Guía para jóvenes y adultos con Diabetes tipo 1 y en tratamiento intensivo

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Nota: Han transcurrido más de 5 años desde la publicación de esta Guía de Práctica Clínica y está pendiente su actualización. Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaución teniendo en cuenta que está pendiente evaluar su vigencia.

GUÍA PARA JÓVENES Y ADULTOS CON DIABETES TIPO 1
Y EN TRATAMIENTO INTENSIVO

Capítulo 7. HIPERGLUCEMIA Y CETOSIS

La hiperglucemia con cetosis constituye una complicación aguda de la DM tipo 1 derivada de la falta de Insulina.

Es poco frecuente. Cuando aparece, muchos diabéticos no sospechan lo que ocurre, por lo tanto, ni la diagnostican, ni la tratan hasta que finalmente, se ven obligados a acudir al Servicio de Urgencias.

Es de crucial importancia que las personas con Diabetes y sus familiares tengan información sobre esta situación para actuar correctamente.

Por qué puedo tener una hiperglucemia con cetosis

Hay diversas causas para que esto ocurra:

• Falta de Insulina en el organismo. Los motivos para que esto ocurra pueden ser diversos: abandono u olvido del tratamiento, Insulina en mal estado o caducada, técnica de inyección incorrecta, etc.
• Infecciones31.
• Traumatismos.
• Ingesta desmesurada de alimentos ricos en CH.
• Consumo excesivo de alcohol
• Algunos medicamentos (corticoides, diuréticos).
• Situaciones de stress.

Cuando el nivel de Insulina en sangre sea muy escaso o nulo, será necesario poner más Insulina de lo habitual. Si no lo hacemos, nuestro organismo reaccionará de la siguiente manera:

• La glucosa se acumulará en sangre, elevándose a valores de 250-300 mg/dl o superiores y no llegará a las células.
• Nuestro organismo conseguirá energía transformando en el hígado el glucógeno32 en glucosa y las grasas en cetonas33.
• La presencia de cetonas en sangre la acidificarán. Para minimizar este problema, se eliminarán con la orina (cetonuria) o se exhalarán con la respiración, lo que provocará un aliento con olor a fruta.
• Al mismo tiempo, eliminará el exceso de glucosa en sangre a través de la orina (glucosuria).

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    31 Las infecciones motivan el 50% de los casos de esta complicación.
    32 Glucógeno: forma en la que se almacena la glucosa en el hígado y en los músculos en el adulto para ser utilizado en momentos de ayuno prolongado o durante el ejercicio.
    33 Las cetonas pueden ser utilizadas como combustible por algunas células del cerebro, el corazón y los músculos.

¿Puede ocurrirme esto si me salto una dosis de Insulina?

Depende del tipo de Insulina de que se trate y del nivel previo de glucemia.

Cuando inyectamos Insulina, ésta queda acumulada en la grasa que tenemos bajo la piel —tejido celular subcutáneo—, en un pequeño depósito y, desde ahí, va liberándose hasta llegar a la sangre.

Seria muy arriesgado no ponerte el Análogo de Insulina lenta/ultralenta que genera un depósito de unas 24 horas y además, no ponerte el Análogo de Insulina Rápida/Ultrarrápida del desayuno, porque puede conducir a una cetoacidosis34.

Sin embargo, saltarte una dosis de Análogo de Insulina Rápida/Ultrarrápida, siempre que el organismo disponga de Insulina de 24 horas, no supondría un riesgo tan elevado de cetosis salvo, si tu glucemia previa a la ingesta fuera demasiado alta, ya que, esta situación la aumentaría.

Conviene recordar que esta eventualidad debe suceder con la menor frecuencia posible. Es preciso que siempre tengas al alcance de tu mano Insulina (si piensas que no vas a volver a casa, si viajas al extranjero, etc.)

La falta de Insulina en el organismo aumenta el nivel de glucosa en sangre en todos los casos, aún cuando no se ingiera comida.

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    34 Cetoacidosis: es una complicación aguda y grave de la Diabetes que requiere ingreso y tratamiento hospitalario.

Cómo confirmar la presencia de hiperglucemia con cetosis

Es necesario que existan los siguientes parámetros:

• Glucosa en sangre superior a 250 mg/dl.
• Glucosa en orina positiva (++, +++).
• Cuerpos cetónicos en orina positiva (+, ++).

La comprobación de la glucosa y la cetona en orina se realiza con tiras reactivas que siempre debe tener consigo un diabético. Éstas se humedecen con orina para que, tras el transcurso del tiempo indicado en el envase –generalmente un minuto–, se valore el cambio de color que experimenta la tira, lo que determinará la presencia de una cantidad variable de cuerpos cetónicos.

Las tiras deben conservarse adecuadamente. El envase que las contiene permanecerá perfectamente cerrado35 y comprobaremos que no estén caducadas.

La orina objeto del análisis debe ser la formada recientemente en la vejiga porque, si se utiliza orina acumulada durante varias horas, no habría certeza del momento en que se han formado las cetonas y además podrían estar diluidas y dar falsos negativos.

Es muy importante recoger la orina mediante una técnica denominada de doble vaciado, que consiste en orinar, beber un vaso de agua y volver a orinar minutos después para realizar el control con esta última.

A pesar de que existen tiras reactivas para medir la cetona en sangre, en el momento actual, no están a disposición de todas las personas con Diabetes.

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    35 Una vez abierto el envase de las tiras reactivas, sólo serán fiables durante tres meses; transcurrido ese periodo, habrá que desecharlas para evitar falsos negativos. El uso de aspirinas (AAS) y el consumo excesivo de zumos ricos en vitamina C (ácido ascórbico) puede producir igualmente falsos negativos.

Síntomas de hiperglucemia y cetosis

Los síntomas de hiperglucemia son:

• Deseo frecuente de orinar
• Sed intensa
• Boca seca
• Piel seca, mucosas secas
• Picor en genitales
• Visión borrosa
• Dificultad para concentrarse, irritabilidad

Éstos son debidos a que, en el organismo hay Insulina, aunque en cantidades insuficientes. Cuando la deficiencia de Insulina es casi absoluta, aparecerá la cetosis con los siguientes síntomas:

• Perdida de peso36, debilidad
• Perdida de la musculatura37
• Nauseas, vómitos
• Cansancio
• Dolor abdominal
• Olor afrutado en el aliento

Si no actúas ante esta situación aparecerán los siguientes síntomas:

• Deshidratación por la pérdida abundante de líquidos con la orina
• Respiración lenta, profunda y dificultosa
• Dolor en pecho
• Deterioro del estado de consciencia, somnolencia
• Coma diabético38 con pérdida de la consciencia

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    36 Pérdida de peso, debilidad: el organismo quema grasa para conseguir combustible. Síntoma que aparece generalmente en el debut.
    37 Pérdida de musculatura: el organismo quema proteínas para obtener combustible. Síntoma que aparece generalmente en el debut.
    38 En la actualidad es difícil llegar hasta el coma diabético porque con los síntomas que lo preceden se acude al Servicio de Urgencias para recibir tratamiento. Sin embargo, la persona que desconoce ser diabética podría llegar al coma.

Situaciones que hacen aconsejable comprobar la cetona de la orina

• Una enfermedad aguda acompañada de fiebre, infección…
• Una glucosa superior a 250 mg/dl durante mas de 2-3 horas
• Síntomas de deficiencia de Insulina: nauseas, vómitos39, cansancio, dolor abdominal, aliento con olor afrutado...
• Regularmente, durante el embarazo

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    39 La gastroenteritis puede causar vómitos y diarrea pero, ante la presencia de vómitos lo primero que se debe sospechar es una deficiencia de Insulina.

Cómo solucionar esta complicación

Al no disponer el organismo de Insulina o ser ésta exageradamente escasa, es preciso inyectarse más Insulina de la que se requiere habitualmente. Existen diferentes formas de hacerlo. La fórmula más segura consiste en ponerse frecuentemente cantidades pequeñas de Insulina (cada tres horas), en lugar de inyectarse cantidades mayores con menor frecuencia.

El Diabético debe:

• Mantener siempre la Insulina habitual y añadir Análogos de Insulina Rápida/Ultrarrápida o Insulina Rápida cada 3 horas del modo que se indica a continuación.
• Tomar 1-2 raciones de CH en forma líquida o semilíquida cada 1-2 horas (fruta, zumo, compota, etc.).
• Asegurar la ingesta de 2 litros de agua o líquidos.
• Comprobar antes de cada dosis insulínica los niveles de glucosa en sangre y de cuerpos cetónicos en orina.
• Duplicar la cantidad de leche o zumo cada 1-2 horas si la glucosa en sangre es normal y hay presencia de cuerpos cetónicos.

Si la Glucemia es:

Cuándo acudir al Servicio de Urgencias hospitalarias

• Con una glucemia mayor de 500 mg/dl o una cetonuria intensa (superior a ++).
• Con vómitos incontrolados o imposibilidad de asegurar la ingesta.
• Con cetonurias de más de 24 horas de duración.
• Cuando la glucemia no ha mejorado tras 3 dosis extras de Insulina.

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Última actualización: noviembre de 2012

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