La unidad básica asistencial en el manejo del paciente diabético está formada por el profesional médico y de enfermería. Ambos deben participar de manera coordinada en la formulación de objetivos y organización de actividades. El paciente diabético debe percibir claramente el concepto de equipo, en el que cada profesional tiene asignadas unas tareas con el fin de garantizarle una atención integral.

Anualmente debe realizarse una anamnesis, una exploración física completa y una determinación analítica, para valorar la existencia de complicaciones (ver tabla 14).

Cada seis meses o un año, debe realizarse una valoración de los objetivos de control y del plan terapéutico y adaptarlo si es preciso.

La periodicidad de las actividades a realizar con el paciente diabético se reseña en la tabla 14.

Las visitas se programarán en función del grado de control metabólico, las necesidades del proceso educativo y el tiempo de evolución de la diabetes.

Tras el diagnóstico, cada dos semanas hasta ajustar el tratamiento y desarrollar el programa básico de educación. La insulinización requiere una frecuencia diaria de visitas durante la primera semana. Después del primer año de diagnóstico, en diabéticos estables o sin cambios en el tratamiento, se efectuarán las visitas con la frecuencia siguiente:

1. Una o dos visitas médicas al año (tabla 14).
2. Tres o cuatro visitas de enfermería al año, que incluyan intervención educativa (tabla 14).

1. Tres glucemias sucesivas entre 200-300 mg/dl o una >300 mg/dl, o cetosis o algún proceso intercurrente.
2. Episodios frecuentes de hipoglucemia.
3. Efectos adversos de los medicamentos o interacciones medicamentosas.
4. Cada seis meses o un año, según protocolo y organización del centro, con solicitud de pruebas de analítica o ECG o solicitud de fondo de ojo.

Endocrinología

1. Sospecha de DM específicos (genéticos, enfermedades del páncreas exocrino y endocrinopatías).
2. Embarazo en mujer diabética.
3. Cualquier diabético con mal control metabólico crónico a pesar de modificaciones terapéuticas.
4. Pacientes menores de 40 años con posible DM 1 en el momento del diagnóstico.

Nefrología

1. Proteinuria clínica persistente (>200 mcg/min o 300 mg/día).
2. Creatinina >2 mg/dl o aclaramiento de creatinina <50 ml/min/1,73 m2.

Cirugía vascular

1. Arteriopatía periférica con dolor en reposo o dolor nocturno en miembros inferiores.
2. Aumento de la claudicación intermitente.
3. Úlceras que no curan.

Cardiología

1. Sospecha o presencia de cardiopatía isquémica.

Neurología

1. Accidentes isquémicos transitorios.

Oftalmología

1. Si no existe retinógrafo (cámara digital no midriática) en atención primaria, enviar en la visita inicial. Después, si no hay retinopatía, cada tres años; si existe retinopatía no proliferativa, cada dos años.

Urgencias hospitalarias

1. Clínica sugestiva de coma hiperglucémico-hiperosmolar o de cetoacidosis diabética.
2. Hipoglucemia grave o coma hipoglucémico, sobre todo si es secundario a tratamiento con antidiabéticos orales (sulfonilureas).
3. Hiperglucemia grave que necesite tratamiento inicial con insulina y que en atención primaria no pueda realizarse.

Se considera que las intervenciones que utilizan sistemas recordatorios o bases de datos, diagramas de flujo y feedback de la información son más eficaces para mejorar la calidad del proceso asistencial (290; 291).

Se aconseja la monitorización, preferiblemente informática, de los resultados, tanto de proceso como de resultados, para recordar y registrar la realización de exploraciones y cara a la mejora de la calidad de la asistencia a los pacientes diabéticos.

Es conveniente tener un sistema de registro de los pacientes diabéticos para tener una estimación de su prevalencia en la comunidad, así como sistemas recordatorios de cribado oportunista para su realización en las consultas.