Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Mellitus Tipo 1.

V. resumida | Info pacientes | Consulta rápida

  1. Introducción
  2. Alcance y objetivos
  3. Metodología de la guía
  4. Definición y criterios diagnósticos de la diabetes mellitus tipo 1
  5. Educación diabetológica
  6. Alimentación
  7. Ejercicio físico
  8. Control glucémico
  9. Manejo de la diabetes mellitus tipo 1 en situaciones especiales
  10. Complicaciones agudas
  11. Complicaciones crónicas
  12. Organización de consulta
  13. Difusión e implementación
  14. Líneas de investigación futuras
  15. Anexos
  16. Listado completo de tablas y figuras
  17. Bibliografía

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7. Ejercicio físico

La realización de actividad física regular constituye, junto con la dieta equilibrada, uno de los pilares básicos del tratamiento de la DM.

Los cambios metabólicos y hormonales en respuesta al ejercicio dependen de varios factores: intensidad y duración del ejercicio, grado de control metabólico, tipo y dosis de insulina administradas antes del ejercicio, zonas de inyección y tiempo entre la administración de insulina y la última ingesta realizada.

Las variaciones de la glucemia en relación con el ejercicio dependen de varios factores:
• La glucemia tiende a disminuir durante el ejercicio aeróbico de intensidad moderada si existe un nivel de insulina adecuado, dura más de 30-60 minutos o en ausencia de ingesta antes o durante el mismo.
• Por el contrario, la glucemia puede no modificarse si el ejercicio es breve y de intensidad baja o moderada y se realizan ingestas adecuadas antes o durante el mismo.
• Finalmente, la glucemia tiende a elevarse cuando existe una situación de hipoinsulinemia, el ejercicio es muy intenso o la ingesta de carbohidratos antes o durante el ejercicio es excesiva.
• Es importante tener en cuenta que los niños tienen un depósito menor de glucógeno hepático y muscular y son más sensibles al efecto del ejercicio.

En sujetos normales, la secreción de insulina disminuye durante el ejercicio de intensidad moderada, compensando el aumento de la sensibilidad a la insulina en el músculo. Ésto no es posible cuando la administración de insulina es exógena, como es el caso de los pacientes con DM1. La insulina disminuye el aumento normal de la producción hepática de glucosa e induce su captación por el músculo, y previene también el ascenso normal de los ácidos grasos no esterificados (NEFA) provenientes de la movilización de los depósitos de grasa. En situaciones de hipoinsulinemia la producción hepática de glucosa está aumentada y la captación de glucosa muscular está reducida, y las hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona del crecimiento) se elevan, siendo estos cambios más acusados a mayor intensidad del ejercicio. Además se produce un aumento de lipólisis y cetogénesis hepática.

7.1. Beneficios del ejercicio físico en los pacientes DM1

Preguntas para responder:

  • ¿Cuáles son los beneficios del ejercicio físico para las personas con diabetes mellitus tipo 1?

La GPC NICE 20047 incluye los siguientes estudios:

 

7.1.1. Niños y adolescentes

Un ECA145 comparó el efecto sobre el control metabólico de un programa de actividad física regular intensa (30 minutos tres veces a la semana durante 12 semanas) en 9 niños con DM1 vs. 10 niños que no participaron en el programa. El grupo de intervención mostró una mejora significativa en HbA1c [media (DE): 11,3% (0,5) vs. 13,3% (0,5); p< 0,05].

ECA
1+

Otro ECA146 con 32 niños estudió el efecto de un programa de entrenamiento una vez por semana durante tres meses, no encontrando cambios en los niveles de HbA1c, de glucosa en orina o en el consumo máximo de oxígeno.

ECA
1+

Un ECA con diseño antes-después valoró el efecto de tres sesiones aeróbicas diarias de baja intensidad durante dos semanas (n= 20)147 obteniendo una mejoría en HbA1c [media (DE): 8,28% (1,3) a 7,92% (1,42); p=0,023] tras la intervención.

ECA
1-

Los niveles de HbA1c fueron más bajos en los grupos que practicaron actividad física regular con mayor frecuencia (p< 0,001), permaneciendo esta diferencia en todos los grupos de edad y en ambos sexos. Una mayor frecuencia de la actividad física se asoció con un mayor efecto sobre la HbA1c: el ejercicio físico 1-2 veces por semana redujo la HbA1c en un 30%, 3 o más veces por semana lo hizo en un 37%.

Los niños mayores de 9 años que no practicaron ninguna actividad física necesitaron una mayor dosis diaria de insulina que los que hicieron ejercicio 1-2 veces por semana (p< 0,001).

 

7.1.2. Adultos

La GPC NICE 20047 incluye los siguientes estudios:

Un ECA de pequeña muestra149 (n=56) que estudió el efecto de un programa de 16 semanas de ejercicio aeróbico en hombres jóvenes con DM1, no apreció ningún cambio importante en la HbA1c ni en la glucemia, aunque encontró diferencias significativas en cuando al consumo máximo de oxígeno (mayor) y al nivel de colesterol total en sangre (menor), en el grupo de intervención.

ECA
1+

Un estudio prospectivo no aleatorizado150 con un diseño antes-después no demostró ningún cambio significativo sobre la HbA1c ni la microalbuminuria, pero encontró disminuciones significativas de la glucosa y del colesterol total respecto al punto de partida en el grupo que siguió un programa de ejercicio supervisado (al menos 135 minutos/semana) durante tres meses comparado con el que no realizó ejercicio físico.

EC no
aleatorizado
1-

Un ensayo con diseño antes-después151 encontró que una intervención que constaba de un módulo educativo de 10 horas que incluía ejercicio físico tres o cuatro veces por semana, no produjo cambios significativos en los niveles de glucemia ni colesterol en ayunas.

EC no
aleatorizado
1-

Un estudio transversal de muestra pequeña152 no encontró cambios significativos en la presión arterial, perfil lipídico, HbA1c, fructosamina ni glucemia, en relación a los niveles basales.

E. descriptivo
3

La RS de Conn et al.153 incluyó 24 estudios (n=1.435 adultos con DM1) que evaluaban los efectos de intervenciones educativas que incluían la práctica de ejercicio físico. A pesar de la heterogeneidad detectada, se encontró que las intervenciones que incluían ejercicio físico mejoraban el control metabólico en pacientes adultos con DM1 [Reducción media de HbA1c 0,33% (IC 95%: 0,26 a 1,28%)]. Además se comparó el efecto de las intervenciones que incluían únicamente ejercicio físico vs. aquellas que incluían además medidas dietéticas y farmacológicas (9 estudios), demostrando que estas últimas tenían un mayor efecto sobre la HbA1c.

RS con MA
de ECA
1++

La RS de Pedersen et al.154 revisó el efecto del ejercicio en pacientes con DM1 e identificó un efecto protector en el desarrollo de patologías cardiovasculares, un efecto positivo sobre el perfil lipídico, (disminución del LDL-colesterol y triglicéridos; aumento del HDL-colesterol y del cociente HDL-colesterol/ colesterol total). Sin embargo, encontró resultados poco consistentes sobre el impacto del ejercicio físico en la función endotelial. Los autores de esta RS concluyeron que si bien hay pocos estudios que analicen específicamente el efecto del ejercicio físico en pacientes con DM1, los resultados indican bien que existen diferencias poco importantes en el control metabólico de personas adultas activas o inactivas155;156 o que no existe diferencia alguna149;157;158;159. Sin embargo, consideraron que la actividad física tiene posiblemente un efecto beneficioso sobre el perfil lipídico en las personas con DM1 disminuyendo los niveles de LDL-colesterol, triglicéridos149, aumentando el HDL-colesterol y el cociente HDL-colesterol/colesterol total149;158.

RS
1++/2++

Una RS160 examinó el efecto del ejercicio en diferentes medidas de resultado (control glucémico, requerimientos de insulina y perfil lipídico) en personas con DM1. No se demostró una mejora en cuanto a control metabólico mediante el ejercicio físico, aunque si se observó una reducción de los requerimientos de insulina, una mejora en los parámetros lipídicos, en la tensión arterial y en la función endotelial.

 

7.1.3. Todos los grupos de edad

RS
1++

Una RS realizada en España161 analizó el impacto del ejercicio en el control metabólico y el desarrollo de complicaciones crónicas en pacientes con DM1. Se encontraron resultados dispares sobre los beneU cios de la actividad física sobre el control glucémico, independientemente del nivel de la evidencia: una RS no demostró cambios significativos162 mientras que otra demostró una mejora significativa del 0,33% en la HbA1c a favor del grupo que realizó ejercicio153. De 16 ECA, 10 no demostraron cambios significativos y 6 encontraron mejoras discretas y de 3 estudios observacionales dos demostraron efecto a favor del ejercicio físico. Los autores de la RS concluyeron que la mayoría de los estudios analizados evidencian que la práctica de actividad física regular afecta favorablemente (o al menos no lo empeora) al control metabólico de los pacientes con DM1. Respecto al resultado sobre el desarrollo y progresión de complicaciones crónicas existe información insuficiente.

RS de ECA
y e. observa-
cionales
1++/2++

Resumen de evidencia

RS
1++/2++

ECA
1+

E. observa-
cionales
2+
En personas con diabetes mellitus tipo 1, la evidencia científica aporta resultados poco concluyentes en cuanto al efecto del ejercicio físico regular sobre el control metabólico (HbA1c), ya que algunos estudios encuentran efectos beneficiosos en los pacientes que lo practican145;147;148;153, mientras que otros149;150;152;154;160;161 no encuentran diferencias significativas con las personas que no practican actividad física de forma regular.
ECA
1+

E. observa-
cionales
2+
El análisis por grupos de edad permite identificar que los escasos estudios realizados en niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 indican un efecto beneficioso del ejercicio físico sobre el control metabólico145;147;148;163.
RS
1++/2++

ECA
1+
La mayoría de los estudios demuestran que la práctica de ejercicio físico tiene un efecto positivo en el perfil lipídico, disminuyendo el LDL-colesterol y la concentración de triglicéridos, aumentando el colesterol HDL y el cociente colesterol HDL/ colesterol total149;150;154;160.

No obstante otros estudios no han demostrado cambios significativos en el perfil lipídico151;152;.
RS
1++

E.
descriptivo
3
En cuanto a los efectos sobre la tensión arterial, una revisión sistemática demuestra que la práctica de ejercicio la disminuye160, sin embargo un estudio descriptivo152 no encontró cambios significativos.
RS
1++/2++

RS 1++
El ejercicio físico conduce a un aumento de la sensibilidad a la insulina en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, que está asociado con una reducción en el aporte de insulina exógena160, aproximadamente un 5%154.

Recomendaciones

A
En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 se recomienda la práctica de ejercicio físico, especialmente por su efecto positivo sobre el perfil lipídico y sobre la presión arterial.
A
En niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 se debe enfatizar más la recomendación de practicar ejercicio físico ya que existe cierta evidencia que indica beneficios del mismo sobre el control metabólico.

7.2. Tipo, intensidad y duración del ejercicio físico en personas con diabetes mellitus tipo 1

Preguntas para responder:

  • ¿Qué tipo de ejercicio es más recomendable para las personas con diabetes mellitus tipo 1?

7.2.1. Niños y adolescentes

La GPC NICE7 incluye los siguientes estudios:

Un ECA145 que incluyó 19 niños con DM1 describió el efecto beneficioso de un programa de actividad física regular enérgica durante 30 minutos tres veces por semana sobre el control metabólico.

ECA
1+

Otro ECA146 con 32 niños estudió el efecto de un programa de entrenamiento de una vez por semana durante tres meses, no encontrando cambios en los niveles de HbA1c, de glucosa en orina o en el consumo máximo de oxigeno.

ECA
1+

Un estudio de cohortes148 con 19.143 niños y adolescentes con DM1 de edades comprendidas entre 3 y 20 años encontró que el nivel de HbA1c fue mayor en el grupo sin actividad física regular (8,4% en el grupo con menor frecuencia vs. 8,1% en el grupo con mayor frecuencia; p< 0,001). Este efecto se encontró en ambos sexos y en todos los grupos de edad (p< 0,001). Un análisis de regresión múltiple reveló que la actividad física regular fue uno de los factores más importantes que influyen en el nivel de HbA1c. No se observó asociación entre la frecuencia de actividad física regular y la frecuencia de hipoglucemia grave o hipoglucemia con pérdida de conciencia o convulsiones. Los autores del estudio concluyeron que se debe recomendar la práctica regular de actividad física en niños y adolescentes con DM1, siendo la frecuencia recomendada 3 o más veces por semana. En este estudio se definió «actividad física regular» como la actividad física practicada de modo sistemático al menos una vez a la semana durante al menos 30 minutos,

 

7.2.2. Adultos

La GPC NICE7 incluye los siguientes estudios:

E. observa-
cional
2+

Un estudio prospectivo no aleatorizado150 con un diseño antes-después concluyó que llevar a cabo un programa de ejercicio supervisado de al menos 135 minutos por semana, durante un periodo de tres meses, produce beneficios significativos al disminuir los niveles de glucosa y de colesterol plasmáticos.

ECA no
aleatorizado
1-

Un estudio antes-después151 concluyó que la práctica de entrenamiento físico, tres o cuatro veces por semana, no producía ninguna respuesta metabólica significativa.

E. observa-
cional
2+

En una RS154 se recomendó a las personas con DM1 llevar a cabo al menos 30 minutos de actividad física de intensidad moderada a diario o 3-4 horas a la semana en la forma de paseo ligero, bicicleta, natación, remo, golf, etc. Además se aconsejó incluir periodos de ejercicio leve durante 5 a 10 minutos antes y después del entrenamiento junto con un ajuste de la ingesta de hidratos de carbono y tener en cuenta la presencia de neuropatía autonómica para ajustar la intensidad del ejercicio.

RS
1++/2++

La RS de Carral et al.161 observó que dos estudios clínicos que analizaron los efectos de programas de entrenamiento con ejercicios de fuerza y resistencia muscular no demostraron efectos significativos sobre los niveles de HbA1c164;165.

RS
1++/2++

Resumen de evidencia

2++
E. observa-
cional
2+
En niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1, la práctica de ejercicio entre moderado a intenso, de tres a cinco veces por semana, durante 20 a 60 minutos, produce una mejoría significativa en el control metabólico145;146;148.
RS
2++
El ejercicio físico de intensidad moderada durante 30 minutos al día o 3-4 horas a la semana tanto aeróbico como anaeróbico, tiene efectos beneficiosos en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 1154.
ECA no
aleatorizado
1-

E. observa-
cional
2+
No está clara la relación entre las características del ejercicio físico y los efectos sobre el control metabólico150;151;161;164;165.

Recomendaciones

A
Las personas con diabetes mellitus tipo 1 deben ser animadas a realizar ejercicio físico de forma regular.
A
Se aconseja a las personas con diabetes mellitus tipo 1 realizar ejercicio físico moderado durante al menos 135 minutos a la semana, sin estar más de dos días consecutivos sin realizar ejercicio físico.
Las personas con diabetes mellitus tipo 1 y sus familias deben ser informadas de que pueden participar en todas las formas de ejercicio físico, siempre y cuando sepan realizar los ajustes adecuados con la ingesta y la insulina.
Las personas con diabetes mellitus tipo 1 que deseen participar en deportes menos comunes y/o de riesgo deben recibir educación específica al respecto, siendo aconsejable que no lo realicen en solitario.
Las personas con diabetes mellitus tipo 1 y sus familias deben ser animadas a monitorizar los niveles de glucosa en sangre antes y después del ejercicio para aprender sobre la respuesta glucémica en diferentes condiciones de ejercicio, y realizar los ajustes necesarios antes, durante o después del mismo.
Las personas con diabetes mellitus tipo 1 y sus familias deben ser informadas del riesgo de hipoglucemia tardía en situaciones de ejercicio intenso y/o prolongado, para que tomen las precauciones necesarias.
Las personas con diabetes mellitus tipo 1 y sus familias deben ser informadas que el ejercicio está contraindicado en caso de existir niveles elevados de glucosa en sangre, y/o cuerpos cetónicos en sangre o en orina.
Los jóvenes y adultos con diabetes mellitus tipo 1 que desean realizar ejercicio físico intenso deben consultar previamente al médico para descartar la existencia de complicaciones microvasculares que lo contraindique.

Bibliografía del apartado 07

 


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Última actualización: noviembre 2012

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