Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del Ictus.

V. resumida | Info. pacientes | Consulta rápida

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología
  4. Riesgo vascular
  5. Clasificación etiológica del ictus
  6. Prevención primaria del ictus
  7. Prevención secundaria del ictus
  8. Difusión e implementación
  9. Recomendaciones de investigación futura
  10. Bibliografía

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4. Riesgo vascular


Preguntas para responder:

¿De qué sistemas se dispone para evaluar el riesgo vascular?

¿A qué población y con qué frecuencia se le debe evaluar el riesgo vascular?

4.1. Importancia del riesgo vascular

La etiología del ictus, el infarto de miocardio y la enfermedad arterial periférica son multifactoriales y las distintas RS, principalmente en prevención secundaria, han mostrado cómo diversos tratamientos previenen no sólo el ictus sino el resto de los episodios vasculares. Por eso la decisión de iniciar una actuación o un tratamiento preventivo debe estar guiada por la estimación del riesgo de sufrir alguno de estos episodios vasculares. De esta manera, las intervenciones preventivas no reducen únicamente el riesgo de sufrir un ictus sino también el riesgo de infarto de miocardio y de enfermedad arterial periférica18.


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4.2. Factores de riesgo vascular

La enfermedad coronaria y el ictus comparten diversos factores de riesgo, pero la importancia que tiene cada uno de ellos en estas condiciones no es similar. A diferencia de la enfermedad coronaria, el factor de riesgo más importante del ictus es la hipertensión arterial (HTA) (riesgo relativo [RR]>4), siendo éste el único factor asociado de una manera consistente con todos los tipos de ictus. El resto de los factores, al igual que en la enfermedad coronaria, presentan asociaciones más moderadas (RR=2 a 4)19.

RS de ECA
1+

Aunque recientemente se han descrito numerosos marcadores (bioquímicos, índice tobillo-brazo, grosor íntima-media por ecografía, índice cálcico coronario por tomografía computerizada), su utilidad es incierta y su aplicación estaría dirigida, en principio, a la evaluación más detallada de personas con un riesgo vascular moderado20,21


Estudios observacionales
2+
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4.3. Tablas para la estimación del riesgo vascular

Debido a la etiología multifactorial de la enfermedad vascular, cuando se estima el efecto de un determinado factor de riesgo en un individuo hay que tener en cuenta el resto de los factores. La medida del riesgo vascular de un individuo se calcula a partir de las ecuaciones de riesgo vascular, que establecen el exceso de riesgo en relación con el promedio de la población.

Las tablas para calcular el riesgo vascular más ampliamente utilizadas en nuestro entorno son: la tabla de Framingham, la tabla de REGICOR (Registre Gironí del Cor) y la tabla de SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)22, 24. que diferencian el cálculo por sexo y por edad como factores de riesgo no modificables y, adicionalmente, consideran las cifras de presión arterial y de colesterol, el estado de fumador o no y, en ocasiones, la presencia de diabetes.

Estudios de cohortes
2+

La Tabla 1 muestra, como ejemplo, las diferentes estimaciones según REGICOR del riesgo coronario a los 10 años en una persona de 50 años considerando la presencia o ausencia de uno o varios factores de riesgo y cifras concretas de colesterol, colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad) y presión arterial.


Tabla 1. Impacto sobre el riesgo coronario absoluto de la exposición a uno o múltiples factores de riesgo en un hombre de 50 años35

Colesterol total (mg/dl) Colesterol HDL (mg/dl) Diabetes Presión arterial (mmHg) Consumo de tabaco Riesgo coronario a los 10 años
275 62 No 115/76 No 3%
210 50 No 170/94 No 5%
210 50 No 138/88 5%
230 34 No 152/94 10%
250 32 144/90 19%

*Riesgo calculado con la tabla de REGICOR, válida para la población española.

Adaptada de: Departament de Salut de la Generalitat de Cataluña. Llibre blanc. Consens sobre les activitats preventives a l’edat adulta dins l’atenció primària. Barcelona: Dirección General de Salud Pública, 2005.

Las tablas de Framingham se han utilizado con mucha frecuencia. Recientemente se ha desarrollado una nueva ecuación que incluye el riesgo de ictus, aunque sobreestima el riesgo en poblaciones de riesgo bajo, mientras que ocurre lo contrario en poblaciones de riesgo más elevado25,26.

Estudios de cohortes
2+

Las tablas de REGICOR son la calibración de la ecuación de Framingham en nuestro entorno. Estas tablas estiman el riesgo de morbimortalidad coronaria en individuos de 35 a 74 años, diferencia a los pacientes diabéticos de los que no lo son e incluye la valoración del colesterol HDL27.

Las tablas de SCORE incluyen población de distintas regiones europeas y estiman la probabilidad de muerte vascular en población de hasta 65 años. Estas tablas recomiendan un factor corrector para el cálculo del riesgo en la población diabética e incluyen el ictus en la estimación del riesgo vascular24.

La Tabla 2 muestra las principales características diferenciales entre las tablas de REGICOR y SCORE. En el Anexo 2 se presentan las tablas de SCORE para las áreas de bajo riesgo de Europa y REGICOR.

Tabla 2. Comparación de las principales diferencias existentes entre las tablas de REGICOR y SCORE35

  REGICOR SCORE
Tipo de medida Morbimortalidad Mortalidad
Eventos incluidos Infarto de miocardio mortal o no mortal o silente, angina Muerte coronaria, enfermedad vascular cerebral, arteriopatía periférica, insuficiencia cardiaca entre otras
Definición de alto riesgo >10% >5%
Metodología Calibración de una ecuación basada en un estudio de cohortes
Validada en nuestro medio
Ecuación basada en un estudio de cohortes

Calibrada en nuestro medio
Valoración específica de los pacientes diabéticos No*

*La ecuación SCORE los considera de alto riesgo.

Adaptada de: Departament de Salut de la Generalitat de Cataluña. Llibre blanc. Consens sobre les activitats preventives a l’edat adulta dins l’atenció primària. Barcelona: Dirección General de Salud Pública, 2005.

A partir de los diferentes estudios de calibración, validación y análisis comparativo de las distintas tablas, se observa que todas ellas proporcionan estimaciones todavía poco precisas29-31. Por todo lo expuesto, actualmente estas tablas son una herramienta diagnóstica complementaria que hay que considerar conjuntamente con las características individuales de cada paciente concreto18. La decisión subsiguiente de implantar una estrategia preventiva y, más aún, en el caso de ser farmacológica, debe considerar el balance riesgo-beneficio de ésta y los valores y preferencias del paciente.

Estudios de cohortes
2+

A partir de las diferencias destacadas entre las distintas tablas de estimación del riesgo vascular, se desprende que éstas no identifican el mismo perfil de pacientes de riesgo elevado. Por tanto, un mismo paciente puede ser o no candidato para recibir tratamiento, dependiendo de la tabla de cálculo de riesgo que se esté usando32. El impacto económico de recomendar el uso generalizado de una de las tablas existentes es una pregunta muy relevante pero que excede el alcance de esta guía.


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4.4. Estrategias de reducción del riesgo vascular

La decisión de iniciar estrategias preventivas en la población general de alto riesgo todavía está sujeta a un amplio debate sobre su efectividad real y su eficiencia en relación con el coste y la asignación de recursos. Habitualmente se considera un riesgo vascular elevado una estimación superior al 5% de sufrir un episodio vascular mortal a los 10 años según las tablas de SCORE o una estimación superior al 20% de sufrir un episodio coronario (fatal o no) a los 10 años según las tablas de REGICOR 24, 27.

Todas estas tablas son para el uso específico en sujetos sin enfermedad vascular conocida. Las personas en las que existe evidencia de enfermedad vascular previa presentan, indistintamente del cálculo obtenido en la tabla, un riesgo vascular elevado y deben ser objeto de estrategias preventivas y terapéuticas más intensivas18. En la Figura 2 se muestra una propuesta de algoritmo de actuación según la estimación del riesgo vascular.

Figura 2. Algoritmo de actuación según la estimación del riesgo vascular14

Figura 2

A pesar de lo expuesto anteriormente no existen ensayos clínicos que evalúen la eficacia de distintas estrategias preventivas sobre la base de poblaciones con diferente riesgo vascular. Por otra parte, una revisión sistemática (RS) mostró que la utilización de las tablas de riesgo vascular no disminuye el riesgo vascular global25. No obstante, en un reciente estudio realizado en pacientes con niveles elevados de colesterol en plasma que requerían tratamiento hipolipemiante, aquellos que fueron informados sobre su nivel de riesgo vascular mostraron un descenso más considerable en niveles de colesterol y, en definitiva, del perfil de riesgo33.

ECA
RS de ECA
1+

Es importante calcular el riesgo vascular global en los pacientes que así lo requieran, un cálculo que actualmente no se realiza de manera habitual. Concretamente, en un estudio europeo realizado en atención primaria se observó que únicamente un 13% de los médicos consultados lo realiza en sus pacientes de forma sistemática, mientras que un 43% sólo lo hace de manera ocasional34.

Resumen de la evidencia

2+ Existen diferentes sistemas para evaluar el riesgo vascular en la población general, aunque todos ellos presentan limitaciones22-32.
2+ La tabla de Framingham sobreestima el riesgo vascular en nuestro medio25,26.
2+ La tabla SCORE evalúa la mortalidad vascular e incluye el riesgo de muerte por ictus24.
2+ La tabla REGICOR evalúa el riesgo de morbimortalidad coronaria validada en nuestro medio23.

Recomendaciones

B Se recomienda calcular el riesgo vascular mediante una tabla de riesgo de las existentes (REGICOR o SCORE) como herramienta diagnóstica complementaria en la evaluación clínica de los pacientes.
B Para calcular el riesgo de ictus se recomienda la tabla de SCORE.
Se debe valorar el riesgo vascular a partir de los 40 años, al menos una vez cada 5 años.
En pacientes con riesgo vascular elevado, se debe valorar al menos anualmente.
Es importante la formación de los profesionales sanitarios en el cálculo del riesgo vascular así como su integración en los sistemas de información en la propia consulta.

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Bibliografía del apartado 04


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Última actualización: mayo 2009

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