Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Mellitus Tipo 1.

V. resumida | Info pacientes | Consulta rápida

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología de la guía
  4. Definición y criterios diagnósticos de la diabetes mellitus tipo 1
  5. Educación diabetológica
  6. Alimentación
  7. Ejercicio físico
  8. Control glucémico
  9. Manejo de la diabetes mellitus tipo 1 en situaciones especiales
  10. Complicaciones agudas
  11. Complicaciones crónicas
  12. Organización de consulta
  13. Difusión e implementación
  14. Líneas de investigación futuras
  15. Anexos
  16. Listado completo de tablas y figuras
  17. Bibliografía

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8. Control glucémico

8.1. Hemoglobina glicosilada

Preguntas para responder:

  • ¿Cuáles son las cifras objetivo de la hemoglobina glicosilada?
  • ¿Cuáles son los criterios para la estandarización y la presentación de resultados analíticos de la hemoglobina glicosilada?

El riesgo de enfermedad arterial y de complicaciones microvasculares en personas con diabetes está relacionado con un inadecuado control metabólico a lo largo del tiempo. La hemoglobina glicosilada (HbA1c) ha demostrado ser un buen índice del control metabólico, pero, dado que un control muy estricto se asocia con mayor número de episodios de hipoglucemia, es importante identificar el valor óptimo de este parámetro que debe orientar el tratamiento de personas con diabetes.

 

8.1.1. Cifras objetivo de la hemoglobina glicosilada

La GPC del NICE 20047 incluye los resultados de un ensayo clínico aleatorizado publicado por el Diabetes Control and Complications Trial Research Group166 y el seguimiento de esa misma cohorte167, que valoraron la aparición de complicaciones microvasculares, comparando un grupo de 638 pacientes insulinodependientes con terapia intensiva (niveles medios de HbA1c de 7%) vs. otro grupo compuesto por 638 pacientes diabéticos en tratamiento con terapia convencional (niveles medios de HbA1c de 8,8%). Tras un seguimiento de 6,5 años se observó que en el grupo que siguió una terapia intensiva se redujo el riesgo de aparición de retinopatía en un 75%, y de su progresión en un 54%, el riesgo de microalbuminuria descendió en un 56%, el riesgo de aparición de neuropatía se redujo en un 69% y su progresión en un 57%. Sin embargo, se observó 3 veces más riesgo de hipoglucemia, así como una mayor tasa de sobrepeso en el grupo con tratamiento intensivo que en el grupo sometido a tratamiento convencional.

ECA
1+

Una RS de calidad media-alta basada en 8 ECA (1.800 pacientes con DM1)168 valoró el efecto del control glucémico a largo plazo en complicaciones macrovasculares en pacientes con DM1 y DM2, comparando tratamiento intensivo vs. tratamiento no intensivo, con una diferencia media de 1,25% (–11 mmol/ mol) de HbA1c entre ambos grupos. Se encontró que los pacientes con DM1 y tratamiento intensivo presentaban menor riesgo de presentar eventos macrovasculares [RR de eventos macrovasculares 0,38 (IC 95%: 0,26 a 0,56); RR de eventos cardiacos 0,41 (IC 95%: 0,19 a 0,87); RR de eventos vasculares periféricos 0,39 (IC 95%: 0,25 a 0,62)].

RS de ECA
1++

Un estudio de cohortes de alta calidad169 estudió 879 pacientes con DM1 sin enfermedad cardiovascular o renal severa al comienzo del estudio. Estos pacientes se dividieron en 4 grupos en función de sus niveles medios de HbA1c al comienzo del estudio: grupo 1, HbA1c = 5,6 – 9,4% (70 mmol/mol); grupo 2, HbA1c = 9,5 – 10,5% (81 mmol/mol); grupo 3: HbA1c = 10,6 – 12% (96 mmol/ mol); grupo 4: HbA1c = 12,1 – 19,5% (171 mmol/mol). Tras un seguimiento de 20 años, se comparó la incidencia de mortalidad global y cardiovascular entre los grupos. Analizando la HbA1c como una variable continua se observó que cada incremento de una unidad de HbA1c se asociaba con un RR para muerte por todas las causas 1,16 (IC 95%: 1,08 a 1,24) y RR para mortalidad cardiovascular 1,20. Al analizar la HbA1c como variable cualitativa se observó que las personas con HbA1c mayor o igual a 7% presentaban un RR para mortalidad por todas las causas 2,66 (IC 95%: 1,16 a 6,11) y RR para la mortalidad cardiovascular 3,50 (IC 95%: 1,09 a 11,23).

E. de
cohortes
2+

Un estudio descriptivo transversal170 refirió una correlación positiva (r=0,427, p< 0,001) entre los niveles de HbA1c y la severidad de la enfermedad coronaria, medida según la escala de Gensini.

 

8.1.2. Criterios para la estandarización y la presentación de resultados analíticos de hemoglobina glicosilada

E. descriptivo
3

Considerando la variabilidad sobre la forma en que se expresan los resultados analíticos de HbA1c en España en el año 2002 (70% se expresaba en unidades JDS/JSCC y el 30% en unidades NGSP/DCCT), se ha publicado en España un documento de consenso de expertos con el fin de recomendar una serie de actuaciones para la armonización en la expresión de resultados de HbA1c 171.

Los puntos consensuados han sido los siguientes:

  1. Los laboratorios deberán utilizar métodos trazables al método de referencia de la IFCC.
  2. Siguiendo las recomendaciones internacionales172, se acuerda emitir los resultados de HbA1c en dos tipos de unidades de manera simultánea en todos los informes de laboratorio: Unidades NGSP/DCCT % (con un decimal) y IFCC (mmol/mol) (sin decimales).
  3. Las publicaciones y las guías clínicas elaboradas a partir de la fecha del acuerdo incluirán las dos unidades en sus textos.
  4. La transformación a unidades NGSP/DCCT (%) se realizará mediante las distintas ecuaciones de conversión, utilizando los sistemas informáticos propios de cada laboratorio:
    • Si se trabaja con calibración JDS/JSCC (Japón): NGSP (%)=0,985 × JDS/JSCC % + 0,46.
    • Si se trabaja con calibración Mono-Sweden (Suecia): NGSP (%)= 0,923 × Mono – Sweden % + 1,34.
    • Si se trabaja con calibración IFCC (%): NGSP (%)=0,915 × IFCC % + 2,15.
    • Para calcular el equivalente en unidades IFCC (mmol/mol) partiendo de unidades NGSP/DCCT (%): IFCC (mmol/mol)= (NGSP% – 2,15/0,915) × 10.
  5. Los métodos utilizados deberán tener una imprecisión (coeficiente de variación) inferior al 4%, aunque el objetivo final debería ser conseguir una imprecisión inferior al 2%.
  6. En situaciones transitorias, como es el caso de la utilización actual JDS/JSCC (%), se recomienda informar, si se considera necesario, durante un periodo transitorio (12-14 meses) tanto en unidades JDS/ JSCC (%) como en unidades NGSP/DCCT (%).
  7. Las sociedades que suscriben este documento se comprometerán a implantar programas de formación y difusión para sus miembros.
  8. La inclusión de la glucosa media estimada (eAG) junto a la glucemia y HbA1c en los informes sobre el estado glucémico no se apoya en una evidencia científica suficiente que permita su utilización en la clínica. Para determinar el papel real que podría desempeñar en la práctica clínica, se requiere una mayor investigación en todos los grupos de pacientes con diabetes, incluyendo pacientes pediátricos, embarazadas y personas de edad avanzada, así como los diversos grupos étnicos.
Consenso de
expertos
4

Resumen de evidencia

ECA
1+
La terapia intensiva con niveles medios de HbA1c de 7% reduce el riesgo de complicaciones microvasculares aunque aumenta el riesgo de hipoglucemia166;167;168;169.
RS de ECA
1++
Niveles de HbA1c mayores de 7% aumentan el riesgo de muerte cardiovascular y de muerte por todas las causas168;169;170.

Recomendaciones

A
Se recomienda informar a las personas con diabetes mellitus tipo 1 y a sus familias de los beneficios de un control metabólico a largo plazo con niveles de HbA1c inferiores a 7% (46 mmol/mol) sin hipoglucemias incapacitantes, por lo que el conjunto de cuidados debe estar diseñado para alcanzar estos objetivos.
Los objetivos del tratamiento deben individualizarse y acordarse con el paciente, valorando riesgos y beneficios.
Los objetivos deben ser menos exigentes en personas con antecedentes de hipoglucemia severa, no reconocimiento de hipoglucemias, pacientes con expectativas de vida limitadas, niños de corta edad y pacientes con enfermedades concomitantes.
D
Se recomienda emitir los resultados de HbA1c en dos tipos de unidades de manera simultánea en todos los informes de laboratorio: Unidades NGSP/ DCCT % (con un decimal) y IFCC (mmol/mol) (sin decimales).

8.2. Sistemas de monitorización continua de glucosa

Preguntas para responder:

  • ¿Los sistemas de monitorización continua de glucosa permiten mejorar el control metabólico?

En las personas con DM1 se considera adecuado evaluar los niveles de glucemia en diferentes momentos a lo largo del día: antes y después de las comidas; antes, durante y después del ejercicio, y ocasionalmente durante la noche. Sin embargo, las mediciones intermitentes mediante glucemia capilar no siempre proporcionan suficiente información sobre el momento en que cambia la glucemia y, en su caso, con qué rapidez y en qué dirección. Para superar estas limitaciones, desde hace más de 50 años se han intentado desarrollar sistemas que permitan una monitorización continua de la glucosa (MCG) en liquido intersticial.

Por un lado, se han buscado sistemas no invasivos para la monitorización continua: sensores electroquímicos enzimáticos, de espectroscopia, infrarrojos u otros, aunque actualmente la mayoría están en fase de desarrollo173;174;175.

Los sistemas de MCG comercializados en la actualidad son invasivos y miden el contenido de glucosa en fluido intersticial usando un sensor electroquímico enzimático insertado subcutáneamente (sistemas Dexcom®, Medtronic® y Navigator®), u obteniendo muestras de liquido intersticial mediante técnicas de microdiálisis (Menarini®)176;177. Estos dispositivos exigen para su calibración mediciones de glucemia capilar178.

Además, hay que diferenciar dos tipos de MCG en función de la forma en que se realiza la lectura de los datos: con lectura retrospectiva o a tiempo real.

En los sistemas con lectura retrospectiva, la información se descarga tras su uso, lo que permite realizar ajustes en la terapia del paciente con diabetes. Inicialmente, el periodo de lectura era de 72 horas; actualmente, alcanza hasta una semana.

En los sistemas a tiempo real la información es procesada mediante un programa informático, proporcionando una lectura de la glucemia intersticial cada pocos minutos, lo que permite realizar ajustes de la terapia en tiempo real. Además, estos sistemas permiten analizar tendencias y programar alarmas de hipoglucemia e hiperglucemia y alarmas predictivas. La duración de los sensores a tiempo real comercializados actualmente es de aproximadamente una semana. La evolución tecnológica de los MCG es rápida y constante de forma que sigue dando lugar a mejoras de los sistemas de monitorización.

Las recomendaciones de la GPC NICE 20047 no son aplicables a esta guía ya que la evolución tecnológica en cuanto a comodidad, aplicabilidad y capacidad de los dispositivos de monitorización a tiempo real en los últimos años no permite comparar los resultados de los dispositivos actuales con los existentes hace años. Por ello solo se han tenido en cuenta la evidencia publicada de los últimos 7 años.

 

8.2.1. Monitorización retrospectiva

Dos metaanálisis179;180 que incluyeron 7 y 5 estudios aleatorizados, respectivamente —entre ellos, el realizado por Chico et al. en nuestro país181, concluyeron que el uso de sistemas de monitorización continua retrospectivos no se asocia a reducciones significativas de HbA1c, en comparación con los autoanálisis frecuentes en sangre capilar [Diferencia de la reducción de HbA1c 0,22% (IC 95%: –0,439 a 0,004); p=0,055].

RS de ECA
con MA
1++

En cuanto a la monitorización continua durante el embarazo, un estudio con pacientes con DM1 y DM2 ha demostrado una mejoría de la HbA1c y una menor tasa de macrosomía con el uso de MCG retrospectiva182. Para ello se estudiaron 71 mujeres embarazadas con diabetes, 46 de ellas con DM1, comparando el uso de MCG (n=38) frente a controles glucémicos estándar (n=33), con ajustes del tratamiento en función de los resultados observados. Las mujeres con MCG tuvieron en el últimas semanas de embarazo niveles de HbA1c menores [media (DE): 5,8% (0,6)] que el grupo sin MCG [media (DE): 6,4% (0,7)]. Los hijos de las madres con MCG tuvieron menores valores de desviación estándar de peso al nacer [0,9 vs. 1,6; (IC 95%: 0,0 a 1,3)]; menores medias de percentiles de peso (69 vs. 93); y, sobre todo, un riesgo reducido de macrosomía [OR 0,36 (IC 95%: 0,13 a 0,98)], frente a los hijos de las madres con control estándar.

 

8.2.2. Monitorización a tiempo real

ECA
1+

El estudio STAR1183 realizó un ensayo prospectivo con el sistema integrado de bomba de insulina con sensor continuo de glucosa (Paradigm Real Time®). Se aleatorizaron 146 pacientes con DM1 y HbA1c> 7,5% en 2 grupos de comparación: bombas de infusión continua y MCG a tiempo real vs. bomba de infusión y autoanálisis frecuentes en sangre capilar. Tras 6 meses de seguimiento, no se demostraron diferencias significativas en HbA1c entre ambos grupos.

ECA
1+

La Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF) publicó un estudio en 2008184 que incluyó 322 pacientes, asignados de manera aleatoria a MCG a tiempo real (n=165) o a monitorización convencional mediante autoanálisis frecuentes en sangre capilar (n=156), y que fueron evaluados durante 6 meses. La mayoría de los pacientes usaban ISCI (67-84%, según grupos) y medían sus niveles de glucosa más de 5 veces por día con un glucómetro de sangre capilar. El 87% de la muestra tenía un nivel medio de HbA1c menor o igual a 8% (56 mmol/mol). En los pacientes mayores de 25 años se detectó que la media de HbA1c fue menor y estadísticamente significativa en el grupo con MCG, [Diferencia –0,53% (IC 95%: –0,71 a –0,35); p< 0,001].

En cuanto a los efectos adversos, las diferencias encontradas no fueron estadísticamente significativas. Los autores de este ECA concluyeron que el efecto de MCG estaba fuertemente relacionado con la edad y que estos dispositivos pueden ayudar a adultos motivados y capaces de mejorar su control glucémico.

ECA
1+

Este mismo grupo185 realizó un estudio de 26 semanas, con 126 pacientes con DM1 y buen control metabólico (HbA1c< 7%). El grupo con MCG mantuvo los niveles de HbA1c, mientras que el grupo sin MCG presentó un deterioro de la HbA1c del 0,3% (p< 0,001). No se encontraron diferencias en el número de hipoglucemias entre ambos grupos, lo que constituía el objetivo primario del estudio.

ECA
1+

Otro estudio publicado por la JDRF185 evaluó la efectividad de los sistemas de monitorización continua de glucosa (MCG) en su uso cotidiano en pacientes con DM1. En los pacientes asignados al grupo control (n=219), se observó una disminución del uso del sistema de monitorización a lo largo del tiempo, aunque significativamente menor en los mayores de 25 años (p< 0,001). En cuanto al control glucémico, se demostró una disminución significativa en los valores de HbA1c (p=0,01).

 

ECA
1+

Resumen de evidencia

ECA
1+
Los sistemas de monitorización continua de la glucosa (tanto retrospectiva como a tiempo real) desarrollados en los últimos años, han demostrado una discreta mejoría a un año de seguimiento del control metabólico en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 1179-185.

Recomendaciones

A
Aunque la monitorización continua de glucosa puede ser un instrumento para mejorar o mantener el control metabólico en pacientes motivados y entrenados en el tratamiento intensivo, siempre que se use de manera continua, no se recomienda su uso universal para personas con diabetes mellitus tipo 1.

8.3. Manejo clínico hospitalario o ambulatorio de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 en el momento del diagnóstico

Preguntas para responder:

  • ¿Cuáles son los beneficios e inconvenientes del manejo del paciente con diabetes mellitus tipo 1 en el hospital en el momento del diagnóstico, frente al manejo a nivel ambulatorio?

Tradicionalmente en nuestro contexto sanitario, cuando una persona es diagnosticada de diabetes mellitus tipo 1 se le ingresaba en un hospital con el objetivo de normalizar los niveles de glucemia y controlar los síntomas y las complicaciones de la enfermedad. Esta hospitalización se aprovechaba además para educar al paciente y a sus familiares sobre la enfermedad. Es de interés analizar la efectividad de intervenciones que se realizan en otros contextos sanitarios, como el tratamiento ambulatorio o domiciliario, que, en el caso de demostrar su utilidad, podrían plantearse como alternativas a la hospitalización y evitar así el estrés asociado al ingreso hospitalario.

La GPC NICE 20047 analizó los resultados de 13 ensayos y concluyó que la atención domiciliaria (home-based) realizada por un grupo clínico local especializado en el manejo de diabetes que incluya acceso telefónico continuado, es tan segura y efectiva como el manejo intrahospitalario, por lo que recomienda que en el momento del diagnóstico de la DM1 se debe ofrecer a los niños y jóvenes atención domiciliaria u hospitalaria de acuerdo a sus necesidades clínicas, las circunstancias y los deseos de la familia, y la proximidad del domicilio al hospital (fuerza de recomendación A).

La RS de Clar et al.186 incluye 7 estudios que aportan evidencia para las siguientes medidas de resultados:

Control metabólico
GPC
1+

Cuatro estudios evaluaron los valores de HbA1c en relación con el manejo intra o extrahospitalario del paciente con DM1 en el debut de la enfermedad187-190. En dos de los estudios187;189 no se hallaron diferencias en los niveles de HbA1c (1, 2 y 5 años de seguimiento) entre ambas opciones, mientras que en un tercer estudio188, los valores HbA1c fueron inferiores en el grupo de pacientes ambulatorios o domiciliarios que en los tratados en el hospital: 0,7% menos a los 2 años (p< 0,05) y 3 años (p< 0,02) de seguimiento.

 

Medidas psicosociales y conductuales

• Conocimiento de la diabetes

Los 3 estudios que midieron el conocimiento de los padres sobre la diabetes188;190;191 no encontraron diferencias significativas de conocimiento entre los grupos de comparación en ninguno de los puntos temporales evaluados.

• Cumplimiento del tratamiento

Dougherty et al. no encontraron diferencias entre los grupos de comparación en el cumplimiento del tratamiento al mes, a los 12 meses, ni a los 24 meses, según refirieron los padres o los adolescentes. El cumplimiento referido osciló del 66% al 86%188.

Por el contrario, Galatzer et al. informaron de tasas de cumplimiento más elevadas en el grupo ambulatorio o domiciliario que en el grupo del hospital (85% vs.65,5%; p< 0,001), pero este efecto parece debido al comportamiento del grupo con nivel socioeconómico alto192.

Siminerio et al. no hallaron diferencias significativas en el cumplimiento de las subescalas de regulación de alimentos y ejercicio, mientras que el grupo tratado en el hospital obtuvo una puntuación significativamente más elevada en la subescala de regulación de la glucemia (p<0,01)191.

• Impacto familiar

En el estudio de Dougherty et al. no se encontraron diferencias entre los grupos en las puntuaciones de la Family Assessment Scale (escala de evaluación de la familia) al mes, a los 12 meses ni a los 24 meses188.

Galatzer et al. hallaron tasas más elevadas de adaptación positiva en la relación familiar en el grupo ambulatorio o domicilio (84% vs. 68%; p< 0,02); pero, nuevamente, se observó este resultado en el grupo de nivel socioeconómico más elevado y no fue evidente en el grupo de nivel socioeconómico inferior192.

Siminerio et al., con el Family Assessment Device (instrumento de evaluación de la familia) no encontró diferencias significativas entre los grupos en las subescalas sobre el funcionamiento general, la solución de problemas, la comunicación, la participación afectiva y la respuesta afectiva, en ninguno de los puntos temporales evaluados. Sin embargo, el grupo de pacientes ambulatorios obtuvo mejores puntuaciones en el control del comportamiento (p< 0,005) y en las subescalas de roles (p< 0,05) al mes del debut. No se observaron diferencias significativas entre los grupos de pacientes ambulatorios y hospitalizados en la participación de las responsabilidades de la atención de la diabetes entre los niños y sus familias191.

Srinivasan et al.190 no encontraron diferencias significativas entre los dos grupos con la escala Parent Emotional Adjustment to Diabetes Scale (escala de ajuste emocional de los padres a la diabetes) o en la Diabetes Responsibility and Conflict Scale (escala de responsabilidad y conflictos por la diabetes) ni a los 6 ni a los 12 meses.

• Afrontamiento y estrés

Los estudios de Dougherty y Siminerio et al.188;191 no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos en las escalas de estrés percibido al evaluar a los padres al mes, a los 12 meses o a los 24 meses.

• Satisfacción con el tratamiento y calidad de vida

Los estudios de Dougherty y Siminerio et al. no demostraron diferencias significativas entre los grupos en las escalas de satisfacción y calidad de vida en las evaluaciones efectuadas al mes, a los 12 meses o a los 24 meses188;191.

• Ausencias escolares y rendimiento en la escuela o el trabajo

Ni el estudio de Galatzer et al. ni el de Dougherty et al. encontraron diferencias significativas entre los grupos en el rendimiento en la escuela o el trabajo ni en las ausencias escolares, respectivamente188;192.

Complicaciones

• Necesidad de ingresos hospitalarios o visitas al servicio de urgencias

Los estudios que analizaron este resultado187;190;191 no observaron diferencias significativas entre los grupos de comparación en las hospitalizaciones, ni visitas al servicio de urgencias relacionadas con la diabetes.

• Complicaciones agudas

Ninguno de los 4 estudios que analizaron hipoglucemia grave, hiperglucemia y cetosis, cetoacidosis diabética o hiperglucemia crónica187;188;190;193 mostró diferencias significativas entre los 2 grupos de comparación durante más de 5 años.

RS de ECA
1++

Resumen de evidencia

RS
1++
La educación ambulatoria en el debut de la diabetes mellitus tipo 1 es tan eficaz como la hospitalización, siempre que el paciente clínicamente esté bien, su domicilio esté próximo al hospital y exista una organización sanitaria hospitalaria que lo permita (hospital de día de 12 horas y teléfono de 24 horas)7;186-193.

Recomendaciones

A
En el momento del diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 1 se puede ofrecer asistencia y educación ambulatoria frente al manejo hospitalario, en función de las necesidades clínicas, circunstancias y deseos del paciene y de la proximidad del domicilio del paciente a los servicios sanitarios, siempre que no existan complicaciones agudas y que se garantice una infraestructura sanitaria suficiente para asegurar la calidad de la asistencia.

8.4. Preparaciones de insulina en el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 1

Preguntas para responder:

  • ¿Cuál es la efectividad y seguridad de las diferentes preparaciones de insulina?

Desde los años ochenta están disponibles nuevas formas de insulina, denominadas «análogos de insulina», sintetizadas con técnicas de recombinación genética. Los análogos de acción rápida tienen menor tendencia a asociarse en complejos hexaméricos que la insulina humana y se absorben con más facilidad, por lo que su comienzo de acción es más rápido, el pico de acción más elevado y su duración más corta. Actualmente, en el mercado español existen tres productos con estas características: lispro, aspart y glulisina.

Los análogos de acción lenta (glargina y detemir) producen una liberación de insulina más prolongada y sin picos, con un menor riesgo de hipoglucemias.

Con los análogos de la insulina se ha buscado imitar el perfil fisiológico de secreción basal de insulina; mejorar el perfil farmacocinético de las insulinas convencionales para superar así las limitaciones que éstas presentaban.

 

8.4.1. Análogos de acción rápida vs. insulina humana

8.4.1.1. Adultos. Análogos de acción rápida vs. insulina humana

La GPC del NICE 20047 analizó un total de 20 ECA de buena calidad que compararon análogos de insulina de acción rápida con insulina humana soluble.

Once de estos estudios emplearon un diseño paralelo (2.425 pacientes en tratamiento con análogos de insulina de acción rápida; 1.821, con insulina soluble)194-204. En estos estudios, los niveles de HbA1c fueron más bajos [DMP –0,14% (IC 95%: –0,19 a 0,08%)] en los pacientes que utilizaron los análogos de insulina de acción rápida, en comparación con los que fueron tratados con la insulina humana soluble.

ECA
1+

Estos resultados se confirmaron en el análisis para cada análogo de insulina. Así los resultados de 8 ECA que compararon la insulina lispro vs. insulina humana soluble194-201 mostraron un menor nivel de HbA1c [DMP –0,13%, (IC 95%: –0,24 a –0,02%)] en el grupo que siguió tratamiento con análogos de insulina de acción rápida.

ECA
1+

Asimismo 3 ECA que compararon insulina aspart vs. insulina humana soluble obtuvieron un resultado semejante [DMP –0,14%, (IC 95%: –0,20 a –0,07%)]202;203;204.

ECA
1+

Doce ECA que utilizaron un diseño cruzado194;205-212 no demostraron diferencias significativas en los niveles de HbA1c en tratamiento con análogos de insulina de acción rápida vs. insulina humana soluble (DMP 0% (IC 95%: –0,09 a 0,08%)].

ECA
1+

Se han localizado 7 revisiones sistemáticas que han analizado la efectividad y seguridad de los análogos de acción rápida vs. insulina humana213-219. En esta guía, nos basaremos para la actualización de la GPC NICE 2004 en la revisión Cochrane de Siebenhofer et al.214, por su rigurosa metodología en lo referente a la definición de la enfermedad, por contar con un mayor periodo de seguimiento (mínimo 4 semanas) e incluir estudios de fechas más recientes. Si bien existe una revisión con una fecha de publicación posterior a la de Siebenhofer et al.213, con un periodo de revisión muy similar a la anterior y con resultados y conclusiones muy semejantes, aplica unos criterios de inclusión menos rigurosos; por lo que el GEG ha decidido no tenerla en cuenta.

Control metabólico
RS de ECA
1++

En la revisión Cochrane de Siebenhofer et al.214 en la que se analizaron 20 ECA la DMP de HbA1c fue estadísticamente significativa a favor del análogo de insulina en comparación con la insulina humana [DMP –0,1% (IC 95%: –0,2% a –0,1%)]. Sin embargo, en el análisis de sensibilidad realizado, los ensayos de mayor calidad no demostraron una mejor HbA1c con los análogos de insulina, por lo que los resultados anteriores deben de considerarse con precaución.

Dieciséis ECA compararon lispro frente a insulina humana y no hallaron diferencias significativas en la HbA1c [DMP –0,1%; (IC 95%: –0,2% a 0%)].

En 6 ECA se comparó aspart con insulina humana y no se obtuvieron diferencias significativas: [DMP –0,1% (IC 95%: –0,2% a 0%)].

No se encontraron estudios diseñados específicamente para investigar los posibles efectos a largo plazo.

RS de ECA
1++

En el estudio de Chen et al.220 la HbA1c medida a las 12 semanas de tratamiento fue mejor en el grupo con insulina aspart que en el grupo con insulina humana [media geométrica (rango) 8,2 (6,7-9,7) vs. 8,7 (7,4-11,4); p< 0,05].

ECA
1+

Una RS con metaanálisis221 que comparó análogos de insulina vs. insulina humana incluyó 68 ECA y encontró una reducción ligeramente mayor de HbA1c con lispro [DMP –0,09% (IC 95%: –0,16 a –0,02); p< 0,05] y con aspart [DMP –0,13 (IC 95%: –0,20 a –0,07) p< 0,05] que con insulina humana.

Hipoglucemias
RS de ECA
1++

En 10 de los estudios incluidos en la revisión de Siebenhofer et al.194;195;208;212;222-227, con un total de 4.266 pacientes, se observaron menos episodios hipoglucémicos con los análogos de insulina que con la insulina humana [Diferencia media ponderada (DMP) de episodios hipoglucémicos globales medios por paciente y por mes –0,2 (IC 95%: –1,1 a 0,7)].

RS de ECA
1++

En una RS219 se observó que en 13 de los 27 estudios con análogos de insulina rápida una reducción significativa en el número de episodios de hipoglucemia por paciente por mes [media (DE) 14,0 (3,7); p< 0,05].

RS de ECA
1++

Una RS con metaanálisis221 que comparó análogos de insulina vs. insulina humana incluyó 68 ECA y encontró que el uso de insulina lispro conllevó un menor riesgo de hipoglucemia severa [RR 0,80 (IC 95%: 0,67 – 0,96)] y un menor índice de hipoglucemias nocturnas [RR 0,5 (IC 95%: 0,42 – 0,62)].

Calidad de vida
RS de ECA
1++

Doce estudios202;205;207;208;209;226-234 analizaron aspectos relacionados con la calidad de vida, pero existió una gran heterogeneidad en cuanto a los instrumentos y escalas de medida empleados. La valoración de la calidad de vida con el instrumento más usado, el Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire, no mostró diferencias significativas entre los tratamientos en 3 estudios, mientras que 4 estudios observaron mejoría en el grupo en tratamiento con análogos de la insulina en relación a la comodidad, la flexibilidad y la continuación del tratamiento.

ECA
1+

En una RS219 se evaluó la calidad de vida en 13 de los 27 estudios con análogos de insulina vs. insulina humana; 11 mostraron mejora y 2 no mostraron cambios significativos.

RS de ECA
1++

Resumen de evidencia

RS de ECA
1++
En pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 1, el tratamiento con análogos de insulina de acción rápida produce una ligera mejoría en el control glucémico, (globalmente menos de 0,1% de HbA1c)220;221;235 y menos episodios hipoglucémicos194;195;208212;222-227 que el tratamiento con insulina humana.

Algunos estudios indican que el tratamiento con análogos podría mejorar la calidad de vida de los pacientes, aunque los resultados no son consistentes202;205;207;208;209;226-234;219.

Recomendaciones

A
En adultos con diabetes tipo 1 no se pueden recomendar de forma generalizada los análogos de insulina de acción rápida, puesto presentan una efectividad similar a la insulina humana y no se dispone de evidencia que garantice su seguridad a largo plazo.

Sin embargo, al proporcionar mayor flexibilidad en su administración aumenta la satisfacción en los pacientes, lo que puede mejorar la adhesión al tratamiento. Por ello se aconseja realizar una valoración individualizada del tratamiento.

8.4.1.2. Niños y adolescentes. Análogos de acción rápida vs. insulina humana

La GPC NICE 20047 incluyó 3 ECA en población infantil y adolescente que compararon análogos de acción rápida vs. insulina humana207;236;237 no se observaron diferencias significativas en el control metabólico valorado en función de la HbA1c [DMP –0,03% (IC 95%: –0,21 a 0,14%)].

Control metabólico

Dos ECA realizados en niños prepuberales233;238 valoraron la diferencia entre lispro e insulina humana y no encontraron una diferencia significativa en la HbA1c entre ambos fármacos.

ECA
1+

Un estudio posterior239 realizado con 26 niños de entre 2 y 7 años tampoco demostró diferencias entre el tratamiento con aspart o insulina humana.

ECA
1+

Dos estudios realizados con población adolescente, Holcombe et al.240;241, no hallaron diferencias significativas en el control metabólico en este grupo de población utilizando análogos de acción rápida o insulina humana.

Una RS con metaanálisis221 que comparó análogos de insulina vs. insulina humana e incluyó 68 ECA no encontró diferencias significativas en los niveles de HbA1c entre insulina lispro e insulina humana.

Hipoglucemias
ECA
1+

Los ensayos que analizaron la incidencia de hipoglucemias en pacientes prepuberales236;238 y en adolescentes240 no encontraron diferencias significativas en función del tipo de insulinas utilizadas. Tampoco se demostraron diferencias en la tasa de hipoglucemias graves en niños prepuberales237.

Los resultados de los estudios no fueron consistentes en cuanto al número de episodios hipoglucémicos nocturnos en niños antes de la pubertad: de los 3 estudios que analizan la tasa de episodios hipoglucémicos nocturnos totales, 2 no encontraron diferencias estadísticamente significativas237;238 y 1 identificó diferencias estadísticamente significativas a favor del tratamiento con análogos240.

ECA
1+

Una RS con metaanálisis221 que comparó análogos de insulina vs. insulina humana incluyó 68 ECA y sólo encontró diferencias significativas en cuanto al riesgo de hipoglucemias nocturnas en adolescentes con insulina lispro frente a insulina humana [RR 0,61 (IC 95%: 0,57 a 0,64)].

Crecimiento
RS de ECA
1++

El estudio de Mortensen et al.241 encontró menor incremento en el IMC en adolescentes tratados con aspart vs. los que usaban insulina humana; la diferencia fue estadísticamente significativa únicamente en los varones [media (DE) –0,13 kg/m2 (0,16) vs. 0,41 kg/m2 (0,18); p=0,007].

ECA
1+

Resumen de evidencia

RS
1++
En niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1, el tratamiento con análogos de insulina de acción rápida no ha demostrado diferencias en el control glucémico ni en la incidencia de episodios hipoglucémicos en comparación con los resultados obtenidos con la insulina humana221;236;237;233;238;240;241.

Recomendaciones en niños y adolescentes

A
En niños y adolescentes con diabetes tipo 1 no se pueden recomendar de forma generalizada los análogos de insulina de acción rápida, puesto que presentan una efectividad similar a la insulina humana y no se dispone de evidencia que garantice su seguridad a largo plazo.

Sin embargo, al proporcionar mayor flexibilidad en la administración aumenta la satisfacción en los pacientes lo que puede mejora la adhesión al tratamiento. Por ello se aconseja realizar una valoración individualizada del tratamiento.

8.4.1.3. Embarazadas. Análogos de acción rápida vs. insulina humana

Control metabólico

Dos ensayos realizados en mujeres embarazadas242;243 encontraron una reducción similar de HbA1c en el grupo tratado con análogo de insulina lispro y en el grupo tratado con insulina humana.

ECA
1+

Una RS244 valoró la efectividad de análogos de insulina de acción rápida en el embarazo. Los autores consideran estos fármacos muy útiles durante el embarazo, ya que reducen mejor la hiperglucemia posprandial que las insulinas humanas.

Hipoglucemias
ECA
1+

Respecto al riesgo de sufrir episodios hipoglucémicos, el estudio de Persson et al.242 encontró que la tasa de hipoglucemias bioquímicas fue significativamente mayor en el grupo de análogos en comparación con el grupo de insulina humana (5,5% vs. 3,9%; p< 0,05), mientras que el estudio del Insulin Aspart Pregnancy Study Group243 no encontró diferencias significativas entre ambos tratamientos.

Respecto a episodios hipoglucémicos graves, en el primer estudio 2 mujeres tratadas con insulina humana presentaron 4 episodios de hipoglucemia grave vs. ningún episodio en ninguna paciente en el grupo de los análogos de insulina. Por su parte, en el estudio de Mathiesen et al.243 no se demostraron diferencias significativas.

ECA
1+

En una RS244 los autores consideraron de interés la utilización de análogos de insulina de acción rápida, ya que pueden reducir los episodios de hipoglucemia preprandial.

Efectos adversos
RS de ECA
1++

Dos ensayos243;245 no encontraron diferencias significativas entre tratamientos, en relación al número de casos de nacidos vivos, pérdidas fetales y malformaciones congénitas.

ECA
1+

Una RS246 analizó la efectividad y seguridad de los análogos durante el embarazo y concluyó que, aunque solo se disponen de estudios sobre lispro y aspart en el embarazo, los estudios demuestran que la teratogénesis, la antigenicidad y el transporte placentario de autoanticuerpos de estos fármacos es semejante a los de la insulina humana.

RS de ECA
1++

Resumen de evidencia

RS de ECA
1++
En mujeres embarazadas con diabetes mellitus tipo 1, los resultados de los estudios en cuanto a control metabólico, hipoglucemia y efectos adversos sobre el feto de los análogos de acción rápida vs. insulina humana no son consistentes242;243;244;245;246.

Recomendaciones en embarazadas

A
En mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 se recomienda usar insulina humana por su eficacia demostrada y por su mayor seguridad frente a la utilización de los análogos.

8.4.2. Análogos de acción lenta vs. insulina humana

8.4.2.1. Glargina vs. insulina humana retardada (NPH)

8.4.2.1.1. Adultos

La GPC NICE 20047 no incluye estudios que aporten evidencia al respecto.

Control metabólico

En una RS247, 11 estudios (n=3.279) analizaron los efectos de la glargina sobre el control metabólico. Los resultados encontrados no fueron concluyentes, ya que solo 5 estudios demostraron resultados estadísticamente significativos a favor de la glargina frente a insulina humana (NPH) y las diferencias encontradas no fueron clínicamente relevantes (menores del 1%).

RS de ECA
1++

En otra RS248 se compararon los preparados de insulina NPH vs. análogos de acción lenta, para el reemplazo de insulina basal en pacientes con DM1, administrados subcutáneamente una vez al día o más. Se identificaron 23 ensayos controlados aleatorios. Se analizaron un total de 3.872 pacientes en la intervención y 2.915 en el grupo control. La diferencia de medias ponderada (DMP) para el nivel de HbA1c fue –0,08 (IC 95%: –0,12 a –0,04) a favor del brazo de los análogos de acción lenta. La DMP entre los grupos en los niveles de glucosa en plasma y sangre en ayunas fue –0,63 (IC 95%: –0,86 a –0,40) y –0,86 (IC 95%: –1,00 a –0,72) a favor de los análogos. El aumento de peso fue más importante en el grupo control. No se observaron diferencias en el número o severidad de los eventos adversos graves o las muertes.

RS de ECA
1++

Una RS con metaanálisis de calidad alta249 evaluó las diferencias en HbA1c, incidencia de hipoglucemias y ganancia de peso entre el tratamiento con insulina humana y análogos de insulina lenta en adultos con DM1. Para ello se seleccionaron un total de 20 ECA que comparaban insulina humana NPH (2.486 pacientes) con análogos de insulina lenta (detemir o glargina) (3.693 pacientes). En 7 de los 20 estudios se observó una mejora significativa en los niveles de HbA1c en pacientes tratados con análogos (sin diferencias en los 13 restantes); en total se observó una reducción significativa de HbA1c con los análogos de [–0,07% (IC 95%: –0,13 a –0,1); p=0,026]. En cuanto al peso, en 9 estudios se observó un aumento significativamente menor con detemir vs. NPH, con diferencias en el IMC [0,26 kg/m2 (IC 95%: 0,06 a 0,47); p=0,012]. Sin embargo, no se observaron diferencias en el IMC cuando se comparó glargina con insulina NPH.

RS de ECA
1++

Una RS con metaanálisis221, que comparó análogos de insulina vs. insulina humana e incluyó 49 ECA con análogos de insulina de acción lenta, informó de un descenso de HbA1c pequeño, pero estadísticamente significativo [DMP –0,11% (IC 95%: –0,21 a –0,02)], con insulina glargina vs. insulina NPH.

Hipoglucemias
RS de ECA
1++

La revisión de Tran et al.247 no demostró diferencias significativas en cuanto a hipoglucemias totales, severas o nocturnas.

RS de ECA
1++

En otra RS248 no se hallaron diferencias significativas en el riesgo de presentar hipoglucemias para pacientes en tratamiento con análogos de acción lenta [OR 0,93 (IC 95%: 0,8 a 1,08)] vs. pacientes en tratamiento con insulina NPH. Sin embargo las diferencias fueron significativas para episodios hipoglucémicos graves y episodios nocturnos: [OR 0,73 (IC 95%: 0,61 a 0,87) vs. 0,70 (IC 95%: 0,63 a 0,79)] respectivamente. La DMP entre los grupos de insulina NPH y análogos de acción lenta para los eventos hipoglucémicos no fue significativa [DMP –0,77 (IC 95%: –0,89 a –0,65)].

RS de ECA
1++

En una RS con metaanálisis249 16 estudios compararon el uso de análogos (n=264) vs. NPH (n=225). En lo que respecta a la hipoglucemia y a la hipoglucemia nocturna, el riesgo fue significativamente menor con análogos de insulina lenta [OR 0,73 (IC 95% 0,60 a 0,89); p=0,002) y OR 0,69; (IC 95%: 0,55 a 0,86); p=0,001, respectivamente]. Comparando los análogos, detemir estuvo asociado con un número significativamente menor de episodios de hipoglucemia e hipoglucemia nocturna que NPH.

RS de ECA
1++

Una RS con metaanálisis221 que comparó análogos de insulina vs. insulina humana incluyó 49 ECA con análogos de insulina de acción lenta. No se hallaron diferencias significativas entre los grupos de insulina glargina e insulina NPH con el uso de las dosis equivalentes en ambos grupos.

Calidad de vida
RS de ECA
1++

El estudio de Kudva et al.250 no encontró diferencias estadísticamente significativas en la puntuación de la escala Fear of Hypoglycemia Questionnaire en los usuarios de glargina; pero si encontraron diferencias estadísticamente significativas en una menor puntuación en la escala de preocupación en los usuarios de glargina.

ECA
1+

Otro estudio251 halló una mejor puntuación en usuarios de glargina para todas las áreas del Cuestionario de Satisfacción con el Tratamiento de la Diabetes (DTSQ), que valoran satisfacción, utilidad, flexibilidad y deseo de continuar con el tratamiento. Por su parte, con el Cuestionario de Bienestar (WBQ) no encontraron diferencias significativas entre los tratamientos en relación a presencia de depresión, ansiedad, energía y bienestar.

Seguridad
ECA
1+

Cuatro estudios252-255 han sugerido una relación entre la utilización de la insulina glargina y el desarrollo de cáncer, lo que ha llevado al Comité de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Europea de Medicamentos a llevar a cabo una evaluación cuyas conclusiones todavía no están disponibles (http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Lantus/40847409en. pdf).

E. cohortes
2+

Resumen de evidencia

RS
1++

ECA
1+

E. cohortes
2+
En personas adultas con diabetes mellitus tipo 1, la glargina ofrece ventajas discretas frente a la insulina NPH con respecto al control metabólico y a la aparición de hipoglucemias. En cuanto a los efectos sobre la calidad los resultados no son concluyentes221;247;248;249;250;251;252;253;254;255.

Recomendaciones

B
Puede recomendarse el uso de glargina frente a NPH en adultos, aunque se debe tener en cuenta la falta de datos sobre su seguridad a largo plazo.
En cuanto a la seguridad de la glargina en el momento actual, se recomienda no adoptar medidas reguladoras ni encomendar un cambio de tratamiento de los pacientes que utilizan insulina glargina hasta que se publiquen los resultados de la evaluación del Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la EMEA.

8.4.2.1.2. Niños y adolescentes

Control metabólico

Un ECA encontró diferencias estadísticamente significativas a favor de glargina en los niveles de HbA1c 256: en 14 niños de 6 a 12 años. En cambio, otro estudio257, realizado con 42 jóvenes de entre 6 y 21 años, no encontró diferencias significativas en los niveles de HbA1c.

ECA
1+

Una RS con metaanálisis221, que comparó análogos de insulina vs. insulina humana en 49 ECA con análogos de insulina de acción lenta, no demostró diferencias significativas en el control metabólico ni en niños ni en adolescentes.

Hipoglucemias
RS de ECA
1++

Schober et al.258 no encontraron diferencias significativas entre el grupo de intervención con glargina y el grupo tratado con insulina NPH ni en la hipoglucemia severa (23% vs. 29%), ni en la hipoglucemia nocturna severa (13% vs. 18%).

ECA
1+

La RS de Singh et al.221 no encontró diferencias significativas entre glargina vs. insulina humana en hipoglucemias severas e hipoglucemias nocturnas en niños.

Cetoacidosis
RS de ECA
1++

Un estudio observacional prospectivo259 analizó 10.682 pacientes menores de 20 años con DM1 con al menos 2 años de evolución de la enfermedad, con un seguimiento de 7 años. La tasa total de episodios de cetoacidosis que requirieron ingreso/100 pacientes-año fue de media (DE) 5,1 (0,2). Los pacientes que usaban bien insulina glargina o detemir (n=5.317) tuvieron una incidencia mayor de episodios de cetoacidosis que los que utilizaban insulina NPH. Esta diferencia siguió siendo significativa tras el ajuste por edad al diagnóstico de DM1, HbA1c, dosis de insulina, sexo y antecedentes de emigración [OR 1,357;

Calidad de vida
E. observa-
cional
2+

Respecto a la calidad de vida, el estudio de Hassan et al.257 no encontró diferencias significativas entre ambos tratamientos.

Efectos adversos
ECA
1+

El estudio de Schober et al.258 encontró menos efectos adversos severos (reacciones en el lugar de inyección, formación de anticuerpos y reacciones oculares) con glargina (p< 0,02), mientras que Hassan et al.257 no encontraron diferencias significativas entre tratamientos.

ECA
1+

Resumen de evidencia

RS
1++
En niños mayores de 6 años no se han demostrado diferencias significativas entre el tratamiento con glargina vs. insulina humana NPH en cuanto a control metabólico, hipoglucemia y calidad de vida221; 256; 257; 258.221;256;257;258.

Se ha encontrado una mayor tasa de episodios de cetoacidosis con insulina glargina que con insulina NPH259.

Recomendaciones

B
No se recomienda el uso generalizado de glargina en niños con diabetes mellitus tipo 1 mayores de 6 años, puesto que no se ha demostrado un beneficio respecto al uso de NPH. Por ello se recomienda individualizar el tratamiento en función de las preferencias y circunstancias de cada paciente.
No se recomienda el tratamiento con glargina en niños con diabetes mellitus tipo 1 de 6 años o menos, dado que no existe evidencia que permita comparar glargina vs. NPH en este grupo de edad y existiendo, además, una alternativa terapéutica eficaz y segura.

8.4.2.1.3. Embarazadas

Resumen de evidencia

RS de E.
observacio-
nales
2++
Una RS246 analizó la seguridad de los análogos durante el embarazo. Los resultados indican una tasa semejante de malformaciones congénitas con insulina glargina que con insulina humana.

Recomendaciones

B
Por el momento y a la espera de nuevas evidencias sobre la seguridad de glargina, se recomienda la utilización de NPH como insulina basal durante el embarazo. De forma individual, podría plantearse su utilización en los casos de empeoramiento significativo del control metabólico con NPH o ante la presencia de hipoglucemias.

8.4.2.2. Detemir vs. insulina humana

8.4.2.2.1. Adultos

Control metabólico

En la revisión de Tran et al.247, en la que se analizaron los niveles de HbA1c en 2.937 pacientes con DM1, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre detemir e insulina humana [DMP –0,05 (IC 95%: –0,12 a 0,03)].

RS de ECA
1++

En otra RS248 se compararon los pacientes con insulina NPH vs. análogos de acción lenta para el reemplazo de insulina basal en pacientes con DM1, administrados subcutáneamente una vez al día o más. Se identificaron 23 ensayos controlados aleatorios. Se analizaron un total de 3.872 y 2.915 participantes en la intervención y el grupo control, respectivamente. La DMP para el nivel de HbA1c fue –0,08 (IC 95%: –0,12 a –0,04) a favor del brazo de los análogos de acción lenta. La DMP entre los 2 grupos en los niveles de glucemia en ayunas fue –0,63 (IC 95%: –0,86 a –0,40) y –0,86 (IC 95%: –1 a –0,72) a favor de los análogos. El aumento de peso fue más importante en el grupo control. No se observaron diferencias en el número o en las características de los eventos adversos graves, o en el número de muertes.

Hipoglucemias
RS de ECA
1++

En la revisión de Tran et al.247 no se encontraron diferencias entre tratamientos en relación a la hipoglucemia total [RR 0,99; (IC 95%: 0,97 a 1,02)], pero sí en cuanto a la hipoglucemia nocturna [RR 0,89; (IC 95%: 0,82 a 0,97)] e hipoglucemia severa [RR 0,75; (IC 95%: 0,59 a 0,95)] a favor de los usuarios de detemir. Para la hipoglucemia severa se encontraron diferencias significativas en los estudios en los que usaban bolo de análogo de insulina (aspart) [RR 0,70; (IC 95%: 0,52 a 0,95)], pero no para los que usaban bolo de insulina humana [RR 0,83; (IC 95%: 0,56 a 1,22)].

RS de ECA
1++

En la RS de Vardi et al.248 el número de pacientes que experimentaron al menos un episodio de hipoglucemia grave o nocturno fue inferior en los grupos de usuarios de detemir y glargina, pero el número de episodios totales no difirió. La insulina detemir tenía una mayor influencia sobre este parámetro, con heterogeneidad inferior. El número de episodios fue inferior tanto con detemir como con glargina para los episodios totales y nocturnos, pero no para los episodios graves.

RS de ECA
1++

Resumen de evidencia

RS
1++
En pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 1, detemir proporciona un mejor control metabólico y menor tasa de hipoglucemias que la insulina humana retardada NPH247;248.

Recomendaciones

A
Puede recomendarse el uso de determir frente a NPH en adultos con diabetes mellitus tipo 1, aunque se debe tener en cuenta la falta de datos sobre la seguridad a largo plazo de esta insulina.

8.4.2.2.2. Niños y adolescentes

Solo se ha localizado un ECA260, de diseño paralelo no ciego, de 26 semanas de duración, que comparó detemir vs. insulina humana, ambos combinados con insulina aspart, en 140 niños prepuberales (6 a 11 años) y 207 puberales (12 a 17 años).

Control metabólico
ECA
1+

No se encontraron diferencias significativas en HbA1c entre los grupos de tratamiento [DMP –0,1% (IC 95%: –0,1 a 0,3)]260.

Hipoglucemias
ECA
1+

No se hallaron diferencias significativas en hipoglucemia global [RR 0,89 (IC 95%: 0,69 a 1,14)], ni en hipoglucemia diurna [RR 0,92 (IC 95%: 0,71 a 1,18)]. En relación al riesgo de presentar hipoglucemia nocturna, las diferencias son estadísticamente significativas a favor de detemir [RR 0,74 (IC 95%: 0,55 a 0,99); p=0,041]260.

ECA
1+

Resumen de evidencia

ECA
1+
La limitada evidencia disponible no muestra beneficios de detemir, frente a insulina NPH, en niños con diabetes mellitus tipo 1, en cuanto a control glucémico e hipoglucemia diurna, aunque detemir podría ser una alterativa en caso de hipoglucemias nocturnas260.

Recomendaciones

A
No se puede recomendar el uso generalizado de detemir en niños con diabetes mellitus tipo1, aunque esta terapia debe ser considerada en niños con hipoglucemias nocturas o riesgo de las mismas.

8.4.2.3. Glargina vs. detemir

Pieber et al.261 en un ECA de diseño paralelo no ciego, con 320 pacientes, compararon detemir vs. glargina en personas que recibían aspart antes de las comidas. El descenso de la HbA1c fue semejante en ambos grupos: 8,8 a 8,2% (64 a 58 mmol/mol) en el grupo con detemir y de 8,7 a 8,2% (63 a 58 mmol/ mol) en el grupo con glargina.

El riesgo de hipoglucemia global fue similar con ambos tratamientos; en cambio, el riesgo de hipoglucemia severa y nocturna fue menor en usuarios de detemir.

ECA
1+

Un ECA262 comparó la eficacia de ambos fármacos en 443 pacientes con DM1 adultos y al menos después de un año desde el momento del diagnóstico. Tras 52 semanas de seguimiento no se demostró diferencia significativa en la media estimada de HbA1c entre los grupos con detemir y glargina (7,57% y 7,56%, respectivamente [Diferencia media 0,01% (IC 95%: –0,13 a 0,16)] ni en la proporción que alcanzaron niveles de HbA1c menores de 7% sin hipoglucemias severas (31,9% y 28,9%, respectivamente).

ECA
1+

En cuanto a la farmacocinética de estos fármacos, un ECA263 estudió 24 sujetos con DM1: edad media (DE) 38 años (10), IMC 22,4 kg/m2 (1,6), y HbA1C 7,2 % (0,7) para comparar la farmacocinética y la farmacodinámica de los análogos de la insulina glargina y detemir. Tras un tratamiento de 2 semanas con insulina glargina o detemir una vez al día (aleatorizado, doble ciego, cruzado), en los pacientes en tratamiento con glargina, la glucosa plasmática se mantuvo como media (DE) 103 mg/dl (3,6) hasta 24 horas, y todos los participantes completaron el estudio. La glucemia aumentó progresivamente después de 16 horas en tratamiento con insulina detemir, y solo 8 participantes (33%) completaron el estudio con glucemia inferior a 180 mg/dl. Detemir tiene efectos similares a los de la insulina glargina durante las primeras 12 horas después de la administración, pero los efectos son más bajos durante las 12 a 24 horas tras la administración.

ECA
1+

Resumen de evidencia

ECA
1+
Los análogos glargina y determir no han demostrado diferencias significativas entre ellos en cuanto al control metabólico ni al riesgo de hipoglucemia global, aunque el determir parece presentar menor riesgo de hipoglucemia severa y nocturna que la glargina.

La diferencia clínica más relevante entre glargina y detemir, es la necesidad de 2 dosis que presentan algunos pacientes en el caso de detemir, aspecto que afecta a la calidad de vida261;262;263.

Recomendaciones

A
Tanto insulina detemir como glargina tienen efectos semejantes en adultos con diabetes mellitus tipo 1 en cuanto a control metabólico e hipoglucemia, siendo la insulina glargina la que puede aportar una mayor calidad de vida a los pacientes ya que la insulina detemir debe administrarse en algunos casos dos veces al día.

8.5. Indicaciones de la bomba de infusión subcutánea continua de insulina (bomba de insulina o ISCI)

Las personas con DM1 para poder mejorar su control metabólico deben inyectarse distintos tipos de insulina varias veces al día (terapia de múltiples dosis de insulina o MDI) y determinar sus niveles de glucemia por lo menos 4 veces al día. La finalidad de la terapia con bomba de infusión subcutánea continua de insulina (bomba de insulina o ISCI) es proporcionar un aporte exacto, continuo y controlado de insulina, y en pulsos que pueden ser regulados por el usuario para cumplir sus objetivos de control de la glucemia. A diferencia de la terapia con MDI, las ISCI ofrecen al paciente la posibilidad de mantener un óptimo control metabólico sin necesidad de inyección de insulina varias veces al día pero, a cambio, exigen mucha responsabilidad, disciplina, entrenamiento, educación y dedicación.

Es de interés valorar los aspectos que inciden en la efectividad y la seguridad de la terapia con bomba con el fin de establecer criterios para su indicación.

 

8.5.1. Adultos

La guía NICE 20047 recomienda ISCI como una opción para las personas con DM1, siempre que el tratamiento con MDI (incluido, en su caso, el uso de insulina glargina) haya fracasado y siempre que las personas que reciban el tratamiento sean responsables y con la competencia necesaria.

GPC
1++

En la actualización de la guía NICE sobre las bombas de insulina9, basada en la revisión sistemática de Cumminns et al.264 se consideró que, en comparación con la terapia optimizada de MDI, la terapia con ISCI consigue una leve mejoría en HbA1c, aunque su principal valor puede estar en reducir otros problemas como la hipoglucemia y el «fenómeno del alba», y en mejorar la calidad de vida al permitir una mayor flexibilidad en el tratamiento.

Control metabólico
GPC
1++

El metaanálisis de Jeitler et al.235 incluyó 12 ECA que analizaron el nivel de HbA1c al final del tratamiento, comparando la eficacia y seguridad de las ISCI vs. MDI diarias.

El análisis conjunto de 6 ECA demostró un mejor control metabólico con ISCI medido como HbA1c [DMP –0,43% (IC 95%: –0,65 a –0,20)]; pero, en los estudios que medían HbA1c total, la diferencia no fue estadísticamente significativa [DMP –0,60% (IC 95% –1,34 a –0,14)].

El metaanálisis que combinó los datos de los estudios con duración menor de 6 meses encontró una DMP en la HbA1c de –0,4 % (IC 95%: –0,82 a –0,01). En los estudios de duración de 6 meses o más, esa diferencia fue –0,7% (IC 95%: –1,24 a –0,19).

En los estudios con diseño paralelo, la DMP de la HbA1c fue de –0,9 [(IC 95%: –1,64 a –0,10); I2=85%] a favor de las ISCI, con una reducción del 1,2%. En los estudios de diseño cruzado, esa diferencia fue de –0,4% unidades [DMP –0,4 (IC 95%: –0,68 a –0,07) I2=52%].

RS de ECA
1++

Por su parte, el metaanálisis de Cummins et al.264 no encontró diferencias significativas en el control de la HbA1c en usuarios de ISCI vs. MDI, siendo las DMP –0,64 % (–1,28 a 0,01) a los 4 meses; –0,26 % (–0,57 a 0,05) a los 6 meses; y –0,61 % (–1,29 a 0,07) a los 12 meses.

RS de ECA
1++

Una revisión más reciente265 presentó un metaanálisis de los estudios en adultos e identificó un nivel de HbA1c ligeramente menor en usuarios de ISCI que con MDI [DMP –0,18% (IC 95%: –0,27 a –0,10)].

RS de ECA
1++

En otra RS266, en los estudios que incluyeron participantes mayores de 18 años267-280 la diferencia de medias de la HbA1c fue –0,3% (IC 95%: –0,5 a –0,1) a favor de la ISCI, comparada con las MDI.

RS de ECA
1++

Un estudio con diseño antes-después realizado en nuestro entorno sanitario281, que incluyó 20 pacientes con DM1 y analizó el efecto tras la terapia con ISCI vs. la situación anterior, en la que recibieron terapia intensiva, halló un mejor control metabólico (reducción en la incidencia de hipoglucemias sintomáticas, mejorías en los niveles de HbA1c [media (DE) 7,99 (1,76) vs. 7,19 (0,51); p=0,001], y mejoría del perfil lipídico sin cambios en el peso y con menores requerimientos de insulina. La satisfacción de los pacientes fue superior con ISCI.

E. Cuasi-
experimental
1-

Un estudio multicéntrico, controlado y aleatorizado282 analizó la efectividad de los ISCI con sensores (n=244) vs. MDI (n=241) y encontró, al año de seguimiento, una disminución significativa desde un nivel basal de HbA1c de 8,3% en ambos grupos a 7,5% en el grupo en tratamiento con bombas y a 8,1% en el grupo con MDI.

Requerimientos totales de insulina
ECA
1+

El metaanálisis de Cummins et al.264, con datos de 4 estudios, encontró una reducción significativa de la dosis media de insulina en usuarios de ISCI, frente a MDI [DMP: –11,90 UI (–18,16 a –5,63)]; diferencia estadísticamente significativa.

RS de ECA
1++

En el metaanálisis de Jeitler et al.235, de los 14 estudios que analizaban los efectos de ISCI sobre los requerimientos de insulina, 7 encontraron que éstos fueron significativamente menores en los pacientes tratados con ISCI que con MDI diarias.

RS de ECA
1++

Un ECA283 halló que el requerimiento total de insulina al final del estudio fue menor en el grupo con ISCI que en el grupo con MDI [media (DE) 36,2 (11,5) UI/día vs. 42,6 (15,5) UI /día].

Hipoglucemias
ECA
1+

En el metaanálisis de Jeitler et al.235 el número de episodios de hipoglucemia globales fue similar: rango de 0,9 a 3,1 episodios/paciente/semana en el grupo tratado con ISCI, y de 1,1 a 3,3 en el grupo tratado con MDI; la mediana semanal de episodios fue de 1,9 y 1,7, respectivamente.

RS de ECA
1++

Cummins et al.264 encontraron 8 ECA publicados entre 2002 y 2007 que analizaron el número de episodios de hipoglucemia. El ECA de Doyle et. al284 encontró una diferencia estadísticamente significativa a favor del grupo tratado con ISCI vs. el grupo tratado con MDI.

RS de ECA
1++

Una revisión sistemática265 con metaanálisis no encontró diferencias significativas en hipoglucemia severa [OR 0,48; (IC 95%: 0,23 a 1)], hipoglucemia nocturna [OR 0,82 (IC 95%: 0,33 a 2,03)] ni hipoglucemia leve [OR –0,08 (IC 95%: –0,21 a 0,06)].

RS de ECA
1++

En otra RS266 se incluyeron 23 estudios que asignaron al azar 976 participantes con DM1 de todas las edades a tratamiento con ISCI o con MDI. No se observaron diferencias obvias entre las intervenciones respecto a la hipoglucemia no grave, pero la hipoglucemia grave pareció reducirse en los pacientes asignados a tratamiento con ISCI.

Otros efectos adversos

La evidencia disponible sobre los efectos adversos del ISCI es, en general, escasa y de poca calidad.

RS de ECA
1++

En la revisión de Jeitler et al.235, solo 4 de los 22 estudios incluidos informaron de efectos adversos serios distintos de la hipoglucemia y no relacionados con la diabetes o el tratamiento. Las tasas de incidencia fueron generalmente bajas: en 2 estudios279;285 no se observaron reacciones adversas graves y en otro estudio286 sólo se informó de un efecto adverso grave (cetoacidosis) en el grupo de intervención con ISCI. Otro equipo287 reportó 15 eventos adversos graves (cetoacidosis) en el grupo tratado con MDI, en comparación con 20 eventos en el grupo de ISCI.

De 10 estudios que aportaron información sobre episodios de cetoacidosis, solo uno274 encontró una diferencia significativa entre tratamientos, con mayor incidencia de cetoacidosis en el grupo que utilizó MDI. La calidad metodológica de este estudio fue baja, por lo que los resultados deben de considerarse con prudencia.

Cuatro estudios278;285;287;275 analizaron los problemas en el lugar de la inyección, que fueron más frecuentes en los pacientes tratados con ISCI.

Calidad de vida
RS de ECA
1++

La revisión sistemática de Barnard et al.288 analizó el efecto del uso de las ISCI en la calidad de vida de pacientes con DM1. De los 2 ECA que incluían pacientes adultos, un estudio encontró beneficios moderados en la calidad de vida268, aunque hubo una alta tasa de abandonos y en el otro estudio no se encontraron diferencias significativas280.

RS de ECA
1++

Cummins et al. encontraron 2 estudios publicados entre 2002 y 2007284;289; ninguno de ellos mostraron diferencias significativas en la calidad de vida entre tratamientos.

RS de ECA
1++

En la RS de Misso et al.266, las medidas de calidad de vida indicaron mejores resultados con ISCI que con MDI.

Costes
RS de ECA
1++

Según un estudio realizado en el contexto español290, los costes medios del tratamiento con ISCI fueron 25.523 € por paciente tratado, considerando datos de 2005. Un análisis coste-utilidad indica que aunque la ISCI es una tecnología más cara que las MDI, es un poco más efectiva que las MDI (asume una ganancia base de control de la HbA1c de –0,51% a favor de las ISCI) con una razón coste/utilidad incremental de 29.947 € /AVAC.

Evaluación
económica
(análisis
coste-
utilidad)

Resumen de evidencia

Adultos
RS de ECA
1++

ECA
1+
En el caso de adultos con diabetes mellitus tipo 1, cuatro revisiones sistemáticas235; 265;266;291, un ECA282 y un estudio cuasi-experimental281 encontraron una mejora significativa del control metabólico con el tratamiento con bomba de infusión subcutánea continua de insulina (bomba de insulina o ISCI) vs. múltiples inyecciones diarias de insulina. Sin embargo, una revisión sistemática264 no ha demostrado diferencias significativas entre ambos tratamientos.
RS de ECA
1++

ECA
1+
El tratamiento con bomba de infusión subcutánea continua de insulina (bomba de insulina o ISCI) disminuye los requerimientos totales de insulina frente al tratamiento con múltiples inyecciones diarias de insulina en adultos con diabetes mellitus tipo 1235;264;283.
RS de ECA
1++
La tasa de hipoglucemias es semejante mediante el tratamiento con bomba de infusión subcutánea continua de insulina (bomba de insulina o ISCI) o con múltiples inyecciones diarias de insulina en adultos con diabetes mellitus tipo 1235;264;265;266;267;284.
RS de ECA
1++
La evidencia que compara la calidad de vida del tratamiento con bomba de infusión subcutánea continua de insulina (bomba de insulina o ISCI) vs. múltiples inyecciones diarias de insulina no aporta resultados concluyentes en adultos con diabetes mellitus tipo 1266;284;289.

8.5.2. Niños y adolescentes

Control metabólico

Un ECA292 (n=30), en el que se comparó la eficacia de ISCI vs. la terapia con MDI en niños y jóvenes con diagnóstico reciente de DM1 recién diagnosticados, encontró menores niveles de HbA1c con ISCI tras 2 años de seguimiento

ECA
1+

Otro ECA293 comparó la efectividad ISCI vs. MDI una vez al día, en 14 jóvenes con diagnóstico reciente de DM1, durante los 28 a 62 primeros días de tratamiento. Durante el período de intervención, el tratamiento con ISCI se asoció con menores niveles de HbA1c [media (DE) 10,9 (0,6%) vs. 14,6 (0,7%); p< 0,005], menores niveles de glucemia en ayunas y de glucosuria; pero, al finalizar el período de intervención sólo persistió la diferencia estadísticamente significativa en HbA1c.

ECA
1+

En un ECA con jóvenes de 13 a 19 años294 no se encontraron diferencias en los niveles de HbA1c 1 año después del inicio del tratamiento con ISCI, en comparación con la terapia de inyección de insulina 1 o 2 veces al día (n=14).

ECA
1+

El metaanálisis de Fatourechi et al.265 no encontró, en niños, una diferencia estadísticamente significativa en los niveles de HbA1c [DMP –0,20% (IC 95%: –0,43 a 0,03)] entre aquellos que utilizaron ISCI o MDI.

RS de ECA
1++

En el ECA de Doyle et al.284, tampoco encontró diferencias significativas en los niveles de HbA1c [8,1% vs. 7,2%; (p< 0,05)] entre el grupo tratado con ISCI vs. el grupo tratado con MDI .

ECA
1+

El estudio de Opipari-Arrigan et al.295, en niños de edad media de 4,5 años, no encontró diferencias significativas entre el grupo tratado con ISCI, vs. el grupo tratado con MDI.

ECA
1+

Un ECA en niños pequeños con edad media de 4 años296 encontró que la HbA1c no era distinta en los niños tratados con ISCI vs. los niños que recibían terapia con MDI (7,9 vs. 7,7 %).

ECA
1+

En una RS266, en los estudios que incluyeron participantes de menos de 18 años de edad284;297-302, la diferencia de medias de la HbA1c fue –0,2% (IC 95%: –0,4 a –0,03) a favor de la ICSI, comparada con las MDI.

Requerimientos de insulina
RS de ECA
1++

Tres estudios284;303;296 encontraron que los requerimientos de insulina eran menores en los pacientes tratados con ISCI; el resultado fue estadísticamente significativo en 2 de ellos, que incluían pacientes adolescentes.

Hipoglucemias
ECA
1+

La revisión de Fatourechi et al.265 realizó un metaanálisis de ECA de diseño paralelo en niños y encontró una tasa significativamente mayor en usuarios de ISCI [DMP 0,68 (IC 95%: 0,16 a 1,20); p=0,03)].

RS de ECA
1++

Un metaanálisis de ECA de diseño cruzado, en adolescentes y adultos267, no demostró diferencias significativas en cuanto a los episodios de hipoglucemia leve por semana en usuarios de ISCI y MDI.

Calidad de vida
RS de ECA
1++

Tres ECA realizados en niños no encontraron diferencias significativas entre los tratamientos296;304;305, mientras que 2 ECA271;301 sí encontraron diferencias significativas a favor de las ISCI.

ECA
1+

Resumen de evidencia

Niños y adolescentes
RS de ECA
1++

ECA
1+
Los resultados de los estudios realizados en niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 no aportan información concluyente sobre los efectos del tratamiento con bomba de infusión subcutánea continua de insulina en relación con el control metabólico, hipoglucemias y calidad de vida comparado con el tratamiento mediante múltiples inyecciones diarias de insulina265;266;284;292-302.

8.5.3. Embarazadas

Control metabólico

Tres revisiones sistemáticas analizaron el uso de ISCI vs. la terapia intensiva convencional en embarazadas: la revisión de Farrar et al.306, el estudio de Nosari et al.307, que incluyó 31 mujeres con DM1 (32 embarazos); y el de Carta et al.308, que incluyó 15 mujeres con DM1 y 14 con DM2.

La RS de Farrar et al.306, que incluyó las otras dos revisiones sistemáticas, indicó que no se han demostrado diferencias significativas en la mortalidad perinatal [RR 2 (IC 95%: 0,20 a 19,91)], en las anomalías fetales [RR 1,07 (IC 95%: 0,07 a 15,54)], en la hipoglucemia materna [RR 3 (IC 95%: 0,35 a 25,87)] o en la hiperglucemia materna [RR 7 (IC 95%: 0,39 a 125,44)].

RS de ECA
1++

Resumen de evidencia

RS de ECA
1++
En mujeres embarazadas con diabetes mellitus tipo 1, la evidencia disponible no demuestra diferencias entre el tratamiento con bomba de infusión subcutánea continua de insulina (bomba de insulina o ISCI) vs. múltiples inyecciones diarias de insulina en cuanto en la mortalidad perinatal [RR 2 (IC 95%: 0,20 a 19,91)], en las anomalías fetales [RR 1,07 (IC 95%: 0,07 a 15,54)], en la hipoglucemia materna [RR 3 (IC 95%: 0,35 a 25,87)], en la hiperglucemia materna [RR 7 (IC 95%: 0,39 a 125,44)], ni tasa de macrosomía [RR 3,20 (IC 95%: 0,14 a 72,62)]306;307;308.

Recomendaciones

El tratamiento con bomba de infusión subcutánea continua de insulina no es una opción universal para todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, ya que los candidatos a este tratamiento deberán tener un alto nivel de educación en diabetes y contar con el apoyo de un equipo sanitario experto en este tipo de terapia. Por ello, para obtener una mayor rentabilidad del tratamiento se deberá realizar una adecuada selección de los pacientes candidatos, teniendo en cuenta el control metabólico, el riesgo de complicaciones agudas y el mayor coste económico.
A
Se recomienda el uso de bombas de insulina en pacientes con mal control glucémico o con hipoglucemias incapacitantes que hayan agotado otros tratamientos convencionales (terapia de múltiples dosis de insulina) y que sean capaces de lograr buena adherencia al tratamiento.
El nivel de HbA1c no es el único criterio a considerar a la hora de recomendar el tratamiento con ISCI en el embarazo. Se debe considerar esta opción de tratamiento cuando no se logre un objetivo de HbA1c inferior a 7% una vez optimizados previamente los demás aspectos, integrando los datos de control metabólico, la presencia de hipoglucemias de difícil manejo, la calidad de vida de los pacientes y la disponibilidad del recurso en el medio de trabajo.

8.6. Métodos de administración de insulina en pacientes con diabetes mellitus tipo 1

La vía usual de administración de insulinas es la vía subcutánea (SC), excepto en el caso de las descompensaciones diabéticas, en las que se recurre en general a la vía intravenosa (IV) siempre con insulina rápida y con menos frecuencia, se ha utilizado la insulina rápida por vía intramuscular (IM). La administración puede realizarse mediante jeringas desechables o plumas precargadas.

Es de interés conocer si la utilización de estos métodos de administración puede dar lugar a diferentes resultados en salud, así como examinar las preferencias de los pacientes respecto a estas alternativas.

 

8.6.1. Jeringa desechable vs. pluma precargada

8.6.1.1. Adultos

La GPC NICE 20047 aporta la siguiente evidencia:

Control metabólico

Cinco ECA realizados con pacientes adultos con DM1309;310;311;312;313 no encontraron diferencias significativas entre los pacientes que emplearon jeringas desechables o plumas precargadas, en relación a la HbA1c, a los perfiles de glucemia (excepto en niveles de glucemia previos a la cena, que fueron significativamente menores en el grupo con pluma en el estudio de Murray et al.), o en relación a los episodios de hipoglucemia.

Aceptabilidad y preferencias de los pacientes
ECA
1+

La GPC NICE 20047 incluyó 6 ECA310;311;312;313;314 de diseño cruzado que analizaron las preferencias de los pacientes respecto a las técnicas de inyección y encontraron mayor preferencia por las plumas precargadas vs. las jeringas desechables (rango del porcentaje de pacientes que preferían las plumas precargadas: 96-74%).

ECA
1+

Dos ECA315;316 y una RS317 confirmaron la preferencia de los pacientes por las plumas precargadas vs. las jeringas, con valores de 82%, 70% y 75% de los pacientes, respectivamente.

ECA
1+

RS de ECA
1++

Otra RS318, que incluyó 5 estudios, analizó la adhesión de los pacientes a las plumas precargadas de insulina vs. las jeringas de insulina; los episodios de hipoglucemia; las visitas a urgencias por episodios de hipoglucemia, y los costes asociados con la diabetes y el cuidado de la salud. Los resultados indicaron que había mayor adhesión al tratamiento con las plumas precargadas de insulina que con las jeringas. Además, con el uso de dispositivos de pluma, el consumo de recursos sanitarios y los costes disminuyeron.

RS de ECA
1++

Un estudio realizado con 79 pacientes con dificultades para inyectarse insulina315 encontró un mayor porcentaje de pacientes que podían autoadministrarse la insulina sin ayuda de cuidadores o personal de enfermería con las plumas precargadas que con jeringas (53% vs. 20%).

Costes
ECA
1+

Una evaluación económica realizada en el contexto español319 realizó un análisis de minimización de costes al asumir que los 3 sistemas comparados (jeringa, pluma precargada y jeringa precargada) eran igualmente eficaces para controlar el nivel de glucemia. El coste medio estimado para la inyección de insulina fue de 0,383€ con jeringa; 0,341€ con pluma precargada; y 0,329€ con jeringa precargada, resultando las plumas y jeringas precargadas más eficientes que las jeringas.

Evaluación
económica

Un estudio realizado en personas con dificultades para inyectarse solas315 encontró que la utilización de plumas precargadas suponía un ahorro, debido a que con ellas se desperdiciaba menos insulina que con la jeringa convencional y suponía un menor coste relacionado con el tiempo dedicado por el personal de enfermería.

 

8.6.1.2. Niños y adolescentes

La GPC NICE 20047 aporta la siguiente evidencia:

Control metabólico
Evaluación
económica

La GPC NICE 20047 incluyó un ECA320 que comparó las plumas precargadas vs. las jeringas convencionales en 113 niños y adolescentes con DM1, de entre 8 y 18 años. Este estudio no demostró diferencias entre ambos sistemas en HbA1c [media (DE) 10,58 (2,4%) vs. 10,27 (2,6%)], en episodios hipoglucémicos ni en niveles de glucemia inaceptablemente altos.

ECA
1+

Otro estudio realizado con 20 niños y adolescentes con DM1, y edades de entre 8 y 19,6 años321, comparó unas plumas precargadas específicas (Novopen II®) vs. jeringas estándar, y no encontró diferencias entre tratamientos en cuanto al riesgo de episodios de hipoglucemia nocturna.

Aceptabilidad y preferencias de los pacientes
ECA
1+

La GPC NICE 20047 incluyó un ECA320 en el que se compararon las preferencias de niños con DM1 entre la jeringa convencional y la pluma precargada, y se encontró que el 99,5% de participantes en el estudio preferían las plumas precargadas frente a la jeringa convencional.

ECA
1+

En otro estudio321 todos los niños participantes (n=20) manifestaron preferir la pluma precargada frente a la jeringa convencional.

 

8.6.2. Comparación entre plumas precargadas

ECA
1+

En el estudio de Valk et al.322, de diseño cruzado no ciego, se compararon durante 6 meses 2 plumas precargadas (Innovo® y NovoPen 3®) y no se encontraron diferencias significativas entre ambas opciones en cuanto a niveles de HbA1c, niveles de glucemia, episodios de hipoglucemia o efectos adversos.

ECA
1+

Resumen de evidencia

RS de ECA
1++
La evidencia disponible no demuestra diferencias en efectividad o seguridad entre las plumas precargadas y las jeringas en niños y adultos con diabetes mellitus tipo 1309;310;311;312;313;320;321.

Desde la perspectiva de las preferencias de los pacientes, la evidencia indica una mayor predilección de los pacientes por las plumas frente a las jeringas187;311;312;313;314;320;321.

Recomendaciones

A
Se recomienda el uso de las plumas precargadas porque pueden favorecer la adherencia al tratamiento, pero será el paciente el que en última instancia decida el sistema de administración.

8.7. Técnicas de administración de insulina

Existe consenso en relación a que la mejor vía de administración de la insulina es la inyección subcutánea (SC). Sin embargo, numerosos factores pueden afectar a la absorción subcutánea de la insulina: tipo de insulina, sexo del paciente, índice de masa corporal, morfología y distribución de la grasa abdominal, zona de inyección, grosor del tejido subcutáneo de la zona elegida y la técnica de inyección. Otros factores a tener en cuenta son la presencia o no de lipodistrofias, el volumen de insulina inyectada, la temperatura de la zona, la toma de medicación vasoconstrictora o vasodilatadora y la existencia de contracción del músculo subyacente a la zona de inyección323.

8.7.1. Lugar de administración: zona de inyección

La revisión sistemática realizada para la GPC NICE 20047 incluyó varios ECA324;325;326;327 que analizaron la relación entre la zona de inyección de insulina y sus efectos. Todos estos estudios fueron realizados en personas adultas; no se encontró ningún estudio realizado en niños, adolescentes o mujeres embarazadas.

RS de ECA
1++

Un grupo de trabajo compuesto por 127 expertos de todo el mundo328;329 elaboró una RS, que incluyó 157 estudios experimentales y observacionales, con recomendaciones sobre la inyección en pacientes diabéticos.

Resultados sobre la absorción de insulina
RS de ECA
1++/2++

Un pequeño estudio observacional (n=7)325 encontró un significativamente mayor porcentaje de absorción y de velocidad de absorción de la insulina en las inyecciones realizadas en el abdomen, intermedias en el brazo, y menores en el muslo frente a brazo o muslo, por este orden.

Resultados sobre el control glucémico
E. observa-
cional
2+

Tres estudios analizaron los niveles de glucemia y encontraron que los niveles fueron menores cuando la inyección se realizaba en abdomen325;326;327.

ECA
1+

Un ECA con 35 adultos a los que se realizó un seguimiento de 3 meses324 observó variaciones de glucemia y episodios de hipoglucemias nocturnas significativamente más frecuentes en las personas que se administraron insulina en el muslo vs. las que lo hicieron en el abdomen.

ECA
1+

Un grupo de 40 expertos330 propuso, en base a la evidencia aportada por estudios observacionales, las siguientes recomendaciones para la administración de insulina, en función del tipo de insulina y del momento de administración:

E. observa-
cionales
2+

Resumen de evidencia

E. observa-
cional
2+
La velocidad de absorción de la insulina varía en función de la zona de inyección siendo más rápida en el abdomen, intermedia en el brazo y más lenta en el muslo325.
E. observa-
cional
2+
El porcentaje de absorción de la insulina es mayor en el abdomen que en otras zonas de inyección325;326;327.

Recomendaciones

B
En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 se recomienda la inyección de insulina rápida en el abdomen con el fin de favorecer una rápida absorción, especialmente en casos de descompensación hiperglucémica.

8.7.2. Rotación de puntos de inyección

Un ECA326 de diseño cruzado, que comparó la administración de insulina mediante rotación de las zonas de inyección (brazo, abdomen y muslo) vs. inyección únicamente en el abdomen, en 12 pacientes con DM1, encontró mayores niveles medios de glucemia [media (DE) 66,6 (5,4) vs. 48,6 (3,6) mg/dl; p< 0,001) y mayor variación media de los niveles de glucemia [media (DE) 313,2 (29,6) vs. 165,6 (18) mg/dl; p< 0,001) en los pacientes que rotaron los zonas de inyección que en los que se inyectaban únicamente en el abdomen.

ECA
1+

Un ECA331 encontró que la rotación del lugar de inyección es un buen método para evitar la lipodistrofia y la hipertrofia, que puede limitar la absorción de insulina.

ECA
1+

Resumen de evidencia

ECA
1+
La rotación de las zonas de inyección de insulina da lugar a mayores niveles de glucosa en plasma y mayor media de variación del nivel de glucosa en plasma que la inyección siempre en el abdomen326.
ECA
1+
La rotación del lugar de inyección de insulina es un buen método para mantener la piel en buenas condiciones326;328;329;331.

Recomendaciones

A
Se recomienda la rotación en las zonas de inyección de insulina para evitar la lipodistrofia.
A
Se recomienda cambiar la zona de inyección de insulina si la zona actual presenta síntomas de lipodistrofia, inflamación, edema o infección.
Se debe enseñar a los pacientes un esquema de rotación de los lugares de inyección.
Se recomienda dividir la zona de inyección en cuadrantes y cambiar de cuadrante semanalmente siguiendo la dirección de las agujas del reloj.
Las inyecciones dentro de cada cuadrante han de espaciarse al menos 1 cm con el fin de evitar la repetición del trauma de los tejidos.
El profesional sanitario debe verificar en cada visita que se está siguiendo el esquema de rotación y debe ofrecer consejo cuando sea necesario.

8.7.3. Técnica de inyección (ángulo de inyección y pliegue cutáneo)

Un estudio descriptivo332 valoró en 14 pacientes con DM1 el espesor medio del tejido adiposo subcutáneo y encontró gran variabilidad en función de las zonas del cuerpo y las personas: en el abdomen el espesor medio es 14 mm (rango: 9,74-18,26); en el muslo lateral el espesor medio es 6 mm (rango: 2-19); en el muslo superior el espesor medio es 8 mm (rango: 3-15 mm); y en el muslo medial el espesor medio es 14 mm (rango: 4-25 mm).

E. descriptivo
3

Un estudio descriptivo330 indicó un menor riesgo de inyectar en músculo, y por tanto de hipoglucemia, si se realizaba pliegue cutáneo con el dedo pulgar y el índice vs. pliegue realizado con todos los dedos.

E. descriptivo
3

Un ECA333, que incluyó 28 adultos que se inyectaron insulina con plumas precargadas y pliegue cutáneo, comparó la inyección con ángulos de inyección de 45º vs. 90º. No se hallaron diferencias significativas en los niveles de HbA1c, de fructosamina, en las dosis administradas de insulina en ayunas ni en el número de episodios de hipoglucemia moderada y severa.

ECA
1+

El estudio de Birkenbaek et al.334 analizó en 21 niños (16 varones) y 32 adultos (23 varones) el riesgo de inyección intramuscular con agujas de 4 mm y de 6 mm en pacientes delgados. Se determinó que se logró que la inyección fuera en tejido subcutáneo con mas frecuencia utilizando agujas de 4 mm que con agujas de 6 mm, en el abdomen (p=0,032) y en el muslo (p=0,001), sin necesidad de utilizar pliegue cutáneo. Los autores aconsejan que, en los casos en que se utilicen agujas de 6 mm, se realice un pliegue cutáneo y se utilice un ángulo de 45º.

ECA
1+

Otro estudio realizado en hombres delgados (IMC< 25 kg/m2)335 determinó que la inyección en ángulo de 90º con aguja de 8 mm en el muslo alcanza a menudo el tejido muscular. La inyección perpendicular a la piel y sin pliegue, con aguja de 4 mm, favorece la administración subcutánea de insulina.

ECA
1+

Un ensayo realizado en 72 niños con DM1336 valoró la inyección en abdomen y muslo con aguja de 6 mm y con pliegue cutáneo y comparó el ángulo de 90º vs. un ángulo de 45º. Con la inyección perpendicular y pliegue se llegó a tejido muscular en el 32% de las personas y en un 22% se alcanzó la fascia muscular; con la inyección a 45º y pliegue, la administración de insulina fue siempre subcutánea.

ECA
1+

Resumen de evidencia

ECA
1+
En pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 1 el control metabólico no presenta diferencias si la inyección de insulina se realiza con ángulo de 45º o de 90º333.
ECA
1+
En personas delgadas es preferible inyectar con aguja de 4 mm, perpendicular a la piel y sin pliegue para favorecer la administración subcutánea de insulina334;335. En los casos en que se utilicen agujas de 6 mm es mejor utilizar pliegue cutáneo y ángulo de 45º334.
ECA
1+
En niños con diabetes mellitus tipo 1, si se utiliza aguja de 6 mm, la inyección a 45º y con pliegue cutáneo favorece la administración subcutánea de insulina336.

Recomendaciones

Es importante tener en cuenta las preferencias de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 a la hora de valorar la técnica de inyección más adecuada ya que este aspecto puede mejorar la adherencia al tratamiento.
C
El pliegue cutáneo debe efectuarse haciendo pinza con los dedos pulgar e índice.
B
En personas delgadas, cuando la inyección se realice sobre extremidades o abdomen con agujas de 4 mm, se aconseja no utilizar pliegue cutáneo inyectando de forma perpendicular con el fin de prevenir posibles inyecciones intramusculares. Si las agujas son de mayor longitud se aconseja inyectar con pliega y ángulo de 45º.
B
En personas delgadas las inyecciones con agujas de 6 mm han de realizarse bien con pliegue cutáneo y ángulo de 45º.
B
Los pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 1 que emplean agujas de 8 mm o mayores han de elevar un pliegue cutáneo o aplicar un ángulo de inclinación de 45º grados para evitar las inyecciones intramusculares.
A
En niños y adolescentes que empleen agujas de 6 mm, la inyección se ha de aplicar con una inclinación de 45º y pliegue cutáneo.
B
En niños y adolescentes que empleen agujas de 4 mm, la inyección se ha de aplicar con una inclinación de 90º, sin pliegue cutáneo. En el caso de personas algunos especialmente delgadas se puede requerir además el pliegue cutáneo.
Si los niños o adolescentes solo disponen de agujas de 8 mm (como es el caso de los que emplean jeringas), la inyección se ha de aplicar con pliegue cutáneo y con una inclinación de 45º.

8.7.4. Inyección a través de la ropa

Un ECA337 comparó el efecto de la inyección a través de la ropa (con una sola capa de diferentes tejidos) vs. la inyección subcutánea directa. Este ensayo, con diseño cruzado y 20 semanas de duración, incluyó a 42 adultos de entre 23 y 63 años de edad y analizó un total de 13.720 inyecciones. Los resultados no demostraron diferencias en los niveles de HbA1c, ni en la frecuencia de problemas durante la administración de insulina entre ambas formas de inyección. No se observaron casos de eritema, induración o absceso en las zonas de inyección. Las ventajas señaladas por los pacientes de la inyección a través de la ropa fueron mayor comodidad y mayor ahorro de tiempo.

ECA
1+

Resumen de evidencia

ECA
1+
La inyección de insulina a través de la ropa no se ha asociado a una mayor frecuencia de efectos adversos o a peores resultados en el control metabólico que la inyección subcutánea directa337.

Recomendaciones

A
Aunque no se considera una práctica óptima, ya que no permite la elevación correcta del pliegue cutáneo ni permite visualizar el lugar de inyección, no se descarta la inyección de insulina a través de una capa de tejido en situaciones concretas.

8.7.5. Tamaño de las agujas

Un estudio realizado en pacientes adultos obesos (IMC ≥ 30 kg/m2)338 comparó la inyección abdominal con agujas cortas (31 gauge × 6 mm) vs. largas (29 gauge × 12,7 mm) y no encontró diferencias en cuanto al control metabólico [HbA1c media final (DE) 7,6% (1,20) para las agujas cortas vs. 7,9% (1,54) para las largas]. En cuanto a las preferencias de los pacientes, las agujas cortas se valoraron de forma significativamente mejor que las largas. No se demostraron diferencias en cuanto a los efectos adversos.

ECA
1+

Un ensayo publicado en 2010339 comparó el uso de agujas de 4 mm vs. agujas de 5 mm y 8 mm, en 168 pacientes adultos con DM1 (37%) y DM2, y no encontró diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a los cambios en los niveles de fructosamina (p=0,878) ni HbA1c (p=0,927), ni en la aparición de efectos adversos. Los pacientes reseñaron menor dolor con las agujas de 4 mm (p< 0,005) y preferencia por las agujas de 4 mm antes que por las de 5 mm u 8 mm.

ECA
1+

Otro estudio340 investigó el control metabólico, la seguridad y las preferencias de los pacientes en función de la longitud de las agujas en 52 pacientes. Las personas de un primer grupo utilizaron durante 13 semanas agujas de 5 mm y luego cambiaron a agujas más largas (8 mm o 12 mm) durante el mismo periodo de tiempo. El segundo grupo siguió el orden inverso. El primer grupo presentó un ligero aumento en la HbA1c tras cambiar de aguja corta a larga (nivel basal 7,67%; 13 semanas 7,65%; 26 semanas 7,87%, p< 0,05). El segundo grupo no presentó cambios significativos. No se demostraron cambios en las cantidades administradas de insulina, frecuencia o severidad de hipoglucemias, o rebosamiento de insulina entre ambos grupos. Las agujas de 5 mm se asociaron significativamente con menos sangrado, erosión y dolor (p< 0,05) y los pacientes refirieron preferencia por ellas (p< 0,05).

ECA
1+

Con el objeto de valorar los efectos sobre el control glucémico al cambiar de una aguja de 12,7 mm a otra de 8 mm en pacientes obesos y no obesos se realizó un estudio prospectivo en 106 pacientes341 y se observó que los pacientes obesos, al cambiar el tamaño de la aguja de 12,7 mm a 8 mm referían menos dolor. No se demostraron diferencias significativas entre pacientes obesos o no obesos en cuanto a control metabólico ni rebosamiento de insulina.

E. observa-
cional
2+

Un ensayo334 realizado en 56 pacientes con DM1 y constitución delgada (21 niños y 36 adultos) comparó la utilización de agujas de 4 mm vs. las de 6 mm para la inyección de insulina en el abdomen y en el muslo con inyección perpendicular y sin pliegue cutáneo. Se verificó que un número significativamente mayor de pacientes que se inyectaron con agujas de 4 mm lo hicieron en el tejido subcutáneo en el abdomen (p< 0,032) y en el muslo (p< 0,001); no se hallaron diferencias en cuanto a la frecuencia de rebosamiento de insulina.

ECA
1+

En niños con peso normal se compararon agujas de 12,7 mm vs. agujas de 8 mm y se demostró que las agujas de 8 mm reducían el riesgo de inyección intramuscular en un 58%, sin diferencias significativas en el rebosamiento de insulina342.

ECA
1+

Resumen de evidencia

ECA
1+
Las agujas de 5 mm y 6 mm han demostrado efectividad, seguridad y tolerabilidad similares a las de 8 mm y 12,7 mm, incluso en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 obesos334;338-342.
ECA
1+
No existe evidencia concordante que indique más fugas de insulina o peor control metabólico con agujas cortas (4 mm, 5 mm, 6 mm)340. Por otra parte, se ha demostrado que producen menos dolor y que son mejor aceptadas por los pacientes con diabetes mellitus tipo 1339.

Recomendaciones

A
En adultos con diabetes mellitus tipo 1 las agujas de 4, 5 y 6 mm pueden ser utilizadas incluso por personas obesas y no requieren generalmente de pliegue cutáneo, en particular las agujas de 4 mm.
B
No hay ninguna razón médica para recomendar agujas mayores de 8 mm. La terapia inicial ha de comenzar con agujas lo más cortas posibles.
A
Los niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 han de emplear agujas de 4, 5 ó 6 mm. Las personas delgadas o que se inyecten en una extremidad han de elevar un pliegue cutáneo, especialmente cuando agujas de más de 4 mm.
B
No hay ninguna razón médica para recomendar agujas de más de 6 mm en niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1.
A
Los niños con peso normal que utilicen agujas de 8 mm deben inyectarse con pliegue y ángulo de 45º.

8.8. Indicaciones del tratamiento con metformina añadido a la insulina en adolescentes con diabetes mellitus tipo 1

La metformina, biguanida utilizada hace más de 40 años en el tratamiento de la diabetes, actúa principalmente en la reducción de la producción hepática de glucosa y en la disminución de la resistencia a la insulina en tejidos periféricos. En los adolescentes con DM1, el control metabólico resulta difícil, debido a la resistencia a la insulina, a los hábitos alimentarios, a la realización de deporte, a una menor adherencia a la medición y a los reajustes de las dosis.

Control metabólico

En dos ECA con 27343 y 26 pacientes con DM1344 respectivamente, se administró una dosis de metformina de 2.000 mg/día coadyuvante a la insulina. Después de 3 meses de intervención, el descenso de la HbA1c fue de 0,9% en términos absolutos en el estudio de Hamilton y de 0,6% en el estudio de Samblad, frente a placebo, a favor del grupo tratado con metformina.

ECA
1+

Una RS345 que incluyó 9 estudios en los que se añadió metformina a la terapia con insulina y se comparó con placebo u otro tratamiento observó una reducción de los requerimientos de insulina (5,7-10,1 U/día en 6 de 7 estudios); de HbA1c (0,6-0,9% en 4 de 6 estudios); peso (1,7-6,0 kg en 3 de 6 estudios y de colesterol total (0,3-0,41 mmol/l en 3 de 7 estudios). El tratamiento con metformina fue bien tolerado, aunque se evidenciaron más episodios de hipoglucemias en estos pacientes.

RS de ECA
1++

Una RS de calidad media que incluyó dos ECA (60 adolescentes con DM1)346 indicó que el tratamiento con metformina reduce la HbA1c en adolescentes con DM1 con mal control metabólico.

Efectos adversos
RS de ECA
1++

En el estudio de Hamilton et al.343 no se demostraron diferencias significativas en cuanto a la aparición de hipoglucemias severas y de alteraciones gastrointestinales. La hipoglucemia leve fue más frecuente en el grupo de metformina que en el grupo placebo después de 3 meses de tratamiento [media de eventos por paciente y semana (DE) 1,75 (0,8) vs. 0,9 (0,4); p=0,03].

ECA
1+

Resumen de evidencia

RS de ECA
1++
Aunque hay algunos estudios en adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 y control metabólico deficiente que agregan metformina al tratamiento con insulina, que indican una mejoría del control metabólico, se requieren pruebas más sólidas aportadas por estudios más amplios para recomendar esta opción343;344;345;346.

Recomendaciones

No se puede recomendar el uso generalizado de metformina asociada al tratamiento insulínico en pacientes adolescentes, si bien en algunos pacientes su utilización puede mejorar el control glucémico.

8.9. Trasplante de islotes y de páncreas

El trasplante de tejido pancreático, tanto de todo el órgano como de islotes pancreáticos aislados, se ha convertido en una opción terapéutica a considerar en el tratamiento de los pacientes con DM1.

8.9.1. Trasplante de páncreas

Mortalidad y supervivencia del injerto

Si bien los datos de mortalidad varían en función de la técnica quirúrgica utilizada y las características de los pacientes, según datos publicados en 2006347, la tasa de supervivencia tras un trasplante de páncreas se encuentra entre 95% y 97% al año, entre 91% y 92% a los 3 años, y entre 84% y 88% a los 5 años. La mayor parte de las muertes son debidas a enfermedad cardiovascular y habitualmente ocurren transcurridos 3 años después del alta hospitalaria.

Las tasas de supervivencia del injerto (definida como la independencia total de la terapia insulínica con niveles normales de glucemia en ayunas y valores normales o ligeramente altos de HbA1c) para trasplante simultáneo de riñón y páncreas son de 86% al año y 54% a los 10 años. Para el trasplante aislado de páncreas, las tasas son de 80% al año y 27% a los 10 años.

E.
descriptivos
3

Un estudio de cohortes retrospectivas348 que incluyó 11.572 participantes no demostró diferencias en las tasas de mortalidad entre ambos grupos349;350.

Control metabólico
E. cohortes
2+

Según los datos aportados por varios estudios observacionales351-358 un trasplante de páncreas realizado con éxito restaura la función pancreática y da lugar a la independencia del tratamiento con insulina exógena, concentraciones normales de glucemia y niveles normales o casi normales de HbA1c. Los pacientes con injertos normofuncionantes tienen respuestas normales a las sobrecargas con glucosa oral y al estímulo con glucagón intravenoso.

E. cohortes
2+

La respuesta hormonal a la hipoglucemia mejora tras el trasplante de páncreas353;359;360.

E. cohortes
2+

Otro estudio observacional360 expuso que tras el trasplante también mejora el reconocimiento de los síntomas de hipoglucemia).

E. cohortes
2+

Estudios como el de Cottrel et al.361 han descrito la hipoglucemia como una complicación asociada al trasplante de páncreas, pero estos episodios suelen ser leves362.

E. cohortes
2+

Estudios prospectivos y transversales han demostrado que la mejora del control metabólico se mantiene a lo largo de muchos años. Varios centros informaron de una mejoría persistente a lo largo de 15 años356;363;364.

Complicaciones microvasculares
E.
descriptivos
3

Tras el trasplante simultáneo de páncreas y riñón, la estructura renal se normaliza tal y como demuestra la disminución de la masa mesangial en los pacientes que recibieron trasplante de páncreas y riñón vs. pacientes a los que se les trasplantó solo el riñón365;366. Un estudio367 describió una mejoría de la estructura del riñón no trasplantado tras 10 años de seguimiento.

E. cohortes
2+

Varios estudios han descrito una mejoría de la velocidad de conducción de los nervios motores y sensitivos, y una estabilización de la evolución de la neuropatía358;368;369;370;371;372;373.

Complicaciones macrovasculares
E. cohortes
2+

El trasplante combinado de páncreas y riñón en pacientes con DM1 produce un mayor descenso del riesgo cardiovascular que el de trasplante de riñón únicamente, lo que se asocia con cambios significativamente mejores en el control metabólico, en los niveles posprandiales de homocisteína y en menor nivel del factor von Willebrand374.

 

8.9.2 Trasplante de islotes pancreáticos

E.
descriptivo
3

Cuatro RS han analizado los resultados de efectividad y seguridad del trasplante de islotes pancreáticos129;375;376;377. En esta GPC se tendrá en cuenta principalmente la última revisión de Guo et al.129, ya que incluye las tres anteriores. Esta revisión incluye 11 series de casos378-388, con un total de 208 pacientes (edad media, 33-50 años), con períodos de seguimiento desde 1 hasta 5,6 años.

RS de ECA
1++

Independencia de la insulina: los porcentajes de las personas con buen control metabólico sin insulina variaron en los 11 estudios mencionados desde el 30% al 69% en el primer año; desde 14% al 33% el segundo año; y hasta el 7,5% a los 5 años postrasplante.

En el estudio de Edmonton con 7 pacientes con DM1389 que recibieron tratamiento con trasplante y fármacos inmunosupresores, todos los pacientes presentaron niveles normales de HbA1c sin necesidad de aporte exógeno de insulina tras 1 año de seguimiento.

En un seguimiento de 5 años de 65 pacientes con DM1381 del programa de Edmonton, 47 pacientes (72%) alcanzaron independencia de la insulina. La mediana de esta independencia fue de 15 meses y solo un 10% permanecieron independientes de la insulina a los 5 años. Sin embargo, el 80% presentaron secreción de péptido-C y requirieron la mitad de la dosis de insulina que recibían antes del trasplante y presentaron menor labilidad de la glucemia.

Hipoglucemia: nueve estudios analizaron resultados relativos a la hipoglucemia. Todos los pacientes con independencia insulínica estuvieron totalmente libres de episodios de hipoglucemia. Los episodios de hipoglucemia de los pacientes con dependencia insulínica que los tuvieron fueron de carácter leve.

Calidad de vida: Solo 2 estudios388:390 contemplaron resultados en calidad de vida. Ambos estudios mostraron una reducción del miedo a la hipoglucemia tras el trasplante. Sin embargo, los resultados fueron inconsistentes en términos totales de calidad de vida relacionada con la salud.

Serie
de casos
3

Efectos adversos: El trasplante de islotes está asociado con complicaciones relacionadas con el procedimiento y con la inmunosupresión. Ninguno de los estudios mencionados refirieron ninguna muerte perioperatoria o postoperatoria, como consecuencia directa del procedimiento.

Sin embargo, se registraron 38 efectos adversos graves en 36 pacientes y de ellos 18 requirieron hospitalización. Las complicaciones relacionadas con el procedimiento fueron principalmente el sangrado intraperitoneal (9% como valor medio, 23% en el estudio de Edmonton); la trombosis portal, que en la mayoría de los casos fue parcial (descrita en 6 de los 11 estudios, con porcentajes entre el 6 y el 17%); y alteraciones hepáticas (descritas en 8 de los 11 estudios, oscilando entre el 10 y el 100%).

En cuanto a los efectos adversos derivados del tratamiento inmunosupresor, 7 de los 11 estudios refirieron afectación de la función renal entre el 17% al 50% de los pacientes, lo que obligó a cambiar el régimen de inmunosupresión a entre el 10% y el 37% de los casos.

Otras complicaciones observadas en un estudio multicéntrico internacional227 fueron úlceras bucales (92%), anemia (81%), leucopenia (75%), diarrea (64%), cefalea (56%), neutropenia (53%), náuseas (50%), vómitos (42%), y acné (39%).

8.9.3. Trasplante de islotes vs. terapia intensiva con insulina

Serie
de casos
3

Un estudio observacional prospectivo391 comparó durante de 29 meses el control metabólico de 44 pacientes que recibieron terapia intensiva con insulina vs. 21 pacientes que recibieron trasplante de islotes, encontrando niveles de HbA1c estadísticamente menores en el grupo de trasplante.

8.9.4. Trasplante de islotes pancreáticos vs. trasplante de páncreas

E. observa-
cional
2+

En un estudio retrospectivo de series de casos392 se comparó el trasplante de islotes con el trasplante de órgano completo. En dicho estudio, 30 pacientes recibieron trasplante de páncreas y 13 pacientes trasplante de islotes; sin embargo, ambas poblaciones fueron escasamente comparables en términos de funcionalidad renal (grupo de trasplante de páncreas: 73% antecedentes de diálisis renal; grupo de trasplante de islotes: 0%). No se observó diferencia significativa en cuanto a la supervivencia entre ambos grupos. El trasplante de páncreas obtuvo mejores resultados en términos de niveles de péptido C, HbA1c y requerimientos de insulina; sin embargo, en este grupo se registraron también resultados negativos, como estancias hospitalarias más prolongadas, mayores tasas de reingresos y mayor morbilidad postoperatoria.

Serie
de casos
3

Resumen de evidencia

E. cohortes
2+
El trasplante aislado de páncreas y el trasplante simultáneo de riñón y páncreas son efectivos para la restauración de la secreción endógena de insulina, ya que mantienen a largo plazo la homeostasis glucémica y, con ello, previenen las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes, lo que mejora la calidad de vida en personas con diabetes mellitus tipo 1 en relación al miedo a la hipoglucemia351-358.
Serie de
casos
3
Aunque el trasplante de islotes parece reducir a corto plazo las necesidades de insulina, no está demostrada su efectividad a largo plazo ni sus efectos sobre las complicaciones de la diabetes392.

Recomendaciones

B
Se debe ofertar el trasplante simultáneo de páncreas y riñón a pacientes con diabetes mellitus tipo 1 jóvenes (menos de 45 años), bien informados y motivados, con insuficiencia renal terminal y sin factores de riesgo cardiovasculares.
B
Los criterios para el trasplante único de páncreas son los siguientes:
• Fallo persistente en el tratamiento con insulina en relación al control glucémico y a la prevención de complicaciones.
• Problemas clínicos y emocionales incapacitantes para el tratamiento con insulina.
C
En la atualidad, solo se recomienda el trasplante de islotes en el contexto de ensayos controlados.

Bibliografía del apartado 08

 


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Última actualización: noviembre 2012

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