerpos contra la cardiolipina con el desarrollo de ictus isquémico, sobre todo en mujeres^324-326.
-	No hay estudios que evalúen la eficacia del tratamiento antitrombótico en pacientes con trombofilias congénitas o adquiridas^{327, 328}.

Recomendaciones

√	En pacientes con algún tipo de trombofilia congénita o adquirida, tras valorar la edad del paciente, el riesgo de sangrado y la presencia de otros factores de riesgo vascular o patologías asociadas, se puede plantear el inicio de un tratamiento antitrombótico.

Bibliografía del apartado 06

Acceso a la bibliografía completa

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Última actualización: mayo 2009

Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del Ictus.

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