Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Mellitus Tipo 1.

V. resumida | Info pacientes | Consulta rápida

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología de la guía
  4. Definición y criterios diagnósticos de la diabetes mellitus tipo 1
  5. Educación diabetológica
  6. Alimentación
  7. Ejercicio físico
  8. Control glucémico
  9. Manejo de la diabetes mellitus tipo 1 en situaciones especiales
  10. Complicaciones agudas
  11. Complicaciones crónicas
  12. Organización de consulta
  13. Difusión e implementación
  14. Líneas de investigación futuras
  15. Anexos
  16. Listado completo de tablas y figuras
  17. Bibliografía

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13. Difusión e implementación

13.1. Estrategia de difusión e implementación

Las guías de práctica clínica son útiles para mejorar la calidad de la asistencia y los resultados en los pacientes. El gran reto en la actualidad es conseguir la adherencia de los profesionales a las recomendaciones de estas guías. Para ello es fundamental una estrategia de implementación dirigida a vencer las barreras existentes en el medio en el que se va a aplicar.

El plan para implantar la guía sobre la DM1 incluye las siguientes intervenciones:

  1. Presentación de la guía por parte de las autoridades sanitarias a los medios de comunicación.
  2. Presentación de la guía de las direcciones y subdirecciones de Atención Primaria y Atención Especializada de los diferentes Servicios de Salud.
  3. Presentación institucional de la guía en colaboración con la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad a las distintas sociedades científicas y profesionales implicados.
  4. En todas las presentaciones se destacará el material educativo realizado para el paciente con el objeto de favorecer su distribución entre todos los profesionales sanitarios y así a su vez entre los pacientes con este problema de salud.
  5. Distribución dirigida y efectiva a los colectivos profesionales implicados (médicos especialistas en Endocrinología y Nutrición, endocrinólogos pediatras, enfermeras educadores en diabetes, nutricionistas) para facilitar la diseminación.
  6. Difusión de la guía en formato electrónico enlas páginas web del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, de GuíaSalud, de Osteba y de las sociedades implicadas en el proyecto.
  7. Publicación de la guía en revistas científicas.
  8. Establecimiento de criterios de buena atención en los contratos programa y contratos de gestión clínica, según lo establecido en la guía.
  9. Evaluación de la efectividad de la implantación, estableciendo sistemas de apoyo a la decisión clínica, integrando la guía y los indicadores seleccionados en el programa informático utilizado en Atención Especializada.

13.2. Implicaciones para la práctica clínica

Cifras objetivo de la hemoglobina glicosilada

Un objetivo de control metabólico estricto exige por parte de las personas con diabetes una alta implicación y un elevado nivel de conocimientos sobre su enfermedad y por parte del personal sanitario un esfuerzo añadido en la educación en diabetes y en el apoyo al paciente. Por ello, debería programarse el tiempo de consulta dedicado a la educación, tanto al inicio como durante la continuación del tratamiento.

Proteínas en pacientes con nefropatía

La formulación de las dietas para las personas con diabetes tipo 1 con insuficiencia renal y en diálisis plantea dificultades, dado que estos pacientes deben limitar la ingesta de hidratos de carbono y proteínas, junto al volumen de líquidos e iones (potasio). Por ello esta tarea requiere del apoyo de profesionales expertos en nutrición.

Sistemas de monitorización continua de glucosa

Aunque la tecnología para la monitorización continua de glucosa está evolucionando hacia una mayor simpliU cación de los sistemas y hacia una reducción de los costes, existen diU cultades para su uso en la práctica clínica debido a las posibles limitaciones en su disponibilidad, a las diU cultades que las nuevas tecnologías pueden plantear a los pacientes, y por el incremento del coste económico que implican.

Manejo en hospital vs. manejo ambulatorio, en el momento del diagnóstico de la diabetes mellitus tipo1

El manejo ambulatorio de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 recién diagnosticados puede estar condicionado por la organización de los servicios asistenciales y por la distancia entre el domicilio del paciente y el lugar de consulta, haciendo en ocasiones más adecuado el ingreso hospitalario.

Preparaciones de insulina

El uso de análogos de insulina está muy extendido debido a las preferencias de los pacientes y en parte, a la política de actuación de la industria farmacéutica, que ha ido limitando las presentaciones disponibles de insulina humana.

Rotación de puntos de inyección

La rotación de las zonas de inyección depende principalmente de las preferencias del paciente. No obstante, el equipo educador debería insistir en la conveniencia de la rotación para evitar lipodistrofia.

Trasplante de islotes vs. trasplante de páncreas

El trasplante de páncreas debe realizarse, cuando esté indicado, en centros con un equipo quirúrgico experto en trasplantes en general y de páncreas en particular.

Es deseable que el seguimiento del control metabólico se realice por una persona con formación específica y con conocimiento en el manejo del tratamiento inmunosupresor, teniendo en cuenta su influencia sobre el control metabólico.

La realización de trasplante de islotes plantea dificultades relacionadas con la limitación del número de donantes, las limitaciones tecnológicas y la necesidad de disponer de más de un páncreas para la obtención de un número suficiente o adecuado de islotes.

Momento de inicio y frecuencia del cribado de retinopatía diabética

La realización del cribado de retinopatía con periodicidad de 2 o 3 años en ausencia de retinopatía en la exploración basal supone un beneficio para el paciente (reducción del número de desplazamientos, de las visitas médicas y de la pérdida de horas lectivas o laborales), sin un aumento del riesgo de no detección de retinopatía y supone también un beneficio para los servicios sanitarios, por la reducción de la carga asistencial y la consiguiente liberación de tiempos médicos y administrativos que pueden invertirse en otras tareas.

Criterios para remitir al paciente con nefropatía diabética al nefrólogo

En algunas zonas del territorio nacional la asistencia a las unidades de atención especializada de nefrología obligará a los pacientes a desplazarse a centros situados fuera de su área asistencial.

Cribado del pie diabético

En España, la aplicabilidad de las intervenciones recomendadas para el cribado del pie diabético puede ser limitada. Si bien las actividades de cribado y estratificación del riesgo se consideran factibles, no existen prestaciones uniformes y estructuradas para derivar y tratar el pie de riesgo, con variaciones entre las distintas comunidades autónomas.

Aunque las medidas recomendadas son factibles y fáciles de aplicar, requieren formación y sobre todo tiempo de consulta, lo que dificulta su implementación, dada la falta de tiempo de atención en consulta a nivel ambulatorio.

Transición de los pacientes desde los servicios de pediatría a los servicios de adultos

Es posible que el/la pediatra y el/la especialista en endocrinología de adultos no pasen consulta en el mismo centro lo que dificultaría el cumplimiento de la recomendación de mínimos propuesta en esta GPC para la transferencia de pacientes de los servicios de pediatría a los servicios sanitarios de adultos.

13.3. Propuesta de indicadores

Tratamiento y seguimiento

Existe evidencia que demuestra que un bu en control de la diabetes es clave para disminuir y retrasar las complicaciones asociadas a la DM1. Por eso, es necesario realizar revisiones periódicas para comprobar si los objetivos de control glucémico para cada paciente se están consiguiendo o no, de forma que permita introducir las correcciones pertinentes. Asimismo, un plan integrado de gestión de la diabetes pasa por una evaluación periódica de posibles cambios en distintos factores de riesgo y por la detección lo más precoz posible de las complicaciones asociadas a la enfermedad.

Grado de buen control con hemoglobina glicosilada
Fórmula:
ID = a × 100 / b, en donde:

a) Número de personas con DM1 con cifra de hemoglobina glicosilada inferior a 7%.
b) Número total de personas diagnosticadas de DM1.
Definición/aclaraciones:
• Se considerarán en el numerador todos aquellos pacientes que, en el momento de realizar el corte transversal para la extracción de los datos, tengan en su última determinación analítica una cifra de hemoglobina glicosilada <7%. El resto de pacientes, por encima de dicha cifra o en los que no conste dicha determinación en el último año, serán considerados como que incumplen el criterio.

• Este indicador es el resultado de dos elementos a tener en cuenta. Uno, el grado de cobertura de la determinación a las personas con DM1, y otro, el grado de buen control alcanzado en la población a la que se le ha realizado la prueba. Con ello, podemos afirmar al menos el número mínimo de personas con DM1 de las que conocemos que tienen buen control entre toda la población con dicho diagnóstico.
Desagregación:
Por Comunidad Autónoma y por edad y sexo.
Fuente de información:
Sistema de información de Atención Primaria y/o Atención Especializada.
Periodicidad:
Trienal.
Observaciones:
Para la obtención de este indicador se requiere del previo acuerdo de sistemas normalizados
de recogida de la información y de puesta en común de la misma a nivel del SNS.
Grado de mal control con hemoglobina glicosilada
Fórmula:
ID = a × 100 / b, en donde:

a) Número de personas con DM1 con cifra de hemoglobina glicosilada superior a 9%.
b) Número total de personas diagnosticadas de DM1 a las que se les ha hecho determinación.
Definición/aclaraciones:
Se considerarán en el numerador todos aquellos pacientes que, en el momento de realizar el corte transversal para la extracción de los datos, tengan en su última determinación analítica una cifra de hemoglobina glicosilada > 9%.
Desagregación:
Por Comunidad Autónoma y por edad y sexo.
Fuente de información:
Sistema de información de Atención Primaria y/o Atención Especializada.
Periodicidad:
Trienal.
Observaciones:
Para la obtención de este indicador se requiere del previo acuerdo de sistemas normalizados de recogida de la información y de puesta en común de la misma a nivel del SNS.
Abordaje de complicaciones y situaciones especiales
Incidencia de amputaciones en personas con diabetes tipo 1
Fórmula:
ID = a × 1.000 / b, en donde:

a) Número de altas de personas con DM1 a las que les ha sido practicada alguna amputación no traumática en miembros inferiores no debida a causas ajenas a la diabetes en un año.
b) Población con DM1 estimada.
Definición/aclaraciones:
Numerador: códigos de 84.10 a 84.17 y 250 como diagnóstico principal.
Desagregación:
Por Comunidad Autónoma y por grupos de edad y por sexo.
Fuente de información:
• Para el numerador la fuente será el CMBD al alta hospitalaria.
• Para el denominador se utilizará la estimación de prevalencia de DM1 a partir de los datos de la Encuesta Nacional de Salud.
Porcentajes de complicaciones en el embarazo, parto y puerperio
Fórmula:
ID = a × 100 / b, en donde:

a) Número de altas por complicaciones relacionadas con la DM1 ocurridas en el embarazo, parto o puerperio.
b) Número total de altas de mujeres con DM1 tras cualquier atención relacionada con el embarazo, parto o puerperio.
Definición/aclaraciones:
• Numerador: ha de incluir el código 648.0 de la CIE9-MC, tanto si figura como diagnóstico principal como si lo hace como secundario.
• Denominador: incluye los códigos 630-677 de la CIE9-MC, debiendo estar presentes, además, el código 250.01 de diabetes tipo 1 o el 648.0 como diagnósticos tanto principal como secundario.
Desagregación:
Por Comunidad Autónoma y por grupos de edad.
Fuente de información:
CMBD al alta hospitalaria.
Periodicidad:
Anual.
Trasplante renal
Fórmula:
ID = a × 100.000 / b, en donde:

a) Número de trasplantes renales realizados a personas con DM1 en un año dado.
b) Población con DM1 estimada.
Desagregación:
Se hallará para el conjunto del Sistema Nacional de Salud, por sexo y por edad.
Fuente de información:
• Numerador: Organización Nacional de Trasplantes.
• Denominador: estimación de prevalencia de DM1 a partir de los datos de la Encuesta Nacional de Salud.
Periodicidad:
Bienal.
Observaciones:
El denominador podrá ser sustituido o complementado por fuentes de información procedentes del sistema sanitario (Atención Primaria y/o Especializada) sobre registros de personas con diagnóstico de DM1.
Trasplante de páncreas
Fórmula:
ID = a × 1.000.000 / b, en donde:

a) Número de personas a las que les ha sido realizado un trasplante de páncreas.
b) Población en ese año.
Desagregación:
Se utilizará el conjunto del Sistema Nacional de Salud, por edad y por sexo.
Fuente de información:
• Componente a: Organización Nacional de Trasplantes.
• Componente b: Proyecciones de población del INE.
Periodicidad:
Bienal.
Mortalidad prematura por diabetes tipo 1
Fórmula:
ID = a × 100.000 / b, en donde:

a) Muertes ocurridas debidas a la DM1 antes de los 65 años y antes de los 75 años en un año.
b) Población de 0 a 64 años y de 0 a 74 años, respectivamente, en ese año.
Definición/aclaraciones:
Se calcularán tanto tasas brutas como ajustadas.
Desagregación:
Por Comunidad Autónoma y por sexo.
Fuente de información:
• Componente a: Estadísticas de defunción del INE.
• Componente b: Proyecciones de población del INE.
Periodicidad:
Anual..
Formación, investigación, innovación
Formación en educación diabetológica
La evaluación se realizará mediante una memoria descriptiva de las actividades de formación en educación diabetológica llevadas a cabo en cada Comunidad Autónoma. Con una periodicidad bienal, incluirá:

• Tipos de intervención realizada.
• Vías y métodos utilizados.
• Poblaciones diana a las que se han dirigido.
• Si se ha realizado algún tipo de evaluación y sus resultados.
Proyectos de investigación
Fórmula:
Número de proyectos de investigación financiados públicamente, bien a través del Instituto de Salud Carlos III, del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, bien a través de financiación directa autonómica, relacionados con la DM1.
Desagregación:
Por campos de investigación dentro del área temática de diabetes o bien dentro de áreas de investigación relacionadas.
Fuente de información:
Instituto de Salud Carlos III y CC.AA.
Periodicidad:
Anual.
Se quiere señalar, por último, que han quedado sin incluir otros indicadores que, aun siendo importantes, no han sido priorizados, a veces por problemas de validez o interpretabilidad, otras por no ser su utilidad fundamental al nivel de la gestión operativa, y otras por problemas de factibilidad para su obtención en el momento actual.

De entre ellos, en la medida en la que el avance en los sistemas de explotación de datos lo permita, debe tenerse ya en cuenta la conveniencia de prever sistemas que permitan avanzar en ciertos aspectos.

Podemos citar, a modo de ejemplo y como línea de futuro, el conocimiento del grado de control de cada uno de los demás factores de riesgo cardiovascular que pueden coexistir en la persona diabética, o el número real de diabéticos que padecen diversas complicaciones crónicas, u otros aspectos que profundicen en el conocimiento de la situación y evolución clínica de estos pacientes.

Última actualización: noviembre 2012

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