- 8. Cribado y tratamiento de las complicaciones microvasculares
- 8.1. Cribado de la retinopatía diabética
- 8.2. Nefropatía diabética
- 8.3. Neuropatía periférica diabética
- 8.4. Disfunción eréctil
- Anexos
- Bibliografía
- Listado completo de tablas y figuras
: Apartados con Preguntas
: Apartados con Recomendaciones
La neuropatía periférica diabética es una neuropatía sensitivomotora simétrica que afecta predominantemente a extremidades inferiores y que se caracteriza por quemazón, dolor pun- zante, sensación de hormigueo y alodinia. Depende de la duración de la diabetes, la edad y el grado de control glucémico (171).
Existe una RS reciente que ha evaluado el tratamiento farmacológico de la neuropatía diabética frente a placebo. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, desimipramina, imipramina) y los anticonvulsivantes clásicos (carbamazepina, lamotrigina, valproato sódico) han mostrado una mayor eficacia frente a placebo que los antidepresivos ISRS (citalopram o duloxetina) y que los anticonvulsivantes nuevos (oxcarbazepina, gabapentina, pregabalina), con un riesgo de abandono por efectos adversos aceptable. Los opioides (oxicodona, tramadol) han mostrado una eficacia moderada, si bien el perfil de efectos adversos puede limitar su utilidad a largo plazo. Capsaicina se mostró eficaz en un estudio (172).
ECA
1++
Existen pocos ensayos comparativos entre los distintos fármacos, y presentan problemas metodológicos (potencia insuficiente, corta duración, diseño cruzado). En las comparaciones realizadas (antidepresivos tricíclicos frente a gabapentina, carbamazepina, ISRS (171) y lamotrigina (173), o duloxetina frente a tratamiento habitual (174)) no se han evidenciado diferencias en eficacia y, en general, los efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos fueron frecuentes y predecibles.
Existe limitada evidencia de que el tratamiento combinado de fármacos con distintos mecanismos de acción puede mejorar la respuesta al tratamiento, aumentando también los efectos adversos.
Un ECA comparó la combinación de morfina con gabapentina frente a cada uno de los fármacos. El alivio del dolor fue mayor con la asociación; los efectos adversos más frecuentes de la combinación fueron estreñimiento, sedación y boca seca (175).
En el anexo 7 se recoge la dosificación y los efectos adversos más frecuentes de los fármacos más habituales para el dolor neuropático (176).
Recomendaciones
| A | Los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivantes tradicionales son los fármacos de elección para el tratamiento del dolor neuropático en el paciente diabético. Como fármacos de segunda elección (cuando exista contraindicación para los anteriores o no se toleren), se recomienda el uso de nuevos anticonvulsivantes (gabapentina o pregabalina), opioides (como morfina, oxicodona o tramadol) o duloxetina. |
| B | Cuando la respuesta al tratamiento es insuficiente, se pueden asociar fármacos con distintos mecanismos de acción, monitorizando la respuesta y los efectos adversos. |
| B | En los casos más leves, puede utilizarse el tratamiento tópico con capsaicina, evaluando la respuesta y los efectos adversos locales. |
Bibliografía
- 171. Adriaensen H, Plaghki L, Mathieu C, Joffroy A, Vissers K. Critical review of oral drug treatments for diabetic neuropathic pain-clinical outcomes based on efficacy and safety data from placebo-controlled and direct comparative studies. Diabetes Metab Res Rev. 2005;21(3):231-40.
- 172. Wong Mc, Chung JWY, Wong TKS. Effects of treatments for symptoms of painful diabetic neuropathy: systematic review. BMJ. 2007;335(7610):87.
- 173. Jose VM, Bhansali A, Hota D, Pandhi P. Randomized double-blind study comparing the efficacy and safety of lamotrigine and amitriptyline in painful diabetic neuropathy. Diabet Med. 2007;24(4):377-83.
- 174. Raskin J, Smith TR, Wong K, Pritchett YL, D’Souza DN, Iyengar S, et al. Duloxetine versus routine care in the long-term management of diabetic peripheral neuropathic pain. J Palliat Med. 2006;9(1):29-40.
- 175. Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Weaver DF, Houlden RL. Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med. 2005;352(13):1324-34.
- 176. Actualización en el tratamiento del dolor neuropático. Infac Vol 15; Nº 3 Disponible en http://www.osanet.euskadi.net 2007.
Última actualización: 27 de noviembre de 2008
