Para establecer las líneas generales del manejo de la esquizofrenia y el trastorno psicótico incipiente se consideran en primer lugar el diagnóstico y la evaluación pertinente. En segundo lugar, se desarrollan los aspectos generales del manejo psiquiátrico y sus componentes, como son la alianza terapéutica, la monitorización, la provisión de cuidados y la elección del ámbito de tratamiento.

5.1. Diagnóstico y evaluación

5.1.1. Diagnóstico

En todo paciente debe realizarse un estudio diagnóstico inicial completo que incluya:

1. Historia clínica psiquiátrica y médica general
2. Historia psicosocial e historia psiquiátrica familiar
3. Examen del estado mental
4. Evaluación física que incluya una exploración neurológica
5. Deben realizarse las exploraciones complementarias necesarias para descartar trastornos que asemejen un trastorno psicótico incipiente o un trastorno esquizofrénico, determinar la presencia de trastornos asociados, establecer unas características basales para la administración de medicaciones antipsicóticas y orientar la asistencia médica habitual en caso necesario. Los pacientes que abusan de alcohol o de otras drogas o que presentan una psicosis inducida por alcohol o drogas deben recibir un tratamiento específico. El riesgo de autolesiones o de causar daños a terceros y la presencia de alucinaciones de órdenes deben ser evaluadas y deben tomarse las precauciones apropiadas siempre que esté en duda la seguridad del paciente o de otras personas⁴⁷.

Para el diagnóstico de los trastornos mentales en nuestro medio, se utilizan tanto el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-TR), como la Clasificación Internacional de las Enfermedades, en su décima revisión de los Trastornos mentales y del comportamiento (The ICD-10 Classification of Mental and behavioural Disorders).

 

Criterios de clasificación de la esquizofrenia según el DSM-IV-TR

La clasificación del DSM-IV-TR plantea los siguientes criterios⁶⁷:

Criterio A. Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes^a, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de un mes (o menos si se ha tratado con éxito): 1) ideas delirantes; 2) alucinaciones; 3) lenguaje desorganizado, incoherencia; 4) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado; 5) síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia.

Criterio B. Disfunción social/laboral: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o cuando el inicio es en la infancia o adolescencia: fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperado de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

Criterio C. Duración: persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. Este período de seis meses debe incluir al menos un mes con síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

Criterio D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y del estado de ánimo: el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a:

1. No ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa, o
2. Si los episodios de la alteración anímica han aparecido durante la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración del período activo y del residual.

Criterio E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: el trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, un medicamento, uso de una droga) o de una enfermedad médica.

Criterio F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos un mes (o menos si se han tratado con éxito).

• Clasificación del curso longitudinal según el DSM-IV-TR: determinada por si la evolución es continua o episódica y por la presencia de síntomas psicóticos.

1. − Episódico con síntomas residuales interepisódicos (los episodios están determinados por la reaparición de síntomas psicóticos destacados); hay que especificar si cursa con síntomas negativos acusados.
2. − Episódico sin síntomas residuales interepisódicos.
3. − Continuo (existencia de claros síntomas psicóticos a lo largo del período de observación); hay que especificar si cursa con síntomas negativos acusados.
4. − Episodio único en remisión parcial; hay que especificar si cursa con síntomas negativos acusados.
5. − Episodio único en remisión total.
6. − Otro patrón o no especificado.
7. − Menos de un año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa.

• Subtipos de esquizofrenia según el DSM-IV-TR: se definen según los síntomas predominantes en el momento de la evaluación más reciente y pueden modificarse, por tanto, a lo largo del tiempo.

1. − Tipo paranoide, en el que la preocupación por los delirios o las alucinaciones auditivas es una característica prominente.
2. − Tipo desorganizado, en el que destaca el habla y la conducta desorganizada y el afecto plano o inapropiado.
3. − Tipo catatónico, en el que lo más destacado son los síntomas motores característicos.
4. − Tipo indiferenciado, que es una categoría inespecífica que se utiliza cuando ninguna de las demás características de subtipo se manifiesta de manera predominante.
5. − Tipo residual, en el que hay una ausencia de síntomas positivos pero existen signos persistentes de alteración (por ejemplo, síntomas negativos o síntomas positivos en una forma atenuada).

Aunque el pronóstico y las implicaciones terapéuticas de estos subtipos son variables, el tipo desorganizado tiende a ser el más grave y el tipo paranoide el menos grave⁴⁷.

Criterios de clasificación de la esquizofrenia según la CIE-10

La CIE-10, como el DSM-IV-TR, plantea que no hay síntomas patognomónicos, pero sí que ciertos fenómenos psicopatológicos que suelen presentarse asociados entre sí tienen una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia. Éstos son⁶⁸:

1. Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
2. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos, acciones o sensaciones concretas y percepción delirante.
3. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como la identidad religiosa o política, la capacidad y los poderes sobrehumanos (por ejemplo, ser capaz de controlar el clima, estar en comunicación con seres de otros mundos).
4. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes o cuando se presentan a diario, durante semanas, meses o permanentemente.
5. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagador, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
6. Manifestaciones catatónicas tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.
7. Síntomas «negativos» tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (éstos habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a depresión o a medicación neuroléptica.
8. Un cambio consistente y significativo de la calidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiesta como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.

• Pautas para el diagnóstico según la CIE-10: el requisito habitual para el diagnóstico de esquizofrenia es la presencia como mínimo de un síntoma muy evidente, o dos o más si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos de uno a cuatro; o síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más. Los cuadros que reúnan otras pautas pero de una duración menor a un mes (hayan sido tratados o no) deberán ser diagnosticados en primera instancia como trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico y reclasificados como esquizofrenia si el trastorno persiste por un período de tiempo más largo. El primer síntoma de la lista precedente se aplica sólo a la esquizofrenia simple y requiere, por lo menos, una duración de un año.

• Formas de evolución según la CIE-10: continua; episódica con defecto progresivo; episódica con defecto estable; episódica con remisiones completas; remisión incompleta; otra forma de evolución; forma de evolución indeterminada, período de observación demasiado breve.

• Subtipos de evolución según la CIE-10: esquizofrenia paranoide, esquizofrenia hebefrénica, esquizofrenia catatónica, esquizofrenia indiferenciada, depresión postesquizofrénica, esquizofrenia residual, esquizofrenia simple, otra esquizofrenia, esquizofrenia sin especificación.

Clasificación y agrupación de los síntomas psicóticos

Además de las clasificaciones expuestas, es de uso habitual una clasificación y agrupación de los síntomas en tres categorías sintomáticas: síntomas positivos (delirios y alucinaciones), síntomas negativos (afecto aplanado, alogia, abolición/apatía y dificultades de atención) y síntomas de «desorganización» (que incluyen habla desorganizada, trastorno del pensamiento, conducta desorganizada y falta de atención). Si bien los síntomas positivos son los más relevantes en las fases agudas de los trastornos, los síntomas determinantes en las disfunciones sociales y ocupacionales de los pacientes con esquizofrenia son los síntomas negativos y los déficits cognitivos. Los síntomas negativos y los déficits cognitivos son extremadamente importantes, tanto clínicamente como en términos de rehabilitación, pues afectan a la capacidad de trabajo, a las relaciones con los demás y a los lazos emocionales, es decir, a la capacidad del paciente para desarrollar una vida en condiciones normales.

5.1.2. Diagnóstico diferencial

Se consideran los siguientes aspectos del diagnóstico diferencial^28,69:

Se debe realizar un diagnóstico diferencial de la esquizofrenia con otros cuadros psíquicos, con cuadros orgánicos, así como con cuadros tóxicos.

En cuanto a los cuadros psíquicos, debería diferenciarse entre trastorno esquizoafectivo; trastorno afectivo con rasgos psicóticos; trastorno esquizofreniforme; trastorno psicótico breve; trastorno delirante; trastorno profundo del desarrollo; trastorno de la personalidad esquizotípico, esquizoide o paranoide; trastornos borderline; psicosis histérica disociativa, y psicosis puerperales.

El diagnóstico diferencial referido a cuadros orgánicos debería llevarse a cabo con tumores cerebrales (frontales, temporales); enfermedad del lóbulo temporal; epilepsia; encefalopatía vírica-encefalitis; abscesos cerebrales; postencefalitis; tirotoxicosis; porfiria aguda intermitente; y trastorno psicótico debido a delirio o demencia.

Finalmente, en cuanto a cuadros tóxicos, deberían tenerse en cuenta los siguientes: consumo crónico de cannabis, anfetaminas, LSD, digital, esteroides, alucinosis alcohólica, u otros.

5.1.3. Estado clínico y evaluación continuada

Es importante valorar, como mínimo, estas cuatro circunstancias críticas: peligro de agresión para sí mismo o para otros; acceso a medios con finalidad suicida u homicida; presencia de alucinaciones que dan órdenes; y habilidades para el cuidado de uno mismo⁴⁷.

5.1.4. Comorbilidad con otros trastornos mentales

Los síntomas de otros trastornos mentales, especialmente la depresión, pero también los síntomas obsesivos y compulsivos, las preocupaciones somáticas, los síntomas disociativos y otros síntomas de ansiedad o del estado de ánimo, pueden darse también junto con la esquizofrenia. Tanto si se trata de síntomas como si son trastornos asociados a la enfermedad, estas manifestaciones pueden agravar el pronóstico de manera notable y, a menudo, requieren que se les preste una atención y una planificación terapéutica específicas.

5.1.5. Comorbilidad con trastornos por uso de sustancias y de alcohol

Hay que evaluar el uso y la dependencia del alcohol y otras sustancias. Junto con los trastornos médicos generales, el trastorno asociado más frecuente parece ser el de consumo de sustancias, en especial el uso del alcohol y estimulantes, como la cocaína y las anfetaminas; otras sustancias de uso frecuentes son la nicotina, el cannabis, la fenciclidina y el LSD⁴⁷.

5.1.6. Comorbilidad con otras enfermedades y antecedentes médicos

Debe valorarse el estado general, así como la función cardiaca, las medicaciones y otros tratamientos que el paciente recibe. Los cuadros médicos concomitantes más frecuentes y factores de riesgo que deben ser evaluados y tratados son los siguientes: obesidad, conductas de riesgo para el VIH, hábito tabáquico e hipertensión⁴.

En función de las circunstancias particulares de cada caso, hay que considerar la evaluación de complicaciones médicas o uso de sustancias, diabetes y problemas cardiovasculares. Si es necesario, deberá consultarse con el médico de medicina general.

En un paciente que presenta una primera crisis, se recomienda pedir pruebas de laboratorio: análisis básicos para hacer diagnósticos diferenciales con otros trastornos que puedan parecer una esquizofrenia, análisis para descartar presencia de sustancias tóxicas, bioquímica general, hemograma completo y análisis de orina²⁸.

En función de las circunstancias de cada paciente, deben considerarse también las siguientes pruebas complementarias: test del embarazo, electrocardiograma, tomografía computadorizada o resonancia magnética, electroencefalograma, estudios neuropsicológicos y psicometría general.

5.1.7. Antecedentes psiquiátricos

Es importante valorar como mínimo estas cuatro circunstancias: episodios previos, peligrosidad para el paciente u otras personas, respuesta a tratamientos previos y uso anterior de sustancias.

5.1.8. Historia psicosocial e historia psiquiátrica familiar

Según el consenso de expertos, es importante recoger la frecuencia y calidad de las relaciones sociales que ha mantenido el paciente a lo largo de su vida, así como las relaciones significativas en el momento actual. La evaluación de la estructura familiar y el patrón de relaciones es importante para establecer un plan terapéutico. Es fundamental la evaluación de los factores de relaciones sociales y familiares que pueden actuar como elementos de estrés o vulnerabilidad, así como los que pueden actuar como factores de protección⁷⁰.

También se ha de recabar información sobre el funcionamiento premórbido que incluya la historia laboral, el máximo nivel laboral y/o académico alcanzado, el funcionamiento en el empleo, las relaciones significativas en el trabajo, y las dificultades específicas.

5.1.9. Revisiones generales anuales

Según McEvoy y colaboradores, las recomendaciones para todos los pacientes son: historial médico y exploración física que incluya la talla y el peso, así como la presión sanguínea y un hemograma completo²⁸.

En función de las circunstancias de cada paciente, son aconsejables los siguientes análisis y exploraciones: bioquímica general, electrocardiograma, revisión dental, exploración pélvica/Papanicolau, descartar presencia de sustancias tóxicas, prueba de la tuberculina, perfil de lípidos, mamografía, antígeno específico de la próstata y analítica para descartar hepatitis y detectar el VIH.

Es importante la coordinación con el médico de atención primaria en las revisiones ya que es clave su papel en la detección y derivación rápida de las recidivas, así como en el seguimiento del estado general de salud.

5.2. Manejo psiquiátrico

5.2.1. Aspectos generales

Para la elaboración de un plan de tratamiento para un paciente con esquizofrenia o trastorno psicótico incipiente deben tenerse en cuenta cuestiones transversales, por ejemplo, el estado clínico actual, y cuestiones longitudinales, como el curso clínico y la frecuencia, gravedad, tratamientos y consecuencias de los episodios anteriores.

Siempre que sea posible hay que intentar involucrar en el plan de tratamiento al paciente y a la familia en una colaboración activa, mediante un planteamiento integrado de las intervenciones farmacológicas y de las intervenciones psicosociales apropiadas.

Los objetivos generales son la mejoría del curso clínico, así como la reducción de la frecuencia, gravedad y consecuencias psicosociales de los episodios. Por otra parte, se tratará de optimizar el funcionamiento psicosocial entre los episodios. Los objetivos específicos dependerán de la fase en que se halle el trastorno y de las características específicas del paciente.

5.2.2. Componentes del manejo psiquiátrico

El tratamiento de un paciente con esquizofrenia o trastorno psicótico incipiente se ve facilitado por un conocimiento global del afectado que incluya la valoración de sus necesidades objetivas y subjetivas; sus objetivos; sus conflictos intrapsíquicos y defensas; sus estilos de afrontamiento; sus capacidades personales; y los factores biológicos, interpersonales, sociales y culturales que afectan a la adaptación del paciente.

Los profesionales que participan en la atención al paciente han de trabajar para desarrollar un plan de tratamiento integrado y coordinado dado que frecuentemente intervienen en la atención varios profesionales y servicios, tanto de forma simultánea como sucesiva.

Los elementos principales que componen el plan terapéutico están relacionados con su influencia sobre la evolución de la enfermedad y la eficacia del tratamiento. Cuestiones que se presentan en el tratamiento de todas las enfermedades psiquiátricas⁴.

1. Evaluación de los síntomas y establecimiento de un diagnóstico
   Para que un tratamiento sea eficaz y apropiado deben realizarse evaluaciones diagnósticas y clínicas exactas y pertinentes. En el caso de la esquizofrenia, el diagnóstico tiene repercusiones importantes en la planificación a corto y largo plazo del tratamiento.
2. Desarrollo de un plan de tratamiento
   Una vez se ha evaluado el diagnóstico y las circunstancias clínicas y psicosociales del paciente, debe formularse y aplicarse un plan de tratamiento. Este proceso implica seleccionar las modalidades terapéuticas, el tipo de tratamiento o tratamientos específicos y su contexto. En función de la gravedad de la situación clínica y debido a que en ocasiones la información sobre los antecedentes del paciente y la evaluación clínica se obtienen de forma progresiva, es posible que el proceso deba repetirse y modificarse mientras dure la relación entre el paciente y el médico.
3. Establecimiento de alianza terapéutica y estimulación del cumplimiento terapéutico
   Es indispensable que el psiquiatra que trata al paciente establezca y mantenga una alianza terapéutica de apoyo, a partir de la cual llevar a cabo el tratamiento. Esta alianza proporciona información muy importante al psiquiatra y aumenta la confianza del paciente y su deseo de colaborar con el tratamiento.
4. Educación y terapia para el paciente y su familia
   Trabajar con los pacientes para que aprendan a reconocer los síntomas precoces de la recaída evita una agudización completa de la enfermedad. Informar a la familia acerca de las características de la enfermedad y enseñarles estrategias para afrontarla puede reducir las recaídas y aumentar de forma notable la calidad de vida del paciente.
5. Tratamiento de las enfermedades comórbidas
   Hay diversos trastornos psiquiátricos, sociales y médicos que son mucho más frecuentes en personas con esquizofrenia que en la población general. El equipo terapéutico debe evaluar estas enfermedades de manera periódica. Algunas comorbilidades frecuentes, como la depresión mayor, los trastornos inducidos por consumo de sustancias y el trastorno por estrés postraumático, pueden detectarse habitualmente mediante exploraciones clínicas y conversando con el paciente y las personas cercanas, además de la observación longitudinal de los patrones de comportamiento del paciente.
6. Circunstancias y funcionamiento sociales del paciente
   Las circunstancias y el funcionamiento sociales del paciente pueden tener una gran influencia sobre el cumplimiento terapéutico y la respuesta al tratamiento. Las condiciones de vida, la participación de la familia, la fuente y la cuantía de los ingresos, la situación legal y las relaciones con personas significativas pueden ser situaciones tanto estresantes como protectoras. En consecuencia, son áreas que los profesionales sanitarios de psiquiatría podrían explorar de forma periódica.
7. Integración de los tratamientos de distintos médicos
   Muchos pacientes con esquizofrenia reciben diversos tratamientos que, a menudo, administran médicos distintos. Esta circunstancia provoca un posible riesgo de fragmentación de los esfuerzos terapéuticos para aquellos pacientes que habitualmente tienen problemas para planificar y organizarse.
8. Documentación del tratamiento
   La mayoría de las personas con esquizofrenia son tratadas por muchos médicos distintos durante la evolución de su enfermedad. Esto es una consecuencia de los cambios en el lugar de tratamiento (hospitalario, extrahospitalario, tratamiento asertivo extrahospitalario, etc.), la disponibilidad de los programas, su lugar de residencia y el personal sanitario. Puesto que para planificar el tratamiento es fundamental tener un conocimiento detallado de la historia de los tratamientos que ha seguido el paciente y de los que está siguiendo, es indispensable mantener una buena documentación.

A

Una alianza terapéutica de apoyo permite al psiquiatra conseguir información esencial sobre el paciente y permite a éste adquirir confianza en el psiquiatra y un deseo de cooperar en el tratamiento. Identificar los objetivos y las aspiraciones del paciente y relacionar éstos con los resultados promueve la adherencia al tratamiento, así como la relación terapéutica4.

5.3. Desarrollo del plan terapéutico

5.3.1. Diseño del plan terapéutico

En primer lugar, deberán establecerse, si es posible, los objetivos del plan terapéutico a corto, medio y largo plazo. En segundo lugar, habrá que tener en cuenta el tipo de tratamiento o intervención que deba llevarse a cabo, contando con la participación del paciente y su familia. Las diferentes alternativas de tratamiento farmacológico (antipsicóticos y otras medicaciones coadyuvantes) y de intervenciones psicosociales (psicológicas y de rehabilitación psicosocial) se describen posteriormente. En tercer lugar, deberá considerarse en función del estado clínico, de la fase del trastorno y del tratamiento elegido, el ámbito donde éste debe llevarse a cabo.

Para alcanzar los objetivos del tratamiento se sugiere la valoración de la sintomatología positiva y negativa, la depresión, la ideación y conducta suicida, el abuso de sustancias, las comorbilidades médicas, el trastorno por estrés postraumático y un abanico de problemas potenciales de ajuste a la comunidad, entre los que se incluyen el no tener hogar, el aislamiento, la desocupación, la victimización y la implicación en el sistema de justicia criminal⁴.

5.3.2. Elección del ámbito de tratamiento

Los pacientes han de ser atendidos en el contexto menos restrictivo posible en el que sea probable una situación segura y se pueda aplicar un tratamiento eficaz. En este sentido, los pacientes con esquizofrenia pueden ser atendidos en diversos ámbitos. La elección del ámbito de tratamiento debe basarse en la situación clínica del paciente, las preferencias del mismo y de su familia, las exigencias del plan de tratamiento y las características de los ámbitos de tratamiento disponibles. Los diversos contextos varían en cuanto a la disponibilidad de distintas posibilidades terapéuticas, grado de apoyo, limitación y protección frente a conductas nocivas, horario de funcionamiento, capacidad de atender a pacientes psicóticos o con agitación grave, y medio general y filosofía de tratamiento⁴⁷.

• Factores que hay que considerar en la elección del ámbito de intervención
Algunos de los criterios que deben tenerse en cuenta en la elección del ámbito de intervención más adecuado en cada momento son las siguientes:

1. Estado psicopatológico del paciente
2. Riesgo de agresión hacia sí mismo u otros
3. Necesidad de hospitalización
4. Modalidad de intervención o intervenciones requeridas
5. Autonomía y capacidad de autocuidado
6. Apoyo familiar
7. Accesibilidad a apoyos y recursos sociales en la comunidad
8. Preferencias del paciente y la familia