6.5. Monitorización del estado de salud y comorbilidad somática

El hecho de padecer un trastorno esquizofrénico está asociado a un mayor riesgo de padecer otras enfermedades y una mayor mortalidad.

Las personas con esquizofrenia presentan un mayor grado de comorbilidad física, estimándose que casi la mitad padecen algún trastorno médico, la mitad de los cuales no son detectados por el médico que los trata. Estas cifras, sin embargo, han sido descritas por estudios recientes como el de Carney y colaboradores que las incrementan hasta valores muy superiores, sugiriendo que el 70% de las personas con esquizofrenia sufre por lo menos de otro trastorno médico, y que el 33% padece tres o más trastornos de salud, entre los que se encuentran más frecuentemente la hipertensión, la EPOC y la diabetes. Por todo ello, la mortalidad prematura llega a ser cinco veces superior en este colectivo¹⁹⁹.

Lambert recoge los problemas de salud más comunes (diabetes, hiperlipidemia, trastorno cardiovascular, obesidad, neoplasia maligna, sida, hepatitis C, osteoporosis, hiperprolactinemia, y otros trastornos físicos) encontrados en pacientes con trastornos mentales, relacionándolos con la condición psiquiátrica, la medicación y los estilos de vida (tabla 9)¹⁹⁹.

Tabla 9. Problemas de salud comunes en pacientes con enfermedad mental y relación entre enfermedad física y condición psiquiátrica, medicación y factores del estilo de vida

Los elementos que contribuyen a la génesis de este tipo de trastornos físicos asociados proceden de diferentes ámbitos, como los estilos de vida, que incorporan factores de riesgo para la salud, por ejemplo los hábitos alimentarios inadecuados, el sedentarismo, y el uso y abuso de sustancias como el tabaco y el alcohol. Por otro lado, los tratamientos medicamentosos también contribuyen, con sus efectos adversos de uno u otro tipo, a agravar los riesgos para la salud, bien sea por sus efectos neurológicos extrapiramidales y la disquinesia tardía, bien sea por toda la sintomatología vinculada al síndrome metabólico. Por último, también debe considerarse como factor de riesgo, las dificultades de acceso de estas personas a una atención médica continuada y adecuada a sus necesidades de salud, por causas que pueden ser referidas tanto al propio sujeto como a la atención sanitaria. Posiblemente, hay que considerar todos estos factores, así como sus interacciones, como el sustrato de un peor estado de salud general entre la población que padece trastorno esquizofrénico.

Marder y colaboradores proponen, como resultado de un consenso entre psiquiatras y otros expertos médicos, la monitorización de la salud física de los pacientes con esquizofrenia, particularmente de aquellos que siguen tratamientos con antipsicóticos. Para ello se examinaron los siguientes temas: 1) incremento de peso y obesidad; 2) diabetes; 3) hiperlipidemia; 4) prolongación del intervalo QT en el ECG; 5) elevación de la prolactina y efectos adversos sexuales asociados; 6) efectos adversos extrapiramidales, acatisia y discinesia tardía; 7) cataratas; y 8) miocarditis. De cada uno de ellos realizaron una revisión de la evidencia científica disponible y se elaboraron recomendaciones¹⁰¹.

En este sentido, los participantes acordaron recomendar que los psiquiatras, así como otros profesionales de la salud mental, asuman un papel activo en la monitorización del estado general de salud y proponen fórmulas concretas para llevarla a cabo, mediante intervenciones que puedan ser realizadas en los ecuentros terapeúticos habituales. De este modo, proponen la monitorización del IMC, de la glucemia y la lipidemia, la realización de ECG, el interrogatorio sobre síntomas asociados a la elevacion de la prolactina y su determinación, así como la incorporación de exámenes neurológicos básicos y de la visión (nivel de evidencia científica IV).

Kelly y colaboradores han examinado estos problemas, concluyendo que la mayor parte del exceso de mortalidad parece estar causado por complicaciones cardiovasculares, principalmente la cardiopatía coronaria²⁰⁰. El riesgo de desarrrollar a los 10 años una cardiopatía coronaria es significativamente mayor, tanto en los hombres como en las mujeres con esquizofrenia, que en la población general (9,4 frente al 7% y 6,3 frente al 4,2, respectivamente). En esta línea, sugieren la monitorización de la salud física y la realización de las intervenciones siguientes: 1) abandono del consumo de tabaco; 2) redución de peso; 3) control de la diabetes; 4) control de la hiperlipemia; y 5) control de la hipertensión.

En la última década, se ha desarrollado un creciente interés por la monitorización del estado de salud en las personas con esquizofrenia y, como resultado de elllo, las GPC sobre esquizofrenia han ido incorporando alguna referencia a este tema. Por otra parte, la American Diabetes Association junto a la APA, y la North American Association for the Study of Obesity han elaborado un consenso sobre medicamentos antipsicóticos y obesidad y diabetes²⁰¹. Por su parte, la conferencia Mount Sinai, realizada en la ciudad de Nueva York durante el 2002, ha desarrollado el consenso sobre monitorización ya reseñado anteriormente¹⁰¹.

De todo ello se deriva la necesidad de incorporar a la atención psiquiátrica de la esquizofrenia fórmulas de seguimiento, promoción de la salud y prevención de los trastornos que puedan desarrollarse desde la colaboración entre la atención primaria de salud, la atención especializada en salud mental y el sistema sanitario en su conjunto.