6.4. Modalidades de atención y seguimiento intensivo en la comunidad

A partir de los años setenta y de los procesos de reforma psiquiátrica, la atención a las personas con trastorno mental grave se desplaza de los antiguos hospitales psiquiátricos a la comunidad con el fin de conseguir la igualdad de derechos civiles y su inclusión social.

Ello ha hecho que en los últimos 40 años se hayan desarrollado diferentes modalidades de atención en la comunidadⁱ, desde los equipos de salud mental comunitarios hasta otras modalidades de atención y seguimiento intensivo en la comunidad de carácter más específico, como la gestión de casos (GC) y el tratamiento asertivo comunitario (TAC) analizados por Burns en Community mental health teams¹⁸⁸.

A	Se recomienda que los pacientes sean tratados en el entorno menos restrictivo posible y con posibilidades de ser seguro y permitir un tratamiento efectivo4.

6.4.1. Equipos de salud mental comunitarios

Los equipos de salud mental comunitarios han sido el modelo básico para el desarrollo de otros equipos más especializados. Se trata de equipos multidisciplinarios compuestos por enfermeros, trabajadores sociales, psicólogos y psiquiatras, y ubicados en los centros de salud mental comunitarios. El tamaño de los equipos puede oscilar entre 10-12 personas hasta 20, dependiendo de si incluyen programas de intervención precoz, de intervención en crisis, atención domiciliaria, etc. Estos equipos presentan amplias diferencias en función de la organización sanitaria del contexto en el que actúan, aunque son consistentes a nivel internacional en cuanto a su función y objetivos.

El trastorno mental es el paradigma de los trastornos multifactoriales, responde a factores biológicos, psicológicos y de ruptura social por lo que su valoración y manejo requieren atención y respuesta en todas las esferas y por tanto una buena calidad de los cuidados de salud mental que se caracteriza por una valoración detallada y amplia de los problemas y necesidades de los pacientes.

En este sentido, en el Reino Unido se desarrolla desde 1990 un programa de cuidados, el Care Programme Approach (CPA), diseñado para que personas con necesidades especiales o un manejo complejo tengan un plan de cuidados formalizado¹⁸⁹. El coordinador del programa o keyworker es responsable de confeccionar dicho plan de cuidados y su revisión, que incluye las necesidades identificadas, las respuestas propuestas, así como la identificación de quién se encarga de llevarlas a cabo.

En nuestro medio, los programas de atención al trastorno mental grave realizados desde los centros de atención comunitarios se encargan de realizar una valoración exhaustiva de las necesidades de los pacientes y una revisión periódica del plan de cuidados para poder ofrecer una respuesta integral, así como un seguimiento y apoyo continuado de los cuidados.

C

Se recomienda asistencia ambulatoria en un centro comunitario de salud mental que ofrezca tratamiento farmacológico, terapia individual, de grupo y/o familiar, medidas psicoeducativas y un tratamiento individualizado de intensidad variable para los pacientes estables con discapacidad relativamente poco importante28.

Tyrer y colaboradores llevaron a cabo un metanálisis en el que se evaluó la efectividad de los equipos comunitarios de salud mental en el tratamiento de cualquier enfermedad mental grave²⁹. En el metanálisis se incluyeron cuatro ensayos clínicos aleatorizados en los que se comparó el tratamiento en equipos de salud mental comunitarios con la asistencia convencional. Los resultados indicaron que el tratamiento en dichos equipos podía estar asociado con menos muertes por suicidio o con un menor número de personas insatisfechas con la asistencia que reciben y que, en consecuencia, abandonan el tratamiento (nivel de evidencia científica Ia).

A	Se recomienda asistencia ambulatoria en un centro comunitario de salud mental pacientes con trastorno mental grave ya que disminuye las muertes por suicidio, la insatisfacción con la asistencia y los abandonos de tratamiento29.

Malm y colaboradores realizaron un ECA que comparaba la eficacia de dos programas de atención comunitaria en Suecia para pacientes con trastorno mental grave. El primero ofrecía atención estándar y, el segundo, un plan de cuidados integrados (Integrated care), y la principal diferencia entre ambos era la inclusión del paciente en la toma de decisiones y el énfasis en su capacitación. El segundo demostró superioridad en la recuperación social de los pacientes y el grado de satisfacción (nivel de evidencia científica Ib)³⁰.

A	Se recomienda atención comunitaria con un plan de cuidados integral a pacientes con trastorno mental grave, incluyendo al paciente en la toma de decisiones y poniendo énfasis en su capacitación para que mejore el grado de satisfacción del paciente y su recuperación social30.

6.4.2. Gestión de casos y tratamiento asertivo comunitario

Existe un tipo de pacientes con trastorno mental severo caracterizado por la gravedad, persistencia del trastorno y discapacidad que no pueden recibir una adecuada atención psiquiátrica por la dificultad para acceder a los equipos comunitarios o para permanecer en ellos.

La GC o el TAC, diseñados para este tipo de pacientes, no son tratamientos en sí mismos sino modelos de aproximación al paciente y de estructuración y gestión de los recursos que éste precisa. Éstos se diferencian fundamentalmente en que en la GC realiza su función un profesional: el gestor de casos; mientras que en el TAC la realiza un equipo específico.

Inicialmente, la GC tenía una función administrativa (brokerage case management) que consistía en poner en contacto al paciente con los servicios requeridos y coordinar los distintos proveedores, es decir, la evaluación, planificación, contacto con los servicios, seguimiento y defensa de los derechos de los pacientes. Pronto evolucionó hacia el clinical case management, que combina los cuidados de salud con los de gestión y coordinación de servicios y ofrece servicios en cuatro áreas:

1. - En la fase inicial, compromiso, evaluación y planificación.
2. - Intervenciones dirigidas al entorno: contacto con recursos comunitarios, con la red social del paciente incluidos la familia y otros apoyos, colaboración con médicos y hospitales, defensa del paciente.
3. - Intervenciones dirigidas al paciente: psicoterapia individual intermitente, entrenamiento en estilos de vida independientes, psicoeducación.
4. - Intervenciones dirigidas al paciente y entorno, intervenciones en crisis, seguimiento.

Dentro de la GC, hay algunas variantes según si el énfasis se sitúa en las capacidades personales y la relación con el gestor de casos, en aspectos rehabilitadores, etc.:

1. - Personal strengths model
2. - Modelo de rehabilitación
3. - Gestión intensiva de casos.
4. - TAC.

Existe una influencia de la cultura del país en la incorporación del servicio de la GC, así como en el enfoque de la investigación que habría que hacer. Se hace necesario conocer las intervenciones que debería tener este servicio, sus componentes principales y la manera en cómo la cultura influye sobre los resultados de éste en cada zona¹⁹⁰.

El TAC es el modelo más establecido de los equipos especializados en el Reino Unido, EE.UU. y Australia. Su historia se inicia con el desarrollo del case management en EE.UU. en respuesta a la desinstitucionalización.

El TAC es ofrecido por un equipo multidisciplinar, con una baja razón de pacientes/ profesional, que ofrece un tratamiento individualizado centrado en el paciente y en su entorno natural, y en la provisión directa de servicios incluyendo apoyo para la vida diaria.

El TAC es un modelo claramente definido¹⁸⁸:

1. - Seguimiento asertivo
2. - Número reducido de casos (10-15 casos por equipo)
3. - Incremento en la frecuencia de contacto (de diario a semanal)
4. - Realizado en el medio del paciente
5. - Énfasis en la medicación
6. - Soporte a los familiares y cuidadores
7. - Provisión de todo tipo de servicios
8. - Coordinación con otros servicios cuando es necesario
9. - Estabilización de las crisis y disponibilidad 24 h/día, 7 días a la semana

Ambas modalidades de atención, la GC y el TAC, van dirigidas a un perfil de pacientes con trastorno mental grave que presentan sintomatología deficitaria o negativa¹⁹¹, dificultades en la vinculación, hospitalizaciones repetidas¹⁹², mal cumplimiento terapéutico y a menudo otros problemas añadidos (marginalidad, drogas, problemas legales)¹⁹³.

A	Se recomiendan programas de GC y de TAC para pacientes de alto riesgo, con historia de reingresos hospitalarios, difícil vinculación a los servicios habituales o sin techo40.

Marshall y Lockwood analizaron la efectividad del TAC como alternativa a la atención estándar en la comunidad, la rehabilitación tradicional en el hospital y la GC. Se incluyeron 17 ensayos clínicos aleatorizados, que compararon el TAC con las restantes modalidades de atención, en pacientes con trastorno mental grave de entre 18 y 65 años de edad. Las conclusiones señalaron que el TAC es un enfoque clínicamente eficaz para la atención de personas con trastorno mental grave en la comunidad. Correctamente dirigido a personas que requieren hospitalizaciones frecuentes, puede reducir sustancialmente los costos hospitalarios, mejorando el resultado y la satisfacción del paciente (nivel de evidencia científica Ia)¹⁹⁴.

A	Se recomienda TAC a personas con trastorno mental grave entre 18 y 65 años, que requieren hospitalizaciones frecuentes para reducir sustancialmente los costes hospitalarios, mejorando el resultado y la satisfacción del paciente194.
A	Se recomienda TAC para pacientes con alto riesgo de reingreso hospitalario y que no pueden continuar el tratamiento comunitario convencional4.

Marshall y colaboradores analizaron 11 ensayos clínicos aleatorizados que pretendían determinar la eficacia de la GC para la atención comunitaria de trastornos mentales graves. Se comparó con la atención estándar mediante cuatro indicadores: 1) casos en contacto con los servicios; 2) duración de las estancias hospitalarias; 3) resultado clínico y social, y 4) costos. Las conclusiones señalaron que la GC incrementó la vinculación a los servicios, duplicó los ingresos hospitalarios y aumentó las estancias, mejoró el cumplimiento terapéutico pero no presentó mejoría clínica significativa, ni del funcionamiento social o de la calidad de vida (nivel de evidencia científica Ia)³¹.

A	Se recomienda la GC para la atención comunitaria en pacientes con trastorno mental grave con vistas a incrementar la vinculación a los servicios y el cumplimiento terapéutico31.

Mueser y colaboradores analizan los resultados de 75 estudios de atención comunitaria para personas con trastorno mental grave en los que la esquizofrenia representa un 66% de los casos. Incluye 44 programas de TAC y 16 de gestión intensiva de casos. Los estudios controlados de ambos modelos indican que reducen el tiempo de hospitalización e incrementan la estabilidad en el domicilio, especialmente entre pacientes que son altos frecuentadores de servicios. Parecen tener un efecto moderado en la mejoría de la sintomatología y calidad de vida. Algunos estudios sugieren un efecto limitado en el funcionamiento social y laboral, detenciones y tiempo pasado en la cárcel (nivel de evidencia científica IIa)³².

B	Se recomiendan los programas de TAC y de gestión intensiva de casos en pacientes con esquizofrenia que frecuentan habitualmente los servicios32.

Los distintos estudios sobre la eficacia de la GC o el TAC para reducir las hospitalizaciones o el tiempo de estancia hospitalaria muestran a menudo resultados contradictorios. En una RSEC, realizada por Burns, se mostraba que cuando el consumo hospitalario de los pacientes con trastorno mental grave es alto, la gestión intensiva de casos puede reducirlo pero que es menos efectivo cuando dicho consumo es bajo (nivel de evidencia científica Ia)³³.

A	Se recomienda la gestión intensiva de casos en pacientes con trastorno mental grave cuando éstos hacen uso de los servicios hospitalarios con la finalidad de reducir este consumo33.

No existen estudios comparativos que permitan decidir la superioridad de un modelo sobre otro, GC versus TAC; su función y objetivos son los mismos, ya que la implantación de un modelo u otro está condicionado fundamentalmente por la organización sanitaria del lugar en el que se implantan¹⁸⁸. La presencia de una red de atención psiquiátrica con buena dotación de los equipos comunitarios y programas específicos hace recomendable la gestión de casos que permita la articulación de servicios que ya ofrece la red y la continuidad de cuidados, mientras que la ausencia de ella obliga a equipos específicos como el TAC a ofrecer una atención integral.

En un ECA con 251 pacientes con trastorno mental grave del norte de Londres que comparaba los resultados de los equipos de TAC y los equipos de salud mental comunitarios, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el uso de la hospitalización o en los resultados a nivel clínico o social entre ambos grupos, aunque el grupo tratado con TAC conseguía mejores resultados en vinculación y en satisfacción de los pacientes. La autora del estudio cuestiona la implantación de servicios TAC en lugares con una buena equipación de los equipos comunitarios y plantea que elementos del trabajo asertivo comunitario podrían incorporarse a estos equipos para mejorar la vinculación y satisfacción de los pacientes (nivel de evidencia científica Ib)¹⁹².

Los estudios de efectividad de estos modelos a nivel internacional ofrecen a menudo resultados contradictorios y ponen de manifiesto las dificultades metodológicas en el diseño de los mismos:

1. - Falta de especificación de las intervenciones utilizadas.
2. - Deficiente caracterización de la población de pacientes.
3. - Carácter inadecuado de las medidas de resultado.
4. - Duración inapropiada del programa.
5. - Falta de especificación del contexto comunitario.

A pesar de ello, hay un consenso sobre su utilidad que ha ido permitiendo la generalización de su uso. En nuestro medio, hay una experiencia creciente de implantación de un modelo de GC, el Programa de Servicios Individualizado¹⁹⁵ coordinado con la red psiquiátrica existente con funciones asistenciales y de gestión de recursos, aunque todavía faltan estudios sobre su efectividad. Asimismo, hay diversas experiencias de implantación de TAC en entornos de predominio rural y para la atención de pacientes sin hogar.

En un ECA se compara la atención estándar y el TAC en una muestra de 20 pacientes con esquizofrenia y trastornos afectivos. Los resultados muestran que el TAC es superior en calidad de vida, funcionamiento global y reducción del nivel de necesidades desconocidas (nivel de evidencia científica Ib)¹⁹⁶.

En otro ECA se compara TAC y atención estándar en una muestra de 235 pacientes con esquizofrenia, en régimen de libertad condicional, y se concluye que el TAC es especialmente efectivo en personas con problemas de drogas y alcohol, en las que se observa una reducción en las actividades criminales (nivel de evidencia científica Ib)¹⁹⁷.

Finalmente, un estudio de cohortes realizado analiza la eficacia del TAC en 66 pacientes de grupos étnicos minoritarios con diagnóstico de trastorno mental grave y barreras lingüísticas y culturales para acceder a los servicios. Los resultados muestran una mayor efectividad del TAC en este tipo de pacientes (nivel de evidencia científica III)¹⁹⁸.

Asimismo, se intentan precisar las indicaciones valorándose como modelos especialmente útiles para pacientes con esquizofrenia y otros problemas añadidos como uso de drogas¹⁹⁷ y/o problemas legales, o para pacientes pertenecientes a grupos étnicos minoritarios¹⁹⁸. También se valoran nuevas indicaciones en pacientes con esquizofrenia de inicio precoz.

La GPC de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry considera que el tratamiento de la esquizofrenia de aparición temprana de inicio anterior a los 18 años, requiere de un continuo de proveedores de servicios y tratamientos. Además de la administración de psicofármacos y psicoterapia, algunos de estos jóvenes requieren una gestión de casos intensiva y servicios de soporte comunitario (nivel de evidencia científica IV)³⁴.

C	Se recomienda la gestión intensiva de casos y los servicios de apoyo comunitarios, además de la administración de psicofármacos y psicoterapia, para pacientes que presentan esquizofrenia de inicio precoz (anterior a los 18 años)34.