-
6. Control glucémico
- Anexos
- Bibliografía
- Listado completo de tablas y figuras
: Apartados con Preguntas
: Apartados con Recomendaciones
En el estudio observacional UKPDS 35, cada reducción del 1% de HbA1c se asoció a disminuciones del riesgo del 21% para cualquier problema relacionado con la diabetes; 21% para muertes relacionadas con la diabetes; 14% para IAM; y 37% para complicaciones microvasculares (62). El riesgo más bajo lo presentaron aquellos con valores de HbA1c más cerca de la normalidad (<6,0 %).
Por cada 1% de incremento en la HbA1c, el riesgo cardiovascular se incrementó en un 18% [RR 1,18 (IC 95%: 1,10-1,26)] (63).
estudios de
cohorte
2+
En el ensayo clínico UKPDS 33 de 10 años de duración se demostró que la terapia intensiva reducía las complicaciones producidas por la diabetes (64). Los niveles de HbA1c fueron del 7% en el grupo asignado al tratamiento intensivo y del 7,9% en el grupo control. Este efecto se debió fundamentalmente a la reducción en las complicaciones microvasculares [RR 0,75 (IC 95%: 0,60-0,93)] y, más en concreto, a la reducción de la fotocoagulación. Asimismo, se observó una tendencia no significativa en la disminución de IAM y amputaciones. El efecto adverso principal fue el incremento importante de episodios de hipoglucemia grave. Sólo el 50% de los pacientes asignados al tratamiento intensivo lograron cifras por debajo del 7%.
1+
En una reciente revisión (65), los autores concluyen que unas cifras objetivo menores del 7% de HbA1c son razonables para la mayoría de pacientes. Los objetivos de tratamiento deberían estar basados en una discusión con el paciente sobre las ventajas y los riesgos de los niveles específicos del control glucémico. Se recomiendan cifras inferiores de HbA1c en pacientes con microalbuminuria en el contexto de una intervención multifactorial para la reducción del riesgo cardiovascular (66). Pueden ser apropiados objetivos menos estrictos en pacientes con esperanza de vida limitada, ancianos, comorbilidad o con historia previa de hipoglucemias (6).
En pacientes con diabetes de muchos años de evolución y con alto riesgo de presentar eventos cardiovasculares, el control de HbA1c < 6% produjo un aumento de la mortalidad, en comparación con el 7%-7,9% (67).
ECA
1+
El control glucémico de los pacientes con DM 2 sigue siendo deficiente, a pesar de los avances en los tratamientos (68). Estos datos, junto con los hallazgos del UKPDS 33, han hecho que algunos autores (69) reclamen unos objetivos más realistas e individualizados, tanto para el control glucémico como para otros factores de riesgo.
Recomendaciones
| D | En general, se recomiendan unas cifras objetivo orientativas menores del 7% de HbA1c. No obstante, el objetivo debería estar basado en la evaluación individualizada del riesgo de complicaciones de la diabetes, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes. Se recomienda un control más estricto para las personas con microalbuminuria en el contexto de una intervención multifactorial para la reducción del riesgo cardiovascular. Asimismo, pueden ser apropiados objetivos menos estrictos en pacientes con esperanza de vida limitada, ancianos e individuos con condiciones de comorbilidad o con historia previa de hipoglucemias o en pacientes con diabetes de larga evolución. |
6.1.2. Tratamiento inicial con monoterapia
Si tras un periodo de al menos tres a seis meses con tratamiento no farmacológico no se consigue un adecuado control glucémico, se debe plantear el inicio del tratamiento farmacológico. Los tratamientos hipoglucemiantes deberían prescribirse en monoterapia con un periodo de prueba, y supervisar su respuesta utilizando como medida la HbA1c.
Opinión de expertos 4
Metformina, sulfonilureas de segunda generación, repaglinida y glitazonas presentan una eficacia similar en cuanto a la reducción de HbA1c (nateglinida y los inhibidores de alfaglucosidasas parecen ser menos eficaces) (70; 71).
1+
En diabéticos obesos, el tratamiento con metformina comparado con la terapia convencional (sulfonilureas o insulina) reduce el riesgo para cualquier evento, incluida la mortalidad relacionada con la diabetes y la mortalidad total (72).
1+
Además, en comparación con sulfonilureas, glitazonas o insulina, el tratamiento con metformina produce una pérdida de peso (~1-5 kg) sin aumentar el riesgo de hipoglucemia (71; 72), aunque con una mayor incidencia de efectos adversos gastrointestinales (71).
No se ha demostrado un aumento de acidosis láctica en la población general diabética tratada con metformina, aunque faltan datos para poder extender con seguridad esta información a los pacientes con insuficiencia renal o hepática (73).
Metformina consiguió reducciones similares de HbA1c en pacientes obesos y no obesos (74; 75).
1+
Los insulinsecretagogos (sulfonilureas y glinidas) actúan estimulando la liberación de insulina por las células beta del páncreas, por lo que se requiere cierta reserva insulínica. Son eficaces en la reducción de HbA1c.
Las sulfonilureas se mostraron eficaces en la reducción de la morbilidad relacionada con la diabetes y en la microangiopatía (64), mientras que las glinidas no cuentan con estudios sobre morbimortalidad (76). Las sulfonilureas producen más hipoglucemias que metformina o glitazonas (71). Glibenclamida tiene un riesgo más elevado de hipoglucemias que el resto de sulfonilureas (71).
1+
Gliclacida y glimepirida podrían ser útiles en ancianos o cuando existe insuficiencia renal leve-moderada, por el menor riesgo de hipoglucemias graves (77); además, las sulfonilureas de toma única diaria (gliclazida y glimepirida) pueden ser útiles cuando se sospeche un problema de incumplimiento terapéutico (40; 77).
Opinión de expertos 4
La incidencia de hipoglucemias con sulfonilureas y repaglinida es similar, aunque repaglinida produce hipoglucemias menos graves en ancianos y pacientes que omiten alguna comida (71).
Las glinidas (repaglinida y nateglinida) tienen un inicio rápido de acción y corta duración en su actividad; se aconseja su toma poco antes de cada comida principal.
ECA
1+
Repaglinida reduce más la HbA1c que nateglinida: 0,1-2,1% vs. 0,2-0,6%. En comparación con metformina, repaglinida consigue una disminución similar de HbA1c, pero con un aumento de peso mayor (hasta 3 kg en tres meses) (76).
ECA 1+
Estos fármacos pueden tener un papel en el control de la glucemia en pacientes con modelos diarios no rutinarios (pacientes con comidas irregulares u omitidas) (40).
Acarbosa disminuye la HbA1c en relación a placebo en un -0,8% (IC 95%: -0,9 a -0,7). Es menos eficaz que las sulfonilureas en el control glucémico (78). Produce con frecuencia efectos adversos gastrointestinales que pueden causar el abandono del tratamiento (79).
Las glitazonas incrementan la captación y uso de la glucosa en los tejidos, básicamente en músculo y tejido graso, sin estimular la secreción de insulina.
1+
Pioglitazona (80) y rosiglitazona (81) son eficaces en la mejora del control glucémico (HbA1c). Esta eficacia es similar a la de otros ADO (70; 71). Ambas aumentan el riesgo de insufi- ciencia cardiaca tanto a dosis altas como bajas (82; 84). Rosiglitazona aumenta el riesgo de infarto de miocardio (83; 85; 86).
ECA 1++
La terapia con incretinas es eficaz en la mejora del control glucémico medido como disminución de la HbA1c (90). Los análogos de la GLP-1 (exenatida) producen pérdida de peso, mientras que los inhibidores de la DPP4 (sitagliptina, vildagliptina) no tienen efecto sobre el peso. Los análogos de la GLP-1 tienen efectos adversos gastrointestinales frecuentes. Los inhibidores de la DPP4 tienen un mayor riesgo de infección (nasofaringitis, infección urinaria) y de cefaleas. Faltan datos de seguridad a largo plazo.
1++
Recomendaciones
| D | Si después de tres-seis meses de tratamiento con medidas no farmacológicas no se consiguen las cifras objetivo, se recomienda iniciar un tratamiento farmacológico. |
| D | Los tratamientos hipoglucemiantes deberían prescribirse con un periodo de prueba y supervisar su respuesta, utilizando como medida la HbA1c |
| A | Metformina es el fármaco de elección en personas con sobrepeso u obesidad (IMC1 25,0 kg/m2). |
| B | Metformina es también una opción de primera línea para las personas sin sobrepeso. |
| C | Metformina está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal (creatinina sérica superior a 1,5 mg/dl en hombres y 1,4 mg/dl en mujeres) |
| A | Las sulfonilureas deberían considerarse como tratamiento inicial cuando metformina no se tolera o está contraindicada, y puede considerarse su uso en personas sin sobrepeso. |
| DGPC | Una sulfonilurea de toma única diaria puede ser útil cuando se sospeche un problema de incumplimento terapéutico. |
| B | Las glinidas pueden tener un papel en la mejora del control glucémico en pacientes con modelos diarios no rutinarios (comidas no regulares u omitidas). |
| B | Acarbosa puede considerarse una terapia alternativa cuando existe intolerancia o contraindicación al resto de ADO. |
| B | Las glitazonas no deberían utilizarse como fármacos de primera elección. |
| B | En caso de considerar necesario el uso de una glitazona, se recomienda seleccionar pioglitazona por su perfil de seguridad más favorable. |
| √ | Se requieren ensayos adicionales con variables de morbimortalidad y seguridad a largo plazo para establecer el papel de la terapia con incretinas en la DM 2. |
6.1.3. Terapia asociada tras el fracaso de la monoterapia inicial
Debido al progresivo deterioro en el control de la diabetes, la mayoría de los pacientes necesitan terapias combinadas para mantener los objetivos glucémicos a largo plazo (40).
Las terapias de combinación tienen un efecto aditivo y reducen la HbA1c c más que la monoterapia (reducción absoluta del 1%) (71).
1+
La combinación metformina-sulfonilurea es la asociación de antidiabéticos orales con mayor experiencia de uso y se ha convertido en la asociación más lógica tras el fracaso de la monoterapia con cualquiera de los dos fármacos (91), aunque produce un aumento en el riesgo de hipoglucemias (71).
No hay información sobre resultados de morbimortalidad en base a ECA con el resto de combinaciones de antidiabéticos orales (71)
La combinación de metformina con rosiglitazona tiene un riesgo similar de hipoglucemia leve, comparado con la monoterapia con metformina (71).
La combinación de metformina con sulfonilureas o glitazonas se ha asociado a menos efectos adversos gastrointestinales que metformina en monoterapia a dosis más altas (71).
Las glitazonas y las sulfonilureas provocan un aumento de peso similar (unos 3 kg) cuando se utilizan en monoterapia o en combinación con otros antidiabéticos orales (71). No obstante, los datos sobre la seguridad de las glitazonas en la morbilidad cardiovascular (82-85) y ósea hacen aconsejable una actitud prudente también en su uso en la terapia combinada.
Con posterioridad a la RS (71) se han publicado dos nuevos ensayos clínicos en los que se compara el control glucémico y los efectos adversos de la asociación de metformina y rosiglitazona frente a la asociación de metformina y una sulfonilurea. Los resultados del primero de estos estudios (92) son consistentes con las RS citadas anteriormente.
Acarbosa disminuye la glucemia en monoterapia o como tratamiento combinado, aunque produce una alta incidencia de efectos adversos gastrointestinales (78).
ECA 1+
Recomendaciones
| B | Cuando el control glucémico no es adecuado en monoterapia, se debería añadir un segundo fármaco. |
| A | Las sulfonilureas deberían añadirse a metformina cuando el control glucémico no sea adecuado. |
| A | Cuando el control glucémico es insatisfactorio con una sulfonilurea en monoterapia, se debería añadir metformina. |
| B | En caso de intolerancia a sulfonilureas o en pacientes con modelos de ingesta no rutinarios, pueden utilizarse las glinidas. |
| B | Se podría considerar la adición de acarbosa como tratamiento alternativo en personas que no pueden utilizar otros ADO. |
| B | Las glitazonas son fármacos de segunda elección en la terapia combinada. Podría considerarse su uso de forma individualizada ante un mal control glucémico e intolerancia o contraindicación a los demás ADO. En este caso, se recomienda la utilización de pioglitazona. |
| B | Las glitazonas no deben utilizarse en pacientes diabéticos con insufi- ciencia cardiaca. |
6.1.4. Tratamiento tras el fracaso de la terapia asociada de dos fármacos
En el estudio UKPDS 33 (64), insulina fue una de las terapias hipoglucemiantes que, consideradas en su conjunto, disminuyeron las complicaciones vasculares en comparación con las intervenciones que incidían únicamente en los estilos de vida, por lo que es necesario valorar la aportación de la triple terapia oral frente a continuar con la doble terapia o administrar insulina (40).
ECA 1+
La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una glitazona consigue mayores disminuciones de la HbA1c que la doble terapia oral con sulfonilurea y metformina (93) o con metformina y una glitazona (94), si bien se observa también una mayor incidencia de hipoglucemia y mayores aumentos de peso.
La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una glitazona provoca una mayor incidencia de edema que la asociación de metformina y una sulfonilurea (93).
La triple terapia oral (metformina + secretagogo + glitazona) consigue un control glucémico, medido como disminución de HbA1c, similar al obtenido con insulina asociada a metformina o a una sulfonilurea (93; 95-97).
Se observan más episodios de hipoglucemia con la asociación de insulina y antidiabéticos orales respecto a la triple terapia oral. No se dispone de datos comparativos sobre morbimortalidad (95-97).
Respecto a las glitazonas, la evidencia sobre su eficacia y seguridad (cardiovascular y ósea) se ha comentado en el capítulo de monoterapia y terapia asociada, y las conclusiones son aplicables también al caso de terapia combinada con tres fármacos.
Recomendaciones
| A | En caso de un inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar una pauta de doble terapia oral optimizada, se recomienda ofrecer el tratamiento con insulina. |
| B | La triple terapia oral puede recomendarse, después de una valoración de sus posibles riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados en los que existan problemas para la insulinización. |
| B | En caso de considerar necesario el uso de una glitazona se recomienda seleccionar pioglitazona por su perfil de seguridad más favorable. |
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Última actualización: 27 de noviembre de 2008
