Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Mellitus Tipo 1.

V. resumida | Info pacientes | Consulta rápida

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología de la guía
  4. Definición y criterios diagnósticos de la diabetes mellitus tipo 1
  5. Educación diabetológica
  6. Alimentación
  7. Ejercicio físico
  8. Control glucémico
  9. Manejo de la diabetes mellitus tipo 1 en situaciones especiales
  10. Complicaciones agudas
  11. Complicaciones crónicas
  12. Organización de consulta
  13. Difusión e implementación
  14. Líneas de investigación futuras
  15. Anexos
  16. Listado completo de tablas y figuras
  17. Bibliografía

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11. Complicaciones crónicas

11.1. Riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 1

La diabetes está asociada con un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Existen distintas aproximaciones para calcular el nivel de riesgo cardiovascular en los pacientes con diabetes. Una corriente de opinión propone que el riesgo cardiovascular para la diabetes se considere como si fuese una enfermedad cardiovascular. Esta asunción se debería fundamentar en estudios sobre pronóstico que comparen el riesgo de eventos cardiovasculares en los pacientes con DM frente al de los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM). Otra opción es la de utilizar ecuaciones o tablas de riesgo cardiovascular o coronario para seleccionar a los pacientes que más pueden beneficiarse de intervenciones en prevención primaria cardiovascular. De cara a adoptar decisiones terapéuticas o a intensificar el tratamiento (control glucémico, antiagregantes, hipolipemiantes, etc.) es importante conocer qué grupos de pacientes presentan mayor riesgo cardiovascular (CV) y quienes podrían beneficiarse más de los citados tratamientos.

La GPC de DM2, publicada en nuestro contexto sanitario509, analizó este aspecto en su capítulo sobre «Cribado y tratamiento de las complicaciones macrovasculares ». Para pacientes con DM1 se ha realizado una actualización de la evidencia aportada por esta GPC no encontrándose nuevos estudios al respecto.

Con el fin de comparar la morbimortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes y con IAM se han analizado 15 estudios de cohortes510-514que valoran el riesgo de eventos coronarios de pacientes diabéticos frente al de pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica y frente a población general. Todos los estudios muestran un mayor riesgo coronario del paciente diabético respecto a la población general. Sin embargo, los resultados comparativos de mortalidad coronaria entre población diabética y población con antecedente de cardiopatía isquémica son contradictorios. Las diferencias en los resultados podrían explicarse por múltiples causas: diferencias en los criterios de inclusión, falta de uniformidad en la definición de diabetes y de cardiopatía isquémica, forma de recoger los datos, inclusión de casos incidentes o prevalentes, características de los pacientes (grupos de edad, sexo, años de evolución de la diabetes), o aspectos metodológicos (diferencia en los factores de confusión considerados, cohortes tomadas de base poblacional o no, distintas variables de resultado, pérdidas de seguimiento, etc.).

Los estudios que analizan los resultados en función del sexo coinciden en apuntar que la DM en mujeres supone un mayor riesgo relativo para enfermedad coronaria que en los hombres con diabetes510;511;512;514 y en algunos casos este riesgo es igual510;512) o incluso mayor510;513 al de las mujeres con antecedentes de cardiopatía isquémica.

Algunos estudios han valorado la duración de la DM y concluyen que es un factor de riesgo independiente515 y que, a partir de 15 años de evolución de la enfermedad, el riesgo coronario se iguala con los que tienen antecedentes de cardiopatía isquémica514;515;516.

En base a esta evidencia no puede afirmarse que el riesgo cardiovascular sea semejante en pacientes con diabetes y en pacientes con antecedentes de enfermedad CV, por lo que son necesarios otros criterios para identificar los pacientes con mayor riesgo CV pudiendo ser la evolución mayor de 15 años de diabetes uno de ellos.

Otra herramienta ampliamente utilizada para clasificar a los pacientes diabéticos en función del riesgo CV ha sido la aplicación de tablas de riesgo cardiovascular o coronario. Éstas estiman la probabilidad de presentar eventos cardiovasculares o coronarios en un tiempo determinado en función de la presencia o ausencia de distintos factores de riesgo. Los riesgos se construyen en base a un tipo especial de estudio de cohortes: las «reglas de predicción clínica» (RPC). La validez y aplicabilidad de una RPC para una determinada población requiere en primer lugar de la construcción de la misma en una cohorte mediante un análisis multivariante y posteriormente un proceso de validación, primero en la población de origen y a continuación en diferentes poblaciones en las que se quiere aplicar la regla517.

Existe una función de riesgo exclusiva para pacientes diabéticos basada en los resultados del estudio UKPDS. Tiene la ventaja de considerar los años de evolución de la diabetes y los niveles de HbA1c como factores de riesgo independientes y proporcionar, además del riesgo coronario, el riesgo de accidente cerebro-vascular.

El estudio Verifica518, realizado sobre 5.732 pacientes, de los cuales 941 (16,4%) sufrían diabetes, no encontró diferencias significativas entre la tasa de eventos esperados por la ecuación calibrada de Framingham con los realmente observados en el seguimiento de la cohorte en las diferentes categorías de riesgo. La población del estudio fue relativamente joven (media de 56,3 años) por lo que es asumible que la evolución de la enfermedad fuera relativamente corta.

En la actualidad la ecuación REGICOR (llamada también Framingham calibrada), es la RPC que cuenta con una mejor validación en nuestra población518;519;520.

El grupo elaborador de esta GPC (GEG) ha considerado que en caso de utilizar una regla de predicción clínica, la más adecuada sería la de REGICOR. Sin embargo, la población que se incluye en el estudio VERIFICA, que ha validado esta regla de predicción en el estado español, incluye población general mayor de 35 años con una proporción muy pequeña de pacientes con DM1. Por ello, no es posible recomendar ninguna de las reglas de predicción clínica desarrolladas hasta la fecha, ya que probablemente infraestimen el riesgo cardiovascular en pacientes con DM1.

E. de
cohortes
2+

Resumen de evidencia

Estudios
cohortes
2+
No puede afirmarse que el riesgo cardiovascular sea semejante en pacientes con diabetes y en pacientes con antecedentes de enfermedad CV, por lo que son necesarios otros criterios para identificar los pacientes con mayor riesgo CV pudiendo ser la evolución mayor de 15 años de diabetes uno de ellos509-516.
Estudios
cohortes
Otra herramienta ampliamente utilizada para clasificar a los pacientes con diabetes en función del riesgo CV ha sido la aplicación de tablas de predicción clínica del riesgo arterial. Éstas estiman la probabilidad de presentar eventos cardiovasculares o coronarios en un tiempo determinado en función de la presencia o ausencia de distintos factores de riesgo. En la actualidad la ecuación REGICOR (llamada también Framingham calibrada), es la RPC que cuenta con una mejor validación en nuestra población518;519;520. Sin embargo, la población que se incluye en el estudio VERIFICA, que ha validado esta regla de predicción en el estado español, incluye población general mayor de 35 años con una pequeña proporción de pacientes con DM1, por lo podría subestimar el riesgo cardiovascular en adultos con diabetes tipo 1.

Recomendaciones

B
No se recomienda utilizar reglas de predicción clínica del riesgo arterial en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 1, ya que podrían subestimar su riesgo cardiovascular.
Se recomienda la valoración individualizada del riesgo cardiovascular de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 en función de la presencia o ausencia de factores de riesgo como edad, sexo, tiempo de evolución de la enfermedad, niveles de hemoglobina glicosilada, tensión arterial, consumo de tabaco o niveles de LDL.
La evaluación de los factores de riesgo arterial debería de ser al menos anual e incluir:

• edad,
• tiempo de evolución de la enfermedad,
• antecedentes familiares de enfermedad vascular,
• hábito tabáquico,
• ratio de excreción de albúmina,
• control de la glucosa sanguínea,
• presión arterial,
• perfil lipídico completo (incluyendo HDL-c, LDL-c y triglicéridos),
• adiposidad abdominal.
Los adultos con una tasa de excreción de albúmina elevada (microalbuminuria) o dos o más características del síndrome metabólico, deberían ser manejados como categoría de alto riesgo.
Los adultos con diabetes mellitus tipo 1 que no están en la categoría de mayor riesgo pero que tienen algún factor de riesgo arterial (edad superior a 35 años, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, etnia de alto riesgo o alteraciones severas de lipidemia o de presión arterial) deberían ser manejados como un grupo de riesgo moderadamente alto.

11.2. Retinopatía diabética

Preguntas para responder:

  • ¿Existe algún tratamiento médico (no quirúrgico, no láser) para prevenir la retinopatía
    diabética?
  • ¿Cuál debería de ser el momento de inicio del cribado de retinopatía diabética?
  • ¿Con qué frecuencia debería realizarse el cribado de retinopatía diabética?
  • ¿Cuál debería de ser la/s técnica/s para el cribado de retinopatía diabética?

La retinopatía diabética (RD) es una de las principales complicaciones de la diabetes. Sobre su incidencia conocemos los siguientes datos:

• En los países desarrollados, la RD es la primera causa de ceguera en las personas menores de 60 años.
• Esta enfermedad se suele detectar cuando han transcurrido más de 15 años desde el diagnóstico de la diabetes.
• La mayoría de las anomalías provocadas por la RD son silenciosas y no provocan ningún síntoma.
• Los tratamientos actuales de la RD se basan principalmente en la fotocoagulación con láser y en la cirugía. El tratamiento de fotocoagulación con láser es una terapia agresiva, y precisa de un diagnóstico precoz de la retinopatía para alcanzar buenos
resultados.

La mayoría de los pacientes que desarrollan RD permanecen asintomáticos hasta fases muy avanzadas (edema macular y/o RD proliferativa), y una vez que se alcanzan estas fases el tratamiento puede resultar menos efectivo. Como la progresión puede ser rápida y las terapias disponibles pueden ser beneficiosas tanto para la mejora de los síntomas como para disminuir la progresión de la enfermedad, es importante realizar un cribado periódico de la retinopatía diabética.

11.2.1. Tratamiento médico preventivo de la retinopatía diabética

Preguntas para responder:

  • ¿Existe algún tratamiento médico (no quirúrgico no láser) para prevenir la retinopatía
    diabética?

La GPC NICE 20047 no aporta evidencia sobre esta cuestión.

La principal fuente de evidencia proviene de una revisión sistemática de ensayos clínicos de buena calidad521 que analiza la efectividad de intervenciones de prevención primaria y secundaria de la retinopatía diabética y presenta los resultados que se exponen a continuación.

Prevención primaria de la retinopatía

Tratamiento intensivo de la diabetes

El estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)522, realizado en 1.441 pacientes con DM1 asignados aleatoriamente a tratamiento intensivo [(HbA1c < 7,2% (48 mmol/mol)] vs. tratamiento convencional, encontró una disminución en la incidencia de RD del 76% (IC 95%: 62% a 85%).

Fármacos que inhiben el sistema renina-angiotensina-aldosterona

ECA
1+

El estudio DIRECT-Prevent 1523 incluyó 1.421 pacientes con DM1 sin retinopatía, normotensos y con albuminuria, aleatoriamente asignados a tratamiento con candesartán (16 mg/24h durante el primer mes y 32 mg a partir del segundo mes) vs. placebo, con un seguimiento de 4,7 años. Según este estudio, el tratamiento con candesartan no redujo de forma significativa la incidencia de RD, definida como evolución de dos o más niveles en Early Treatment Diabetic Retinopathy Study[RR 0,82; (IC 95%: 0,67 a 1)].

En cambio, aplicando criterios más restrictivos a la definición de la incidencia (al menos 3 niveles en escala Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), el efecto protector fue estadísticamente significativo [RR 0,65; (IC 95%: 0,48 a 0,87)] y persistió al ajustarlo por características basales como la duración de la diabetes, HbA1c y PAS [RR 0,71; (IC 95%: 0,53 a 0,95)].

Fármacos vasodilatadores

ECA
1+

Una revisión Cochrane524 en la que se analizó la efectividad de la pentoxifilina concluyó que, si bien este fármaco puede ser efectivo en la prevención de la neovascularización retiniana y en su recuperación, ninguno de los estudios que lo analizó tenía una calidad metodológica suficiente, lo que no permitió

Fármacos angioprotectores

RS de ECA
1++

Un ECA525 estudió el efecto del dobesilato de calcio frente a placebo en la permeabilidad de la barrera hematorretiniana en pacientes con DM2 y retinopatía diabética temprana. En este ensayo se asignó aleatoriamente a 194 pacientes a tratamiento con 2 g diarios de dobesilato de calcio vs. placebo. Un total de 137 pacientes completaron el estudio, que tuvo una duración de 24 meses.

El resultado primario analizado fue la razón de penetración posterior en el vítreo (RPPV). Los cambios medios en los niveles de bases a los 24 meses fueron significativamente más bajos en el grupo de tratamiento [media (DE) -3,87 (2,03); p=0002] que en el grupo con placebo [media (DE) 2,03 (2,86)]. La diferencia se mantuvo independientemente de los niveles de control de diabetes. Un análisis por subgrupos en pacientes sin antihipertensivos y/o hipolipemiantes mostró asimismo una diferencia significativa [media (DE) -3,38 (13,44) vs. 3,50 (13,70); p=0,002) a los 24 meses.

Las conclusiones del ensayo muestran una actividad significativa del dobesilato de calcio frente al placebo en la prevención de la ruptura de la barrera hematorretiniana, independientemente del control de la diabetes, presentando los pacientes buena tolerancia a la medicación.

Prevención secundaria

Tratamiento intensivo de la diabetes

ECA
1+

En un metaanálisis que incluyó 17 ECA con un total 529 pacientes526;527, se comparó el tratamiento convencional frente al intensivo durante 5 años. A los 6 y 12 meses de seguimiento, el riesgo de progresión de la retinopatía no demostró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, pero pasó a ser significativamente menor en el grupo con terapia intensiva [OR 0,49 (IC 95%: 0,28 a 0,85); p=0,011) transcurridos más de 2 años de seguimiento.

RS de ECA
1++

El ensayo Diabetes Control and Complications Trial Study (DCCT), que incluyó 1.055 adultos y 156 adolescentes, llevó a cabo exámenes oftalmológicos, valoración de la agudeza visual y fotografías de fondo de ojo. El estudio observó una disminución en la progresión de RD del 54% (IC 95%: 39% a 66%) en pacientes sometidos a tratamiento intensivo. La evaluación de los resultados a los 10 años de seguimiento528 determinó que la HbA1c era similar entre el grupo original de terapia intensiva y el grupo que recibió tratamiento convencional. Los adultos del grupo de terapia intensiva mostraron una progresión más lenta de la retinopatía diabética que los del grupo de terapia convencional.

ECA
1+

Otro ensayo529, en el que participaron 70 pacientes con DM1 con bajos niveles de péptido C y RD no proliferativa entre leve y moderada, comparó el tratamiento intensivo (con bomba de insulina) frente al tratamiento convencional. Durante los 2 primeros años de seguimiento se observó una mayor progresión de la RD en el grupo con tratamiento intensivo. A partir de los 2 años la tendencia se igualó, e incluso se observó un menor deterioro en el grupo con tratamiento intensivo.

ECA
1+

En el ensayo Stockholm Diabetes Intervention Study530, se comparó el tratamiento intensivo vs. tratamiento convencional en 96 pacientes con RD no proliferativa. La retinopatía incrementó en los dos grupos; pero a los 5 años la evolución fue peor para el grupo con tratamiento convencional (OR 0,4; p=0,04).

ECA
1+

El estudio Oslo275;276;277 comparó 45 pacientes con DM1 que recibieron tratamiento intensivo con bomba de insulina vs. tratamiento insulínico con inyecciones múltiples (5-6/día) y vs. tratamiento convencional (2 inyecciones diarias). Se observó que niveles de HbA1c mayores del 10% se asociaron con un mayor riesgo de progresión de la retinopatía (p=0,014) y valores menores de 7-8% con un riesgo menor de progresión.

ECA
1+

Un estudio más reciente531 incluyó 65 pacientes aleatorizados a un grupo de tratamiento con bomba de infusión (n=36) vs. un grupo de tratamiento estándar (n=29). No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a retinopatía basal, control metabólico o proteinuria, ni en cuanto ón de la RD.

Fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona

ECA
1+

El estudio DIRECT-Protect 1523 no observó una disminución significativa del riesgo de proliferación de la RD en el grupo sometido a tratamiento con candesartan (16 mg/24h durante el primer mes y 32 mg a partir del segundo mes) vs. placebo [RR 1,02; (IC 95%: 0,80 a 1,31); p=0,85].

ECA
1+

El estudio EUCLID (EURODIAB Controlled Trial of Lisinopril in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus)532 fue realizado con 560 pacientes con DM, normotensos y con albúmina normal, que fueron asignados aleatoriamente a un grupo en tratamiento con lisinopril (10 mg/día, aumentado a 20 mg/día a los 3 meses tras alcanzar el objetivo de TAD < 75 mm Hg), vs. placebo. Tras un seguimiento de 2 años, se observó una disminución de la progresión de RD en un 50% (IC 95%: 28% a 89%) y la progresión a RD proliferativa en un 80%.

ECA
1+

En el estudio Renin Angiotensin System Study (RASS)533, un ensayo multicéntrico controlado con 285 pacientes con DM1 normotensos y con albúmina normal, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento con losartán (100 mg/día), enalapril (20 mg/día) o placebo. Durante los 5 años de seguimiento se valoró la progresión de la RD, definida como una progresión de dos o más pasos en la escala de severidad de retinopatía. Los resultados evidenciaron una reducción en la incidencia de la progresión de la retinopatía en los grupos que recibieron tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona que se redujo en un 65% en el grupo en tratamiento con enalapril [OR 0,35; (IC 95%: 0,14 a 0,85)] y en un 70% en el grupo con losartán [OR: 0,30; (IC 95%: 0,12 a 0,73)], independientemente de los cambios en la tensión arterial.

Fármacos con efecto antiagregante plaquetarios

ECA
1+

Una RS534 que evaluó la efectividad del acido acetil salicílico (AAS) solo o en combinación con dipiridamol para el tratamiento de la RD (AAS 650 mg/día a 990 mg/día, dipiridamol 225 mg/día) en estudios con duración de 8 semanas a 5 años, constató un aumento significativo de microaneurismas en el grupo placebo vs. el que siguió tratamiento con AAS.

RS de ECA
1++

El ensayo belga BTRS535 en el que se evaluó la efectividad y seguridad de un tratamiento con 250 mg ticlopidina/día vs. placebo no encontró diferencias significativas entre ambos grupos.

ECA
1+

El estudio TIMAD536 valoró la efectividad y seguridad de la ticlopidina (500 mg) para el tratamiento de la RD en pacientes con DM1 y DM2. La ticlopidina fue efectiva para prevenir la aparición de microaneurismas (p=0,03) frente a placebo. Sin embargo, el grupo que recibió ticlopidina (n=215) presentó unas mayores tasas de efectos adversos y de abandonos que el grupo que recibió placebo (n=220).

ECA
1+

Un estudio en el que se evaluaron los efectos del tratamiento con diripidamol537 en 31 pacientes insulinodependientes, mostró un deterioro de la retinopatía menor en los pacientes tratados con dipiridamol frente a los tratados con placebo, después de 30 meses (p<0,05) y al final del estudio (36 meses) (p<0,0025).

ECA
1+

Un ensayo clínico realizado en el contexto sanitario español538, con 17 pacientes con diabetes insulinodependiente y retinopatía, encontró una evolución significativamente mejor (menos fugas en la exploración con fluoresceína y menor número de microaneurismas) en el grupo en tratamiento con 300 g de triflusal 3 veces al día durante 2 años. Sin embargo no se hallaron diferencias significativas en cuanto a agudeza visual y campimetría visual.

ECA
1+

Resumen de evidencia

Prevención primaria
ECA
1+
El tratamiento intensivo de la diabetes con valores de HbA1c menores de 7,2% disminuye el riesgo de retinopatía522.
ECA
1+
El tratamiento con candersartán (dosis de 16 mg/24 horas a 32 mg/24 horas) puede tener un efecto protector para la aparición de retinopatía diabética (aumento de al menos 3 niveles en la escala Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)523.
ECA
1+
La evidencia disponible no permite obtener resultados concluyentes sobre la efectividad de la pentoxifilina en la prevención de la neovascularización retiniana524.
Prevención secundaria
RS de ECA
1++

ECA
1+
El tratamiento intensivo de la diabetes con valores de HbA1c menores de 7,2% podría disminuir la progresión de la retinopatía diabética a los 2 años de evolución de la enfermedad526;527;529 a los 5 años530 y a los 10 años528, aunque algún estudio no ha demostrado diferencias significativas con el tratamiento convencional531.
ECA
1+
Los niveles de HbA1c menores de 7% se asocian a una mejor evolución de la retinopatía diabética275;276;277;.
ECA
1+
El tratamiento con lisinopril (10 mg/día, aumentado a 20 mg/día a los 3 meses tras alcanzar el objetivo de PAD<75 mm Hg) puede mejorar la evolución de la retinopatía diabética frente a placebo (p<0,0025)532.

Recomendaciones

A
Es importante informar a las personas con diabetes mellitus tipo 1 y a sus familias de que el control de la glucemia a largo plazo con niveles de HbA1c menores o iguales a 7% disminuye la incidencia y la progresión de la retinopatía diabética.

11.2.2. Técnicas para realizar el cribado de retinopatía diabética

La GPC NICE 20047aporta evidencia que se ha incluido en cada uno de los subapartados.

Oftalmoscopia directa

Según la RS de Cummins et al.539, la oftalmoscopia directa no alcanza los estándares necesarios para constituir una herramienta de cribado ya que su sensibilidad es baja, con independencia de la formación que tengan los profesionales sanitarios que la realicen:

Oftalmoscopia directa con midriasis realizada por médicos de atención primaria:
Sensibilidad en la detección de retinopatía amenazante para la visión 33-66%; detección de retinopatía preproliferativa y retinopatía proliferativa: 32-50%540.
Oftalmoscopia directa con midriasis realizada por oftalmólogos:
Sensibilidad en la detección de retinopatía amenazante: 65%; sensibilidad para en la detección de retinopatía proliferativa: 70%540. La GPC NICE 20047 sitúa la sensibilidad en el 91% (76-97%), cuando la realiza un oftalmólogo mediante lámpara de hendidura en ojo midriático.
Oftalmoscopia directa con midriasis realizada por otros profesionales:
Sensibilidad: 27% a 81% cuando es realizada por otro tipo de profesionales (endocrinólogos, médicos hospitalarios, técnicos, etc.).

Biomicroscopia indirecta con lámpara de hendidura
DS II

Un estudio de pruebas diagnósticas incluido en la revisión sistemática de Cummins et al.539 indica que esta técnica, realizada por personal experimentado, puede alcanzar sensibilidades similares a la fotografía de la retina.

DS II

Un estudio541 realizado en 189 pacientes (32 pacientes con DM1) analizó la capacidad diagnóstica de la biomicroscopia de lámpara de hendidura para la detección de cambios vasculares tempranos identificados por angiofluoresceingrafía, obteniendo una sensibilidad y especificidad de 91,2% y 97,9%, respectivamente. La concordancia obtenida entre ambas pruebas fue del 87%.

DS Ia

En la GPC de DM SIGN 200111 se indica que:

La biomicroscopia con lámpara de hendidura, utilizada por personas debidamente entrenadas, puede alcanzar sensibilidades similares542 o superiores543 a las que alcanza la fotografía de la retina, y con menor tasa de fallos técnicos. Sin embargo, la biomicroscopia con lámpara de hendidura tiene un valor limitado como herramienta de detección544.

Cámaras retinianas
DS II

La GPC de DM SIGN 2001540 indicó que la fotografía de retina con frecuencia alcanza una sensibilidad del 80% y es más eficaz que la oftalmoscopia directa, que alcanza una sensibilidad del 80% en raras ocasiones, incluso cuando es realizada por especialistas entrenados542.

DS II

Un estudio prospectivo545 realizó 108 exploraciones oftálmicas a 55 personas con DM para valorar la capacidad diagnóstica de la retinografía a 45º no midriática con una imagen central o con tres imágenes frente a la técnica utilizada en el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (7 fotografías estereoscópicas a color 35 mm del fundus con midriasis) como prueba de referencia. La sensibilidad y la especificidad de la técnica retinográfica no midriática a 45º con 3 imágenes para la RD fueron del 82% y del 92%, respectivamente; y para la técnica con una imagen central los valores fueron del 71% y 96% respectivamente. Este estudió concluyó que las imágenes de fondo de ojo de 45º de 3 campos en color sin midriasis pueden ser una herramienta efectiva de cribado para identificar grados críticos de RD y de edema macular diabético que precisan ser derivados al especialista. Una imagen central a 45º es suficiente para determinar la ausencia o presencia de RD o edema macular diabético, pero no basta para graduar su importancia clínica.

DS II

Un estudio que incluyó 586 pacientes (103 con DM1)546 comparó la oftalmoscopia indirecta realizada por oftalmólogo (prueba de referencia), la fotografía convencional y la fotografía digital, y encontró resultados similares a los descritos en estudios previos: sensibilidades menores de la oftalmoscopia frente a la fotografía, y sensibilidades similares entre fotografía convencional y digital (ambas por encima del 90%), con especificidades del 89% y 87%, respectivamente. La tasa de imágenes no evaluables o que requerían repetición fue un 50% menor en la fotografía digital.

DS II

Según la RS de Cummins et al.539, se hallan resultados no concordantes en relación con el uso de la midriasis en las cámaras de fotografía de la retina y existen pocas diferencias de precisión y tasa de fallo en las cámaras de la retina utilizadas con o sin midriasis.

RS de DS II

De la revisión realizada por Facey et al.547 se indicó que no existe evidencia robusta que permita sugerir que la midriasis reduzca las tasas de fallo, aunque los estudios disponibles apuntan en este sentido. Por otra parte, hasta un 6% de los pacientes consideró la midriasis inaceptable. Las tasas de fallo de las cámaras retinianas se estiman alrededor del 4,4% para las de doble campo con midriasis y 3,5% para un solo campo con midriasis.

RS de DS II

Resumen de evidencia

DS II
La retinografía mediante cámara no midriática a 45º de 3 campos es una herramienta efectiva para el cribado de grados críticos de retinopatía diabética que precisan ser derivados al especialista539;542;545;546;547.
DS II
Una imagen central a 45º es suficiente para determinar la ausencia o presencia de retinopatía diabética o edema macular diabético, pero no basta para graduar su importancia clínica545.

Recomendaciones

B
La fotografía digital de la retina obtenida mediante cámara no midriática debería implementarse en los programas de cribado de retinopatía en adultos y niños con diabetes mellitus tipo 1.
B
En el caso de no disponer de cámara, se realizará el cribado mediante oftalmoscopia (con o sin midriasis), que será valorada por un oftalmólogo.
La utilización de la fotografía digital de la retina obtenida mediante cámara no midriática por vía telemática facilita la realización del cribado tanto para el paciente como para el sanitario.
Aunque las fotografías digitales de la retina permiten detectar gran parte de las alteraciones clínicamente significativas, las fotografías digitales de la retina no deben sustituir el examen inicial completo y con midriasis de la retina.

11.2.3. Momento de inicio y frecuencia del cribado de retinopatía diabética

La GPC NICE 20047 incluye la siguiente evidencia:

Edad de inicio para comienzo del cribado

Un estudio de cohortes548 realizado en 937 pacientes de entre 6 y 20 años evidenció que el 9% de los niños menores de 11 años tenían retinopatía (n=110; edad media 9,5 años), mientras que en niños mayores de 11 años (n=827; edad media 14 años,) el porcentaje aumentaba hasta el 29%. El riesgo de desarrollar retinopatía aumentaba en función de la duración de DM [OR 1,22 (IC 95%: 1,16 a 1,29)]; edad [OR 1,13 (IC 95%: 1,06 a 1,21)], y niveles más elevados de HbA1c [OR 1,26 (IC 95%: 1,11 a 1,43)]. En base a estos datos, los autores de este estudio recomendaron comenzar el cribado de la RD a partir de los 12 años.

Periodicidad del cribado
Estudio de
cohortes
2+

El trabajo de Younis et al.549 estimó los intervalos óptimos de cribado mediante un análisis de supervivencia actuarial a partir de las incidencias halladas en el «Programa de Cribado de Liverpool» entre 1991 y 1999. Así, determinó una media de intervalo de cribado mantenerse libre de retinopatía amenazante para la vista de 5,7 años (IC 95%: 3,5 a 7,6 años) para pacientes sin retinopatía al inicio de cribado; 1,3 años (IC 95%: 0,4 a 2,0 años) para la retinopatía incipiente, y 0,4 años (IC 95%: 0 a 0,8 años) para la retinopatía preproliferativa leve.

Estudio de
cohortes
2+

En el estudio de Olafdottir et al.550 se analizaron 296 pacientes diabéticos (96 con DM1) cuya evolución de la RD se valoró cada 2 años durante un periodo de 10 años. El estudió de estos pacientes arrojó los siguientes resultados:

• Del total de pacientes evaluados, 172 (46 con DM1) no desarrollaron retinopatía durante los 10 años de seguimiento [HbA1c: media (DE) 7,8 (1,6); duración de la diabetes: media (DE) 18 años (7)].
• Del total de pacientes evaluados, 96 (38 con DM1) desarrollaron RD leve no proliferativa [HbA1c: media (DE) 8,1% (1,3); duración de la diabetes media (DE) 18 años (6)].
• Del total de pacientes evaluados, 6 (2 con DM1) desarrollaron edema macular clínicamente relevante [HbA1c: media (DE) 9,6% (1,4); Duración de la diabetes media (DE) 20 años (4)].
• Del total de pacientes evaluados, 23 (11 con DM1) desarrollaron RD preproliferativa [HbA1c: media (DE) 8,4 % (1,7); Duración de la diabetes media (DE) 19 años (5)].
• Del total de pacientes evaluados, 4 (2 con DM1) desarrollaron RD proliferativa [HbA1c: media (DE) 9,5% (1,7); duración de la diabetes 18, 15, 18 y 12 años].

Estudio de
cohortes
2+

Un estudio observacional retrospectivo realizado en el País Vasco551 que estimó la periodicidad más adecuada de despistaje de retinopatía en 490 pacientes diabéticos (70,8% con DM1), halló que el 86% de los pacientes libres de retinopatía en la exploración basal permanecieron libres de retinopatía a los 2 años. Cuando se examinó la incidencia en relación al desarrollo de retinopatía de alto riesgo, se observó que entre los pacientes con DM1, más del 95% de los pacientes permanecieron libres de retinopatía de alto riesgo al finalizar el cuarto año, independientemente del tiempo de evolución y grado de control metabólico de su diabetes. El 94% de los pacientes con retinopatía no proliferativa de grado leve al comienzo del estudio permanecieron libres de retinopatía de alto riesgo al final de los 2 años. Los resultados de este estudio indican que la periodicidad aconsejable para el despistaje de retinopatía de alto riesgo en pacientes sin retinopatía es de 4 años, y de 2 años en personas con DM1 con retinopatía diabética no proliferativa leve, aunque los datos sugieren que en personas con un buen control metabólico de la diabetes este intervalo podría ser incluso de 3 años.

Estudio
observa-
cional
2+

Resumen de evidencia

Estudio de
cohortes
2+
El riesgo de desarrollar retinopatía aumenta en función de la duración de la diabetes, la edad y niveles mayores de HbA1c 548;550.
Estudio
observacio-
nal
2+
El 86% de los pacientes libres de retinopatía en la exploración basal permanecen libres de retinopatía a los 2 años de evolución549;551.
Estudio
observacio-
nal 2+
El 94% de los pacientes con retinopatía no proliferativa de grado leve en el estudio basal permanecen libres de retinopatía de alto riesgo al final de los 2 años de seguimiento549;551.

Recomendaciones

B
En personas con diabetes mellitus tipo 1 se recomienda iniciar el cribado de la retinopatía a partir de la pubertad, o a partir de que se cumplan 5 años desde el diagnóstico de la diabetes.
B
Si se detecta retinopatía, se considera recomendable realizar un cribado de la retinopatía una vez al año.
B
En el caso de que no se detecte retinopatía en la exploración basal de la retina, se recomienda realizar de la retinopatía cribado cada 2 ó 3 años.

11.3. Nefropatía diabética

Preguntas para responder:

  • ¿Cuáles son los criterios para remitir a los especialistas en nefrología a los pacientes con nefropatía diabética?
  • ¿Cuál es el tratamiento farmacológico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y microalbuminuria?
  • ¿Cuál debería de ser la periodicidad del cribado de la nefropatía diabética?
  • ¿A partir de qué edad o años de evolución se debe realizar el cribado de la nefropatía diabética?
  • ¿Qué métodos deben usarse para el cribado de la nefropatía diabética?

La nefropatía diabética (ND) es una de las complicaciones más graves de la diabetes y la causa individual más importante del desarrollo de insuficiencia renal crónica terminal, que conlleva un incremento de la morbimortalidad prematura en estos pacientes. Su prevención y tratamiento son posibles con un diagnóstico precoz, de ahí la importancia de realizar un cribado para su detección.

11.3.1. Criterios para remisión de los pacientes con nefropatía diabética a las unidades de atención especializada de nefrología

La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como la disminución de la función renal, expresada como disminución del filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 de superficie corporal o como la presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses. El diagnóstico de la IRC se confirma de forma directa por la presencia de alteraciones histológicas; o de forma indirecta, por parámetros como la microalbuminuria o proteinuria, o alteraciones en el sedimento urinario.

La categorización del año renal en función del FG es la siguiente:

A partir del estadio 3 se considera que existe insuficiencia renal, si bien estas alteraciones deben confirmarse durante al menos 3 meses para confirmar la cronicidad de la alteración.

En la práctica clínica, la evaluación de la función renal debe realizarse mediante los siguientes métodos:

• Cálculo del FG mediante las fórmulas de MDRD o Cochcroft-Gault. La determinación de creatinina sérica no debe utilizarse como único parámetro para la evaluación de la función renal.
• Microalbuminuria. Se aconseja la recogida de una única muestra de orina matutina mediante la determinación del cociente albúmina/creatinina (valor normal <30 mg/g o mcg/mg). Este cociente representa una buena estimación de la proteinuria y evita la recogida de orina durante 24 horas.

Es un hecho conocido que la remisión tardía de los pacientes con IRC a las unidades de atención especializada en nefrología (UAEN) se asocia a consecuencias negativas: inicio del tratamiento renal sustitutivo en peor situación clínica, de forma no programada y con necesidad en muchos casos de hemodiálisis urgente con acceso vascular mediante catéteres temporales; ingresos hospitalarios evitables; pérdida acelerada de la función renal, etc. Además, la remisión tardía de los pacientes con IRC a las UAEN se ha revelado como un factor independiente de riesgo de mayor mortalidad tras iniciar la diálisis552-557 Por otra parte, los pacientes con diabetes inician la terapia renal sustitutiva con una comorbilidad significativamente mayor que los pacientes sin diabetes558.

Se estima que en Europa un 35% de los pacientes son remitidos al nefrólogo de forma tardía559;560. En España el porcentaje se sitúa en un 23%, siendo el aclaramiento de creatinina medio en estos pacientes de 30 ml/min552;555. Un estudio realizado en Canarias que describe las características de los pacientes que acuden por primera vez a la consulta de nefrología561, indicó que el aclaramiento de creatinina medio (DE) en estos pacientes fue de 64 ml/min39, pero dos tercios de los casos presentaban un aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/min, y 20 pacientes (13%) presentaron una ERC de estadio 4. Otro estudio562, que analizó de forma retrospectiva todos los pacientes atendidos por primera vez en la consulta de nefrología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid entre los meses de enero y diciembre de 2003 (n=612; 28,4% con diabetes) observó insuficiencia renal en el 64% de los casos, una alta prevalencia de hipertensión arterial (HTA) (71%), y uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina en solo un 42% de los pacientes hipertensos. Estos estudios ponen de manifiesto un retraso en la derivación de pacientes a las consultas de nefrología, lo que empeora el pronóstico del paciente y los costes para el sistema sanitario. La posibilidad de actuar de forma precoz en las fases iniciales del daño renal y frenar la evolución hacia la enfermedad renal progresiva exige la realización de planes de detección del daño renal y el tratamiento intensivo de los 2 factores etiológicos de la insuficiencia renal: la HTA y la diabetes.

Por todo ello, es importante determinar el momento óptimo en el curso evolutivo de la enfermedad en relación al grado de función renal en el que un paciente debe ser remitido a las UAEN.

La GPC NICE 20047 no incluye estudios que examinen directamente los criterios que determinan la derivación al nefrólogo de los pacientes con DM1 y nefropatía diabética.

La American Diabetes Association563 propone considerar la derivación cuando el filtrado glomerular sea menor de 60 ml/min/1,73 m2 de superficie corporal o haya problemas con el manejo de la tensión arterial o la hiperkalemia.

Consenso
expertos
4

El Royal College of Psysicians564 establece los mismos criterios para la derivación de pacientes sin diabetes:

I) Filtrado glomerular

• < 15 ml/min/1,73 m2 de superficie corporal: derivación inmediata.
• 15-29 ml/min/1,73 m2 de superficie corporal: derivación urgente (derivación rutinaria si se sabe que es estable).
• 30-59 ml/min/1,73 m2 de superficie corporal: derivación rutinaria en los siguientes casos:
    o Caída progresiva del GFR/aumento de la creatinina en suero.
    o Hematuria microscópica.    
    o P/CR > 45 mg/mmol
    o 396,12 mcg/mg.    
    o Anemia inexplicada (Hb< 11 g/dl), alteración del potasio, calcio o fosfato.
    o Sospecha de enfermedad sistémica.
    o Tensión arterial no controlada (> 150/90mm Hg en tres mediciones).
• 60-89 mL/min/1,73 m2 de superficie corporal: derivación no necesaria, a menos que haya otros problemas.

II) Problemas renales independientes del filtrado glomerular

• Derivación inmediata:
    o HTA maligna.
    o Hiperkalemia (potasio > 7 mmol/l).
• Derivación urgente:
    o Proteinuria con edema o albúmina sérica baja (síndrome nefrótico).
• Derivación rutinaria:
    o Proteinuria y P/CR > 100 mg/mmol en orina.
    o Proteinuria y hematuria microscópica.
    o Hematuria macroscópica, pero pruebas urológicas negativas.
    o Aumento de la proteinuria sin retinopatía diabética.

Es necesaria la coordinación entre atención primaria y especializada en todos los estadios de enfermedad renal crónica.

Consenso
expertos
4

En el documento de consenso SEN-SEMFyC565 se propone que la derivación al servicio de nefrología debería consensuarse en cada área de salud entre los médicos de atención primaria y el servicio de nefrología de referencia, con planes escritos de actuación y revisiones periódicas.

La derivación debería hacerse teniendo en cuenta el estadio de la enfermedad renal, la edad del paciente, la velocidad de progresión de la insuficiencia renal, el grado de proteinuria y la aparición o inexistencia de signos de alarma.

Consenso
expertos
4

Resumen de evidencia

Consenso
de expertos
4
No se ha encontrado evidencia específica que conteste a esta pregunta. La información disponible proviene del consenso de expertos pertenecientes a entidades de prestigio7;563;564;565.

Recomendaciones

D
Se recomienda remitir a las unidades de atención especializada en nefrología a los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que presenten al menos uno de los siguientes criterios:

1. Con filtrado glomerular > 45 ml/min/1,73 m2 de superficie corporal:
    • Albuminuria creciente o razón albuminuria/creatinina > 300 mg/g.
    • Anemia (Hb < 11g/dl) no corregida a pesar de tratamiento con hierro.
    • HTA refractaria al tratamiento (3 fármacos).
2. Con filtrado glomerular 30-45 ml/min/1,73 m2 de superficie corporal:
    • Valoración individual, teniendo en cuenta la edad y la velocidad de progresión de la insuficiencia renal, pero siempre que cumpla los criterios anteriores de proteinuria, anemia e HTA refractaria.
3. Con filtrado glomerular < 30 ml/min/1,73 m2 de superficie corporal:
    • En todos los casos.

Criterios de derivación preferente
    • Rápido incremento de la creatinina sérica: > 1 mg/dl en un mes.
    • Hematuria asociada a proteinuria una vez descartadas enfermedades urológicas mediante ecografía renal.
    • Hiperportasemia severa ( > 7 mEq/l).

11.3.2. Tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y microalbuminuria

La nefropatía diabética se entiende como la progresión que va desde las alteraciones funcionales renales hasta la insuficiencia renal terminal, atravesando estadios intermedios marcados por la aparición de microalbuminuria y proteinuria.

Es conocido que la microalbuminuria es un poderoso predictor de riesgo renal y vascular, aunque como prueba no es totalmente específica. Es de interés conocer las intervenciones farmacológicas que permiten prevenir la progresión de la nefropatía.

La GPC NICE 20047 aporta siguiente la evidencia:

Una RS con metaanálisis566 demostró un efecto beneficioso en la tasa de excreción urinaria de albúmina en los pacientes tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (54% menor) (269 pacientes en tratamiento con 50 mg/día de captopril; 146 con 10 mg/día de lisinopril; 186 pacientes con 1,25/5 mg/día de ramipril; 16 pacientes con 20 mg/día de enalapril y 25 con 10 mg/día de enalapril, y 34 con 2 mg/día de perindopril) vs. placebo.

RS de ECA
1++

Tres ECA567;568;569 compararon los efectos de los IECA frente a los antagonistas de los canales de calcio en personas con DM1 durante periodos de seguimiento de entre 1 y 4 años. Un estudio mostró mayores reducciones en la tensión arterial con perimdopril, comparado con nifedipina, pero no mostró ningún efecto en la tasa de excreción de albúmina o en la tasa de filtración glomerular con ninguna de las intervenciones567. Otros dos estudios, que compararon nisoldipina (20-40 mg/día) vs. lisinopril (10-20 mg)568, y perindopril (4 u 8 mg) vs. nitrendipina (20 o 40 mg)569 mostraron un descenso de la macroalbuminuria significativamente mayor en pacientes tratados con IECA.

ECA
1+

Un estudio realizado con 352 pacientes con DM1 y microalbuminuria, con un seguimiento de 7 años570 mostró que el 13,9% de los pacientes progresaron a macroalbuminuria; 35,5% se mantuvieron con microalbuminuria, y 50,6% volvieron a normoalbuminuria. El porcentaje de pacientes con tratamiento antihipertensivo era menor en el grupo que progresó a macroalbuminuria (57%), en comparación con los que no progresaron (47%) o volvieron a la normoalbuminuria (24%).

E. de
cohortes
2+

Otro estudio observacional571, con 10 años de seguimiento a 373 pacientes con DM1, confirmó un aumento de la prescripción de IECA en los 10 años de seguimiento (de 17 a 67%) en pacientes con microalbuminuria. La progresión de la fase de microalbuminuria a la de proteinuria fue frecuente en estos pacientes en tratamiento con IECA (6,3/100 personas-año), por lo que los autores no consideraron que este tratamiento fuese efectivo.

E. de
cohortes
2+

Resumen de evidencia

RS de ECA
1++
Los siguientes fármacos inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina han demostrado un efecto beneficioso en la tasa de excreción urinaria de albúmina: captopril (50 mg/día), lisinopril (10 mg/día), ramipril (1,25-5 mg/día), enalapril (10-20 mg/día) y perindopril (2 mg/día).

Recomendaciones

A
El tratamiento farmacológico de elección en pacientes hipertensos y normotensos con microalbuminuria es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (captopril, lisinopril, ramipril, enalapril y perindopril) con un aumento progresivo de la dosis terapéutica hasta lograr la respuesta esperada.
A
Durante el embarazo y en el caso de presentar estenosis bilateral de la arteria renal está contraindicado el tratamiento con fármacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
Durante el tratamiento con inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina se deben monitorizar los niveles de creatinina y de potasio.
En caso de contraindicación o intolerancia a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, se recomienda el tratamiento con antagonistas de los receptores de angiotensina II.
Los objetivos del tratamiento son el control de la presión arterial y la reducción de la excreción urinaria de albúmina. En pacientes normotensos, la dosis será la máxima tolerada.

11.3.3. Métodos para el cribado de la nefropatía diabética

La GPC NICE 20047 no aporta evidencia al respecto.

En un estudio de pruebas diagnósticas572 con 99 pacientes con DM1, tanto la concentración de albúmina como el cociente albúmina/creatinina en orina, medidos en la primera muestra de orina matinal, mostraron alta sensibilidad y especificidad frente a la tasa de excreción acumulada de albúmina durante 4 horas, aplicando como puntos de corte para la concentración de albúmina en orina 20 µg/ml y para la razón albúmina/creatinina 2,5 mg/mmol (22 mcg/mg). Los autores de este estudio concluyen que la alta sensibilidad, especificidad y simplicidad de estas pruebas les hacen adecuadas para el cribado de microalbuminuria en pacientes con DM1.

DS lb

En otro estudio573 se compararon la concentración de albúmina vs. la razón albúmina/creatinina en orina como pruebas de referencia en el diagnóstico de microalbuminuria obteniendo valores de sensibilidad de 77% y 92%, respectivamente, y de especificidad del 77% y 82%, respectivamente, utilizando como puntos de corte para delimitar la presencia de microalbuminuria 31 µg/ml para la concentración de albúmina y 32,5 mcg/mg para la razón albúmina/ creatinina en orina.

11.3.4. Momento de inicio del cribado de la nefropatía diabética

DS lb

La GPC NICE 20047 incluyó un estudio descriptivo que analizó 3.250 pacientes con DM574 observó una excreción de albuminuria mayor o igual a 20 µg/min en el 30,6% (IC 95%: 29% a 32,2%) de los pacientes y en el 19,3% (IC 95%: 15,6% a 23%) de los pacientes con una evolución de la enfermedad de entre 1 y 5 años.

Estudio
descriptivo
3

11.3.5. Periodicidad del cribado de la nefropatía diabética

No se ha encontrado evidencia relativa a este aspecto, por lo que las recomendaciones existentes se basan en el consenso de grupos de expertos.

Una GPC575 recomendó realizar un cribado anual mediante la determinación de microalbuminuria en orina.

Opinión de
expertos
4

Otra GPC publicada por la American Diabetes Association51 recomendó por consenso lo siguiente:

• Realizar una evaluación anual de la excreción de albúmina urinaria en aquellos pacientes con DM1 con un tiempo de evolución de la enfermedad igual o mayor a 5 años.
• Efectuar una determinación sérica de creatinina al menos anualmente en adultos con diabetes, con el objetivo de estimar la tasa de filtración glomerular (GFR) y estudiar el grado de enfermedad renal crónica.

Opinión de
expertos
4

Resumen de evidencia

DS lb
El cociente albúmina/creatinina en orina se correlaciona bien con la albuminuria de 24 horas, y presenta alta sensibilidad (92%) y especificidad (82%) para detectar microalbuminuria y macroalbuminuria572.
Estudio
descriptivo
3
Entre el 16% y el 23% de las personas con una evolución de la enfermedad de entre 1 a 5 años presentan una excreción de albuminuria mayor o igual a 20 µg/min574.
Consenso
de expertos
4
Se ha establecido como criterio para el cribado de nefropatía diabética la evaluación anual51;575.

Recomendaciones

B
Se recomienda la medición del cociente albúmina/creatinina en una muestra de primera orina de la mañana como método para la detección y seguimiento de la nefropatía diabética.
D
A partir de los 5 años del diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 1 se recomienda hacer un cribado anual de la nefropatía.

11.4. Pie diabético

Preguntas para responder:

  • ¿Hay que realizar cribado del pie diabético?
  • ¿Cuál debería de ser la periodicidad del cribado del pie diabético?
  • ¿A partir de qué edad o años de evolución se debe realizar el cribado del pie diabético?
  • ¿Con qué método se debería realizar el cribado del pie diabético?

El pie diabético (PD) engloba un conjunto de síndromes en los que la presencia de neuropatía, isquemia e infección produce lesiones tisulares o úlceras debido a pequeños traumatismos, produciendo una importante morbilidad que puede llegar incluso a dar lugar a amputaciones.

Las complicaciones del pie diabético pueden prevenirse con una adecuada estrategia, que comprende el diagnóstico precoz, la clasificación del riesgo y medidas efectivas de prevención y tratamiento.

11.4.1. Efectividad del cribado de pie diabético

La GPC NICE 20047 no aporta evidencia que responda a esta cuestión.

En un ECA576 que incluyó 192 pacientes de alto riesgo, estos fueron asignados aleatoriamente a un programa de detección y prevención de pie diabético (visitas semanales al podólogo e higiene de mantenimiento, calzado protector, educación sobre cuidado diario y calzado) vs. cuidados habituales. En el grupo de intervención se observó una reducción significativa de las amputaciones frente al grupo que recibió cuidados tradicionales (p<0,01), pero no se demostraron diferencias significativas en cuanto a la incidencia de úlceras (2,4% en el grupo experimental vs. 3,5% en el grupo control)576.

ECA
1+

Estudios prospectivos576;577;578 han mostrado reducciones significativas en la incidencia de amputaciones mediante la inspección cuidadosa del pie, evaluación de la arteriopatía, exploración mediante valoración de la coloración de la piel, temperatura, presencia de pulsos, determinación del índice tobillobrazo y evaluación de neuropatía sensorial mediante monofilamento.

11.4.2. Frecuencia del cribado

No se ha encontrado evidencia que aporte datos sobre la idoneidad en la frecuencia del cribado del pie diabético. La información disponible procede del consenso de expertos de diferentes entidades.

Estudios
observa-
cionales
2+

Diferentes GPC coinciden en la recomendación de realizar anualmente una exploración sistemática del pie e identificar factores de riesgo para la ón de úlceras y necrosis en pacientes diabéticos7;491;579.

11.4.3. Momento de inicio del cribado

No se han encontrado estudios que aporten evidencia robusta sobre el momento óptimo para iniciar el cribado.

 

11.4.4. Métodos para el cribado

Una RS580 analizó la capacidad diagnóstica de varios métodos:

Consenso
de expertos
4

• Monofilamento (Anexo 9)

La exploración neurológica del paciente en base a la sensibilidad a la presión ligera se realiza mediante la utilización del monofilamento de Semmes- Weinstein 5,07 de 10 g.

En tres estudios prospectivos, el monofilamento identificó a pacientes con alto riesgo de ulceración, con sensibilidad de 66 a 91% y especificidad de 34 a 86%; valor predictivo positivo de 18 a 39% y valor predictivo negativo de 94 a 95%580.

RS de
E. pruebas
diagnósticas

DSII

• Diapasón

Es un método simple y barato para medir la sensación vibratoria580, pero presenta problemas de fiabilidad. Según un estudio de pruebas diagnósticas581 es más impreciso en la predicción de úlceras que el monofilamento, aunque puede ser una alternativa en caso de no disponer de monofilamento.

Oyer et al.582 analizaron la neuropatía diabética periférica en 81 pacientes (11 con úlcera), mediante el diapasón de 128 Hz, para evaluar su exactitud y reproducibilidad y compararla con el monofilamento de 10 g. El RR de úlcera fue 15,3 para los pacientes cuya percepción de vibración del diapasón fue igual o menor a 4 segundos. Los autores de este estudio concluyeron que el método del diapasón es eficaz y reproducible, aporta una estimación cuantitativa del grado de neuropatía en pacientes con diabetes y puede demostrar la presencia de neuropatía en casos que se valoran como normales en la prueba del monofilamento de 10 g.

DSII

• Biotensiómetro

Según los resultados del estudio de Mayfield et al.581, el biotensiómetro supera las limitaciones de fiabilidad del diapasón al poder regular los diferentes umbrales vibratorios. Un umbral de vibración mayor de 25V tiene una sensibilidad del 83%, una especificidad de 63%, un coeficiente de probabilidad positivo de 2,2 (IC 95%: 1,8 a 2,5), y un coeficiente de probabilidad negativo de 0,27 (IC 95%: 0,14 a 0,48) para predecir úlcera de pie a los 4 años.

DSII

Nather et al.583 estudiaron la incidencia de la neuropatía sensorial periférica en pacientes con diabetes sin problemas previos de pie diabético con diferentes tiempos de evolución de la enfermedad usando 3 pruebas diferentes (prueba de pinchazo, monofilamento de Semmes-Weinstein 5,07 de 10 g y biotensómetro), para detectar el umbral de percepción.

No se identificaron diferencias significativas en la capacidad para detectar la neuropatía sensorial entre la prueba de pinchazo y el neurómetro, siendo los resultados de ambas pruebas significativamente mejores que los del monofilamento de Semmes-Weinstein 5,07 de 10 g.

DSII

Resumen de evidencia

ECA
2+
El cribado del pie diabético disminuye la incidencia de las amputaciones en pacientes con diabetes mellitus576;577;578.
Consenso
de expertos
4
Diferentes guías de práctica clínica coinciden en la recomendación de realizar anualmente una exploración sistemática del pie e identificar factores de riesgo para la aparición de úlceras y necrosis en pacientes con diabetes7;491;579.
RS de E.
pruebas
diagnósticas
2
El cribado del pie diabético debe incluir historia clínica, identificación de deformidades del pie y valoración de la pérdida de sensibilidad mediante monofilamento580.

Recomendaciones

A
Se recomienda incluir a los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 en programas estructurados de cribado, estratificación del riesgo, y prevención y tratamiento del pie de riesgo.
El cribado del pie diabético en personas con diabetes mellitus tipo 1 debería comenzar transcurridos 5 años de evolución de la enfermedad a partir de la pubertad.
D
Se debería incluir un módulo de educación en diabetes sobre los cuidados del pie en consonancia con la evaluación del riesgo.
B
El cribado del pie diabético debe comprender un examen anual exhaustivo de los pies para identificar los factores de riesgo, de predicción de las úlceras y de amputaciones; inspección del pie y de los tejidos blandos, valoración del calzado, exploración musculoesquélética, valoración de síntomas de enfermedad arterial periférica mediante evaluación de los pulsos de pie, completada con la determinación del índice tobillo-brazo, en algunos casos, y las pruebas de pérdida de sensibilidad valorada mediante monofilamento o, alternativamente, diapasón.
D
Se recomiendan tres niveles de vigilancia en función de los factores de riesgo del paciente:
Dado que la diabetes es la causa más frecuente de amputación no traumática de extremidades inferiores, sería conveniente estandarizar el proceso de educación y prevención, diagnóstico y tratamiento del pie diabético, de forma multidisciplinar, con el ánimo de reducir el número de amputaciones y la comorbilidad que conlleva.

11.5. Disfunción eréctil en personas con diabetes mellitus tipo 1

Se denomina disfunción eréctil (DisE) a la dificultad para conseguir y mantener una erección suficiente para permitir el curso de una relación sexual satisfactoria, complicación microvascular o neuropática que puede aparecer en los pacientes que padecen diabetes584.

El Estudio de la Disfunción Eréctil masculina (EDM), realizado en España585, determinó que la DisE afecta aproximadamente al 34-45% de los hombres con diabetes, y al 12% de los hombres entre los 25 y los 70 años de la población general. Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, diabetes de larga evolución, un control glucémico inadecuado, hábito tabáquico, hipertensión, dislipemia, estados de deficiencia androgénica y enfermedad cardiovascular.

11.5.1. Tratamiento de la disfunción eréctil

• Inhibidores de la fosfodiesterasa

La fosfodiesterasa (PDE5) es una enzima que hidroliza la enzima guanosin monofosfato cíclico (GMPc) en el tejido cavernoso del pene, convirtiéndola en guanosina monofosfato. La inhibición de la PDE5 aumenta el nivel de GMPc, lo que induce a la relajación de la musculatura cavernosa y vascular con la consiguiente vasodilatación y erección del pene586.

Sildenafil, vardenafil y tadalafil son inhibidores potentes, reversibles y competitivos de la PDE5. Su mecanismo de acción consiste en mantener los niveles de óxido nítrico, «vasodilatador universal» previamente inducido por la excitación.

La GPC NICE 20047 no aporta evidencia que responda a esta cuestión.

Una RS587 identificó 8 ECA (5 sobre sildenafil) sobre la eficacia de inhibidores de la PDE5 vs. placebo en pacientes con diabetes, de los cuales el 20% tenían DM1.

El metaanálisis sobre la efectividad de los inhibidores de la PDE5 indicó de forma consistente y significativa que los tres fármacos (sildenafil, vardenafil y tadalafil) eran superiores a placebo. Del total, 976 hombres fueron asignados a recibir un inhibidor de la PDE5 y 741 al grupo control. Los resultados demostraron una DMP 6,6 (IC95%: 5,2 a 7,9) para la escala International Index of Erectile Function (IIEF) al final del estudio a favor del brazo de los inhibidores de la PDE5.

En cuanto a la seguridad de los inhibidores de la PDE5, el evento adverso señalado con mayor frecuencia fue la cefalea, con un total de 141 episodios en los 1.012 pacientes en el grupo de pacientes tratados con inhibidores de la PDE5, en comparación con 28 de 755 en el grupo de control [RR 3,66 (IC 95%: 2,51 a 5,35)]. El segundo evento más frecuente fue el rubor, con 103 episodios en 970 pacientes en el grupo con inhibidores de la PDE5, [RR 13,21 (IC 95%: 6,01 a 29,03)]. También se informó sobre síntomas de las vías respiratorias superiores y síndromes similares a la gripe, dispepsia, mialgia, visión anormal y dolor lumbar, en un orden descendente de frecuencia. El RR para el desarrollo de cualquier reacción adversa fue 4,8 (IC 95%: 3,74 a 6,16) en el brazo de los inhibidores de la PDE5, en comparación con el control.

RS de ECA
1++

En la RS de Nehra et al.588 se incluyeron numerosos estudios que evaluaron la eficacia y seguridad de los PDE5 en pacientes con DM1 y DM2. Sildenafil mejoró la función eréctil en comparación con el placebo (p=0,0001) en pacientes con DM1, independientemente de los niveles de HbA1c y el grado de progresión de la enfermedad. Los niveles de HbA1c basales no parecieron influir en la respuesta a tadalafil en hombres con DM1 y DM2.

La respuesta a tadalafil fue similar en hombres con DM y sin DM, independientemente de los niveles de HbA1c, la terapia diabética, o el uso previo de otros inhibidores de la PDE5 (sildenafil). Las tasas de éxito fueron del 60% con 10 mg de tadalafil y del 65% con 20 mg (p<0,001) vs. placebo, según las puntuaciones obtenidas en el SEP2, y del 49% con 10 mg de tadalafil y 53% con 20 mg (p<0,001) vs. placebo, según las puntuaciones obtenidas con el SEP3.

Estos estudios han mostrado una eficacia similar para los tres agentes (sildenafil, tadalafil, y vardenafil), con una mejora significativa de la función eréctil en pacientes con DM.

RS de ECA
1++

Otra RS589 incluyó un total de 67 estudios que analizaron inhibidores de la PDE5, alprostadilo vía intracavernosa y prótesis peneanas.

Los inhibidores de la PDE5 se mostraron como un tratamiento de primera línea para la disfunción eréctil, con una eficacia media del 50% y un perfil de seguridad favorable. El alprostadilo fue el fármaco más empleado, pero la combinación de papaverina, fentolamina y alprostadilo representó el tratamiento farmacológico más eficaz para los pacientes cuya disfunción eréctil no respondía a la monoterapia.

La administración intracavernosa de drogas vasoactivas fue la segunda línea de tratamiento médico cuando los inhibidores de PDE5 fallaron. Papaverina (20-80 mg) y alprostadilo fueron los principales fármacos para el tratamiento intracavernoso. El alprostadilo representó el tratamiento en monoterapia más eficaz y el único aprobado.

La papaverina (7,5-45 mg) y la fentolamina (0,25-1,5 mg), así como las combinaciones de papaverina (8-16 mg), fentolamina (0,2-0,4 mg), y alprostadilo (10-20 µg), presentaron las tasas de eficacia más altas (especialmente en la mezcla de las tres) en los casos difíciles de tratar. Las complicaciones de la farmacoterapia intracavernosa incluyeron dolor en el pene (50% de los pacientes, tras el 11% de las inyecciones), erecciones prolongadas (5%), priapismo (1%) y fibrosis (5- 10%). Sin embargo no identificaron estudios para valorar la incidencia actual de las complicaciones por fibrosis tras las inyecciones intracavernosas. Las tasas de abandonos fueron de 41% al 68% por el deseo de una modalidad de tratamiento permanente, la falta de una pareja adecuada, por la pobre respuesta (especialmente entre las personas de más edad), el miedo a las agujas, el miedo a las complicaciones y la pérdida de espontaneidad en la relación sexual.

En cuanto a las prótesis peneanas se mostraron resultados excelentes a nivel funcional y de seguridad en relación a la implantación de prótesis de pene.

RS de ECA
1++

Un ECA controlado con placebo en hombres con DM1 y DM2 (n=425)352 demostró mejoras significativas en las puntuaciones de la función eréctil del IIEF-EF y del Sexual Encounter Profile 3 (SEP3), con tasas satisfactorias tras 12 semanas con vardenafil a dosis 10 mg o 20 mg, en comparación con el placebo (p<0,0001). No se encontró asociación entre vardenafil y el nivel de control glucémico (definido como el nivel de HbA1c). Las respuestas al SEP3 fueron significativamente superiores para los que recibieron 10 mg y 20 mg de vardenafil independientemente del control glucémico.

ECA
1+

• Apomorfina

La apomorfina sublingual (Uprima®) o hidrocloruro de apomorfina es un agonista no selectivo de los receptores dopaminérgicos que actúa a nivel del núcleo paraventricular del hipotálamo. Este medicamento se comercializa en España desde 2001 con una formulación sublingual de 2 y 3 mg.

La GPC NICE 20047 no aporta evidencia que responda a esta cuestión.

Una RS590 que incluyó 4 ECA que estudiaron apomorfina sublingual (2 a 6 mg) vs. placebo591;592;593;594, con un total de 1.594 hombres, señaló que el 45% de los hombres presentaron erecciones normales con apomorfina, frente a un 29% en el grupo placebo [RR 1,4 (IC95%: 1,3 a 1,7); NNT: 6,6 (IC 95%: 5,0 a 9,6)].

RS de ECA
1++

Otro ensayo clínico realizado con 130 pacientes con diabetes594, asignados aleatoriamente a tratamiento con apomorfina sublingual (14,74% pacientes con DM1) o placebo (15,25% pacientes con DM1) analizó la mejoría en las erecciones tras 4 semanas de tratamiento. La tasa de respuesta sexual con apomorfina fue de 22%, frente al 17% con placebo, no siendo la diferencia significativa (p=0,48).

ECA
1+

Los 2 ECA incluidos en esta RS demuestran que la apomorfina es menos eficaz que sildenafil: el porcentaje de intentos exitosos fue 75% en el grupo con sildenafil vs. 35% con apomorfina (p<0,001)595 y 73,1% en el grupo de sildenafil vs. 62,7% con apomorfina (p<0,0004), con un 17,5 % de población con diabetes596.

ECA
1+

Otro ECA de diseño cruzado597 evaluó la efectividad general de la apomorfina sublingual frente a sildenafil (23,14% con DM). La apomorfina fue menos efectiva que el sildenafil en el porcentaje de relaciones exitosas (40,3 vs. 83,3; p<0,001), en la satisfacción de la relación sexual y en satisfacción en general. El sildenafil fue preferido frente a la apomorfina.

ECA
1+

Un ensayo abierto aleatorizado y cruzado en 131 pacientes (9,3% con DM1)598, sin tratar previamente demostró mayor eficacia del sildenafil frente a la apomorfina sublingual (medida según el cuestionario IIEF), en el porcentaje de intentos exitosos (62,7% vs. 28,3%) y en preferencias de los pacientes (95% preferían sildenafil).

ECA
1++

En un ECA cruzado randomizado599 se estudiaron 131 pacientes (7,6% con DM), divididos de forma aleatoria en dos grupos: 66 con sildenafil y 64 con apomorfina sublingual, sin enmascaramiento. Se halló una diferencia estadísticamente significativa entre las dos intervenciones. La comparación entre los tratamientos antes y después mostró diferencias a favor de sildenafil (p< 0,001).

ECA
1++

Un estudio descriptivo600, que realizó una encuesta a 11.186 médicos de atención primaria, concluyó que la mayoría de los pacientes tratados con apomorfina sublingual (28,5% con DM) consideraron apomorfina sublingual poco efectiva, y además presentaba muchos efectos adversos. Los eventos adversos más descritos fueron dolor de cabeza y náuseas.

Estudio
descriptivo
3

• Prótesis peneanas

La GPC NICE 20047 no aporta evidencia que responda a esta cuestión.

Una revisión sistemática incluida en un informe de evaluación601 con estudios de carácter observacional indicó que las prótesis de pene tenían una alta efectividad, con porcentajes del 80-90% de persistencia libre de complicación a los 5 años, consiguiendo además erecciones adecuadas para el coito en el 70-90% de los pacientes. Como complicaciones quirúrgicas se describieron la erosión o abrasión de la zona, la infección, el fallo mecánico de la prótesis o de los cilindros o migración de alguno de los componentes. La heterogeneidad en las variables incluidas en el seguimiento y en los criterios de valoración de resultados dificultó la comparación entre los estudios.

RS de
Estudios
observa-
cionales
2++

Otro estudio602 realizó un seguimiento retrospectivo (1990-2004) de 200 pacientes con prótesis peneanas (40% con DM), analizando 3 tipos de implantes: AMS 700CX® (inflable de 3 componentes), AMS Ambicor® (inflable de 2 componentes), y AMS 600-650® (prótesis semirígida). La satisfacción del paciente y su pareja fue muy alta con los tres tipos de prótesis, aunque inferior con la AMS 600-650®. Se consiguieron erecciones naturales y de mayor rigidez que antes del implante en la mayoría de los casos. El 20% de los pacientes presentaron complicaciones graves tras la cirugía: 9 (22,5%) presentaron infecciones, 18 (45%) fallo mecánico y 13 (32,5%) erosiones.

Estudio
observa-
cional
2+

Otro estudio603 analizó la tasa de supervivencia de las prótesis AMS 600®, que fue significativamente superior a la de la prótesis inflables AMS 700 CXM®. La tasa de fracaso global de las prótesis AMS 600® fue 16,4%. La tasa de fracaso en la supervivencia fue de 22,2% en la prótesis inflables y la causa más común fue el fallo mecánico en el cilindro. La disfunción eréctil neurogénica se asocia con mayor fracaso de las prótesis AMS 700 CXM®.

Estudio
observa-
cional
3

• Psicoterapia

La GPC NICE 20047 no aporta evidencia que responda a esta cuestión.

En una RS604 se analizaron 9 ensayos aleatorios y 2 cuasi-aleatorios, que incluyeron 398 hombres con DisE (141 en el grupo de psicoterapia; 109 en el grupo de medicación; 68 con psicoterapia junto medicación; 20 con dispositivos de vacío y 59 en el grupo control). Los resultados de estos estudios indicaron que la terapia grupal centrada en los síntomas mostró mayor eficacia en comparación con el grupo control.

Además, la psicoterapia grupal presentó una mayor reducción de la «persistencia de la disfunción eréctil» después del tratamiento que el grupo control (no tratamiento) [RR 0,40 (IC 95%: 0,17 a 0,98); n = 100; NNT 1,61 (IC 95%: 0,97 a 4,76)].

La psicoterapia grupal junto con citrato de sildenafil, vs. sildenafil únicamente, redujo más la «persistencia de DisE» [RR 0,46 (IC 95%: 0,24 a 0,88); NNT 3,57; (IC 95%: 2 a 16,7); n = 71] y presentó menor probabilidad de abandono del tratamiento [RR 0,29 (IC 95%: 0,09 a 0,93)].

RS de ECA
1++

• Dispositivos de vacío

Los dispositivos de vacío (DCV) consisten esencialmente en un cilindro plástico conectado a una bomba, que puede ser conducida a mano o batería, y uno o varios anillos de tensión. El pene es insertado en el cilindro y la activación de la bomba quita el aire desde dentro del cilindro produciendo la creación de un vacío. Esto causa que la sangre entre al pene, que inmediatamente se amplia de un modo similar a una erección natural. Una vez que una erección adecuada es producida, una cinta de tensión es sujetada alrededor de la base del pene para mantener la erección impidiendo la salida de sangre. El vacío dentro del cilindro entonces es liberado y el cilindro quitado del pene. Es importante que el anillo de tensión también sea quitado dentro de 30 minutos.

La GPC NICE 20047 no aporta evidencia que responda a esta cuestión.

Efectividad

Una serie retrospectiva de casos en población española605 describió que el 63,3% de los pacientes consiguieron erecciones satisfactorias en más de la mitad de los intentos con DCV.

Estudio
descriptivo
3

Posteriormente otro estudio606 comparó la efectividad de la monoterapia con DCV vs. sildenafil vs. ambos tratamientos en pacientes con DisE de diversas etiologías. Se observó que la monoterapia y la terapia combinada presentan diferencias significativas en cuanto a la función eréctil con respecto al pretratamiento. En el resto de los aspectos analizados (satisfacción en la relación, función orgásmica, deseo sexual y satisfacción general) solo el tratamiento combinado era estadísticamente significativo, comparado con el pretratamiento.

Estudio
observa-
cional
2+

Otro estudio607 incluyo una secuencia de intervenciones —citrato de sildenafil; dispositivos de vacío (DVC); inyección intracavernosa (IIC) de alprostadilo; citrato de sildenafil junto a IIC de alprostadilo; IIC de alprostadilo más DVC y prótesis peneana— en pacientes con DM2 en los que fallaba la intervención previa. Los pacientes fueron seguidos durante 2 años y se midió la efectividad mediante la escala IIEF. Los resultados mostraron que de 284 pacientes, 81 (28,5%) tuvieron respuesta positiva al sildenafil; 7 (2,5%), a DVC; 113 (39,8%), a IIC con alprostadilo; 24 (8,5%), a la combinación de sildenafil con IIC de alprostadilo 2 (0,7%) a IIC más DVC; y 15 (5,3%) precisaron un implante de prótesis de pene. Catorce pacientes (4,9%) tuvieron respuesta negativa a todos los tratamientos. En conclusión, el programa de tratamiento progresivo de ED parece ser muy eficaz para los pacientes con diabetes.

Efectos adversos
Estudio
observa-
cional
2+

Un estudio605 analizó los efectos secundarios en 33 pacientes de los cuales 27 presentaron dolor, 7 equimosis peneana, 5 bloqueo de la eyaculación y 5 molestias con las gomas. Las únicas variables que se asociaron a un uso inferior a los 12 meses fueron la falta de eficacia del dispositivo y el rechazo del mismo por la pareja (p<0,05). La presencia de dolor se asoció a una mayor tasa de abandono precoz a medio plazo (p<0,05), pero no al abandono tardío (p>0,05).

Estudio
descriptivo
3

Un estudio descriptivo608 que incluyó 36 pacientes con DisE que utilizaron DCV observa que de los 36 pacientes estudiados, 3 (10%) presentaron dolor; 2 (5,5%), hematoma; 1 (2,7%), adormecimiento; y 1 (2,7%), maceración.

Preferencias de los pacientes
Estudio
descriptivo
3

Un estudio608 valoró la preferencia de 36 pacientes con DisE que presentaron buenos resultados tanto con dispositivos de vacío como con sildenafil. De los pacientes, 12 (33,3%) prefirieron seguir utilizando DCV y 24 (66,6%) prefirieron sildenafil. Los pacientes que preferían el dispositivo de vacío justificaron su elección por los efectos secundarios adversos del sildenafil. Los pacientes que eligieron sildenafil justificaron su preferencia por la mayor eficacia, comodidad y facilidad de uso.

Estudio
descriptivo
3

• Terapia intracavernosa: alprostadilo vía intracavernosa

El alprostadilo es la forma natural de la prostaglandina E1 (PGE1). Posee una amplia variedad de acciones farmacológicas, entre las que destacan la vasodilatación y la inhibición de la agregación plaquetaria. La erección aparece normalmente entre los 5 y los 15 minutos después de la inyección intracavernosa. La duración de la misma depende de la dosis.

La GPC NICE 20047 no aporta evidencia que responda a esta cuestión.

Alprostadilo vs. placebo

Un ECA609 comparó la inyección de alprostadilo con placebo en 296 hombres entre 21 y 74 años de edad. Se compararon inyecciones de 2,5, 5, 10 y 20 µg de alprostadilo vs. placebo. Ninguno de los hombres respondió al placebo y todas las dosis de alprostadilo aumentaron la proporción de individuos con «plena erección» según evaluación clínica (p<0,01) y consiguieron al menos un 70% de erección durante 10 minutos o más (p<0,001). También se encontró mayor proporción de hombres con respuesta a mayores dosis, lo que sugiere una relación dosis-respuesta.

ECA
1+

El estudio publicado por Colli et al.610 comparó alprostadilo frente a placebo. Sus resultados indicaron una completa falta de respuesta en el grupo placebo mientras que los grupos tratados con alprostadilo a diferentes dosis presentaron una completa erección en un 38,6 % a dosis de 5 µg y del 55,5% con dosis de 10 µg. Estos últimos consideraron la respuesta como buena o excelente.

Alprostadilo intracavernosa vs. sildenafil
ECA
1+

El estudio de Wang et al.611 evaluó los resultados del tratamiento en 54 pacientes con DisE asignados aleatoriamente a recibir tratamiento con sildenafil oral o inyección intracavernosa de PGE1 durante 4-9 meses (promedio de 6 meses). Los porcentajes de eficacia en los dos grupos fueron 80% para sildenafil y 83,3% con PGE1, diferencia que no fue estadísticamente significativa. Dos de los 6 pacientes que no respondieron a sildenafil presentaron erecciones suficientes cuando recibieron la inyección intracavernosa de PGE1. Ninguno de los 4 pacientes que no respondieron a la inyección intracavernosa de PGE1 alcanzó erección suficiente para el coito cuando recibieron sildenafil. Los autores concluyeron que tanto el sildenafil oral como la inyección intracavernosa de PGE1 son eficaces para los pacientes con DisE de diferentes etiologías.

ECA
1+

Un estudio descriptivo en 31 pacientes con DM2612, halló que el 76,5% de las inyecciones con alprostadilo en pacientes entrenados resultaron satisfactorias para desempeñar actividad sexual, y el 72,5% resultaron satisfactorias para las parejas. Como efectos adversos apareció dolor peneano en el 61,3% de los pacientes

Estudio
descriptivo
3

Heaton et al.613 valoró el tratamiento con alprostadilo intracavernoso en 277 pacientes con diabetes, 31 de ellos con DM1. Las tasas de respuesta de erección total fueron similares en DM1 (705/821, 86%) y DM2 (4869/5931, 82%).

Estudio
descriptivo
3

Domínguez et al.614 valoró a 500 pacientes tratados con inyección intracavernosa con alprostadilo, y obtuvo respuesta completa en 405 casos (81%); incompleta en 70 (14%), negativa en 25 (5%). Se detectaron efectos adversos en 50 pacientes (10%).

Estudio
descriptivo
3

Resumen de evidencia

ECA
1+
En cuanto al tratamiento de la disfunción eréctil en pacientes con diabetes, la intervención que presenta mejores resultados en cuanto a efectividad, seguridad y preferencia de los pacientes es el tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa, especialmente si se asocia con psicoterapia grupal, seguido de alprostadilo intracavernoso, y de los dispositivos mecánicos como prótesis y dispositivos de vacío601-614.

Recomendaciones

A
Se recomienda el tratamiento con los inhibidores de la fosfodiesterasa como primera opción del tratamiento de la disfunción eréctil en personas con diabetes tipo 1.
A
En caso de contraindicación o mala tolerancia, se propone el alprostadilo intracavernoso como segunda opción.
B
Como tercera opción de tratamiento, se pueden considerar métodos mecánicos, como los dispositivos de vacío y las prótesis inflables (por este orden).
A
En caso de fallo de los métodos anteriores, se puede valorar el tratamiento con apomorfina sublingual.

11.6. Neuropatía diabética dolorosa

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor neuropático como un dolor desencadenado o causado por una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso (central o periférico)615. La neuropatía periférica diabética es una neuropatía sensitivomotora simétrica que afecta predominantemente a extremidades inferiores (pie y tobillo) y, con menos frecuencia, a las superiores. El paciente refiere un dolor continuo, quemante, que puede acompañarse de crisis paroxísticas de dolor lacerante o eléctrico; este dolor puede ser espontáneo o bien secundario a pequeños estímulos. En este caso, estímulos ambientales cotidianos tales como el roce de la ropa, una ligera brisa o las variaciones de temperatura ambiental pueden producir dolor.

En el anexo 10 se recoge la dosificación y los efectos adversos más frecuentes de los fármacos más habituales para el dolor neuropático646.

11.6.1. Tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa

La GPC NICE 20047 no aporta evidencia que responda a esta cuestión.

Una RS617 evaluó la eficacia de los fármacos antidepresivos, anticonvulsivantes, opioides, antagonistas de N-metil-D-aspártico, tramadol y capsaicina vs. placebo en el alivio del dolor. El resultado principal se expresó como «reducción moderada del dolor o alivio en un 50%».

Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, desipramina, imipramina) o los anticonvulsivantes clásicos (carbamazepina, lamotrigina, valproato sódico) mostraron una mayor eficacia frente a placebo que los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS, citalopram o duloxetina) y que los nuevos anticonvulsivantes (oxcarbazepina, gabapentina, pregabalina). La duración de los estudios fue inferior a 6 meses, por lo que no se pudo extraer conclusiones acerca de la eficacia a largo plazo.

RS de ECA
1++

Una RS sobre fármacos para el tratamiento del dolor neuropático diabético618 incluyó 5 ensayos publicados hasta 2004, comparando antidepresivos tricíclicos vs. gabapentina, carbamazepina o antidepresivos ISRS. No se encontraron diferencias en la disminución de la intensidad del dolor; tampoco en el porcentaje de pacientes que abandonaron el tratamiento debido a efectos adversos, a excepción de un estudio que comparó paroxetina vs. imipramina, que encontró más discontinuación en el tratamiento con imipramina. Estos estudios contaron con un número reducido de pacientes y una duración de entre 2 y 6 semanas, lo cual limita la validez de sus resultados.

RS de ECA
1++

Varias revisiones sistemáticas han valorado la eficacia de gabapentina, carbamazepina y opioides en el dolor neuropático619-622, en varias indicaciones entre las que se incluyó el tratamiento de la neuropatía diabética. En la RS sobre opioides622, los estudios de duración intermedia (de 8 días a 8 semanas) mostraron que oxicodona, morfina, metadona y levorfanol fueron eficaces en la reducción del dolor neuropático.

RS de ECA
1++

Un ensayo realizado en India623 comparó amitriptilina vs. lamotrigina en un estudio cruzado de 2 semanas de duración. No se encontraron diferencias en la eficacia. Los efectos adversos fueron más frecuentes con amitriptilina (somnolencia, efectos anticolinérgicos), mientras que lamotrigina produjo aumentos en la creatinina sérica que condujeron a la interrupción del tratamiento en 4 pacientes con diabetes.

ECA
1+

Un ECA624 comparó la intervención con duloxetina 60 mg vs. tratamiento habitual (fundamentalmente gabapentina, amitriptilina y venlafaxina) para el dolor neuropático en DM1 (9,3%) y DM2 (90,7%), durante 52 semanas, tras un periodo de doble ciego de 13 semanas. No se observaron diferencias en eficacia o en calidad de vida y se observó una buena tolerancia a duloxetina.

ECA
1+

Un ECA625 comparó la combinación de morfina con gabapentina frente al tratamiento únicamente con gabapentina o morfina. El alivio del dolor fue significativo con la asociación de estos fármacos, aunque los efectos adversos (estreñimiento, sedación y sequedad de boca) fueron más frecuentes con la combinación de fármacos.

ECA
1+

Una RS con metaanálisis626 analizó 18 estudios y comparó la eficacia de la gabapentina vs. antidepresivos tricíclicos para tratar la neuropatía diabética y la neuralgia postherpética.

En los estudios comparativos directos no se demostraron diferencias significativas en cuanto al control del dolor entre la gabapentina y los antidepresivos tricíclicos en pacientes con neuropatía diabética [RR 0,98 (IC 95%: 0,69 a 1,38)]. Asimismo, para ambas condiciones médicas, el abandono de la terapia debido a efectos adversos no difiere entre pacientes tratados con gabapentina y pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos [RR 0,27 (IC 95%: 0,03 a 2,34)]. En los estudios con placebo (comparaciones indirectas), tanto la gabapentina como los antidepresivos tricíclicos se mostraron mejores que el placebo en el control del dolor [RR 2,18 (IC 95%: 1,78 a 2,67) y RR 5,27 (IC 95%: 3,05 a 9,11)]. En cuanto a los efectos secundarios adversos, solo la gabapentina se asoció significativamente a un mayor riesgo de abandono de la terapia debido a la presencia de efectos adversos.

RS de ECA
1++

Una RS con metaanálisis627 llevó a cabo un análisis indirecto para valorar la eficacia de duloxetina, pregabalina, gabapentina y amitriptilina, y la tolerancia a ellas, usando placebo como comparador común. Para ello, se seleccionaron un total de 11 ECA de doble ciego con grupo control con placebo, de diseño paralelo o cruzado, de duración de 5 a 13 semanas, y con criterio de reducción del dolor del 50%. De los 11 estudios, 3 incluyeron duloxetina; 6 estudios, pregabalina; y 2 estudios, gabapentina. Los resultados indicaron que los tres medicamentos fueron más eficaces que el placebo para el tratamiento del dolor. La duloxetina se mostró más eficaz que el placebo (p< 0,001), pero provocó un mayor abandono por la aparición de efectos secundarios [NNT/NNH 11 (IC 95%: 7 a 23); p< 0,001] para duloxetina]. La pregabalina también se mostró más eficaz que el placebo y presentó también mayor porcentaje de abandono por la presencia de efectos adversos [NNT/NNH 19 (IC 95%: 10 a 48); p<0,001]. La gabapentina fue igualmente más eficaz que el placebo (p<0,001).

Los autores concluyeron que la duloxetina es una opción adecuada para el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa, comparable a medicamentos antiepilépticos como la pregabalina y la gabapentina.

RS de ECA
1++

Otra RS628 investigó la eficacia de la duloxetina para la neuropatía diabética dolorosa y para la fibromialgia comparada con otros antidepresivos. La revisión incluyó 6 estudios (3 de ellos con pacientes con neuropatía diabética dolorosa), con un total de 2.216 pacientes (más de 1.000 con neuropatía diabética dolorosa); 706 tratados con placebo y 1.510 con duloxetina, con dosis de 20, 60 y 120 mg/día. El 41% de los pacientes tratados con duloxetina consiguieron una reducción del dolor del 50%, frente a un 24% en el grupo placebo: [NNT 5,9 (IC95%: 4,8 a 7,7) para conseguir una reducción del dolor del 50%]. No se demostraron diferencias significativas entre el tratamiento con dosis de 60 mg o 120 mg, ni entre pacientes con DM o fibromialgia. Las tasas de abandono por ineficacia del tratamiento fueron del 9% en pacientes con placebo y del 4% en los pacientes con duloxetina. El abandono debido a la aparición de efectos secundarios fue mayor en el grupo tratado con duloxetina que en los pacientes tratados con placebo (15% y 8%, respectivamente). Los efectos secundarios más frecuentes (datos de 3 ensayos) fueron náuseas, somnolencia, estreñimiento y pérdida de apetito.

RS de ECA
1++

Una RS con metaanálisis629 valoró la eficacia de un apósito adhesivo con lidocaína al 5% para el control del dolor de la neuropatía diabética, comparado con otros tratamientos o placebo. Esta RS incluyó un solo ECA que cumplía los objetivos planteados. El apósito presentó resultados significativamente mejores en cuanto a calidad de vida (medida con EQ5D) que la pregabalina. No se demostraron diferencias entre el grupo tratado con el apósito vs. otros fármacos (amitriptilina, capsaicina, gabapentina y pregabalina) en cuanto al alivio del dolor, ni en la satisfacción del paciente con el tratamiento. Todos los tratamientos valorados fueron más eficaces en el alivio del dolor que placebo.

RS de ECA
1++

Un ECA630 evaluó el efecto del valproato de sodio (A) y del trinitrato de glicerina (NTG) en spray (B) por si solos o en combinación (C) para el tratamiento del dolor neuropático. Los resultados mostraron una reducción significativa del dolor a los 3 meses (p<0,001/ p<0,05) en los grupos con tratamiento A, B y C vs. a grupo con placebo. La reducción del dolor fue menor en los grupos con un solo fármaco que con la combinación de ambos (p<0,05).

ECA
1+

Otro ECA631 comparó la eficacia, la seguridad y la tolerancia de la oxicodona de acción prolongada (12 horas) en combinación con gabapentina en comparación con placebo más gabapentina en pacientes con DM con dolor neuropático de moderado a severo.

Los resultados del estudio apuntan que los pacientes en tratamiento con oxicodona en combinación con gabapentina experimentaron una reducción clínica del dolor superior al 30% (p=0,007) en comparación con el tratamiento previo (74% vs. 47%, p=0,003). Por otro lado, el tratamiento con oxicodone parece reducir la necesidad de analgesia extra (p=0,029) y mejora el sueño interrumpido (p=0,05), aunque no hay diferencias en la calidad del sueño (p=0,209). En lo que respecta a la presencia de efectos secundarios hubo diferencias entre ambos grupos (88% vs. 71%), siendo los efectos secundarios más citados estreñimiento, fatiga, somnolencia, náuseas, y mareos. Las razones para abandonar el ensayo clínico difirieron entre los grupos, siendo la principal razón en el grupo experimental la presencia de efectos secundarios (64%) frente al grupo placebo que lo hizo mayoritariamente por ausencia de efecto terapéutico (54%, 3 veces mayor que en el grupo experimental).

ECA
1+

Un ECA632 evaluó la eficacia de la venlafaxina en el tratamiento sintomático de la neuropatía dolorosa en pacientes con DM2 (n=60). Analizando la evolución del dolor basal hasta el final estudio (8 semanas), se observaron diferencias significativas desde la segunda semana mediante el cuestionario McGill y la escala numérica de Melzack (p=0,01). Teniendo en cuenta estos resultados, los autores consideraron que la respuesta al tratamiento fue buena en el 56% de los casos (vs. 6,6% en el grupo control) y moderada en el 36% (vs. 16,6% en el grupo control). Un 10% de los pacientes en el grupo con tratamiento y un 76.6% en grupo control no respondió al tratamiento. La valoración prospectiva evidenció que la intensidad del dolor fue decreciendo significativamente, más en el grupo tratado con venlafaxina HC1 en las semanas 4 y 8 (p=0,01) que en grupo control.

ECA
1+

Resumen de evidencia

RS de ECA
1++
A corto plazo (tratamientos inferiores a 6 meses) los antidepresivos clásicos (amitriptilina, desipramina, imipramina) y los anticonvulsivantes clásicos (carbamazepina, lamotrigina, valproato sódico) son más eficaces en el tratamiento del dolor de la neuropatía diabética que los antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina (citalopram, duloxetina) y que los nuevos anticonvulsivantes (oxcarbazepina, gabapentina, pregabalina)617.
RS de ECA
1++
Fármacos opioides (como la oxicodona, morfina, metadona, levorfanol) son más eficaces que el placebo en el tratamiento del dolor de la neuropatía diabética619-622.
ECA
1+
No se han demostrado diferencias significativas en el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa con lamotrigina vs. amitriptilina623.
ECA
1+
El tratamiento de neuropatía diabética con duloxetina (60 mg) vs. gabapentina, amitriptilina o venlafaxina no presenta diferencias en el alivio del dolor624.
ECA
1+
El tratamiento combinado de morfina con gabapentina es más eficaz que el tratamiento con uno de los dos medicamentos por separado, aunque presenta más efectos adversos625.
RS de ECA
1+
Los estudios comparativos directos no han demostrado diferencias significativas en cuanto al control del dolor entre la gabapentina y los antidepresivos tricíclicos en pacientes con neuropatía diabética [RR 0,98 (IC 95%: 0,69 a 1,38)]626.
RS de ECA
1+
Comparaciones indirectas frente a placebo indican que la duloxetina (60 mg y 120 mg) es una opción para el tratamiento de la neuropatía dolorosa comparable a pregabalina o gabapentina627;628.
ECA
1+
El valproato de sodio y la nitroglicerina en spray son eficaces en el manejo del dolor, tanto solos como en combinación frente al placebo, siendo más eficaz la combinación de ambos630.
ECA
1+
La oxicodona en combinación con gabapentina es efectiva en reducir el dolor hasta en un 33% frente a gabapentina sola y reduce la necesidad de otra analgesia631.
ECA
1+
La venlafaxina es eficaz en la reducción del dolor hasta en un 53%, significativamente mejor que el placebo632.
  En cuanto a la aparición de efectos adversos:
   • En general la duloxetina es bien tolerada (especialmente la dosis de 60 mg) siendo los efectos secundarios más habituales: náuseas, somnolencia, estreñimiento, pérdida de apetito, dolor de cabeza y mareos627;628.
   • La gabapentina presenta una importante tasa de abandonos de la terapia debido a su falta de eficacia627.
   • La duloxetina presenta menos efectos adversos que la gabapentina627.

Recomendaciones

Como primera línea de tratamiento en los casos leves se recomienda el tratamiento con analgésicos, como paracetamol o ibuprofeno o paracetamol o aspirina, así como tratamientos de uso local, como el arco para aislar el pie.
A
Cuando estas medidas fallan, se recomienda el uso de medicamentos tricíclicos (en dosis baja a media), tomados justo antes del momento del día en el que los síntomas son más molestos. Se debe informar al paciente diabético del carácter de prueba de la terapia, ya que no siempre tiene éxito.
A
Cuando la respuesta al tratamiento es insuficiente se pueden asociar fármacos con distintos mecanismos de acción, como antiepilépticos (gabapentina o pregabalina), opioides (como morfina, oxicodona o tramadol) o duloxetina, monitorizando la respuesta y los efectos adversos.

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Última actualización: noviembre 2012

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