6.3. Intervenciones psicosociales

Las intervenciones psicosociales engloban una serie de medidas encaminadas a minimizar la vulnerabilidad del paciente ante las situaciones de estrés, facilitar los procesos de recuperación, reforzar su adaptación y funcionamiento familiar, social y formativo-laboral, así como a aumentar sus recursos para hacer frente a los conflictos, problemas y tensiones interpersonales o biográficas. También pueden favorecer el análisis o la modificación de estilos perceptivos o mecanismos de defensa. Estas intervenciones pueden incidir en áreas como la prevención de recaídas, la adquisición de habilidades sociales, y el funcionamiento social y laboral.

El marco asistencial que se ofrece a los pacientes debe cumplir una función terapéutica, es decir, debe estar orientado a fomentar el cambio en el funcionamiento mental, conductual y relacional, con el fin de promover la capacidad de vivir más saludablemente¹²⁹.

En los últimos años, se ha desarrollado una nueva orientación en la comprensión del tratamiento y la evolución de trastornos mentales graves como la esquizofrenia, representada en el concepto Recuperación (recovery). Se refiere al proceso de recuperación de la enfermedad, entendida como recuperación del funcionamiento autónomo y de integración comunitaria, y no sólo como la estabilización de síntomas. Por otra parte el concepto de recuperación hace también referencia a la capacitación del paciente sobre el manejo de la enfermedad y, en consecuencia, el papel del afectado en todo el proceso (empowerment). Ello exige a su vez, la reorientación de los sistemas de asistencia y la realización de esfuerzos por eliminar las barreras discriminatorias.

Muchos pacientes con esquizofrenia no están recibiendo la asistencia adecuada pues, a pesar de que existe evidencia científica de tratamientos psicoterapéuticos e intervenciones psicosociales eficaces, la asistencia que reciben no reúne el conjunto de las diversas intervenciones que serían apropiadas para ellos. En la actualidad, están siendo notablemente infrautilizados tratamientos psicosociales de probada eficacia¹³⁰.

C	La elección de un determinado abordaje estará determinado tanto por el paciente, su situación clínica, necesidades, capacidades y preferencias, como por los recursos existentes en un momento dado5.
C	Se recomienda que las intervenciones psicosociales sean llevadas a cabo por profesionales que tengan formación específica, experiencia suficiente, cualificación (apoyada por supervisión y acompañamiento técnico), así como disponibilidad y constancia para poder mantener un vínculo a largo plazo6.

El espectro de las intervenciones psicosociales es muy amplio y abarca diversos tipos de intervenciones que, a menudo, se integran en un continuum asistencial lo que dificulta la delimitación entre ellas. A efectos de favorecer su exposición, se han dividido las intervenciones psicosociales en los siguientes apartados

1. Terapia cognitivo-conductual
2. Psicoterapia de apoyo
3. Psicoterapia psicodinámica
4. Psicoeducación
5. Intervenciones familiares
6. Rehabilitación cognitiva
7. Entrenamiento en habilidades sociales
8. Entrenamiento en actividades de la vida diaria
9. Actividades expresivas (arteterapia, musicoterapia, etc.)
10. Apoyo a la inserción laboral
11. Recursos de vivienda

Los tres primeros apartados corresponden a tratamientos psicoterapéuticos específicos. La psicoeducación y las intervenciones familiares pueden desarrollarse como tratamientos específicos o pueden considerarse en el marco de otras intervenciones. Los apartados que van del 6 al 11 se dedican a diversas intervenciones rehabilitadoras y a recursos de apoyo a la integración social.

Los tratamientos psicoterapéuticos tienen en común el hecho de estar basados en diversas técnicas específicas de naturaleza psicológica, reconocidas por la comunidad científica y profesional. Partiendo de las manifestaciones psíquicas, físicas o interpersonales, estos tratamientos tienen como objetivo primordial reducir el sufrimiento, principalmente el debido a los trastornos mentales y promover cambios saludables. Los aspectos que se han de tener en cuenta en todas las modalidades terapéuticas son:

1. - La relación con el paciente.
2. - El papel activo por parte del terapeuta.
3. - La necesidad de poner unos límites claros en el encuadre como forma de evitar la interrupción prematura del tratamiento y el descontrol de impulsos.
4. - La actitud flexible por parte del terapeuta.
5. - La capacidad del terapeuta para crear una atmósfera de calidez y empatía, así como para manejar sus propios sentimientos¹²⁹.

La psicoterapia tiene como punto de partida la existencia de un encuentro humano basado en la confianza, el reconocimiento del sufrimiento psíquico, la comprensión profunda y la presencia atenta. Siempre que esté indicada se ha de realizar dentro de un planteamiento terapéutico global integrando las otras intervenciones psicosociales así como la psicofarmacológica⁴⁷.

Los objetivos generales de la psicoterapia, y de las intervenciones psicosociales en general son minimizar la vulnerabilidad y el estrés y maximizar las capacidades de adaptación y el funcionamiento, al tiempo que se favorecen los apoyos sociales⁴.

La psicoterapia ha de estar basada en primer lugar en las necesidades y preferencias del paciente, pero no es posible pasar por alto la importancia de respetar su sistema de valores en la elección de objetivos y metas a conseguir. Una psicoterapia óptima utiliza estrategias diversas y facilita la consolidación de una relación interpersonal continua, de comprensión y empática entre el paciente y el psicoterapeuta.

Asimismo, la psicoterapia engloba toda una gama de intervenciones que pueden ser útiles para el tratamiento de la esquizofrenia y las fases precoces de las psicosis. Las formas más comúnmente descritas son las de apoyo, cognitivo-conductual y dinámicas. En la práctica, muchos psicoterapeutas utilizan una combinación o síntesis de los diversos enfoques y estrategias. Esta combinación se determina y ajusta de manera individual para cada paciente en función de su estado clínico concreto, sus capacidades de afrontamiento y sus preferencias.

Fenton revisó los ensayos clínicos aleatorizados sobre la psicoterapia desde la década de 1960 hasta mediados de la década de 1990¹³¹. En esta revisión se destaca el papel importante realizado sobre todo por investigadores de EE.UU. y Gran Bretaña en el estudio de la psicoterapia en la esquizofrenia. Los estudios revisados se enmarcan en el contexto histórico de la investigación y tratamiento de la enfermedad, señalando que el progreso en este sentido no ha estado exento de luchas ideológicas. De las conclusiones de esta revisión, se enumeran las del último período entre 1985-1995, que han de situarse en el contexto de los avances de la terapéutica biológica, las intervenciones familiares y de las técnicas de apoyo comunitario:

1. El tratamiento debe estar basado en un vínculo que proporcione una continuidad de cuidados y que integre las diferentes modalidades de tratamiento basadas en el entendimiento fenomenológico de las necesidades del paciente. Dada la heterogeneidad de la enfermedad, el tratamiento tiene que estar basado en las necesidades individuales del paciente.
2. Lo esencial es un vínculo de confianza y se advierte contra las intervenciones intrusivas, abogando por un rol de apoyo y un rol de agente activo en el manejo de la enfermedad.
3. Los focos más apropiados en la psicoterapia serían: ayudar al paciente en el manejo de la enfermedad, atención a los problemas cotidianos, aproximación ecléctica que incluya educación, intervención en crisis, fortalecimiento y apoyo para las angustias existenciales, consejos prácticos e insight.
4. Se considera como bueno el modelo de vulnerabilidad al estrés para guiar los esfuerzos psicoterapéuticos.
5. Se revisa el concepto psicodinámico de contratransferencia para ayudar a los clínicos a evitar luchas de poder u otras reacciones no deseables para el curso del tratamiento de los pacientes con esquizofrenia.

En cuanto a la rehabilitación psicosocial, su propósito es facilitar los procesos de recuperación y prevenir el deterioro de la función social, laboral, educativa y familiar, así como fomentar estas capacidades sociales al máximo⁴⁷. Según la Asociación Española de Neuropsiquiatría, la rehabilitación psicosocial persigue los siguientes objetivos¹³²:

1. - Favorecer y posibilitar la adquisición o recuperación del conjunto de destrezas, habilidades y competencias necesarias para el funcionamiento en la comunidad en las mejores condiciones de normalización y calidad de vida que sean posibles.
2. - Potenciar la integración social dentro de la comunidad, apoyando y fomentando un funcionamiento lo más autónomo, integrado e independiente que sea posible así como el desempeño de roles sociales valiosos y normalizados.
3. - Ofrecer el seguimiento, apoyo y ayuda social que cada persona necesite para asegurar su mantenimiento en la comunidad del modo más autónomo y normalizado que sea posible en cada caso.
4. - Prevenir o disminuir el riesgo de deterioro psicosocial, marginalidad y/o institucionalización.
5. - Asesorar y apoyar a las familias de las personas con esquizofrenia para favorecer su competencia en el manejo de los problemas que se les plantean e incidir positivamente en el proceso de rehabilitación y ajuste social de sus familiares con problemas psiquiátricos.

Los tratamientos psicoterapéuticos y las intervenciones rehabilitadoras, pueden desarrollarse tanto a nivel individual como a nivel grupal. Esta elección dependerá de las características y estado del paciente, sus preferencias y los recursos de los que dispongan los profesionales y los equipos. Los abordajes grupales ofrecen a los pacientes un lugar de intercambio que facilita la libre expresión oral y favorece que puedan hacerse cargo del propio sufrimiento y del de los otros participantes. Permite la instauración de identificaciones multifocales y de vínculos transferenciales con los terapeutas del grupo, vínculos compartidos con los otros miembros del grupo.

Las terapias e intervenciones psicosociales de grupo desempeñan un papel importante en los programas asistenciales para la esquizofrenia: ofrecen un contexto realista y específico de referencia, promueven la alianza y la relación terapéutica y proporcionan, además de un mejor autoconocimiento, un mejor conocimiento de los miembros del grupo, mejorando las relaciones interpersonales y la capacidad de hacer frente a los síntomas psicóticos.

Kanas describe tres enfoques teóricos principales en las intervenciones grupales: educativo, psicodinámico (orientado al insight) e interpersonal (orientado a la interacción)¹³³.

1. Educativo: tiene por objetivo ayudar a los pacientes a manejarse con sus problemas y síntomas más inmediatos, utilizando el consejo y las técnicas educativas. La información sobre la enfermedad, medicación y habilidades sociales aplicadas a las relaciones interpersonales suelen ser los temas más tratados.
2. Psicodinámico: tiene por objetivo mejorar el autoconocimiento del paciente mediante la técnica del esclarecimiento y la interpretación.
3. Interpersonal: tiene por objetivo mejorar la capacidad de sus miembros para relacionarse mejor con los demás, mediante el aquí y ahora de la interacción entre los miembros del grupo y/o la discusión de sus problemas interpersonales y posibles soluciones.

Los tratamientos grupales se pueden incluir a lo largo del proceso de atención al paciente requiriéndose diferente modalidad de intervención según la fase de la enfermedad y el grado de discapacidad y de estabilidad clínica.

La evidencia científica a favor de la eficacia de la terapia de grupo en la esquizofrenia no es robusta. Algunos estudios bien controlados con pacientes estables indican que hay una modesta evidencia científica en cuanto a la efectividad de la terapia de grupo en la mejoría de la adaptación social y la capacidad de afrontar. Para los pacientes hospitalizados en la fase aguda, no existe evidencia científica a favor de la psicoterapia de grupo orientada al insight y sí que existe cierta evidencia científica de que puede ser perjudicial. Sin embargo, los grupos de autoayuda pueden ser útiles para apoyar a los pacientes a afrontar sus síntomas, practicar con los demás en un ambiente controlado, y desarrollar una alianza terapéutica con el equipo de tratamiento (nivel de evidencia científica IV)⁴.

A pesar de su especificidad, se ha optado por no tratar de manera independiente los abordajes grupales, sino por considerar que la modalidad grupal puede estar presente en cada una de las diferentes intervenciones psicosociales.

6.3.1. Terapia cognitivo-conductual

Es una intervención psicológica específica que estimula al paciente a establecer relaciones entre sus pensamientos, sentimientos o acciones en relación a síntomas actuales o pasados.

Permite a los destinatarios reevaluar sus percepciones, creencias o razonamientos ligados al objetivo diana. Implica, al menos, una de los siguientes acciones: a) monitorización de los pensamientos, sentimientos o conductas en relación a los síntomas; b) promoción de vías alternativas de afrontamiento de los síntomas; c) reducción del estrés³.

En la última década se ha observado un interés creciente por aplicar las técnicas de la Terapia cognitivo-conductual (TCC) a personas con esquizofrenia, especialmente aquellas que siguen presentando síntomas psicóticos a pesar de recibir un tratamiento farmacológico adecuado (nivel de evidencia científica Ia)³. Los objetivos principales de la TCC en la psicosis resistente a la medicación consisten en reducir la intensidad de las ideas delirantes y las alucinaciones, así como estimular la colaboración activa del paciente para reducir el riesgo de recaída y los niveles de discapacidad social³.

En cuanto a la aceptabilidad de la TCC por parte de los pacientes, existe poca evidencia científica, basada en el número de sujetos que abandonan los estudios, que sugiere que la TCC es más aceptable para los pacientes que el tratamiento estándar al final del tratamiento o en el seguimiento (nivel de evidencia científica Ia). Cuando se utiliza la TCC para tratar un primer episodio de psicosis, hay cierta evidencia científica que sugiere que ésta es más aceptable que el tratamiento estándar (nivel de evidencia científica Ib)³.

Existe evidencia científica sobre cómo la duración y/o el número de sesiones de la TCC pueden influir en la eficacia del tratamiento. Así, algunos estudios sugieren que en el tratamiento de personas con esquizofrenia la TCC que consta de menos de diez sesiones o tiene una duración inferior a tres meses produce una leve mejoría en síntomas depresivos comparada con el tratamiento estándar, pero no se produce una mejoría en los síntomas psicóticos (nivel de evidencia científica Ia). En este sentido, hay cierta evidencia científica que sugiere que la TCC de más de seis meses de duración y que incluye más de diez sesiones consigue mejorar el estado mental comparada con otras intervenciones (nivel de evidencia científica Ib)³.

Los objetivos de la RSEC de la TCC para la esquizofrenia, realizada por la colaboración Cochrane⁷, fueron revisar la efectividad de la TCC para personas con esquizofrenia comparando con cuidados estándar, medicación específica, otras intervenciones y sin intervención. Se incluyen 19 ensayos clínicos aleatorizados (nivel de evidencia científica Ia):

a) En la comparación de la TCC más atención estándar versus sólo atención estándar, los resultados del metanálisis son los siguientes:

1. No hay diferencias significativas entre ambos abordajes en cuanto a reducción de proporción de recaídas y número de reingresos hospitalarios.
2. Hay diferencias estadísticamente significativas a favor de la TCC en relación a la reducción de tiempo de estancia en el hospital.
3. Se observa una diferencia a favor de la TCC para el funcionamiento general psicológico y psiquiátrico medido con la Global Assessment Scale (GAS)^d a corto y medio plazo. Este efecto no se mantiene a largo plazo.
4. Hay diferencias estadísticamente significativas a favor de la TCC en cuanto a la mejoría del estado mental. Tras un año las diferencias no son estadísticamente significativas.

No hay suficiente evidencia científica para determinar el efecto en general de la TCC con escalas estandarizadas para el curso clínico de la esquizofrenia (BPRS^e, CPRS^f, PANSS^g). En cuanto a las agrupaciones de síntomas específicos, la TCC tiene un efecto significativo a largo plazo por encima de la atención estándar para las alucinaciones.

• Los pacientes que reciben TCC muestran mayor grado de insight que los que reciben sólo atención estándar, tanto a corto como a medio plazo. No se observan diferencias significativas a largo plazo.

• No hay diferencias en la calidad de vida.

• En relación al funcionamiento social, únicamente se observa un efecto significativo en las conductas prosociales que favorece a la TCC.

b) En la comparación entre TCC más atención estándar y la terapia de apoyo los resultados del metanálisis no muestran efectos en la proporción de recaídas o en la mejoría del estado mental.

c) En la comparación entre la TCC combinada con otras intervenciones psicosociales y intervenciones educativas se muestra que aquélla contribuye a disminuir el número de personas que dejan el tratamiento.

Gaudiano realiza una revisión de 12 ensayos clínicos aleatorizados que comparan TCC con cuidados de rutina, psicoeducación y terapia de apoyo¹³⁴. Los datos que analiza verifican la mejoría de los síntomas cuando se añade TCC a los cuidados de rutina. Se sugiere también que la TCC es particularmente eficaz en el tratamiento de los síntomas positivos (nivel de evidencia científica IIb).

Zimmerman y colaboradores publican un metanálisis de 14 estudios sobre la evidencia científica del efecto de la TCC en los síntomas positivos en la esquizofrenia¹³⁵. Sus resultados vienen a mostrar que el efecto de la TCC, por más que leve, es significativamente positivo (nivel de evidencia científica Ia). Los autores atribuyen la levedad de la mejoría a la gravedad del trastorno.

Terrier y Wykes llevan a cabo una revisión de 20 ensayos clínicos aleatorizados buscando evidencias de la eficacia de la TCC y, en caso de ser evidencia positiva, intentando entender por qué es eficiente e investigando qué beneficios aparentes pueden deberse a otras fuentes potenciales, así como viendo la posibilidad de mejorar la evaluación de los tratamientos. Los ensayos que tienen en cuenta comparan la TCC con cuidado estándar y grupo de apoyo. La principal conclusión de la revisión es que la TCC es eficaz en el tratamiento de la esquizofrenia (nivel de evidencia científica Ia)⁸. Se constatan leves mejoras en los síntomas positivos en comparación con el cuidado estándar. Se propone, además, que la eficacia del tratamiento farmacológico puede enmascarar la eficacia de otros tratamientos. Hay también una leve evidencia científica de que la TCC protege frente a futuras recaídas en los siguientes 18 meses. Al respecto, los pacientes que sólo reciben medicación presentan más síntomas residuales. La TCC muestra más beneficios que los cuidados estándar en la prevención de la progresión de la psicosis en la intervención precoz previniendo la prescripción de medicación antipsicótica y reduciendo los síntomas. Finalmente los autores aprecian que muchos aspectos importantes de la TCC no están cuantificados y recomiendan su identificación y evaluación en ensayos de mayor extensión.

Para los pacientes en fase aguda se constata cierta evidencia científica de que la TCC produce efecto con mayor rapidez que el tratamiento estándar, pero no sucede así cuando se compara con las intervenciones de apoyo⁸. Sin embargo, existe evidencia científica en esta fase de que la TCC junto con la atención estándar pueden acelerar la recuperación y el alta hospitalaria (nivel de evidencia científica Ib)¹.

Las mejoras cognitivas garantizan el interés de la investigación en el futuro, a pesar de que la evidencia científica encontrada hasta ahora es ambigua¹.

En un ECA de primer episodio de esquizofrenia, la TCC versus tratamiento estándar presenta mejoras significativas en estrés postraumático a los 12 meses y en sintomatología positiva a los 6 meses. Estos efectos no se mantienen más allá de los 12 meses¹³⁶.

Una de las dificultades en la recomendación de intervenciones específicas en las fases de psicosis temprana es que muchos de los estudios de investigación que se han desarrollado comparan equipos de intervención temprana (con un «paquete» de intervenciones psicológicas entre otras) con equipos de atención estándar. En estos estudios algunos utilizan la TCC como parte de su oferta terapéutica obteniendo los siguientes resultados a los 18 meses: mejor funcionamiento social, vocacional y calidad de vida, y aumento de la satisfacción del paciente y su adherencia a la medicación (nivel de evidencia científica Ib)¹³⁷.

Sin embargo, cuando la comparación es entre equipos de atención temprana más TCC versus equipos de atención temprana las diferencias no son significativas, ni para las tendencias suicidas ni para el abandono del tratamiento (nivel de evidencia científica Ib)¹³⁸ y tampoco se añaden beneficios a los del equipo de atención temprana, ni hay diferencias en ingresos (nivel de evidencia científica IIa)¹³⁹.

En el metanálisis de Pfammatter se demuestra un efecto beneficioso de la TCC sobre los síntomas positivos en la esquizofrenia, si bien existen dudas sobre la estabilidad de estos efectos en el tiempo y sobre cuál es el elemento responsable de esta mejoría (nivel de evidencia científica Ia)¹⁴⁰. Además de su eficacia en los síntomas positivos, la TCC debería ser considerada en el tratamiento del estrés, ansiedad y depresión en pacientes con esquizofrenia, por lo que pueden ser necesarias algunas adaptaciones a las técnicas utilizadas en otras personas².

Crawford-Walker y colaboradores hacen una revisión de las técnicas de distracción utilizadas en el tratamiento de la esquizofrenia. Se trata de técnicas específicas para el afrontamiento de alucinaciones auditivas que pueden dividirse en tres categorías¹⁴¹:

1. - Cognitivas, por ejemplo tareas como leer un libro, contar objetos, técnicas de detención del pensamiento, responder a las voces.
2. - Conductuales, como actividades sociales, en las que se trata de realizar esfuerzos activos para distraerse de las voces, como por ejemplo leer o dar un paseo.
3. - Fisiológicas como la relajación, ejercicio, escuchar música.

En esta revisión se recogen todos los estudios controlados aleatorizados en pacientes con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos en los que se utilizan estas técnicas. No se demuestra que aporten beneficios sobre el tratamiento estándar (nivel de evidencia científica Ia)¹⁴¹.

Las conclusiones sobre la eficacia de la TCC para la psicosis incipiente son limitadas debido a los diferentes tipos de resultados evaluados y al reducido número de sujetos en la mayoría de los estudios. A pesar de ello, los resultados globales para la TCC son prometedores, como lo son algunos beneficios significativos que aparecen a largo plazo. Además, la investigación en TCC para psicosis incipiente está claramente justificada dados los resultados de la eficacia de la TCC en la esquizofrenia resistente. No obstante, su uso clínico debería estar limitado a personas en recuperaciones prolongadas o comorbilidad secundaria como depresión, hasta que no haya más literatura de la TCC que provea una GPC para esta área⁴¹.

En una RSEC sobre tratamiento psicosocial en primeros episodios de psicosis se describen estudios que sugieren que la TCC y el apoyo psicológico reducen más los síntomas que la intervención estándar y pueden tener beneficios a largo plazo (18 meses) en los mismos (nivel de evidencia científica Ib). Asimismo, sugieren que con la TCC se obtienen mejores resultados que con la intervención estándar en reducción del riesgo de suicidio, hospitalización, y síntomas, y mejora de la adaptación a la enfermedad y calidad de vida (nivel de evidencia científica Ib)¹⁴².

Lawrence y colaboradores revisaron los estudios controlados sobre TCC grupal. En total, seleccionaron cinco estudios controlados aleatorizados que incluían a 214 pacientes con esquizofrenia, y comparaban la TCC grupal con otro tipo de intervenciones. La intervención se mostró eficaz en la reducción de ansiedad social y depresión en comparación con el tratamiento estándar. Los resultados sobre alucinaciones auditivas fueron inconsistentes. En cuanto a las recaídas, reingresos y sintomatología general, se encontró que mejoraban igual que el grupo control que recibió psicoeducación. La conclusión es que la TCC grupal es más eficaz que el tratamiento estándar pero no aporta beneficios en comparación con intervenciones grupales de tipo psicoeducativo. Con los datos existentes y con base en la evidencia científica, no es posible realizar recomendaciones prácticas sobre este tipo de intervención¹⁴³.

Más allá de los resultados aportados por técnicas específicas, investigaciones recientes como la de Grawe muestran cómo diversas intervenciones TCC tanto a nivel familiar para mejorar la comunicación, resolución de problemas y afrontamiento de las crisis en el domicilio, como a nivel individual para el manejo de los síntomas residuales y la discapacidad, integradas en un abordaje que además incluya tratamiento farmacológico y gestión de casos, proporcionan mejores resultados¹⁴⁴. Estos resultados son medidos en disminución de síntomas negativos, no persistencia de síntomas positivos y menor número de días de ingreso. Los pacientes que presentan una psicosis de inicio reciente obtienen mejores resultados (nivel de evidencia científica Ib).

A	Se recomienda la TCC para el tratamiento de síntomas psicóticos persistentes a pesar de recibir un tratamiento farmacológico adecuado3.
A	La TCC debería estar indicada para el tratamiento de los síntomas positivos de la esquizofrenia, especialmente las alucinaciones7.
A	Se recomienda la TCC como opción de tratamiento para ayudar en el desarrollo del insight y para incrementar la adherencia al tratamiento7.
A	Se recomienda la TCC para evitar la progresión a psicosis en intervención precoz8.
A	Se recomienda la TCC como opción de tratamiento para prevenir la prescripción de fármacos y reducir la sintomatología en la atención a la psicosis incipiente8.
A	Se recomienda la TCC en fase aguda junto con los cuidados estándar para acelerar la recuperación y el alta hospitalaria1.
B	La TCC debería considerarse para el tratamiento del estrés, ansiedad y depresión en pacientes con esquizofrenia; para lo que debieran ser necesarias algunas adaptaciones a las técnicas utilizadas en otras poblaciones2.

6.3.2. Psicoterapia de apoyo

No es tarea fácil encontrar una definición ampliamente aceptada de psicoterapia de apoyo y esto se debe fundamentalmente a la gran variedad de intervenciones englobadas dentro de este concepto que van desde el apoyo y el consejo en un marco no directivo y no estructurado, hasta entrevistas en las que el terapeuta sigue las pautas de la escucha activa y empática (haciéndose eco de lo que el paciente le dice y del sentimiento que lo acompaña), la actitud de cooperación y el manejo de crisis. El apoyo y el consejo son los componentes específicos de este tipo de terapia, pero también son tácticas frecuentes las sugerencias, las explicaciones y las aclaraciones¹⁴⁵.

Se observa que gran parte de las intervenciones profesionales destinadas a personas con esquizofrenia contienen elementos de apoyo y que además, este tipo de elementos, están presentes en todas las modalidades de psicoterapia. De hecho se trata de una de las prácticas más habituales y constituye un pilar esencial de la actividad psicoterapéutica. La psicoterapia de apoyo se considera una modalidad de intervención especialmente adecuada para las personas con esquizofrenia debido al importante papel que desempeñan las actitudes de apoyo emocional de los profesionales en el tratamiento de estos pacientes¹⁴⁶. La alianza terapéutica basada en el apoyo facilita la expresión de los sentimientos y la afirmación de las capacidades del paciente y contribuye de forma destacada a generar un contexto apropiado para la contención de sus ansiedades⁹.

En relación con los hallazgos de evidencia científica que demuestren los efectos beneficiosos de la psicoterapia de apoyo, sucede que, tanto por la variedad de estrategias terapéuticas que abarca el concepto como por la frecuencia con la que se realizan este tipo de intervenciones en los servicios de salud mental, a menudo se recurre a la terapia de apoyo como terapia de control en investigaciones concebidas para examinar los resultados de otros tratamientos psicológicos y sociales. De esta forma, es mucho mas probable encontrar estudios en los que la terapia de apoyo sirve de tratamiento de comparación para otras terapias que localizar trabajos de investigación correctamente diseñados en los que se evalúen los beneficios de la psicoterapia de apoyo como tratamiento principal. En este sentido, hay que mencionar la revisión realizada a partir de 21 ensayos clínicos aleatorizados, la mayoría de los cuales fueron proyectados para analizar terapias psicológicas específicas como la psicoterapia cognitivo-conductual¹⁴⁷. La terapia de apoyo es la terapia de comparación con respecto a la cual se indican las ventajas de las otras terapias o la que sirve de referencia para analizar las diferencias con la atención estándar, no es el tratamiento principal objeto de interés de los investigadores. Los resultados de la revisión muestran que los pacientes que realizan cualquier otra terapia psicológica o social tienen mejor funcionamiento general que los que hacen terapia de apoyo, y en ningún caso se obtienen con esta terapia resultados mejores que con los tratamientos a los que sirve de comparación. A pesar de ello, los autores recomiendan no establecer conclusiones firmes a partir de esta revisión ya que, según afirman, los datos en los que se basa son escasos (nivel de evidencia científica Ia)¹⁴⁷.

Por todo ello, la limitada disponibilidad de otras intervenciones de probada eficacia y las preferencias de los pacientes deben tenerse en cuenta a la hora de las recomendaciones. Por otro lado, las relaciones de apoyo, la empatía entre la persona con esquizofrenia y los profesionales, y la escucha comprensiva desempeñan un papel importante en el desarrollo de la alianza terapéutica y son esenciales como parte de una buena práctica. De hecho, se trata de una de las prácticas más habituales, por lo que es posible encontrar elementos de apoyo en todos los tipos de psicoterapia (nivel de evidencia científica IV)⁹.

C	Se recomienda desarrollar la alianza terapéutica a partir de una actitud de apoyo emocional y cooperación, ya que desempeña un importante papel en el tratamiento de las personas con esquizofrenia9.
C	La terapia de apoyo no es recomendable como intervención específica en el cuidado habitual de personas con esquizofrenia si otras intervenciones de eficacia probada están indicadas y disponibles. A pesar de ello, deben tenerse en cuenta las preferencias de los pacientes, especialmente si otros tratamientos psicológicos más eficaces no están disponibles9.

6.3.3. Psicoterapia psicodinámica

El tratamiento psicodinámico es una intervención que puede clasificarse como una de las terapias de conversación, en la que la relación entre la persona que busca el tratamiento y el terapeuta conforma el componente principal de la terapia¹⁴⁸. Se estructura en torno a sesiones regulares de terapia individual con un terapeuta experimentado o con un terapeuta bajo supervisión. Las sesiones de terapia deben basarse en el modelo psicodinámico o en el psicoanalítico, utilizando una gran variedad de estrategias que incluyen la actividad exploratoria dirigida al insight o la actividad de apoyo o directiva, aplicadas con flexibilidad, trabajando con la transferencia, pero con terapeutas que usan una técnica menos estricta que la utilizada en el psicoanálisis³.

La RSEC de Malmberg y Fenton para la esquizofrenia incluyó tres estudios controlados aleatorizados. El objetivo fue revisar los efectos de la terapia psicodinámica y/o psicoanálisis para personas con esquizofrenia o enfermedad mental grave. En su mayoría los pacientes estaban hospitalizados y, con el tiempo, pasaron a tratamiento ambulatorio. No queda claro en los estudios revisados el grado de fidelidad de los terapeutas al modelo psicoanalítico. Por otro lado, no fueron identificados ensayos clínicos aleatorizados de abordajes psicoanalíticos. Los datos fueron escasos para todas las comparaciones concernientes a abordajes psicodinámicos y no hubo evidencia científica de ningún efecto positivo de la terapia psicodinámica. Asimismo, constataron insuficiente evidencia científica para sugerir que, al final del tratamiento, la psicoterapia psicodinámica influya en un mejor nivel de salud en comparación con la atención estándar, aunque parece contribuir a la no administración de medicamentos adicionales después del alta. También hay insuficiente evidencia científica para determinar si, al final del tratamiento, la terapia psicodinámica reduce el riesgo de autolesiones o suicidio en comparación con el tratamiento farmacológico aislado (nivel de evidencia científica Ib). Sin embargo, se sugiere que los pacientes tratados con terapia psicodinámica, comparados con los que reciben terapia cognitiva de adaptación a la realidad tienen mayor probabilidad de permanecer en contacto con los terapeutas (nivel de evidencia científica Ib)¹⁴⁸.

Por otro lado, Gottdiener y Haslam revisaron 37 estudios publicados sobre intervenciones psicoterapéuticas individuales en pacientes con esquizofrenia: psicoterapia psicodinámica, cognitivo-conductual y terapia de apoyo no psicodinámica. Aunque este metanálisis reconoce importantes déficits metodológicos debido a las características de los estudios incluidos (muestras pequeñas, no hay estudios aleatorizados, etc.), aporta resultados interesantes que corroboran impresiones de muchos clínicos. Todas las formas de psicoterapia incluidas en el estudio estaban asociadas a mejoras en el funcionamiento de los pacientes, pero los mejores resultados se dan en la psicoterapia psicodinámica y en la cognitivo-conductual (nivel de evidencia científica Ia). Por otro lado, la proporción de pacientes que mejoraron exclusivamente con psicoterapia fue similar a los que hicieron con una combinación de psicoterapia y psicofármacos¹⁴⁹.

Con posterioridad, no se han encontrado nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema. Aun así, autores de reconocido prestigio como Gobbard, Gunderson y Fonagy insisten en la necesidad de realizar un mayor número de estudios aleatorizados a fin de poder confirmar la impresión, avalada por experiencias internacionales (Finlandia, Noruega, Suecia, Australia y EE.UU.) de que la psicoterapia psicodinámica puede ser útil en el tratamiento de pacientes con trastornos mentales graves¹⁵⁰, así como ayudar a los profesionales de los servicios a comprender las experiencias de los pacientes de los servicios y sus relaciones interpersonales (nivel de evidencia científica IV)³.

A lo largo de los años se han ido desarrollando diversas escalas como la Working Alliance Interventory (WAI) y la Active Engagement Scale (AES), con objeto de intentar predecir la continuidad del paciente en el tratamiento psicoterapéutico. En el marco del proyecto Danish se ha desarrollado la escala APPP (Assessment of Psychotic Patients for Dynamic Psychoterapy) que, respecto a las anteriores, presenta la ventaja de poder utilizarse en las entrevistas iniciales, antes de acordar o no el inicio del tratamiento¹⁵¹.

En un estudio con primeros episodios de psicosis los pacientes fueron distribuidos en tres grupos según las modalidades de tratamiento asignadas. Grupo 1: recibió psicoterapia psicodinámica de apoyo; Grupo 2: recibió tratamiento integrado (TAC más grupo multifamiliar); Grupo 3: recibió tratamiento estándar. Los grupos 1 y 2 consiguieron mejores resultados en la escala Global Assessment of Functioning (GAF) al año de tratamiento. La duración del ingreso fue menor para los grupos 2 y 3. Las diferencias entre los tres grupos no fueron estadísticamente significativas en ningún caso (nivel de evidencia científica IIa)¹⁵².

C	Los principios psicoanalíticos y psicodinámicos pueden ser de utilidad para ayudar a los profesionales a comprender la experiencia de las personas con esquizofrenia y sus relaciones interpersonales3.

6.3.4. Psicoeducación

Es una aproximación terapéutica que no se identifica con un único modelo teórico. Proporciona a pacientes y familiares información específica acerca de la enfermedad y entrenamiento en técnicas para afrontar los problemas que de ella se derivan. Su objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente y de los cuidadores creando ambientes con muy bajo nivel de estrés, disminuyendo la probabilidad de recaída y carga familiar, y proporcionando información sobre el trastorno.

Aunque el concepto de psicoeducación fue utilizado por primera vez en la literatura médica en un articulo de John E. Donley, «Psychotherapy and re-education», en 1911, la divulgación y el desarrollo del término en su forma actual, en el contexto del tratamiento de la esquizofrenia, se atribuyen a Anderson. Su propósito era proporcionar educación a los familiares con respecto a los síntomas y el proceso de la esquizofrenia y mejorar el manejo que los miembros de la familia daban al trastorno. Su abordaje incluía técnicas para controlar el estrés.

La psicoeducación ha demostrado su eficacia en la mejora del cumplimiento terapéutico. A pesar del desarrollo de fármacos efectivos en el tratamiento de los síntomas de la esquizofrenia, la no adherencia al tratamiento se da en más del 50% de los casos. La psicoeducación puede mejorar el conocimiento del trastorno pero hay hallazgos ambiguos en relación con que aumente la adherencia al tratamiento si no se acompaña también del desarrollo de estrategias motivacionales y conductuales para seguir la prescripción correctamente (nivel de evidencia científica Ib)².

Pekkala y Merinder realizaron una RSEC para evaluar la eficacia de las intervenciones psicoeducativas como un medio para ayudar a las personas con enfermedad mental grave cuando se incorporaban a la atención «estándar», en comparación con la eficacia de la atención «estándar». En esta revisión se incluyeron 10 ensayos clínicos controlados y aleatorizados centrados en psicoeducación para la esquizofrenia o enfermedades mentales graves. Se definieron las intervenciones psicoeducativas como programas individuales o grupales que tratan la enfermedad desde un punto de vista multidimensional que incluye perspectivas familiares, sociales, biológicas y farmacológicas. Se proporcionó a los pacientes apoyo, información y estrategias de tratamiento. Se consideraron «breves» los programas de 10 sesiones o menos y «estándar» los programas de 11 o más sesiones. Se excluyeron de esta revisión las intervenciones que incluían elementos de entrenamiento conductual como las habilidades sociales o el entrenamiento en actividades de la vida diaria y la educación impartida por pares. Los autores concluyen que (nivel de evidencia científica Ia)¹⁰:

1. - Las intervenciones psicoeducativas pueden reducir las tasas de recaídas y de reingreso hospitalario después de 9 a 18 meses de seguimiento.
2. - Estos programas deben formar parte del plan de tratamiento.
3. - Estas intervenciones son breves y no muy costosas, características que deberían facilitar su implementación en los servicios.

Pitschel y colaboradores realizaron un estudio controlado y aleatorizado con 194 pacientes distribuidos según dos modalidades de tratamiento. En un grupo, los pacientes y sus familiares recibían psicoeducación durante un período superior a cuatro o cinco meses (programa psicoeducativo por separado que consistía en ocho sesiones). El otro grupo de pacientes recibía el cuidado «estándar». Los resultados se evaluaron a los 12 y a los 24 meses después de finalizar la intervención, y sugieren que una intervención relativamente breve de ocho sesiones de psicoeducación con implicación familiar sistemática en grupos simultáneos puede mejorar considerablemente el tratamiento de la esquizofrenia. La psicoeducación debería ser ofrecida a todos los pacientes y familiares como parte de los tratamientos habituales (nivel de evidencia científica Ib)¹⁵³.

El diagnóstico de esquizofrenia a menudo es difícil de aceptar por el paciente y sus familiares, especialmente en el inicio de la enfermedad, cuando el diagnóstico puede ser incierto. Aportar información sobre las causas y efectos de la dolencia así como sobre sus posibilidades de recuperación, facilita el rol activo del paciente y su entorno favoreciendo la alianza terapéutica y la implicación en el proceso terapéutico.

Aunque la información es un derecho del paciente y sus familiares, hay que proporcionarla de acuerdo con las necesidades de los mismos, y del momento evolutivo del trastorno^h.

En los últimos años se han desarrollado cada vez más programas de grupo sistemáticos, con el fin de hacer que el conocimiento sea más asequible para los pacientes y sus familiares.

A	Se recomienda implantar en los planes de tratamiento intervenciones psicoeducativas para pacientes y familiares de forma habitual10.
C	Se recomienda graduar la transmisión de información en función de las necesidades e inquietudes del paciente y su familia y de la fase de evolución del trastorno en que se encuentre el paciente3.

6.3.5. Intervención familiar

En el momento actual no existe ninguna duda sobre el impacto que supone un trastorno como la esquizofrenia sobre la vida familiar, ni de la importancia que tiene la colaboración de la familia para abordar la enfermedad de forma adecuada. La influencia sobre el funcionamiento familiar es obvia, tanto en las situaciones de crisis como por lo que supone la convivencia con una persona con un trastorno que puede llegar a ser crónico y necesitar tratamientos prolongados, incluso de por vida. Por lo tanto, todo programa de tratamiento de la esquizofrenia deberá considerar la atención a las familias tanto por sus necesidades en cuanto son quienes cuidan a los pacientes, como por el importante papel que su colaboración puede desempeñar en el control de los síntomas y en la rehabilitación del paciente.

Las primeras aproximaciones a la intervención familiar (IF) en la psicosis se basaron en teorías que emergieron en la década de los cincuenta dentro del modelo sistémico, principalmente los estudios sobre la comunicación humana y la teoría del doble vínculo. Estas teorías tenían en común el partir de una concepción parentogénica de la esquizofrenia, hacían énfasis en aspectos negativos, carenciales y deficitarios de la familia y eran de naturaleza especulativa, sin una investigación sólida que justificara su aplicación. El principal problema de estas intervenciones recayó en la excesiva culpabilización sobre la familia al considerarla poco menos que responsable de la enfermedad. Ello provocó el lógico rechazo de familias y asociaciones de familiares con la consiguiente marginación de este tipo de intervenciones.

Como alternativa, en los años posteriores surgió la idea de intervenciones basadas en la «orientación familiar», sobre todo a partir de los estudios de Brown¹⁵⁴, que analizaban los factores que intervenían en las recaídas. Estas nuevas aproximaciones tienen en común la desconexión con cualquier planteamiento etiológico, están integradas en el tratamiento global y se basan en investigaciones que resaltan el papel de las características del ambiente inmediato sobre el curso de la enfermedad, principalmente los acontecimientos vitales (estrés agudo) y la alta expresión de emociones (estrés crónico).

El termino emoción expresada (EE) hace referencia a una serie de actitudes de la familia hacia el paciente (hostilidad, críticas y sobreprotección) que se relacionan con la tasa de recaídas. A partir de su descripción se desarrollaron una serie de programas de IF con una base psicoeducativa, dirigidos a reducir la EE, mejorar el cumplimiento terapéutico y apoyar emocionalmente a la familia. En la actualidad se puede afirmar que la EE es válido y modificable, y que es un potente predictor de recaídas y mala evolución en la esquizofrenia y también en otras patologías¹³. Al parecer, tendría mayor influencia predictiva cuanto mayor fuera el tiempo de evolución de la enfermedad, actuando independientemente de otros factores pronósticos¹³.

Los objetivos de la IF son:

1. - Construir una alianza con los familiares.
2. - Proporcionar información sobre el trastorno.
3. - Orientar sobre los problemas de conducta y conflictos relacionales.
4. - Asesorar en la gestión del estrés familiar.
5. - Reducir la atmósfera familiar adversa.
6. - Mejorar la comunicación familiar.
7. - Potenciar la capacidad de los familiares para la anticipación y resolución de los problemas.
8. - Reducir las expresiones de angustia y culpa dentro de la familia.
9. - Mantener unas expectativas razonables para el funcionamiento del paciente.
10. - Ayudar a los familiares a mantener unos límites apropiados, así como una distancia adecuada cuando sea necesario.
11. - Conseguir cambios deseados en el comportamiento de los familiares y en su sistema de creencias.

La mayoría de los estudios publicados sobre la utilidad de los programas de IF en la esquizofrenia^{11-14,16,140,155} demuestran la eficacia de los mismos en cuanto a la reducción de la proporción de recaídas e ingresos hospitalarios (nivel de evidencia científica Ia). La reducción de las recaídas es significativa durante los primeros 24 meses después del tratamiento; no obstante, no existen diferencias después de este período de tiempo. Además, en comparación con otros tratamientos, la IF reduce la posibilidad de recaídas en pacientes con síntomas persistentes después de 12 meses de tratamiento. También se ha demostrado una mejoría del ajuste global después de 12 meses de tratamiento, una mejoría de la adherencia al tratamiento y reducción de la carga familiar. Sin embargo, no hay evidencia científica de que se produzca una mejoría en los síntomas negativos y el funcionamiento social (nivel de evidencia científica Ia)¹⁵⁵.

De los trabajos más recientes, destaca una RSEC donde se revisaron 43 estudios (4.124 pacientes) que incluían todos los ensayos controlados y aleatorizados o cuasialeatorizados. Los estudios comparaban IF (cualquier intervención psicosocial con familiares de pacientes con esquizofrenia que requirió más de cinco sesiones), con atención estándar. Los resultados fueron que la IF reducía el número de recaídas y de ingresos hospitalarios, y mejoraba el cumplimiento del tratamiento. No se comprobó que influyera sobre los abandonos del tratamiento ni sobre las tasas de suicidio. No quedaba claro tampoco el efecto sobre el deterioro social (nivel de evidencia científica Ib)¹⁵⁵.

Asimismo, en un metanálisis se incluyeron 31 estudios controlados y aleatorizados. Los resultados obtenidos fueron que intervenciones familiares de tipo psicoeducativo reducían de forma considerable la EE, mejoraban el ajuste social, disminuían los internamientos, y se producía una reducción de la psicopatología en el seguimiento (nivel de evidencia científica Ib)¹⁴⁰.

Respecto al tipo de IF, no se ha demostrado la mayor eficacia de un modelo concreto, aunque la mayoría de programas utilizan intervenciones de tipo psicoeducativo. Los programas psicoeducativos que se han propuesto incluyen diferentes estrategias terapéuticas, principalmente técnicas de afrontamiento del estrés, entrenamiento en resolución de problemas e información sobre la enfermedad. Algunas investigaciones sugieren que más que la mera transmisión de la información los programas son útiles en cuanto a que condicionan un cambio en la relación de la familia con el paciente y suponen una alianza de los familiares con los terapeutas.

Lo que sí parece claro es que, más que el tipo de intervención, lo que importa es la duración de la misma. Intervenciones breves no han resultado eficaces en la prevención de recaídas por lo que se recomiendan programas con un mínimo de seis meses de duración (nivel de evidencia científica Ia)^3,11,12. También es un factor importante la participación del paciente en la IF ya que si se le incluye disminuye significativamente la tasa de recaídas (nivel de evidencia científica Ia),³ mientras que si éste no participa, la evidencia científica es insuficiente para determinar si disminuyen las recaídas (nivel de evidencia científica Ib)³.

Otro elemento que también ha sido estudiado es la realización de la terapia con grupos multifamiliares o con una sola familia. Existe suficiente evidencia para afirmar que la eficacia de la intervención es similar si se realiza con familias separadamente o de forma grupal (nivel de evidencia científica Ia)³, aunque ciertos trabajos afirma que los grupos multifamiliares podrían resultar más eficaces que los unifamiliares (nivel de evidencia científica Ib)¹. Otros estudios sostienen que durante el primer episodio son más eficaces los grupos multifamiliares¹⁵⁶. No obstante, existe evidencia científica que las intervenciones grupales conllevan abandonos más precoces que las unifamiliares (nivel de evidencia científica Ia)³.

En estudios de primeros episodios de psicosis no afectivas en tratamientos realizados por equipos de atención temprana (que integran tratamiento asertivo comunitario, grupos multifamiliares y entrenamiento en habilidades sociales) en relación al tratamiento estándar, los resultados para el equipo de atención temprana son mejores para la disminución de la carga familiar y la mejoría de la satisfacción con el tratamiento¹⁵⁷. La selección de las familias en función de la EE supone una reducción eficaz de las recaídas a los 4–15 meses de seguimiento después del tratamiento. En este sentido, la inclusión del paciente en este tipo de intervención disminuye eficazmente las recaídas (nivel de evidencia científica Ia)³.

Por otra parte, los grupos de apoyo son efectivos para la familia (nivel de evidencia científica III)¹. En un estudio se comparan de forma aleatorizada un grupo de familiares de pacientes con esquizofrenia que se vincularon a un programa de autoayuda familiar con un grupo de familiares que estaban en lista de espera. Los pacientes vinculados al grupo presentaron una reducción de los síntomas depresivos, mejor funcionamiento emocional y una visión menos negativa de sus familiares afectados de esquizofrenia (nivel de evidencia científica Ib)¹⁵⁸.

A	Se recomiendan los programas de IF para la reducción de la carga familiar, mejoría del funcionamiento social del paciente y disminución del coste económico11, 12.
A	Se recomienda aplicar la terapia de IF en pacientes moderada o gravemente discapacitados y, sobre todo, en los de larga evolución. En pacientes con inicio reciente de la enfermedad habrá que valorar cada situación de forma individualizada11, 12.
A	Debe ofrecerse IF a las familias que convivan o estén en contacto con pacientes que sufren esquizofrenia, sobre todo de aquellos que han recaído o con riesgo de recaída y también en aquellos casos con sintomatología persistente3.
A	Se recomienda la IF de tipo psicoeducativo, basada en el manejo de la emoción expresada, para evitar recaídas y mejorar el pronóstico de la enfermedad (sus efectos se mantienen al cabo de 24 meses)11-16.
A	Los programas deberán aplicarse en grupos de familiares de pacientes homogéneos teniendo en cuenta la emoción expresada y deberán incluir de una u otra forma al propio paciente, serán añadidos al tratamiento habitual y con una duración que nunca será inferior a seis meses para que resulte efectiva11,12.
A	Los pacientes deberían ser incluidos, siempre que sea posible, en las sesiones de IF ya que reduce significativamente las recaídas3.
A	Se recomienda la IF prolongada en el tiempo (más de seis meses) para reducir las recaídas3.
A	Los pacientes y sus familiares suelen preferir intervenciones de familia individuales en vez de las intervenciones de grupo multifamiliares3.
A	Los programas deberían incluir siempre información a las familias sobre la enfermedad junto con diferentes estrategias, como técnicas de afrontamiento del estrés o entrenamiento en resolución de problemas17,18.
B	Se recomiendan las derivaciones a redes sociales de pacientes y cuidadores1.
B	Los programas de IF deberían durar más de nueve meses e incluir características de compromiso, apoyo y desarrollo de habilidades, no simplemente información o conocimiento compartido2.
C	Se recomienda transmitir de forma gradual la información en función de las necesidades e inquietudes del paciente y su familia y de la fase de evolución del trastorno en que se encuentre el paciente3.

6.3.6. Rehabilitación cognitiva

Las personas con esquizofrenia sufren, en diferentes grados, dificultades cognitivas que afectan a sus capacidades de procesamiento de información, atención, memoria, funcionamiento ejecutivo y planificación. Los déficits cognitivos, a menudo, están relacionados con la sintomatología negativa y parecen tener implicaciones en su funcionamiento cotidiano, además de reducir el aprovechamiento de los recursos terapéuticos psicosociales².

Las disfunciones cognitivas están presentes desde el inicio de la enfermedad¹⁵⁹. Con base en la evidencia científica disponible se ha sugerido que los déficits cognitivos constituyen una característica fundamental de la esquizofrenia, hecho que justificaría su inclusión en los criterios diagnósticos de esta enfermedad (nivel de evidencia científica IV)¹⁶⁰.

El tratamiento de rehabilitación cognitiva se define como una intervención focalizada en los niveles más básicos de las funciones cognitivas (atención, memoria y funciones ejecutivas), que tiene como objetivo mejorar el rendimiento de dichas funciones específicas. Es un instrumento que posibilita una mejoría del funcionamiento cognitivo deficitario, una reducción del hipofuncionalismo cerebral, un aumento de la autonomía personal y una mejoría del funcionamiento psicosocial de los pacientes con esquizofrenia con mejor pronóstico¹⁵⁹.

Existen diferentes tipos de intervenciones para la rehabilitación cognitiva, que pueden llevarse a cabo de manera individual y/o grupal y que implican, generalmente, una o varias de las tres estrategias siguientes²:

1. - Estrategias de restauración, en la que el objetivo es reducir el déficit cognitivo subyacente.
2. - Estrategias de compensación, que apunta a ayudar al paciente a compensar el déficit cognitivo.
3. - Estrategias ambientales, que consiste en utilizar estrategias en el entorno social del paciente, como por ejemplo recordatorios externos (etiquetas, objetos o instrumentos electrónicos), que avisen o recuerden las conductas requeridas en una determinada actividad social de la vida diaria²⁰ con el fin de disminuir el impacto del déficit cognitivo.

La eficacia de la rehabilitación cognitiva en pacientes con esquizofrenia ha sido estudiada mediante diversos metanálisis. Uno de ellos identificó tres ensayos clínicos aleatorizados, de los cuales dos la comparaban con placebo y el otro con terapia ocupacional¹⁶¹. En conjunto, incluyeron 117 pacientes pero no se pudo demostrar ningún efecto en cuanto a estado mental, adaptación social o función cognitiva (nivel de evidencia científica Ia). En el ensayo clínico que comparó la rehabilitación cognitiva con la terapia ocupacional se demostró una mejoría estadísticamente significativa de la primera en cuanto a autoestima (nivel de evidencia científica Ib).

Otros estudios plantean también una mejoría en el estado de ánimo de pacientes tratados con rehabilitación cognitiva¹⁹ y una mejoría del funcionamiento en su vida cotidiana, al menos mientras se realiza el entrenamiento (nivel de evidencia científica Ia)¹⁶².

También se revisaron 26 estudios controlados y aleatorizados que incluyeron a 1.151 pacientes, en los que se evaluaron los efectos de rehabilitación cognitiva en la mejoría del rendimiento cognitivo, los síntomas y el funcionamiento psicosocial en la esquizofrenia. Los resultados indicaron que la rehabilitación cognitiva fortalece y mejoría el funcionamiento cognitivo en una amplia variedad de programas de rehabilitación cognitiva y de condiciones de los pacientes. El tamaño del efecto en ejecución cognitiva indica mejoras después de la rehabilitación cognitiva, y ésta se mantiene un promedio de ocho meses después de haber finalizado el tratamiento. Además, se observó que la rehabilitación cognitiva también tiene un importante efecto en la mejoría del funcionamiento psicosocial, a pesar de que éste es ligeramente inferior al efecto de la ejecución cognitiva. Cabe destacar que la mejoría del funcionamiento psicosocial es mayor en los estudios que ofrecen rehabilitación psiquiátrica y en los programas de rehabilitación cognitiva que incluyen entrenamiento en estrategias, instrucción y práctica (nivel de evidencia científica Ia)¹⁹.

En cuanto a los síntomas propios de la enfermedad, el tamaño del efecto global de la rehabilitación cognitiva en la mejoría de los síntomas fue importante pero menor que el efecto sobre la ejecución cognitiva y el funcionamiento psicosocial¹⁹. Los síntomas negativos están relacionados con las áreas de funcionamiento diario; no obstante, no hay evidencia científica de la relación de los síntomas positivos con el nivel funcional (nivel de evidencia científica III)¹⁶³. Por otra parte, la relación entre síntomas y funcionamiento ejecutivo, revisada en algunos estudios, plantea que tanto los síntomas positivos como los negativos correlacionan con el nivel de funcionamiento ejecutivo¹⁶⁴. Sin embargo, otras variables, como por ejemplo la duración de la enfermedad o el número de hospitalizaciones, no parecen incidir en dicho nivel.

Se han realizado algunos estudios en los que se hace referencia a la rehabilitación de funciones cognitivas específicas (funciones ejecutivas, atención y memoria):

1. - En lo referente a las funciones ejecutivas, valoradas con el test Wisconsin Card Sorting Test (WCST), se demuestra que puede mejorar variables como la perseveración en errores, el número de categorías conseguidas y el nivel conceptual de las respuestas (nivel de evidencia científica Ib)¹⁶⁵. También se ha podido constatar que los síntomas de desorganización tienen una correlación significativa con perseveraciones en el WCST; por otra parte hay correlación significativa de la sintomatología negativa con una peor realización del WCST¹⁶⁶.
2. - Se han obtenido los mismos resultados en cuanto a la atención sostenida: a más sintomatología negativa, peor realización del Continuous Performance Test (CPT)¹⁶⁶. También hay evidencias sobre la mejoría en la realización de los ejercicios de atención básica respecto a la atención sostenida. El entrenamiento de la atención puede mejorar el funcionamiento en esta área en algunas medidas a corto plazo, aunque no se han mostrado resultados consistentes a medio y largo plazo (nivel evidencia científica Ib)¹⁶⁷.
3. - Respecto a la memoria, diferentes estudios¹⁶⁵ demuestran que las estrategias de codificación semántica y afectiva aumentan la memorización del aprendizaje verbal en esquizofrenia (nivel de evidencia científica II).

La Terapia Psicológica Integrada (TPI) de Roder ha demostrado eficacia en la rehabilitación cognitiva¹⁶⁸ . Ante los antecedentes de los tratamientos basados en la evidencia científica para la esquizofrenia, los autores defienden la importancia hoy en día de la implementación de intervenciones cognitivas y conductuales específicas en el cuidado estándar de estos pacientes. Todo ello se refleja en su estudio, que tiene como objetivo evaluar la eficacia de la TPI bajo condiciones cambiantes de tratamiento e investigación en contextos académicos y no académicos. En primer lugar, se realizó un metanálisis de 30 estudios identificados sobre TPI que incluyó un total de 1.393 pacientes. Después, se seleccionaron y analizaron los estudios de más alta calidad para comprobar los resultados del metanálisis anterior. Se observó que el TPI fue superior a condiciones de tratamiento placebo o de tipo estándar en relación con la sintomatología, el funcionamiento psicosocial y la neurocognición. Además, la superioridad del TPI continuó aumentando a lo largo de un período de seguimiento de 8,1 meses y en las diferentes dimensiones de resultados, formatos de evaluación, contextos y fases de tratamiento. El análisis mostró que el TPI es un enfoque efectivo en la rehabilitación de la esquizofrenia y en un amplio rango de pacientes y condiciones de tratamiento.

Desde una visión global, la rehabilitación cognitiva basada sólo en métodos tradicionales no ha podido demostrar con claridad ningún efecto sobre el estado mental, funcionamiento cognitivo o adaptación social (nivel de evidencia científica Ia)¹⁶¹. Sin embargo, la rehabilitación cognitiva aplicada en el entorno social del paciente ha demostrado ser eficaz en la adaptación social y la prevención de recaídas (nivel de evidencia científica Ib)²⁰.

Sobre estrategias ambientales, existe un único ECA que estudia la eficacia de esta intervención en la mejoría de la adaptación funcional y en la prevención de recaídas²⁰. Los 45 pacientes incluidos en este estudio fueron asignados aleatoriamente a tres grupos de intervención: 1) medicación y seguimiento estándar, 2) medicación y seguimiento estándar más rehabilitación cognitiva en el entorno, 3) medicación y seguimiento estándar más visitas regulares igual que el anterior grupo ofreciendo objetos para su adaptación ambiental, pero que no tuvieran nada que ver con la rehabilitación cognitiva . Los resultados al cabo de nueve meses de terapia mostraron mejorías estadísticamente significativas en adaptación social. En cuanto a la reducción de recaídas, hubo también diferencias estadísticamente significativas: mostraban un 13% de recaídas en el grupo de rehabilitación cognitiva frente a un 33% en el grupo con medicación y seguimiento estándar y un 69% en el tercer grupo (nivel de evidencia científica Ib).

La mayoría de los estudios se han desarrollado en pacientes con esquizofrenia crónica. Sin embargo, recientes investigaciones apuntan la importancia de discriminar las diferentes áreas deterioradas en pacientes de primer episodio, ya que las funciones motoras y ejecutivas parecen menos deficitarias que la memoria y la atención en este perfil de pacientes¹⁶⁹. Hay indicios de que puede conseguirse una notable recuperación en resolución de problemas y funciones ejecutivas en un período de un año de tratamiento¹⁷⁰. Por tanto, se plantea la posibilidad de que la rehabilitación cognitiva sea eficaz en esta fase de la enfermedad, aunque el objetivo de la rehabilitación deberían ser no sólo los déficits específicos sino también los déficits funcionales relacionados (nivel de evidencia científica IV)¹⁶⁹.

Todos los estudios relevantes sugieren la importancia de incrementar la investigación metodológicamente correcta en esta área, ya que la evidencia científica es insuficiente para determinar si, al final del tratamiento, la rehabilitación cognitiva mejora la condición mental (nivel de evidencia científica Ib)³. Es necesario clarificar aspectos como la asociación existente entre síntomas psiquiátricos y medidas de ejecución cognitiva y de nivel funcional, la generalización de los resultados en rehabilitación cognitiva a situaciones diferentes de las condiciones de entrenamiento y la evolución de los déficits en relación a las fases de la enfermedad.

A	Se recomienda aplicar la terapia de rehabilitación cognitiva , en sus diversas modalidades, como técnica que mejora el funcionamiento cognitivo en una amplia gama de condiciones clínicas del paciente con esquizofrenia19.
A	Se recomienda aplicar la terapia de rehabilitación cognitiva en el entorno cotidiano del paciente con esquizofrenia20.

6.3.7. Entrenamiento en habilidades sociales

Las habilidades sociales se definen como aquellas conductas que resultan eficaces en la interacción social. Incluyen diversos aspectos, como la comunicación verbal y no verbal, la autoconciencia de sentimientos internos y de las actitudes, la percepción del contexto, la capacidad de respuestas adaptadas y el refuerzo social.

La intervención, que requiere una evaluación conductual de las habilidades interpersonales, puede ser grupal o individual y tiene como objetivos reducir el estrés y las dificultades en las relaciones sociales e incrementar las capacidades de afrontamiento de situaciones de interacción social. Para llevar a cabo este conjunto de intervenciones, se emplean técnicas conductuales o técnicas de aprendizaje que permiten a los pacientes adquirir unas habilidades instrumentales necesarias para las relaciones con los demás y el afrontamiento de los problemas en la vida comunitaria.

Se han descrito diferentes efectos asociados al entrenamiento en habilidades sociales: mejora las habilidades para una vida independiente; asociada con una psicoterapia grupal de mayor duración reduce los síntomas; mejora las habilidades para el manejo de la medicación y los síntomas¹⁰⁶.

De acuerdo con el esquema descrito por Bellack y Mueser¹⁷¹, y referenciado por Bustillo y colaboradores¹⁵, existen tres modalidades diferentes de entrenamiento en habilidades sociales:

1. − Modelo básico (motor skills model), en el que las conductas sociales complejas son fraccionadas en pasos mucho más sencillos susceptibles de ser recogidos a través del aprendizaje mediante la escenificación (role playing).
2. − Modelo de resolución de problemas sociales, que se centra en las áreas que deben cambiar, incluyendo el manejo de la medicación, los síntomas, el tiempo libre, los niveles básicos de conversación y el cuidado personal. Cada área es abordada pedagógicamente como parte de un módulo con la finalidad de corregir los déficits de las capacidades receptiva, de procesamiento y emisora.
3. − Modelo de resolución cognitiva, que consiste en una intervención grupal donde el proceso de aprendizaje corrector se centra, de entrada, en las alteraciones cognitivas más básicas, como la atención y la planificación.

Se ha podido determinar que el entrenamiento en habilidades sociales comporta mejores resultados en la interacción social y también en la sintomatología, el funcionamiento social y la calidad de vida, comparado con los cuidados estándares o con la terapia ocupacional². Marder y colaboradores, en un ECA realizado a lo largo de 24 meses, observaron que en pacientes con esquizofrenia de inicio precoz se obtienen mejores resultados con técnicas de habilidades sociales que de apoyo. En pacientes sin déficits cognitivos, las diferencias respecto a la adquisición de habilidades se igualan a lo largo del tiempo (nivel de evidencia científica Ib)²¹.

Según una RSEC se ha demostrado, a través de seis estudios prospectivos controlados, con tamaños muestrales de 28 a 103 pacientes y duración de seis meses a dos años, la eficacia del modelo básico –en términos de mejoría de determinadas habilidades sociales– en personas con esquizofrenia (nivel de evidencia científica IIa)¹⁷². No obstante, no se ha demostrado la eficacia en cuanto a disminución de recaídas en ninguno de los seis estudios. Tampoco está clara la eficacia en términos de mejoría de síntomas o de adaptación social. De los seis estudios incluidos en la mencionada revisión, sólo en dos hubo una mejoría de los síntomas respecto al grupo control, pero cabe decir que en los estudios en los que no hubo mejoría, la terapia del grupo control era otro tratamiento psicosocial. En cuanto a la adaptación social, este resultado fue medido en cuatro estudios, en dos hubo una mejoría en el grupo de entrenamiento de habilidades sociales respecto al grupo control, y en los otros dos no.

El modelo de resolución de problemas sociales también ha demostrado un efecto favorable sobre la mejoría de las habilidades sociales según una RSEC¹⁵. El efecto a largo plazo de este modelo ha sido estudiado mediante dos ensayos clínicos aleatorizados (nivel de evidencia científica Ib). Ambos estudios mostraron mejorías estadísticamente significativas al finalizar el seguimiento, en el primer estudio respecto a un mayor número de bienes materiales, mayores habilidades culinarias y mejor administración económica¹⁷³ y, en el otro, en dos escalas de adaptación social de un total de seis²¹. El entrenamiento en habilidades sociales, según el modelo de resolución de problemas, es eficaz en relación a la adaptación social y sus efectos se mantienen después de dos años (nivel de evidencia científica Ib)²¹.

A	Se recomienda aplicar el entrenamiento en habilidades sociales (según el modelo de resolución de problemas) a pacientes graves o moderadamente discapacitados21.
B	El entrenamiento en habilidades sociales debe estar disponible para pacientes con dificultades y/o estrés y ansiedad relacionadas con la interacción social2.

En cuanto al modelo de resolución cognitiva, todavía no ha podido demostrarse un efecto estadísticamente significativo en relación con la mejoría de las habilidades sociales¹⁵. Sin embargo, parece que en pacientes gravemente discapacitados el enfoque de resolución cognitiva podría potenciar la respuesta al entrenamiento en habilidades sociales mediante el modelo de resolución de problemas (nivel de evidencia científica IIb)¹⁷⁴.

6.3.8. Entrenamiento en actividades de la vida diaria

Desde la terapia ocupacional, el pilar fundamental de la funcionalidad de las personas es la ocupación, que incluye las distintas actividades que una persona realiza a lo largo de su vida, para prepararse y desarrollar el rol que le es propio. Existen algunos modelos integrales que se utilizan en terapia ocupacional para evaluar, organizar y llevar a cabo la intervención como, por ejemplo, el modelo de ocupación humana de Gary Kielhofner, el modelo de adaptación a través de las ocupaciones de Reed and Sanderson y el modelo de las habilidades adaptativas de Anne Mosey.

Las actividades de la vida diaria (AVD) forman parte de estas áreas de ocupación humana. Incluyen dos modalidades:

1. − AVD básicas (orientadas hacia los cuidados del propio cuerpo: higiene personal, alimentación, vestido, movilidad funcional, cuidado de ayudas técnicas, descanso y sueño)
2. − AVD instrumentales (orientadas hacia la interacción con el medio: cuidado de otras personas o de animales, uso de sistemas de comunicación, movilidad en la comunidad, administración financiera, mantenimiento y cuidado de la salud, mantenimiento y limpieza del hogar, preparación de la comida, hacer la compra, procedimientos de seguridad y respuestas de emergencia)

Un alto porcentaje de personas diagnosticadas de esquizofrenia suelen presentar déficits en su funcionalidad, de modo que la capacidad para cumplir con las exigencias de sus roles suele quedar alterada. Para atajar estos déficits se aplican técnicas de entrenamiento en habilidades de la vida diaria, orientadas a la adquisición o mejora de habilidades relacionadas con los aspectos prácticos de las AVD, con el objetivo de fomentar la vida autónoma y la mejora funcional.

Existen estudios que afirman que el entrenamiento en habilidades de la vida diaria conduce a mejores resultados que la atención estándar en relación al funcionamiento social y la calidad de vida. Pero, dado que los resultados de metanálisis recientes no demuestran un nivel de evidencia científica que indique que los programas de habilidades de la vida diaria sean útiles o perjudiciales para personas con esquizofrenia (nivel de evidencia científica Ia)¹⁷⁵, deben llevarse a cabo estudios amplios, bien diseñados, dirigidos e informados que demuestren la eficacia de este tipo de tratamientos.

Un documento de consenso especifica que los servicios de rehabilitación psicosocial deberían incluir entrenamiento en habilidades sociales y en AVD básicas e instrumentales, para mejorar las áreas del comportamiento relacionadas con el autocuidado, la competencia personal, la planificación económica, los hábitos de alimentación y de cuidado general de la salud, con el objetivo de aumentar la independencia y la autonomía en aspectos considerados básicos y cotidianos²⁷.

B	El entrenamiento en las AVD, basado en la evidencia científica, debería estar disponible para pacientes que tienen dificultades con las tareas de funcionamiento cotidiano2.

6.3.9. Técnicas expresivas

Son un conjunto de técnicas terapéuticas desarrolladas por personal específicamente cualificado, basadas en la utilización de mecanismos de simbolización, comunicación y expresión mediante canales verbales o no verbales (expresión artística, musical o corporal) y diferenciadas en su finalidad y metodología de las actividades ocupacionales. Incluye modalidades terapéuticas como arteterapia, musicoterapia y técnicas de expresión corporal.

La aplicación de las técnicas expresivas en pacientes con trastorno mental grave es mencionada en un documento de consenso²⁷ y cuenta con una larga tradición de implantación en servicios de hospitalización y de rehabilitación.

La eficacia de las técnicas expresivas en pacientes con esquizofrenia ha sido estudiada mediante varios metanálisis. Los resultados del estudio sobre arteterapia no son concluyentes para determinar si su uso en personas con trastorno mental grave les puede reportar beneficios (nivel de evidencia científica Ia)¹⁷⁶. El estudio sobre musicoterapia concluye que, como complemento a la atención estándar, puede ayudar a que los pacientes con esquizofrenia mejoren su estado mental, general y funcional, pero que ello depende, en gran medida, del número de sesiones de la misma (nivel de evidencia científica Ia)¹⁷⁷. Ambos estudios ponen de manifiesto la necesidad de mayor investigación evaluativa sobre el efecto de estas terapias.

Investigaciones mas recientes permiten recomendar la aplicacion de tecnicas expresivas (con independencia de la modalidad utilizada: arteterapia, musicoterapia,etc.) realizada por profesionales con formación especializada acreditada en pacientes con sintomatologia negativa¹⁷⁸.

6.3.10. Apoyo a la inserción laboral

La persona con esquizofrenia puede tener dificultades para el acceso al empleo. En la mayoría de los casos, estas personas desean encontrar un trabajo; sin embargo, existe un alto índice de desempleo en este sector de la población debido en gran parte al estigma social que provoca la enfermedad mental²⁷. Los programas de rehabilitación laboral están dirigidos a pacientes que viven en la comunidad, no institucionalizados, que poseen un nivel suficiente de estabilidad psicopatológica, para darles apoyo en el desarrollo de itinerarios de inserción laboral. Cabe decir que esta modalidad de rehabilitación psicosocial depende en gran medida de los recursos y servicios de inserción laboral existentes y de trabajo en un determinado contexto.

Es importante señalar que el estar involucrado en un proceso de rehabilitación laboral parece tener consecuencias psicosociales positivas para el paciente e, indirectamente, también para su familia, ya que reduce la rehospitalización, y mejora el insight¹. Se hace necesario, por ello, valorar la necesidad de trabajar de forma paralela con las familias, a nivel individual y grupal, para que puedan comprender y apoyar el proceso de rehabilitación laboral.

Por contra, al obtener un trabajo es posible que se produzca la pérdida de ayudas económicas públicas y/o compensaciones por invalidez, lo que en algunos casos genera inseguridad y dudas en los afectados y sus familias acerca de la conveniencia de continuar el proceso de inserción laboral. En cualquier caso, hay que asegurar que el paciente dispone de una vía regular de ingresos económicos, que es una condición básica para cualquier planteamiento de vida autónoma en la comunidad, aun cuando muchas de las necesidades cotidianas estén cubiertas con apoyos institucionales diversos. La vía más integradora y normalizadora para ello es un trabajo remunerado, pero cuando no es posible hay que asesorar al afectado para acceder a las prestaciones de tipo económico a las que tiene derecho¹⁷⁹. También es conveniente ofrecer actividades que permitan una ocupación significativa en los casos en que la inserción laboral no sea posible¹⁷⁸.

La mayoría de estudios sobre rehabilitación laboral no son específicos de esquizofrenia sino que se refieren a enfermedades mentales graves en general. Otra puntualización es que los estudios de mayor nivel de evidencia científica se han elaborado en contextos sociales y económicos anglosajones, razón por la que la aplicación a otros contextos no puede ser automática y requiere estudios específicos.

Los elementos comunes de los programas de rehabilitación laboral son, entre otros¹⁵, el hecho de obtener un empleo normalizado y estable, el aprendizaje de las habilidades necesarias para un proceso de selección de trabajo, un apoyo ilimitado en el tiempo y la consideración de las preferencias del paciente en la elección y consecución del puesto de trabajo.

El apoyo a la inserción laboral tiene dos modalidades básicas en función de las capacidades de partida del paciente:

1. - Entrenamiento prelaboral: constituye el enfoque más tradicional y consiste en la rehabilitación de capacidades y competencias generales básicas previas a la inserción, así como el desarrollo de la motivación y la orientación en la búsqueda de trabajo. Este enfoque puede incluir desde los servicios de rehabilitación prelaboral hasta el empleo de carácter protegido.
2. - Trabajo con apoyo: enfoque más reciente que consiste en la incorporación del afectado al empleo normalizado de forma inmediata y el apoyo en el mantenimiento del puesto de trabajo. Este apoyo puede iniciarse con la propia búsqueda de empleo y puede ser genérico (por ejemplo, sobre higiene personal, transporte o relaciones sociales) o más específico en relación al empleo en concreto (tareas propias que se desarrollan en ese puesto de trabajo)^15,25.

Las revisiones de la literatura científica sugieren que el apoyo laboral debiera ser continuo e integrado en un programa de rehabilitación psicosocial donde los afectados pudiesen contar con el apoyo de un equipo multidisciplinar^47,180. Diversas RSEC han demostrada la eficacia del apoyo laboral en términos de obtención de un puesto de trabajo normalizado en pacientes moderada o ligeramente discapacitados y que estén en fase estable o de mantenimiento^24,25.

En una RSEC se identificaron 18 ensayos controlados y aleatorizados de calidad razonable. El principal hallazgo se refiere al resultado primario (número de sujetos bajo un empleo competitivo). El empleo con apoyo fue significativamente más eficaz que el entrenamiento prelaboral en personas con trastornos mentales graves. Por ejemplo, a los 18 meses, un 34% de las personas con empleo con apoyo tenían un puesto de trabajo, mientras que con entrenamiento prelaboral sólo lo tenía un 12%. Los pacientes en el programa de empleo con apoyo también consiguieron mejor remuneración y trabajaron más horas por mes que los de entrenamiento prelaboral (nivel de evidencia científica Ia)¹⁸¹.

Una RSEC reciente de la evidencia científica sobre programas de rehabilitación laboral en pacientes con trastornos mentales graves identificó 11 estudios que mostraban mejores resultados en los programas de trabajo con apoyo respecto al resto de intervenciones de rehabilitación laboral (nivel de evidencia científica Ia)²³. Un 61% de los participantes consiguieron un trabajo durante el estudio respecto a un 32% de los pacientes con terapias de control (otros tipos de programas de rehabilitación laboral o psicosocial en general). En esta revisión los autores recomendaban realizar investigaciones futuras que se centren en estudiar variables predictoras de éxito de inserción laboral (predictores modificables versus no modificables), así como realizar estudios con población psicótica de mayor edad y características determinadas (por ejemplo, género femenino).

En otra RSEC de ocho estudios longitudinales con personas con trastorno mental grave, que participaron en algún programa de rehabilitación laboral (rehabilitación psicosocial, trabajo de transición, trabajo con apoyo, entrenamiento prelaboral), se identificaron aquellas variables personales que estaban más relacionadas con el éxito en la obtención y el mantenimiento de un puesto de trabajo¹⁸². Los resultados obtenidos muestran que la variable predictora de éxito más significativa es la de rendimiento laboral, en concreto, a mejor rendimiento laboral del paciente al inicio del programa de rehabilitación laboral mayor éxito en la obtención y mantenimiento de un puesto de trabajo. El resto de variables personales predictoras de éxito en la obtención y mantenimiento de un puesto de trabajo son:

1. - El grado de eficacia autopercibida en el trabajo del propio afectado (a mayor eficacia autopercibida, es decir, expectativas más positivas, mayor éxito de inserción).
2. - El funcionamiento social durante la participación en el programa de rehabilitación laboral.
3. - Un período formativo más largo.

Las conclusiones de esta RSEC son, por tanto, que el rendimiento laboral y el funcionamiento social evaluados durante la rehabilitación laboral son mejores predictores del resultado ocupacional que la historia laboral previa y el funcionamiento laboral anterior (nivel de evidencia científica IIb)¹⁸².

En lo referente a la implantación del empleo asistido (o empleo con apoyo), en pacientes adultos con enfermedades mentales graves, se encuentran, entre otros, los siguientes componentes como factores que, integrados en la práctica profesional, pronostican unos mejores resultados de empleo para los pacientes atendidos (nivel de evidencia científica Ib)¹⁸³:

1. - Centrarse en el trabajo remunerado como un objetivo alcanzable por personas con trastono mental
2. - Priorizar un planteamiento de búsqueda rápida de empleo en lugar de largos procesos de evaluación, formación y asesoramiento preempleo.
3. - Orientar la búsqueda de trabajo de forma personalizada de acuerdo con las preferencias, aptitudes y experiencia laboral del usuario.
4. - Mantenimiento del seguimiento asistencial de forma indefinida.
5. - El programa de empleo con apoyo ha de trabajar de forma coordinada con el equipo de tratamiento en salud mental.

El empleo con apoyo ha demostrado ser el método de intervención más adecuado y eficaz a la hora de insertar a las personas con trastorno mental grave en un empleo normalizado (nivel de evidencia científica Ib)¹⁸³:

En cuanto al uso de programas de trabajo con apoyo en grupos de personas con primeros episodios, se ha llevado a cabo la revisión de dos estudios. El primero concluye que el modelo de trabajo con apoyo es efectivo en estos pacientes (40 de ellos con primera crisis psicótica) y que cabe dar la misma importancia al ámbito educativo, es decir, que el profesional dedicado a la rehabilitación laboral debe ayudar al paciente a buscar formación o trabajo, así como a poder mantener la formación y/o el trabajo (nivel de evidencia científica III)¹⁸⁴.

El segundo estudio, identificado a través de una revisión reciente, es un ECA que también utilizó el programa de trabajo con apoyo asignando de forma aleatoria a 51 pacientes en la modalidad de trabajo/formación con apoyo o a la situación de control (programa de rehabilitación laboral más tradicional)²². Se realizó el seguimiento durante 18 meses (6 meses de intervención y 12 meses de seguimiento). Los resultados fueron superiores en el grupo experimental (trabajo o estudios con apoyo), ya que el 93% de este grupo volvió a estudiar o trabajar durante los seis meses de intervención respecto al 50% del grupo control. En el período de seguimiento, el 93% se mantuvo estudiando o trabajando respecto al 55% del grupo control (nivel de evidencia científica Ib).

En esta misma revisión, se describió un estudio donde se comparó, entre otras cuestiones, el trabajo con apoyo con otro tipo de intervenciones de rehabilitación laboral o psicosocial. Dicho estudio concluyó, de nuevo, que el trabajo con apoyo es el mejor tipo de intervención posible para la obtención de un empleo normalizado y el éxito de esta inserción laboral (nivel de evidencia científica Ia)²².

Los programas de apoyo en el empleo deberían ser ofrecidos a pacientes con esquizofrenia que desean volver a trabajar o conseguir un empleo. Sin embargo, no sólo deben ofrecerse actividades relacionadas con el mundo laboral, especialmente cuando el individuo es incapaz de trabajar o no tiene éxito en sus intentos de encontrar un empleo.

A	Se recomienda alentar a las personas con esquizofrenia a encontrar un puesto de trabajo. Los especialistas en salud mental deberían facilitarlo activamente y los programas específicos que incorporen esta intervención necesitarían ser ampliamente establecidos1.
A	Se recomiendan los programas de trabajo con apoyo para la inserción laboral de personas con esquizofrenia, ya que se obtienen mejores resultados en comparación con el resto de intervenciones de rehabilitación laboral22,23.
A	Se recomienda ofrecer apoyo laboral a los pacientes moderada o ligeramente discapacitados y que estén en fase estable o de mantenimiento24,25.
C	Los servicios de salud mental, en colaboración con el personal social y sanitario y otros grupos locales relevantes, deberían facilitar el acceso a las oportunidades de trabajo, incluyendo un abanico de modalidades de apoyo adaptadas a las diferentes necesidades y a las habilidades de las personas con esquizofrenia3.

6.3.11. Recursos de vivienda

En nuestro modelo social, se reconocen tres aspectos básicos para afirmar que una persona está plenamente integrada: vivienda, trabajo y ocio. Dentro de esta triple base, la vivienda es:

1. - el punto de partida de la integración en tanto que la persona siente que pertenece y se identifica con la comunidad donde vive.
2. - salvaguardia de la privacidad
3. - para las personas con esquizofrenia, la plataforma desde donde se desarrollan sus objetivos de rehabilitación psicosocial.

Para dar respuesta a la necesidad de un lugar para vivir a las personas con esquizofrenia existen diferentes recursos. Esta diversidad debe adaptarse a los distintos momentos y necesidades de soporte que precisa la persona, teniendo en cuenta las condiciones socioeconómicas, capacidades y nivel de autonomía en la realización de las AVD²⁷:

1. Vivienda autónoma:
   Es la modalidad más autónoma posible en la que una persona, sola o en compañía, convive en una vivienda, de alquiler o de otras modalidades, en plena autonomía y sólo con un seguimiento individualizado desde recursos externos, pudiéndose beneficiar de determinadas ayudas como las económicas o los apoyos ofrecidos por los equipos de atención social comunitarios. En esta modalidad es necesario que las personas se encuentren en procesos avanzados de integración social, y con un uso suficientemente normalizado del espacio comunitario.
2. Ayuda domiciliaria:
   Intervención en el domicilio y en el entorno del paciente que vive solo o en familia, por parte de un equipo profesional que proporciona un apoyo a la organización doméstica, cuidados básicos de la salud y de la imagen corporal, y mejoría en la adaptación a la comunidad. Esta intervención tiene tres funciones básicas: educativa, preventiva y asistencial.
3. Hogar supervisado/piso protegido/piso tutelado:
   Una vivienda de cuatro a seis plazas situada en el seno de la comunidad, que cuenta con un equipo de profesionales que ofrece apoyo y supervisión en el funcionamiento doméstico, la convivencia diaria y la integración en el entorno comunitario. Respecto a la organización interna del piso, se promueve la autogestión del grupo de personas que en él residan y se pretende mantener un ambiente familiar y lo más normalizado posible.
4. Residencia:
   Es un dispositivo, de número de plazas variable (entre 15 y 40), que ofrece un marco residencial flexible y de diferente duración, que proporciona diferentes respuestas a personas con trastorno mental grave (puede ser lugar donde vivir, lugar de rehabilitación o apoyo en situaciones concretas). Tiene el apoyo de un equipo multidisciplinar que ofrece asistencia las 24 horas del día, y que incluye un programa de atención a las AVD, servicio de comedor, lavandería y organización del tiempo libre; con los objetivos de integración social, normalización y desarrollo de la autonomía. Son diferentes de las modalidades de residencias asistidas, con más apoyo sanitario continuado.

En cualquier caso, se considera importante priorizar la permanencia en el domicilio, según las posibilidades de la persona, garantizando las medidas de apoyo necesarias, por encima de otros recursos de vivienda más restrictivos⁴.

En cuanto al criterio de elección, las personas que presentan una enfermedad mental grave prefieren vivir de la manera más autónoma posible y en viviendas independientes, porque compartirlas con otros residentes que también sufren una enfermedad mental es demasiado parecido a vivir en un hospital psiquiátrico⁴. El estudio realizado desde la Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental (FAISEM) muestra que las personas con enfermedades mentales graves del programa residencial prefieren vivir en su domicilio y/o con su familia, pero valoran positivamente su residencia actual, especialmente cuando residen en espacios con menor tamaño (y por tanto, con menos compañeros) y más autonomía, en definitiva más parecidos a un hogar propio¹⁸⁵.

La vivienda independiente se asocia a una mejor calidad de vida, en cuanto a las condiciones de vida y a unas mejores relaciones sociales, así como a la disponibilidad y la idoneidad de las relaciones afectivas (nivel de evidencia científica IV)⁴.

En una RSEC de la literatura científica, donde se valoraba la eficacia de los recursos de vivienda con apoyo, se revisaron 139 artículos que tenían por objeto estudiar los efectos de los pisos supervisados y pensiones concertadas para personas con trastornos mentales graves. En esta revisión ninguna intervención demostró ser más efectiva que otra, aunque no se pudo incluir ninguno de ellos por ser de baja calidad metodológica¹⁸⁶.

En otro estudio se pone de manifiesto que el hecho de ir a vivir a una residencia para personas con trastorno mental favorece la mejoría en la calidad de vida de los residentes con una mayor estabilidad clínica, reduciendo el número de ingresos, el tiempo de estancia hospitalaria, y mejorando el nivel de vinculación a los recursos comunitarios (nivel de evidencia científica IIb)²⁶.

En varios estudios se constata la relativa insuficiencia de los recursos residenciales para adecuarse a la gran complejidad de los perfiles de pacientes que hay que atender y sus diferentes niveles de necesidades (capacidad para la realización de AVD, funcionamiento social, inestabilidad psicopatológica, atención especializada a problemas de salud general)^26,187.

B	Se aconseja que los recursos de vivienda centren su atención en la interacción entre la persona atendida y su contexto, activando los recursos personales del individuo y los recursos comunitarios en aras de conseguir la máxima autonomía posible26.
C	Siempre que sea posible debería favorecerse la elección de aquellos recursos o lugares donde la persona desee vivir, atendiendo al derecho a contar con la oportunidad de hacerlo en un entorno lo más normalizado posible, articulando los programas de entrenamiento necesarios y ofreciendo el apoyo preciso para que pueda acceder y mantenerse en dicho entorno27.