Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Mellitus Tipo 1.

V. resumida | Info pacientes | Consulta rápida

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología de la guía
  4. Definición y criterios diagnósticos de la diabetes mellitus tipo 1
  5. Educación diabetológica
  6. Alimentación
  7. Ejercicio físico
  8. Control glucémico
  9. Manejo de la diabetes mellitus tipo 1 en situaciones especiales
  10. Complicaciones agudas
  11. Complicaciones crónicas
  12. Organización de consulta
  13. Difusión e implementación
  14. Líneas de investigación futuras
  15. Anexos
  16. Listado completo de tablas y figuras
  17. Bibliografía

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12. Organización de consulta

12.1. Transición de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 desde los servicios de pediatría a los servicios de adultos

La transición del adolescente con DM1 desde la atención pediátrica a la adulta representa un proceso crítico, que puede generar un declive del autocuidado y afectar al control glucémico.

No se ha localizado ningún estudio que analice la efectividad de una intervención estructurada durante la transición desde los servicios de pediatría a los servicios de adultos frente a la práctica habitual en personas con DM1.

La Guía NICE 20047 resumió la información aportada por estudios que analizaron mediante encuestas y que reflejaban las percepciones de los pacientes, su satisfacción con la atención recibida, su opinión sobre la mejor edad para la transición o el tiempo óptimo entre la última visita pediátrica ón de adultos633-639.

Satisfacción de los pacientes

En el estudio de Kipps et al.635 se midió la satisfacción de unos pacientes de Oxford (Reino Unido) que habían sido recientemente transferidos. El 53% de los pacientes consideraron importante conocer al endocrinólogo antes de ón, frente al 46 % que no lo consideraron relevante.

Edad de transición
E. descriptivo
3

En el estudio de Salmi et al.639 la transición se realizó a una edad media (DE) de 17,5 (0,5) años (rango 16,5-18,8 años). La decisión sobre la edad en la que se hacía la transición fue tomada por el pediatra según el nivel de maduración de cada paciente.

E. descriptivo
3

En el estudio de Pacaud et al.636 la media de edad de transición fue a los 18,5 años, siendo la edad propuesta por los pacientes menor que ésta.

E. descriptivo
3
-

En otro estudio, en el que se realizó un cuestionario telefónico a 101 pacientes641, la edad de transición considerada óptima para la transferencia fue ños según el 58,4% de los participantes.

Efectos sobre el control glucémico
E. descriptivo
3

Otro estudio642 en el que participaron 191 jóvenes, analizó el efecto de una intervención basada en un sistema de recuerdo de citas (un coordinador contactaba con los jóvenes por medio de llamadas telefónicas, mensajes al móvil o recordatorios por correo electrónico) junto con apoyo telefónico fuera de las horas habituales de consulta, durante la transición de los adolescentes a la consulta hospitalaria de adultos. Comparando la información obtenida con datos previos de otros adolescentes con diabetes, los ingresos por cetoacidosis diabética disminuyeron un 33% (p=0,05), así como la duración de la estancia hospitalaria por esta causa en 3,6 días durante 3,5 años (p=0,02).

E. observa-
cional
2+

En el estudio de Busse et al.641 realizado mediante un cuestionario telefónico a 101 pacientes [58 mujeres, edad media (DE) 22,1 años (2,4)] tras la transición, evidenció que tras esta fase disminuía la asistencia a la consulta [media (DE) 8,5 años (2,3) vs. 6,7 años (3,2)]. Sin embargo, el valor medio de HbA1c no cambió significativamente antes y después de la transición [media (DE) 8,5% (1,5) vs. 8,4% (1,7); p=0,441].

E. descriptivo
3

Un estudio retrospectivo realizado en 62 pacientes jóvenes con DM1640 que comparó la transición con programas estructurados o no estructurados identificó mejores niveles de HbA1c, en el grupo que siguió un programa de transición estructurado en la primera visita en la consulta de adultos (p<0,01) y tras un año de seguimiento (p<0,05).

E. descriptivo
3

Resumen de evidencia

E.
descriptivo
3
Para las personas con diabetes mellitus tipo 1 es importante conocer al endocrinólogo de adultos antes de la transición desde la consulta de endocrinología pediátrica640; 638, así como la presencia del pediatra en la primera consulta con el endocrinólogo640.
E.
descriptivo
3
La transición suele realizarse alrededor de los 18 años de edad639;636;641.
E.
descriptivo
3
Aunque durante el periodo de transición pueden darse cambios de hábitos con respecto a la asistencia a las consultas de control642, no parece que esto impacte de forma importante sobre el control glucémico641.

Recomendaciones

C
Se recomienda establecer al menos una consulta de transición en la que participen tanto el/la pediatra responsable del tratamiento durante la infancia y el/la especialista en endocrinología que atenderá al paciente con diabetes mellitus tipo 1 en el futuro, de forma que pauten y pacten el tratamiento de forma conjunta con el adolescente.

12.2. Estudio inicial de las personas recién diagnosticadas de diabetes mellitus tipo 1

Tras el diagnóstico de DM1 se debe realizar una evaluación completa del paciente para detectar la existencia de posibles complicaciones y plantear el plan de gestión, que incluirá aspectos de educación diabetológica, consejos dietéticos y de ejercicio y las pautas de tratamiento farmacológico. Es de interés determinar los elementos que optimizarían la efectividad de este estudio inicial.

No se han identificado estudios clínicos que comparen la eficacia y seguridad entre las distintas opciones de estudio inicial en las personas recién diagnosticadas de DM1.

Por ello las recomendaciones se han elaborado por consenso del GEG, a partir de las propuestas de guías previas7;51.

Recomendaciones

En las personas recién diagnosticadas de DM1 se recomienda realizar las siguientes valoraciones:

Historia médica • Aspectos domésticos, sociales, nivel de educación, culturales-recreativos, estilo de vida.
• Situación emocional.
• Valoración de apoyo familiar, social…
• Historia diabetológica previa.
• Factores de riesgo vascular.
• Consumo de tabaco.
• Historia familiar de diabetes y enfermedad arterial o auto inmune.
Exploración general Talla, peso, IMC, TA.
A
Pruebas complementarias HbA1c.
B
Examen completo con midriasis de la retina.
B
Excreción de albúmina (microalbuminuria minutada o cociente albúmina/creatinina).
Perfil lipídico una vez estabilizado el perfil glucémico.
B
Ac. Anti TPO, T4L y TSH.
B
Ac. Antitransglutaminasa e IgA para valorar enfermedad celíaca.
D
  No se aconseja la medición de manera regular del péptido C ni de autoanticuerpos específicos para confirmar el diagnóstico de DM1, pero debería considerarse su uso para determinar la etiología de la DM en casos dudosos.
B
  Se recomienda descartar enfermedad tiroidea autoinmune y enfermedad celiaca en el debut de la DM 1 en niños y adolescentes.
D
Estudio genético En los casos en los que se identifica una hiperglucemia leve mantenida en una persona joven, sin obesidad y/o con historia de diabetes leve en dos generaciones, en ausencia de autoinmunidad antipancreática y con HLA no compatible para DM1, hay que descartar una diabetes MODY 2.
D
  Si la hiperglucemia es más severa y progresiva se recomienda descartar una diabetes MODY 3.
D
  Si el estudio genético resulta negativo para MODY 2 y MODY 3 habría que descartar el resto de variedades de diabetes tipo MODY.
B
(adultos)/
A
(niños)
Material educativo y
de apoyo
Se debería ofrecer información actualizada a los adultos, y a niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 junto a sus familias en el momento del diagnóstico, y de forma periódica a partir de entonces, sobre la existencia de grupos de apoyo a personas con diabetes, tanto en el ámbito local como nacional y la forma de contactar con ellos. (Anexo 11.2)

12.3. Consultas de seguimiento y control: pruebas y periodicidad

Existe evidencia que demuestra que un buen control de la diabetes es clave para disminuir y retrasar las complicaciones asociadas a la DM1. Por eso, es necesario realizar revisiones periódicas para comprobar si los objetivos de control glucémico para cada paciente se están consiguiendo o no, de forma que permita introducir las correcciones pertinentes. Asimismo, un plan integrado de gestión de la diabetes pasa por una evaluación periódica de posibles cambios en distintos factores de riesgo y por la detección lo más precoz posible de las complicaciones asociadas a la enfermedad.

Resumen de evidencia

No se han encontrado estudios que analicen las características que se deben incluir en el estudio de seguimiento de pacientes con DM1. Por ello las recomendaciones se basarán en las propuestas de guías previas y en el consenso del GEG.

La American Diabetes Association51 planteó la necesidad de una evaluación integrada de la persona con diabetes y de su evolución, que incluya la evaluación de su situación psicológica y social.

La Guía Europea de la Federación Internacional de Diabetes643 recomienda la integración de esas actividades en una sola visita anual, que debería incluir la valoración del control metabólico (HbA1c), el examen de los puntos de inyección, la evaluación de aspectos educativos y de las habilidades del paciente, la valoración de los factores de riesgo cardiovasculares y su ajuste a los objetivos planteados y la evaluación de posibles complicaciones.

Recomendaciones

Se recomienda diseñar un plan de cuidados individualizado que debe ser revisado anualmente con el fin de ajustarlo a los deseos, circunstancias personales y hallazgos médicos de cada paciente. Los detalles concretos de ese plan individual deben ser registrados por escrito e incluir aspectos relacionados con:
• Educación diabetológica, incluyendo consejo dietético.
• Insulinoterapia.
• Autoevaluación y gestión de la glucemia (modificación de dosis de insulina, hipoglucemias leves y graves y conciencia de la misma e hiperglucemia-cetosis).
• Evaluación y gestión de complicaciones tardías, incluyendo examen del pie.
• Evaluación y gestión de factores de riesgo arterial.
• Problemas psicosociales y enfermedad dental.
• Frecuencia de comunicación con el equipo profesional.
• Siguientes consultas previstas, incluyendo la próxima revisión anual.
Fuerza de la
recomendación
Revisiones periódicas
Niños y jóvenes
Adultos
D
HbA1c De 3 a 4 veces al año o más frecuentemente si hay reocupación por mal control glucémico.
C
Inspección de los sitios
de inyección
En cada visita.
Medición de talla, peso
y cálculo de IMC
En cada visita en una sala con privacidad. Lo mismo con excepción de talla en adultos.
Evaluación de factores de riesgo arterial
Fuerza de la
recomendación
 
Niños y adolescentes
y jóvenes
Adultos
Tensión arterial Anualmente. En cada visita.
Perfil lipídico
completo
Anualmente a partir
de los 12 años.
Anual.
Perímetro abdominal
----
Anual.
Tabaco Anual a partir de la
adolescencia.
Anual.
H.ª familiar de
enfermedad arterial
----
Anual.
D
Examen de la vista Como la población general. Agudeza visual cada
2-3 años.
D
Examen dental Como la población general.
Nefropatía Se recomienda de forma anual la medición del cociente albúmina/creatinina en una muestra de primera hora de la mañana a partir de los 5 años de evolución de la enfermedad.
B
Riesgo arterial No se recomienda usar tablas de riesgo arterial, ecuaciones o programas de cálculo del riesgo arterial porque podrían subestimar el riesgo en adultos con diabetes mellitus tipo 1.

Se recomienda la valoración individualizada en función de la presencia o ausencia de factores de riesgo.
B
Retinopatía Si no hay retinopatía o es grado leve se recomienda el cribado cada 2-3 años a partir de la pubertad o los 5 años de evolución.

Si existe retinopatía se recomienda realizar la valoración de la evolución una vez al año.
Valoración de
enfermedad tiroidea
autoinmune y de
enfermedad celiaca
Cada 2 años durante los primeros 10 años de evolución de la enfermedad y posteriormente cada 5 años.

Bibliografía del apartado 12

 


  1. 7. National Institute for Health and Clinical Excellence. Diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults. Clinical Guideline 15 2004 Jul.
  2. 51. American Diabetes Association (ADA). Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2008;31(S1).
  3. 633. Datta J. Moving up with Diabetes: The Transition from Paediatric to Adult Care. National
    Children´s Bureau Books 2003.
  4. 634. Jefferson IG, Swift PG, Skinner TC, Hood GK. Diabetes services in the UK: third national survey confirms continuing deficiencies. Arch Dis Child 2003 Jan;88(1):53-6.
  5. 635. Kipps S, Bahu T, Ong K, Ackland FM, Brown RS, Fox CT, et al. Current methods of transfer of young people with Type 1 diabetes to adult services. Diabet Med 2002 Aug;19(8):649-54.
  6. 636. Pacaud D, McConnell B, Huot C, Aebi C, Yale J. Transition from pediatric care to adult care for insulin-dependent diabetes patients. Canadian Journal of Diabetes Care 1996;20:14-20.
  7. 637. Court JM. Issues of transition to adult care. J Paediatr Child Health 1993;29 Suppl 1:S53-S55.
  8. 638. Eiser C, Flynn M, Green E, Havermans T, Kirby R, Sandeman D, et al. Coming of age with diabetes: patients’ views of a clinic for under-25 year olds. Diabet Med 1993 Apr;10(3):285-9.
  9. 639. Salmi J, Huupponen T, Oksa H, Oksala H, Koivula T, Raita P. Metabolic control in adolescent insulin-dependent diabetics referred from pediatric to adult clinic. Ann Clin Res 1986;18(2):84-7.
  10. 640. Vanelli M, Caronna S, Adinolfi B, Chiari G, Gugliotta M, Arsenio L. Effectiveness of an uninterrupted procedure to transfer adolescents with Type 1 diabetes from the Paediatric to the Adult Clinic held in the same hospital: eight-year experience with the Parma protocol. Diabetes Nutr Metab 2004 Oct;17(5):304-8.
  11. 641. Busse FP, Hiermann P, Galler A, Stumvoll M, Wiessner T, Kiess W, et al. Evaluation of patients’ opinion and metabolic control after transfer of young adults with type 1 diabetes from a pediatric diabetes clinic to adult care. Horm Res 2007;67(3):132-8.
  12. 642. Holmes-Walker DJ, Llewellyn AC, Farrell K. A transition care programme which improves diabetes control and reduces hospital admission rates in young adults with Type 1 diabetes aged 15-25 years. Diabetic Medicine 24(7):764-9, 2007 Jul.
  13. 643. European Diabetes Policy Group. A Desktop Guide To Type 1 (Insulin-dependent) Diabetes Mellitus. International Diabetes Federation (Europe), Brussels 1998.

Última actualización: noviembre 2012

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